Jornadas de la American Heart Association
En una primer etapa se intentaron dosis altas de bloquantes IIb/IIIa para potenciar la terapia trombolítica y si bien se incrementó el número de arterias responsables abiertas, también aumentó la incidencia de complicaciones hemorrágicas. Por ello, se utilizaron esquemas con dosis bajas de estos bloqueantes Uno de los primeros estudios en investigar las estrategias con dosis variables fue el TIMI 14. Mas recientemente, la experiencia piloto SPEED (Strategies for patency enhancement in the emergency department) del GUSTO IV concluyó que la terapéutica fibrinolítica sola es mas efectiva que los inhibidores IIb/IIIa también solos y que los dos tratamientos combinados logran mejor resultados que cualquiera de ellos por separado.
Son indicaciones indiscutidas para este procedimiento en un paciente con IAM:
Los pacientes que llegan a la sala de hemodinamia con un flujo TIMI 3 tienen una mejor función ventricular al alta.
La respuesta inmediata seria: para aquellos pacientes con riesgo de muerte súbita; sin embargo esto todavia no ha sido probado fehacientemente. Cuando se toma como referencia a episodios de fibrilación ventricular durante la internación, son las formas no primarias las que tienen mayor riesgo de mortalidad. Suelen tener una etiopatogenia isquémica, mientras que las taquicardias ventriculares monomórficas sostenidas son usualmente consecuencias de mecanismos de reentrada. En el estudio MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial), a 1 mes del IAM hubo 15% de incidencia de taquicardia ventricular inducible, pero en los enfermos estudiados dentro de los 6 meses del IAM, ese porcentaje fue del 35%. Es decir que el punto estaria en como predecir la aparición tardia de taquicardia ventricular post IAM. |
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En general sabemos que los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de muerte, reinfarto e insuficiencia cardíaca que los no diabéticos. Cuando
se juntan los resultados de los diversos estudios con fibrinóliticos
se concluye que estas sustancias pueden salvar 37 vidas cada 1000 pacientes
diabéticos, mientras cuando se trata de no diabéticos
esa cifra baja a 15/1000. Algo semejante sucede con los beta bloqueantes
e inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina II.
La realidad nos muestra que solemos sub-utilizar los IECA en pacientes con IAM a pesar que estudios como el SAVE, AIRE y TRACE han mostrado claro beneficio sobretodo en pacientes con fallo inotrópico. Del meta-análisis de varios estudios que reunen casi 100.000 pacientes provenientes del CONSENSUS II, GISSI-3, ISIS-4 y Estudio Chino, se observó una reducción del 7% en la mortalidad a 4-6 semanas en aquellos pacientes que recibieron un IECA. En el estudio HOPE, con casi 1000 pacientes con fracción de eyección mayor de 40%, el ramipril obtuvo una disminución del 16% de la mortalidad y 20% de IAM en relación al placebo.
Esta pregunta surge por la trascedencia que han tenido los estudios que utilizaron los nuevos marcadores biológicos. De esta forma, pacientes con cuadros clínicos con alta sospecha de tratarse de un evento coronario agudo, pero con ECG no muy definido y troponina positiva serían catalogados como portadores de muerte celular miocárdica. Pero:
Cuando se analizan estos marcadores, debemos decir NO se recomiendan:
1. Métodos diagnósticos no invasivos en aterosclerosis. Los cardiólogos continuamos en la búsqueda de métodos diagnósticos que nos permitan cuali y cuantificar el daño aterosclerótico de una arteria, asi como la posibilidad de la regresión de dichas lesiones bajo las diferentes terapias.
Se ha demostrado la utilidad de la relación entre hs-CRP y HDL. En mujeres con lipidos normales y elevada hs-CRP, el riesgo de eventos vasculares fue similar al de las mujeres con hiperlipidemia
La dieta continua (y seguramente continuará!) el primer y fundamental paso en el tratamiento de la dislipidemias. El NCEP (National Cholesterol Education Program) ha señalado que el consumo de grasas totales deberia ser menor o igual al 30% y el de las grasas saturadas menor o igual al 10% de las calorías totales, recordando que:
El consumo de fibra reduce las LDL en 5 a 15%. La llamada dieta del Mediterraneo, rica en frutas, vegetales, pescado y aceite de oliva mejora el perfil cardiovascular. El moderado consumo de vino aumenta el HDL, reduce el riesgo de trombosis y agregación plaquetaria y disminuye el fibrinógeno plasmático.
Si bien el atorvastatin ma mostrado ser muy eficaz en el control de las hipercolesterolemias, existen muchas situaciones en donde se debe recurrir a combinaciones farmacológicas como ser:
Los fibratos, logran leve reducción del LDL sin los niveles basales de triglicéridos son normales, pero cuando estos estan aumentandos dichos fármacos pueden a su vez incrementar aun mas al LDL. Por lo tanto, en esas situaciones puede ser necesario asociar a los fibratos una seguna droga. Cuando ello sucede, es decir cuando combinamos estatinas y fibratos , existe un 5% de riesgo de la aparición de rabdomiolisis. Desafortunadamente, el control de la CPK no parece ser útil como para pronosticar ese efecto colateral adverso.
Los nuevos agentes antiplaquetarios, indicados tanto en la prevención de eventos cerebrovasculares como coronarios incluyen la aspirina (no tan nuevo verdad!), combinación de aspirina + dipiridamol y el clopidogrel. Los antagonistas de los receptores IIb/IIIa por via oral, que bloquean la vía final de la agregación plaquetaria, no han mostrado efectos beneficiosos en cuanto a la mortalidad. Esto se contrapone con los auspiciosos resultados de sus formas intravenosas.
Quizás lo más impactante de todo esto, es que los mencionados resultados se lograron con solo una reducción de 3.3 mm Hg de la TAS y de 1.4 mm Hg de la TAD.
Con el antecedente de los estudios CHF-STAT y GESICA en donde se observo que la amiodarona puede reducir la mortalidad en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, los autores del AMIOVERT partieron de la hipótesis que el desfibrilador implantable podría mejorar los resultados de dicha droga. Se pensó en estudiar algo mas de 400 pacientes para recibir el desfibrilador o 400 mg x1 durante 51 semanas para bajar luego a 300 mg/dia. Sin embargo, despues de 102 pacientes se detuvo el estudio por imposibilidad de llegar a los objetivos planteados (reducción teórica de la mortalidad de 20% a 10% a 2 años). En esta reunión de la AHA se mostraron los resultados de 72 pacientes con amiodarona y 102 con desfibrilador implantable. No habia diferencias marcadas entre las dos poblaciones.
El objetivo del estudio fue comparar el impacto hemodinámico y clínico del Nesiritide en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. Esta sustancia es un péptido natriurético de tipo B (BNP) con propiedades de reducción de pre y post carga. Las 3 ramas del estudio fueron:
Todos los pacientes continuaron con el tratamiento standard
Desde hace algunos años hemos leído como la braquiterapia disminuye la incidencia de reestenosis post stent intracoronario. Tres estudios utilizaron radiacion gamma:
Uno utilizó radiación beta, el START (tampoco publicado) El estudio INHIBIT fue una investigación que randomizó 332 pacientes con stent para recibir placebo o radiación beta a traves de un emisor por cateter central (P32) que reduce la exposición a la radiación y acorta la duración del tratamiento. Dejando de lado (por ahora) los complejos detalles técnicos, el procedimiento paracería haber tenido resultados muy alentadores, con reducción del 66% de los objetivos pre-fijados.
Tenemos aca una nueva experiencia que trata de comparar los dos métodos mas accesibles para liberar una arteria recientemente ocluída por un trombo: angioplastía primaria vs. trombolisis farmacológica. Lo interesante es que los autores se plantean si la demostrada superioridad de la angioplastía primaria se refleja en "el mundo real" o solo es un número para las presentaciones o congresos. Fueron sus conclusiones principales:
Este estudio utilizó el Fluvastatin en dosis de 40 mg cada 12 hrs. precozmente en pacientes con infarto de miocardio. Su objetivo fue restablecer la normal función endotelial para prevenir futuros nuevos eventos coronarios. El tratamiento se comenzó dentro de las 2 semanas del IAM y los pacientes debían tener un colesterol basal mayor de 251 mg/dl. Fueron criterios de exclusión: hipertrigliceridemia severa, tratamiento con normolipemiantes 3 meses atras. Por desgracia, no se obtuvieron los resultados que se esperaban y el Fluvastatin no modificó la incidencia de eventos coronarios post-IAM. Quizás haya influenciado el momento de iniciar el tratamiento o la dosis escogida.
Este estudio comparó diferentes formas de solucionar aneurismas de aorta abdominal. De las conclusiones se destacan:
En este caso, el fármaco escogido fue el atorvastatin (80 mg en una sola dosis diaria), suminitrado en alrededor de 3000 pacientes con angina inestable o IAM sin supradesnivel del ST. No ingresaron al estudio:
Ahora si se obtuvieron resultados satisfactorios ya que el Atorvastatin redujo 16% el riesgo de complicaciones mayores, extendiéndose este beneficio a individuos con lípidos normales. Cuanto mas precoz se comenzó el tratamiento mayores fueron los beneficios posteriores.
Algo mas de 2.200 pacientes con angina inestable o IAM no Q fueron randomizados para tratamiento invasivo o conservador. Al ingresar los pacientes recibían aspirina, heparina y un inhibidor IIb/IIIa (Tirofiban). De continuar sintomáticos eran coronariografiados de inmediato. En el brazo invasivo, los pacientes fueron angiografiados entre 4 y 48 hrs. después de su ingreso, seguido de revascularizacion. En el grupo conservador, se realizó un test funcional al 4to. dia, seguido de coronariografía según el resultado del test. Resultados:
Esta es la primer investigación que compara la eficacia de 2 inhibidores IIb/IIIa: Tirofiban y Abciximab Se incorporaronb casi 5000 pacientes con lesiones anatómicas plausibles de ser angioplastiadas
Poco tiempo ha pasado desde la comprobación de la utilidad de los IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca, cuando ya han empezado a surgir los estudios sobre los bloqueantes de los receptores de la AII (obvio que luego seguirán los que compararán ambos grupos farmacológicos entre si!). Se utilizó el Valsartan en dosis de 40 mg a 160 mg cada 12 hrs. El fármaco no alteró la mortalidad pero sí redujo significativamente la combinación de mortalidad y morbilidad en 13.3% También se disminuyó la incidencia de rehospitalización en 27.5%, mejoró la capacidad funcion y en general la calidad de vida de estos pacientes. Como dato extra, merece citarse que pareceria existir cierta acción desfavorable cuando se combinan estas sustancias con otras que también tienen impacto neurohomonal como los IECA o los beta-bloqueantes. |
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