Hospital Universitario “Manuel Ascunce Doménech” Ciudad
de Camagüey CUBA EL ABUSO TECNOLÓGICO EN LAS UNIDADES DE
ATENCIÓN AL PACIENTE
GRAVE Y LA PRÁCTICA DE LA LIMITACIÓN DEL
ESFUERZO TERAPÉUTICO Autores: Dr. Gilberto Betancourt Betancourt. * Dra.
Maria Julia Ceballos Alonso. ** Dra.
Anais Lizandra Pons
Rivero. *** Todos
los derechos reservados |
*
Especialista de I Grado en Medicina Interna; Especialista de I Grado en
Medicina General Integral; Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias del Adulto. Profesor Instructor.
** Especialista de I Grado en Medicina General
Integral; Especialista de I Grado en Geriatría. Profesor Instructor.
** Especialista de I
Grado en Medicina General Integral; Residente de Medicina Intensiva y Emergencias del Adulto
Resumen
La medicina moderna está
estrechamente relacionada con tecnologías nuevas y muy poderosas, que ofrecen
posibilidades sin precedentes. En consecuencia, abundan los nuevos problemas
morales. La limitación del esfuerzo terapéutico es un tema central de reflexión
médica vigente, pues tener las ideas claras al respecto implica tenerlas
también con los objetivos de su vocación y con su manera de pensar como hombre
de ciencia. Se
realiza un estudio del desarrollo alcanzado por la ciencia y la tecnología, a
partir de la Revolución Científico Técnica y de su influencia en el campo de la
Medicina, como condicionantes que favorecen la aplicación práctica de la
limitación del esfuerzo terapéutico en los pacientes críticos y en estadio terminal de su enfermedad, con pronóstico inminente de
muerte, ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y de Emergencia, para
la Atención del Paciente Grave.
Introducción
La práctica de la limitación del esfuerzo
terapéutico es un tema novedoso, que está siendo ampliamente abordado por vez primera a la luz
del día, en el momento actual y a nivel mundial. Es solo recientemente que se
comienzan a publicar algunos estudios realizados en diferentes países como
Alemania, Argentina, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, España,
Estados Unidos, Finlandia, Francia,
Grecia, Holanda, Inglaterra, Irlanda, Israel, Italia,
Portugal, Suiza, Turquía y Cuba, entre
otros, que abordan este polémico y controvertido tema sobre la vida y la muerte,
en el cual están involucrados aspectos religiosos, filosóficos, morales,
culturales y éticos, lo cual pone de
manifiesto una evidente mayor preocupación y necesidad de reflexión sobre tan
importante tema.
Es un tema de permanente
actualidad, por tratar aspectos muy sensibles, muchas veces de difícil
solución para el personal involucrado en el proceso de la toma de decisión en
relación a la limitación del soporte vital para la vida de los pacientes
graves; es uno de los temas que ofrece por tanto más dilemas éticos en los
tiempos actuales. Mucho se está discutiendo
a nivel mundial sobre este importantísimo tema; Cuba no ha escapado a
ese debate, incluso algunos de los artículos que aparecen en la bibliografía
son nacionales.
“La
Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) es la decisión mediata sobre la no
implementación o la retirada de terapéuticas médicas al anticipar que no
conllevarán un beneficio significativo al paciente. No caben dudas de que
estamos ante un concepto esencial en la práctica del profesional de la salud” ( 1 ).
Daniel
Callahan define la limitación del esfuerzo
terapéutico de la siguiente forma: “Aceptar el hecho de que una enfermedad no
puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un
tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la
enfermedad no puede ser controlada eficazmente y no iniciar medidas de soporte
vital…. En el caso de la retirada del respirador, es razonable decir que dado
que la vida se mantiene artificialmente y que esta medida es necesaria debido a
la existencia de una enfermedad incapacitante, dicha
enfermedad es la responsable directa de la muerte del paciente” ( 2 ).
Con el desarrollo de la Revolución
Científico-Técnica, los hospitales del siglo XX han dejado de ser una
institución mal dotada. Su impacto en la medicina se manifestaría en la
creación de las Unidades de Terapia Intensiva a fines de la década de los 50,
convirtiéndose así en el escenario de los más avanzados desarrollos tecnológicos
y como consecuencia en los centros de la atención médica más calificada, dotada
de los recursos disponibles más modernos
y sofisticados de la época ( 3 ).
El complejo equipamiento técnico de las Unidades de
Cuidados Intensivos, dado por la introducción
de los más modernos equipos de monitorización continua de los parámetros
vitales, que permiten la vigilancia hemodinámica de los pacientes graves, así
como de la vigilancia respiratoria son ejemplos del gran desarrollo tecnológico y científico alcanzado en la medicina; constituyendo el
sistema básico de vigilancia estrecha y mantenida de las funciones
indispensables de los enfermos críticos. Surge de este modo la vigilancia por
monitores, favorecida por el notable desarrollo de la electrónica.
Por otra parte, la introducción de los equipos de
ventilación mecánica artificial, destinados al soporte de la función
respiratoria, el surgimiento de los desfibriladores,
marcapasos cardíacos y el empleo de nuevas bombas de infusión para la
administración de fluidos intravenosos y de potentes medicamentos vasoactivos e inotrópicos que
permiten apoyar las funciones indispensables para la vida, logran todos en su
conjunto prolongar la vida de los enfermos en estado crítico y terminal.
El descubrimiento y aplicación de nuevos
conocimientos científicos y técnicos en el terreno de la medicina ,
especialmente en los temas de resucitación cardiopulmonar,
los nuevos avances logrados en los métodos de asistencia respiratoria y el
progreso alcanzado en el conocimiento de
la fisiología cardiaca y respiratoria, así como su aplicación para el monitoreo
y el tratamiento de situaciones como el infarto agudo del miocardio, cirugía
cardiovascular, el estado de choque y los traumatismos y los primeros pasos de
la transplantología, fueron peldaños que condujeron a
la generalización de una nueva modalidad de atención médica, donde el sostén de
las funciones vitales permite intervenir en los procesos de la vida y la muerte
( 4 ).
El surgimiento de nuevos y complejos equipos para
su empleo en la asistencia médica hospitalaria, establece el dilema de quienes
deben beneficiarse principalmente de ellos, para su uso más eficaz. Estas
técnicas se emplean muy a menudo en las Unidades de Cuidados Intensivos de una
forma excesiva e indiscriminada, violando los principios bioéticos, como el de
la autonomía y el derecho a tener una muerte digna cuando este final sea el
resultado esperado de la enfermedad subyacente.
Las escuelas de medicina desde las primeras décadas
del siglo XX, habían comenzado a reformar sus planes de estudios, con el fin de
responder a las nuevas exigencias planteadas al profesional de la salud. La
complejidad de la moderna medicina hace que sea imposible para una sola persona
adquirir competencia en todos sus aspectos. La figura del especialista y las
especializaciones son un producto de la modernidad. El médico dejaría
paulatinamente de estar a la cabecera del enfermo, en casa de éste, o de
trabajar como médico general en la suya propia, para ejercer la función de especialista
en la cada vez más tecnificada institución de salud.
Surge la Medicina Intensiva como especialidad,
destinada a la formación de médicos especialistas en la atención al paciente
gravemente enfermo, con una preparación académica y práctica muy amplia y
sólida. El profesional de la salud convertido en especialista, materializa en
su actividad el valor social de la salud, cuando su accionar promueve y
fortalece condiciones saludables de vida. Es la persona que posee conocimientos
científicos y habilidades que le permiten desempeñar un destacado papel en el
mantenimiento de la salud.
El cuidado del paciente moribundo conlleva aspectos
éticos que los médicos especialistas en Medicina Intensiva y Emergencias, así
como el personal de enfermería debe conocer y practicar para que hasta el
último momento de su vida, el enfermo reciba la atención que merece por su
condición humana y pueda morir con dignidad.
Las biotecnologías
ejercen una influencia revolucionaria en la solución de los problemas prácticos
en la medicina, invaden rápidamente todas las esferas de la salud, ellas
sabiamente empleadas en manos de los especialistas, puestas al servicio de la sociedad y del
bienestar del hombre, serán uno de los sólidos pilares para la satisfacción de
las crecientes necesidades humanas en el
presente siglo. Gran parte de los problemas
que aquejan al mundo actual, en materia de salud, podrían resolverse
fácilmente con la ciencia y la técnica actuales si se pusieran al alcance de
todos en sociedades justas.
DESARROLLO
Es innegable que el
progreso conocido hoy en día por la
humanidad es resultado de la aplicación de las tecnologías más avanzadas, de
base científica que han venido transformando de manera incesante los modos de
producir bienes y servicios, en particular desde los tiempos de la Revolución
Industrial.
Aún hace pocos años, cuando el corazón dejaba
de latir se decía simplemente “el paciente ha muerto”; hoy en día, el paro
cardiaco, es solo una situación médica grave que requiere de un tratamiento
rápido y específico por un personal entrenado en maniobras de reanimación cardiopulmonar. De la misma manera, el cese de la
respiración, era también equivalente a “muerte”; actualmente el fracaso
respiratorio puede suplirse mecánicamente, de una manera casi perfecta,
mediante el uso de modernos y sofisticados equipos de ventilación mecánica
artificial. En sentido similar podemos lograr el soporte artificial de otras
funciones orgánicas (renal, equilibrio hidroelectrolítico,
etc.), bien mediante aparataje o valiéndose de
medicación específica.
A
lo largo de los años la interacción ciencia - tecnología se ha venido haciendo
cada vez más fuerte y cada vez se debe más una a otra. Pero también es cierto
que a veces la tecnología va demasiado lejos, el desarrollo tecnológico
constituye un hacer que trae consigo siempre significados de corte ético en sus
aplicaciones sociales, donde no todo lo técnicamente posible puede ser siempre
éticamente justificable, por tanto no todo lo que podemos hacer se debe hacer.
De todo esto surgió el
axioma de que la medicina es capaz de prolongar la vida hasta límites
incompatibles con la propia vida y de hecho es indiscutible, que debido al gran
desarrollo científico – tecnológico en el campo de la medicina, se traspasen
límites, prolongando en ocasiones, estados irreversibles más allá de la propia
razón del ser, violándose los más elementales principios de la Bioética.
La instauración y el
mantenimiento de medidas “extraordinarias o desproporcionadas” de soporte vital
en sujetos con enfermedades crónicas gravemente discapacitantes
o en situaciones con escasa esperanza de vida, es una realidad cada vez más
cotidiana en las Unidades de Cuidados Intensivos. Aunque nadie puede poner en
duda el balance positivo que ha representado la aplicación de los modernos
recursos terapéuticos disponibles, gracias a los importantes avances
tecnológicos logrados en el campo de la medicina, no es menos cierto que a
veces se transforman en un cruel procedimiento de retrasar la muerte en lugar
de prolongar una vida aceptable.
Esta
situación ha recibido el expresivo nombre de encarnizamiento o ensañamiento
terapéutico, el cual es sinónimo de indignidad humana, logrando solamente prolongar la agonía y el
sufrimiento del paciente y de sus familiares, y así es reconocido por múltiples
autores en sus trabajos ( 5, 6 ).
El
filósofo Hans Jonas acuñó
el término “imperativo tecnológico” para acusar la tendencia histórica, y
contemporáneamente muy prevalerte entre los científicos, de aplicar toda la
capacidad técnica adquirida. Esta compulsión de hacer efectivo todo poder de
realización es ciego a las implicaciones
éticas que aparecen ( 7 ).
En
Medicina Intensiva, no todo lo técnicamente posible resulta beneficioso para el
enfermo, y en ocasiones someterlo a determinados procedimientos puede ser perjudicial, con lo que se están infringiendo
los principios de la Bioética. Luego, entonces, no resulta nada raro el hecho
de que hoy, ante la posibilidad de
mantener artificialmente la vida se pregunte: ¿Hasta cuándo está moralmente
permitido?, ¿Puede considerarse un éxito terapéutico el prolongar durante años
la vida de un paciente conectado a un ventilador, sin posibilidades de
recuperación?, ¿Es justo que se utilicen los recursos materiales más caros, los
recursos humanos más calificados, en la atención de pacientes con estados
comatosos irreversibles, mientras otros pacientes, totalmente recuperables,
mueren por la falta de trasplante de un órgano vital?
Son tales los avances
científicos tecnológicos de las ciencias de la salud en este siglo, que
se puede decir que están contribuyendo a prolongar el proceso de la muerte. Se
ha llegado a decir, genéricamente, que con los importantes avances científicos
acontecidos en los últimos tiempos en la medicina, es difícil morirse ( 8 ).
Los
médicos especialistas en Cuidados Intensivos y en general, todo el personal de
salud están orientados de tal manera hacia el paciente que se dedican muchas
veces a aplicarle todo tipo de avances, teniendo como criterio supremo la
prolongación de la vida, así sea la meramente biológica.
“El
hospital y en alguna forma, los familiares se hacen cargo de la muerte del
paciente. Este ya no muere su muerte. La sufre pero no es dueño de ella. Se la
quitaron. Es posible que esto se haga con su complicidad. Sus ansias de vivir
lo fuerzan a entregarse en manos de los profesionales de la salud, quienes
desde el cirujano hasta el camillero disponen, en lo grande y en lo pequeño,
del paciente y de todo su entorno físico y personal” ( 9
).
En
la práctica cotidiana de salud se presta muchas veces, más atención al ´´hacer´´ que al ´´ser´´ profesional ( 10 ). “Este
último solo ocupa primeros planos en situaciones conflictivas de tipo moral,
legal u otras” ( 11 ). Entre las causas de abuso
tecnológico están las motivaciones de los médicos, que van desde un noble deseo
de ayudar al paciente, hasta la reafirmación del prestigio del facultativo en
su entorno académico y hospitalario, también en ocasiones la fascinación o
placer de realizar un nuevo procedimiento terapéutico, reconocen varios autores
en sus trabajos ( 12, 13 ).
El
médico se cree todopoderoso dado el conocimiento que tiene y esto refuerza la
autoridad ante el paciente, el cual debe subordinarse a él, al igual que asume
un papel hegemónico respecto al resto de los trabajadores de la salud ( enfermeras, laboratoristas,
estomatólogos ). “Se muere científicamente, vale decir, en hospitales y
clínicas, rodeados de hombres y mujeres extraños, de indumentaria blanca,
provistos de toda clase de aparatos. Sacan al paciente de su núcleo vital
(familia) y religioso (parroquia) y lo internan en una selva blanca, donde
mandan los médicos y predominan la ciencia y la tecnología. Y todo esto lo
hacen con miras a alejar la muerte y prolongar la vida todo lo que esté al
alcance de su ciencia y de las posibilidades tecnológicas de la institución”,
describe el Dr. Alfonso Llano Escobar, en su artículo titulado “El morir humano
ha cambiado” ( 14 ).
Los
procesos de deshumanización presentes en la medicina contemporánea constituyen
una amenaza latente contra la cual aún no estamos suficientemente protegidos.
Todo ello repercute en la eficiencia de los servicios, limita su incidencia
real en la solución de los problemas de salud y genera en ocasiones determinado
grado de insatisfacción de los usuarios.
Salvar,
curar, aliviar y sanar al paciente enfermo han sido las funciones que
tradicionalmente, se le han asignado a los médicos; pero hay casos en que todo
lo que se haga para cumplir con estos objetivos, solo ocasiona la prolongación de sus dolores y
sufrimientos psicofísicos y existenciales; en tal compleja situación, ¿no será
más conveniente limitar el esfuerzo terapéutico en aquellos pacientes críticos,
cuya muerte es inminente?. Existen sobradas razones
para replantearnos el problema de la legitimidad moral del uso de tratamientos futiles o del enzañamiento o
encarnizamiento terapéutico, en las Unidades de Atención al Paciente Grave en
las instituciones hospitalarias.
Hoy
contamos con medios tecnológicos biomédicos más sofisticados tanto para diagnosticar y pronosticar
el momento del advenimiento de la muerte, como para prolongar la vida, más allá de lo que pudiéramos
llamar “curso natural de la vida”.
“La acelerada y masiva
formación de técnicos y profesionales descuidó la educación humanística, en la
óptima preparación científico – técnica y con posterioridad, estos mismos
profesionales se convirtieron, a su vez, en educadores de nuevas generaciones
de estudiantes, a quienes trasmitieron sus conocimientos y habilidades, pero
también sus insuficiencias. Este proceso fue analizado de manera magistral por
el Dr. Carlos Rafael Rodríguez en un antológico discurso, cuando le fue
otorgado el título de Profesor de Mérito de la Universidad de La Habana”
( 15 ).
La ciencia y los nuevos
avances tecnológicos tienen cada vez más poder y han sido capaces de hacer
cosas, que de alguna manera, pueden llegar a condicionar la vida y la muerte de
las personas. El médico y la enfermera (como parte integrante del equipo) pueden
controlar el momento de la muerte de sus pacientes ya que son los que manejan
las técnicas de soporte vital. Ante los problemas bioéticos que ocasiona esta
revolución tecnológica, especialmente en medicina intensiva y el poder y el
control de los sanitarios sobre la vida y la muerte, creo que uno de los
problemas más importantes que se nos plantea como profesionales de la salud, es
asegurarnos de que la decisión sobre quién debe vivir y quien debe morir en un
Servicio de Cuidados Intensivos, se tome con criterios racionales y éticamente
respetuosos a los valores de los enfermos y de los sanitarios.
“La
investigación, el avance científico y tecnológico, con sus ambivalencias, puede
y debe tener un rostro humano. Por grandes que sean las expectativas científicas,
mayores lo son las del pensamiento y el corazón del hombre”, afirma la Dra.
Gloria María Tomás Garrido, coordinadora del libro titulado Manual de Bioética ( 16
).
La acción de dejar que la
muerte siga su curso natural cuando hay certeza de muerte inminente y el
tratamiento es ineficaz y penoso, entraría plenamente dentro de las prácticas
reconocidas como éticas, como ha sido señalado por diversos autores conscientes
de ello ( 17, 18 ).
Recomendaciones
Fomentar
las discusiones en temas de Bioética, en todas y cada una de las Unidades de
Cuidados Intensivos de Atención al Paciente Grave; estimulando a los miembros
de la sociedad científica de Medicina Intensiva y también de otras sociedades
científicas a desarrollar trabajos de investigación y estudios multicéntricos sobre determinados problemas bioéticos,
relacionados con la práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico en cada
contexto sociocultural.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1-Fernández Fernández R; Baigorri González F; Artigas Raventos
A.”Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Cuidados
Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI?”.
Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Barcelona.
España.
2005.
2-Callahan Daniel.
“What kind of life”. New York: Simon and Shuster De, 1990.
3-Pérez Cárdenas Marcelino E; Flores Rodríguez Jorge L; Singh Castillo Carlos; Paredes Rodríguez G. “Etica Médica y Bioética. Perspectiva Filosófica.” En:
Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. La Habana Cuba. 2005.
4- Domínguez Perera Mario A. “Algunas Consideraciones Bioéticas en el
Paciente Crítico”. Revista Electrónica Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. La Habana. Cuba. 2006.
5- Cabré Pericas L, Solsona Duran JF. Y Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC. “Limitación del Esfuerzo
Terapéutico en Medicina Intensiva”. Revista Electrónica de Medicina Intensiva.
Barcelona. España. 2006.`
6- Tarquis
Alfonso P. “La Ética del Final de la Vida”. Bioética y Religiones: El Final de
la Vida. Dilemas Éticos de la Medicina Actual-13. Universidad Pontificia
Comillas. Editorial Sal Terrea. Madrid.
España. 2000.
7- Kottow
Miguel H. “Bioética frente a Ciencia y Técnica”. Introducción a la Bioética.
Colección El Mundo de las Ciencias. Editorial Universitaria. Santiago de Chile.
1995.
8- Martinón Sánchez JM; Martínez Soto I; Martinón Torres F; Rodríguez
Núñez A. ”Reflexiones Sobre la Asistencia Clínica al
Niño en Coma”. DiIemas Éticos en la Práctica Clínica.
Cuadernos de Bioética. Vol IX. No 34, 2ª. 1998.
9- Llano Escobar A. “El Morir
Humano Ha Cambiado”.Bioética. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana.
Vol. 108. Nos. 5 y 6. 1990.
10- Césarman
E.” Ser Médico”. Edición de la lectura de ingreso a la Academia de Ciencias
Médicas del Instituto Mexicano de Cultura. MA Porrúa.
Librero-editor, México. 1991: 53.
11- Pérez Cárdenas Marcelino. “Los Paradigmas Médicos: factores
de su conservación y cambio”. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad.
Editorial Ciencias Médicas. La Habana. Cuba, 2005.
12- Cruz Oñoz
Emilia. “La Revolución Científico-Técnica: su impacto en la esfera de la
salud”. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias
Médicas. La Habana. Cuba. 2005.
13- Prieto Ramírez Doris; Aguirre del Busto Rosa.”La Salud como Valor Social.”
En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. La
Habana. Cuba. 2005.
14- Llano Escobar Alfonso. “El
morir humano ha cambiado”. En: Bioética. Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana. Washington, DC, EUA. Año 69, Vol. 108, Nos. 5 y 6. Mayo y Junio de
1990. ISSN 0030-0632.
15- Ramón Acosta J; Cristina
González M. “El Escenario Posmoderno de la Bioética”. Bioética desde una
Perspectiva Cubana. Centro “Félix Varela”. La Habana. Cuba. 1997.
16- Tomás Garrido Gloria M. Manual
de Bioética. Editorial Ariel Ciencia, S. A. Barcelona. España.
17- Torres Acosta R. “Aspectos
Éticos en Pediatria. Una Aproximación”. Bioética
desde una Perspectiva Cubana. Centro “Félix Varela”. La Habana. Cuba. 1997.
18- Pruñonosa,
E y col. “Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Influencia de