ANESTESICOS
LOCALES PARA
EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL Y
PATOLOGÍAS AFINES |
Andes
Colombia
2001
El autor: Jaime Arango Hurtado Medico cirujano
Universidad de Antioquia 1984 Magíster en epidemiología
Universidad de Antioquia 1994 e.mail: jah777@latinmail.com Cra. 51 # 48-18
Andes (Colombia) TEL: 841-62-52. El original del
presente documento ha sido registrado en la notaría única de Andes,
depto. de Antioquia, república de Colombia, con el fin de proteger legalmente
su propiedad intelectual. PROPOSITO Este documento tiene por objeto aportar nuevos elementos
para el entendimiento de la fisiopatología del síndrome conocido como
asma humana y proponer un nuevo esquema de tratamiento que involucra
una gran parte de los procesos morbosos que contribuyen a su patogénesis. Postular una teoría que explique el o los posibles
mecanismos de acción de los anestésicos locales en el alivio del paciente
con asma bronquial. INTRODUCCION Las enfermedades
respiratorias son las enfermedades más comunes en los humanos de todas
las edades, y la principal causa de hospitalización, entre ellas el
asma bronquial. Su definición,
causas y factores de riesgo están entendidos solo parcialmente, lo que
lleva a la dificultad de obtención de datos confiables y comparables entre los distintos países, y
a la multiplicidad de enfoques terapéuticos. En los
últimos años la percepción del asma ha cambiado de una enfermedad primaria
caracterizada por la alteración de la función de la musculatura lisa
a una enfermedad caracterizada principalmente por un proceso inflamatorio
agudo o crónico. El asma
es una enfermedad inflamatoria crónica compleja de las vías aéreas donde
se encuentran comprometidas múltiples células estructurales e inflamatorias
y más de medio centenar de mediadores inflamatorios, dando como resultado
edema de la mucosa bronquial, incremento de las secreciones bronquiales,
obstrucción de la vía aérea e hiperreactividad bronquial. A pesar
del más profundo conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del
asma en los últimos años se ha encontrado gran dificultad en el desarrollo
de nuevos tratamientos. Muchos
de los tratamientos disponibles combinan un buen control del asma con
un aceptable perfil de efectos colaterales. El asma
es una de las pocas enfermedades crónicas en el mundo desarrollado que
está aumentando su prevalencia. (1) (2) (3). ASMA
Trastorno
inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual juegan un papel importante
muchas células y elementos celulares, en particular mastocitos, eosinófilos
y linfocitos T, macrófagos y células epiteliales. En
individuos susceptibles esta inflamación ocasiona episodios recurrentes
de sibilancias, disnea y tos especialmente al amanecer; Estos episodios
se asocian con obstrucción variable de la vía aérea que es reversible
espontáneamente o con tratamiento. La inflamación ocasiona un aumento
de la reactividad bronquial a una gran variedad de estímulos. En algunos
casos de asma del adulto particularmente crónicos y severos se pueden
presentar lesiones irreversibles de las vías aéreas que llevan a la
obstrucción crónica del flujo del aire. (4) EPIDEMIOLOGIA
La diversidad
de datos de todo el mundo, en los
textos y en la literatura especializada proporciona cifras diversas
que llevan a la confusión, de
éstos extractamos afirmaciones como que en el mundo hay 150 millones
de personas con asma, que el 20 % de la población general presenta sibilancias
durante la niñez, El asma afecta al 10 - 20 % de la población. Entre 1980
y 1987 las tasas de prevalencia aumentaron en un 29 %, entre 1970 y
1987 el número de hospitalizaciones por asma se triplicó. Entre 1980
y 1987 la tasa de mortalidad por asma en EEUU aumentó en un 31 %. En todo
el mundo se ha registrado un aumento de la mortalidad debida al asma. Las personas
de raza negra requirieron el doble de hospitalización que las de raza
blanca. (4). TIPOS DE ASMA
Asma intermitente y rinitis estacional Inflamación
de la vía aérea caracterizada principalmente por infiltración de eosinófilos
y mastocitos, aumento de la proteína matriz intracelular
tenacina en la membrana basal bronquial, presencia de linfocitos
T, células T CD4+ CD25+ y CD3+ y
engrosamiento de la membrana de la mucosa nasal. Asma leve y moderada persistente Estado
inflamatorio con aumento de los niveles de histamina, presencia de neurotoxinas
derivadas de los eosinófilos, aumento de los niveles de tryptasa, aumento
de los niveles de prostaglandinas D2, incremento de los niveles de leucotrienos
LTC4, presencia de interleukinas, del factor de necrosis tumoral ALFA
TNF, del factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos,
e incremento del RNA de transferencia para interleukinas. Asma severa persistente Se encuentra
en el paciente corticoesteroide dependiente, en el que se hallan aumento
de células T CD25+, activación persistente de células T, aumento
de la concentración de interleukinas IL8, y complejos de IL8 IgA. Asma no alérgica Incremento
de los receptores de interleukinas IL2 e IL25, Aumento del antígeno
del leucocito en el locus DR del
cromosoma, e incremento del antígeno-1 del leucocito vascular. Asma aspirinosensitiva
Estado
alérgico con la presencia aumentada de mastocitos, eosinófilos, y niveles
elevados de leucotrienos LtE+ en orina, y disminución de macrófagos.
(6) (7). FISIOPATOLOGIA
La obstrucción
de las vías aéreas que se produce en el asma se debe a una combinación
de factores que incluyen el espasmo de la musculatura lisa que lleva
a la bronco constricción sostenida, el edema de la mucosa, el aumento
de la secreción mucosa, la infiltración por células inflamatorias (eosinófilos,
mastocitos, linfocitos T) en las paredes de las vías aéreas, con lesión
y descamación importantes del epitelio. Dentro
de las múltiples causas de bronco constricción encontramos la liberación
de mediadores alergénicos y no alergénicos, desbalance autonómico, la
inflamación por contaminación viral, bacteriana, ambiental e idiopática,
las causas iatrogénicas como el bloqueo adrenorreceptor,
los factores sicológicos y el ejercicio físico. (5). La presencia
y el comportamiento de elementos tales como el sistema nervioso autónomo,
el sistema del complemento, el calcio en su forma de iones libres(Ca++),
las membranas del las células del epitelio del tracto respiratorio,
las membranas de las células liberadoras de mediadores inflamatorios
(mastocitos, eosinófilos y linfocitosT los procesos
alérgicos, infecciosos, e inflamatorios del aparato respiratorio superior,
y la lipofilicidad de ciertas
sustancias son importantes para entender la fisiopatología
del asma bronquial y su respuesta al tratamiento propuesto en
el presente documento. Mastocitos Se encuentran
en la vecindad de vasos sanguíneos o linfáticos, en cercanías de estructuras
nerviosas, en la dermis o bajo
la mucosa del tracto respiratorio o digestivo. La población de mastocitos
en la mucosa nasal normal es de 200 a 400 por mm3, y en procesos riníticos
agudos puede llegar a ser de 2000 mastocitos por mm3. Cuando
un alergeno entra en contacto con moléculas de IgE desencadena una cascada
de señales que culminan con el proceso de degranulación del mastocito,
dando como resultado la liberación de citocinas, mediadores inflamatorios
preformados como la histamina, y se generan mediadores recién formados
como los leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas como consecuencia
del metabolismo del ácido araquidónico a partir de los lípidos de la
membrana, e igualmente proteoglicanos, tryptasa, proteasas neutras,
hidrolasas ácidas, y carboxipeptidasa A. La activación
y degranulación de los mastocitos es también posible mediante mecanismos
que no requieren la presencia de alergenos, por la acción de derivados del sistema
del complemento, citocinas, procesos infecciosos y sustancias químicas. La histamina
ocasiona fenómenos de vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular,
contracción del músculo liso bronquial y edema tisular, estimula a los
linfocitos, interviene en la generación de prostaglandinas; A través
de los H2 eleva los niveles de AMPc y los H1 de los GMPc, atrae eosinófilos. La activación
de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa genera diversos metabolitos
proinflamatorios como prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4, y E4,
los que estimulan la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad
vascular y la quimiotaxis de los leucocitos. Los mastocitos
producen una amplia gama de citocinas tales como IL-1, IL-3, IL-4, IL-5,
IL-6, INFgama, y TNF alfa, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos
y ciertas quimocinas; SRS-A (sustancia de reacción lenta anafiláctica). Tales procesos
tienden a fomentar y perpetuar la respuesta inflamatoria, por lo cual
el mastocito constituye una pieza clave en los procesos de hipersensibilidad
tanto inmediata como retardada. Eosinófilos Granulocitos derivados de las mismas células madre que los mastocitos,
neutrófilos y basófilos. La cantidad
circulante es pequeña y la mayoría se encuentran en los tejidos. La
eosinofilia normal es de 1-3% de la formula leucocitaria, pero en los
asmáticos es de 50-250 eosinófilos por mm3 (5-6% de la formula). Presenta
en su membrana leucotrieno B y varias citocinas además de receptores
para las Ig G, A y E, de esta manera interviene en las
reacciones alérgicas y otros procesos inmunológicos. Liberan
tanto mediadores preformados como derivados lipídicos y citocinas. Los
gránulos específicos contienen hidrolasas
lisosomales y péptidos catiónicos (proteína básica mayor, proteína catiónica
del eosinófilo, neurotoxina derivada
del eosinófilo, y peroxidasa eosinofílica). Estas moléculas poseen propiedades
tóxicas para las células normales, y por tanto se consideran como los
principales mediadores del daño tisular observado en algunos procesos
alérgicos como el asma. Entre los
principales derivados lipídicos se encuentran el factor activador de
plaquetas y los leucotrienos C4, D4, y E4,
los que intervienen en los procesos de quimiotaxis, Aumento de permeabilidad vascular y edema de
tejidos. Los eosinófilos son una de las principales fuentes de citocinas.
Producen IL-3, IL-5, y GM-CSF, que favorecen la proliferación, migración,
y activación de nuevos eosinófilos, liberan factor de crecimiento tumoral
y otras interleukinas involucradas en la respuesta inflamatoria, la
fibrosis y la reparación tisular y poseen
moléculas receptoras para
derivados de la cascada del complemento. Son atraídos hacia el lugar del antígeno mediante la acción de compuestos
presentes en los mastocitos y basófilos (Factor quimiotáctico eosinófilo
de la anafilaxia, la histamina, el
leucotrieno B4, y el complejo trimolecular del complemento). Son fagocitos,
modulan reacciones de hipersensibilidad
inmediata mediante la degradación o inactivación de los mediadores liberados
por los mastocitos (histamina, leucotrienos, fosfolípidos y heparina). Se encuentra aumentado en el asma, rinitis alérgica, aspergilosis broncopulmonar
alérgica, neumopatía ocupacional, y reacciones medicamentosas Linfocitos T Constituyen el 70-80% de los linfocitos circulantes. Provienen de células
pluripotenciales de la médula ósea que dan lugar a células precursoras
que se ubican en el timo, donde maduran y originan linfocitos CD4 (ayudadores)
o CD8 (citotóxicos). Las moléculas
alergénicas son reconocidas, fagocitadas, y procesadas por el macrófago,
el linfocito B u otras células presentadoras de antígenos, siendo luego
expresadas en la membrana junto al complejo mayor de histocompatibilidad
tipo II. Estos fragmentos son presentados al linfocito T que identifica
el antígeno mediante receptores específicos, y así queda activado para
producir citocinas proinflamatorias, que inducen la síntesis de IgE. Las células
T CD4 ó CD8 indiferenciadas producen interleucina 2 (IL-2) hasta que
son activadas, y por acción de
la IL-12 producida por los macrófagos, se diferencian los linfocitos
TH1. Estos linfocitos producen grandes cantidades de IL-2, interferón
gama, y factor de necrosis tumoral Beta. Los linfocitos
T indiferenciados expuestos a IL4 originan
células TH2, las cuales intervienen en los fenómenos alérgicos mediados
por IgE, pues liberan IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, e IL-13. Epitelio El epitelio de las vías aéreas
es algo más que una simple barrera física que protege el tejido subyacente
de las agresiones del medio. Todo el sistema, desde la traquea hasta
los bronquios esta recubierto por un epitelio que descansa sobre una
delgada membrana basal. Las células
epiteliales juegan un papel importante en la iniciación de la enfermedad
alérgica de las vías respiratorias y en el mantenimiento de la inflamación
crónica en la enfermedad prolongada Las células
epiteliales liberan citoquinas y mediadores proinflamatorios que a su
vez atraen los eosinófilos estableciéndose un ciclo de eventos que perpetúan
la inflamación. Los cuerpos
neuroepiteliales son conglomerados (10 a 30) que contienen serotonina,
presentan una gran inervación y pueden estar involucradas en el mantenimiento
del calibre de las vías aéreas. El epitelio
aloja en la submucosa a mastocitos y eosinófilos donde son atacados
por la IgE E, y por factores derivados de la cascada del complemento. Tras la
interacción de los mastocitos y basófilos intraluminales y mucosas superficiales,
con los agentes específicos u otros agentes degranuladores, se provoca
una alteración de la barrera epitelial respiratoria permitiendo el paso
de material inhalado a través de a las células localizadas mas profundamente
produciendo de nuevo el ciclo de fenómenos inflamatorios en profundidad.
Leucotrienos Son productos
derivados del metabolismo del ácido araquidónico, son poderosos agentes
broncoconstrictores, aumentan la producción de moco y la dilatación
microvascular, juegan un papel muy importante en la inflamación y la
obstrucción de la vía aérea. El paso
limitante de la formación de los productos del ácido araquidónico(cascada
del ácido araquidónico) es la liberación del ácido araquidónico libre
a partir del depósito de fosfolípidos de la membrana por mediación de
las fosfolipasas A2 y/o C; Este es un proceso que depende del Calcio (Ca++). Tras ser
liberado el ácido araquidónico se convierte en
prostaglandinas, tromboxanos, y
leucotrienos. En la segunda
vía del metabolismo del ácido
araquidónico, l 5-lipooxigenasa forma una serie de leucotrienos (A4,
B4, C4, D4, E4, y F4). Los leucotrienos
tienen un efecto broncoconstrictor entre 200 y 20.000 veces superior
a la histamina y se consideran los principales mediadores fisiopatológicos
de la respuesta inflamatoria, potentes en el aumento de la permeabilidad
vascular, adhesión de leucocitos
a y la producción del edema. Citocinas Son polipéptidos,
secretados por los linfocitos y monocitos en respuesta a la interacción
con un antígeno específico, un antígeno inespecífico, o un producto
estimulante soluble inespecífico. (Ej. Endotoxina u otras citocinas). Regulan
la magnitud de la respuesta inflamatoria e inmunitaria, y entre sus
efectos principales está la producción de fiebre, activación linfocítica,
inflamación, proliferación de células T, liberación del factor tisular,
proliferación de mastocitos, quimiotaxis, y activación de neutrófilos. Inmunoglobulina E (IgE) Es el pilar
de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, se encuentra principalmente
en las secreciones respiratorias y
mucosas de tracto GI, es sintetizada por los linfocitos B. Se une
a las membranas de PMN, basófilos y mastocitos mediante receptores específicos
desencadenando una secuencia de fenómenos responsables de la hipersensibilidad
inmediata. (4) (9) (10) (11) (19). Sistema nervioso autónomo Tanto las
fibras adrenérgicas (simpático) como las colinérgicas (parasimpático)
inervan la musculatura lisa bronquial. En el pulmón el estímulo parasimpático
es de contracción muscular y el estímulo simpático es de relajación
(receptores BETA). El Parasimpático produce una acción de estimulación
sobre las glándulas bronquiales aumentando la secreción. (8). Músculo liso bronquial La localización
del músculo liso en las paredes del árbol traqueobronqial es variable
en las vías aéreas de diferente tamaño. Los bronquiolos pequeños y medianos
muestran una capa muscular definida. El músculo liso no finaliza en
los bronquiolos terminales, pues se ha identificado la presencia de
fibras musculares en los conductos alveolares. El proceso de contracción supone la hidrólisis de ATP y una
interacción entre actina y miosina iniciada por iones cálcicos (Ca++). Presenta una fuerte respuesta contráctil a la histamina.
(8).
Calcio (ca++) Los iones
cálcicos libres (Ca++) regulan la
permeabilidad de la membrana celular, regulan la excitabilidad del sistema
nervioso autónomo, e intervienen en la contractilidad muscular Su presencia
es necesaria para la activación del sistema del complemento y para la
liberación del ácido araquidónico y posterior formación de los leucotrienos.
(4) (8). Membranas celulares Las membranas
celulares se componen fundamentalmente de una matriz lipídica
bimolecular que contiene sobretodo colesterol y fosfolipidos. , Y macromoléculas
protéicas globulares de volumen y composición variables que participan
en el transporte y con función de receptores. Los
lípidos de la membrana proporcionan estabilidad a ésta y determinan
sus características de permeabilidad. (8). La porción
lipídica de la membrana y las propiedades lipofílicas de algunas sustancias
constituyen una parte importante dentro de la patogénesis del asma y
en el tratamiento propuesto. Sistema del complemento La activación
y acción del sistema del complemento ya sea por la vía clásica o la
vía alterna termina en la conformación del complejo
de ataque de membrana (CAM),
cuya acción sobre la membrana de las células inflamatorias depende del
componente lipídico de la
membrana y de las propiedades lipofílicas del CAM. La vía
clásica es activada por complejos Ag-Ac, la macromolécula C1 que da
inicio a la vía clásica solo permanece intacta en presencia de Ca++. La vía
alterna es activada por sustancias como paredes de levaduras y pared
celular bacteriana en forma de
respuesta inespecífica o natural. Las actividades
biológicas asociadas a la actividad del complemento y que contribuyen
a la patogénesis del asma son la lísis celular y degranulación de mastocitos (liberación de mediadores
inflamatorios), la activación de los receptores, la actividad anafilotoxínica
(C3aC5a) que lleva al aumento de la permeabilidad vascular la contracción del músculo liso, quimiotaxis
y aumento de la adherencia celular (fagocitosis). Componentes importantes
de la respuesta inmunitaria en los procesos inflamatorios. Actúa también
sobre, macrófagos, linfocitos B, monocitos, hematíes, plaquetas, linfocitos
T, neutrófilos,
y células endoteliales. Las actividades
del sistema del complemento están limitadas en el tiempo por la vida
media de sus componentes y por los inhibidores naturales de algunos
factores presentes en el suero, sin embargo un escape de este control
puede ocasionar daños en los tejidos propios del huésped produciendo
reacciones alérgicas o de hipersensibilidad o reacciones autoinmunes.
(5). HIPOTESIS ACERCA DE LA PATOGENESIS DEL ASMA BRONQUIAL
De la patogénesis
del asma se pueden formular cinco hipótesis o teorías a saber: Alergénica,
Neurogénica o colinergica, miogénica, genética, e inflamatoria. (6). Teoría Alergénica Se estipula
que el asma es fundamentalmente un proceso alérgico, donde la IgE causa la degranulación de los mastocitos
localizados en las proximidades del músculo liso de la vía aérea, la
liberación de sustancias broncoactivas desencadena el broncoespasmo
y el edema, y donde la histamina y las sustancias de reacción lenta
de la anafilaxis (leucotrienos C4 y D4) actúan como importantes factores
patogenésicos. Teoría Neurogénica o colinérgica El asma
es una enfermedad nerviosa, la
broncoconstricción refleja colinérgica ocurre como respuesta a la inhalación
de sustancias irritantes. Todo el árbol bronquial está sembrado de receptores
neurológicos sensibles a la irritación. El interés
más reciente sobre los mecanismos neurógenos se ha centrado en los Neuropéptidos
liberados por los nervios sensoriales mediante una vía refleja axonal,
que provocan una fuerte respuesta broncoconstrictora. Estos péptidos
incluyen la sustancia P (permeabilidad vascular y secreción de moco),
la Neuroniacina (broncoconstricción), y el péptido relacionado con la
calcitonina (vasodilatador). Se piensa
además que puede haber deficiencias de BETA adrenoreceptores, Hiperrespuesta
parasimpática o ambas. Teoría Miogénica La contracción
sostenida del músculo liso bronquial (broncoespasmo) es el principal
agente causal de la obstrucción de la vía aérea en el paciente asmático. La transformación
de una musculatura lisa normalmente reactiva en una musculatura lisa
hiperreactiva es el resultado de una migración de células forasteras
a la vía aérea donde van a interactuar directamente con el músculo liso,
con el epitelio, o con ambos para ocasionar Sobrerregulación de la respuesta
de la vía aérea y posible Hipersensibilización con la subsecuente liberación
de mediadores. Teoría genética Aunque
se supone que el asma tiene un componente hereditario importante, su
mecanismo de herencia permanece
pobremente definido. Teoría inflamatoria El asma
es en realidad una enfermedad inflamatoria de las vías aérea. La respuesta
inflamatoria incluye la infiltración
por eosinófilos, mastocitos y linfocitos, y la descamación de células epiteliales y liberación de leucotrienos.
La enfermedad activa presenta unas vías aéreas hiperreactivas y una
respuesta bronconstrictora aumentada
frente a diferentes estímulos, y el grado de hiperreactividad está estrechamente
ligado a la intensidad de la inflamación. Se produce
daño del epitelio de las vías aéreas por parte de las proteínas de los
eosinófilos, a su vez los macrófagos, los linfocitos, y sus productos
de secreción perpetúan la inflamación. Los mediadores
inflamatorios identificados en las secreciones de las vías aéreas del
paciente asmático contribuyen a la constricción bronquial, la Hipersecreción
de moco y la Hiperpermeabilidad microvascular, la cual provoca edema de la submucosa, aumento de la
resistencia de las vías aéreas y contribuye a incrementar la hiperreactividad
bronquial. (6) (9) (10) (11) (12). Solamente una teoría que involucre todos los anteriores
conceptos y que tenga en cuenta además la importancia de los procesos
infecciosos de la vía aérea, así como los procesos mórbidos en el aparato
respiratorio superior, en la
génesis y persistencia del estado asmático puede dar una idea aproximada
del problema y acercarnos a un esquema de tratamiento que le reporte
bienestar al paciente. El asma no es una enfermedad aislada circunscrita a
un trastorno respiratorio y explicada suficientemente por las definiciones
halladas en los textos sino que se trata de un verdadero síndrome, conjunto
de estados morbosos que compromete toda la vía aérea desde la mucosa
nasal hasta el último alvéolo pulmonar (El presente
documento omitirá la presentación clínica y exámenes paraclínicos suficientemente
conocidos por el personal médico). RELACIONES ENTRE EL ASMA Y OTRAS PATOLOGÍAS
Asma y rinitis alérgica La rinitis
puede ser un factor causal en el desarrollo del asma, o puede agravar
el estado asmático, la obstrucción nasal ocasionada por la rinitis puede
desencadenar un ataque de asma, las estimaciones muestra que del 60
al 78% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica coexistente,
y entre el 20 y el 38% de los pacientes riníticos padecen de asma. Estudios
recientes reportan una prevalencia de rinitis en asmáticos de 4 a 6
veces mayor que en la población general. Los resultados de algunos estudios hacen suponer que el drenaje directo
de células y mediadores inflamatorios del aparato respiratorio superior
al árbol traqueobronquial desencadenan el proceso asmático a partir
de patología otorrinolaringologica de origen alérgico, viral o bacteriano.
(12) (20). Asma e infección viral Los rinovirus
y el virus respiratorio sincitial pueden ocasionar una respuesta anormal
a irritantes inhalados tanto en pacientes asmáticos como en no asmáticos
semanas o meses después de la infección viral. Las infecciones por estos
virus pueden desencadenar crisis en pacientes con asma preexistente. Asma e infección bacteriana La presencia
de bacterias altera los mecanismos de defensa del tracto respiratorio
produciendo cambios que predisponen a futuras infecciones y aumentan
la hiperreactividad. Los productos
bacterianos y las proteasas producidas por las células inflamatorias
inhiben la actividad mucociliar directamente o por lesión del epitelio
respiratorio. Estos productos bacterianos ocasionan una respuesta inflamatoria,
aumentando los niveles de enzimas proteolíticas y elastolíticas capaces
de inducir lesiones destructivas del epitelio de la vía aérea. El presente documento pretende insistir sobre la importancia
del proceso infeccioso no solamente de origen viral, sino también el
bacteriano en la patogénesis y permanencia del estado asmático. Asma y patología ORL En la anamnesis del paciente asmático deben revisarse
sus antecedentes personales de afecciones ORL tales como amigdalitis
crónica, amigdalitis a repetición, presencia de pólipos nasales, hipertrofia
de cornetes, Sinusitis, otitis media, laringitis
y demás afecciones respiratorias como la bronquitis crónica y
los cuadros gripales a repetición, como también los antecedentes quirúrgicos
del aparato respiratorio superior. Asma en el embarazo La incidencia
del asma durante la gestación es del 1% y de la crisis asmática grave
y estatus asmático es menor de 1/10 de las pacientes de riesgo. El embarazo
no tiene un efecto constante sobre el asma aunque el deterioro es mas
frecuente que la mejoría. El asma no presenta efectos constantes sobre
la gestación, pero se ha asociado con parto prematuro y retardo en el
crecimiento intrauterino. (4). Asma y herencia Se han
encontrado en la práctica diaria y en estudios dirigidos una relación
de asociación importante entre
el paciente y la historia familiar. En un estudio de corte en 1226 niños entre los 6 y los 12 años de edad en Turquía,
aproximadamente una quinta parte de los niños entrevistados tenia una
historia familiar de enfermedad atópica. Dentro de los niños que presentaban
dicha historia familiar la prevalencia de todos los estados alérgicos
fue más alta. Un estudio
de corte en niños entre los 9 y los 11 años de edad de 6.665 familias
en Alemania encontró que en familias que incluían un pariente alérgico,
el riesgo de los niños de desarrollar asma, rinitis alérgica, o dermatitis
atópica era entre 1.4 y 3.6 veces mas alto que en las familias que no
incluían un pariente alérgico. Este estudio
encontró que el riesgo del niño era predominantemente relacionado con
el trastorno de la vía o la afección alérgica específica que se había
desarrollado en el pariente. En un estudio
entre 208 individuos con rinitis alérgica, el 42% tenían parientes con
rinitis alérgica, 28% tenían
parientes asmáticos, y el 30% no tenían parientes con alguna de estas
afecciones. (6). Herencia vs. Contagio Tradicionalmente
se ha practicado por parte del personal médico y del personal involucrado
en el manejo del paciente asmático el interrogatorio y la investigación
de los antecedentes familiares relacionados con asma o estados alérgicos. Deben igualmente revisarse los antecedentes patológicos
de los familiares cercanos y personas convivientes en el mismo domicilio
acerca de las afecciones ORL y del aparato respiratorio mencionadas
arriba. TRATAMIENTO
El presente
documento omitirá la descripción de los múltiples tratamientos existentes,
con su grado de efectividad, fallas y efectos colaterales suficientemente
conocidos por el personal médico para dar paso a la nueva propuesta
de tratamiento. La medicación
propuesta debe combinar y mejorar los atributos favorables de los broncodilatadores
orales, los corticoides, y los agentes inhalados e intranasales. Tal medicación debe poseer cualidades antiinflamatorias
dentro de la vía aérea y minimizar los efectos colaterales de los antialérgicos,
los broncodilatadores y los esteroides
y disminuir la excesiva dosificación de los inhaladores, así como los
altos costos y la limitada acción de los antileucotrienos. En la búsqueda
de un nuevo tratamiento debe tenerse en cuenta la eficacia, integralidad,
facilidad de administración, disminución o eliminación de efectos colaterales,
largos períodos asintomáticos y disminución de costos. El desarrollo
de una medicación oral sería lo ideal, pero se ha demostrado que las
terapias antiasmáticas más efectivas son aquellas administradas por
vía nasal. (13) (14) (15) (16). ANESTESICOS LOCALES Los anestésicos
locales han sido largamente utilizados mediante su aplicación tópica
en la mucosa nasal para un gran número de procedimientos otorrinolaringológicos.
(17). Química El anestésico
local clásico, la cocaína se obtiene de una planta, los demás agentes
anestésicos son productos sintéticos. Grupo 1.
Ligados a un éster Grupo 2.
Ligados a una amida Conformación
de la molécula:
En los
compuestos tipo éster como la procaína,
la cadena lipófila aromática la proporciona el ácido P-amino benzoico.
En los agentes tipo amida como la lidocaína,
la xilidina constituye la cadena lipófila aromática. El grupo lipófilo aromático hace la molécula fácilmente
soluble en los lípidos de las membranas
celulares. Procaína La procaína,
(Clorhidrato de P-aminobenzoil-dietil-amino-etanol), fue el primer anestésico
local sintético. Es probablemente el menos tóxico de todos los anestésicos
locales, de rápido inicio de acción y corta duración, es destruido rápidamente
por el hígado al llegar a la circulación. Puede darse
grandes cantidades a animales de laboratorio por inyección intravenosa
sin ocasionar la muerte. En las cantidades que se emplean en cirugía
general y especial, lo mismo que en odontología, la procaína esta casi
libre de efectos desagradables sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. Se han
inyectado hasta 360 CC de la solución al 1%
y hasta 570 CC de la solución al 0.5% sin que se presenten síntomas
enojosos. La infiltración de 0.5 CC al 2% no produce vasoconstricción
ni vasodilatación y no deja efectos posteriores sobre los tejidos. La
aplicación de una solución concentrada al 20% en heridas frescas no
produce irritación, e instilado sobre los ojos no presenta efecto sobre
la pupila, la aplicación sobre la conjuntiva o la cornea
en solución o aun en polvo es solo ligeramente irritante. Dosis letal mínima en miligramos por kilogramo de peso
corporal En ratas
subcutáneamente 750 miligramos /Kg. En cobayos
subcutáneamente 425 miligramos /Kg. En conejos
por vía intravenosa 53 miligramos
/Kg. Lidocaína La lidocaína
es un anestésico local de tipo amida, es actualmente el anestésico local
de mas uso, inicio de acción bastante rápido, duración de acción bastante
prolongada, con una potencia y toxicidad 2 ó 3 veces mayor que la procaína.
Se dispone de soluciones al 4% de lidocaína para uso tópico para anestesia
de la nariz, orofaringe y árbol traqueobronquial. La lidocaína
posee un gran número de usos no anestésicos, como antiarrítmico en pacientes
con arritmias ventriculares, antiepiléptico, y analgésico intravenoso. Absorción y metabolismo de los anestésicos locales Los anestésicos
locales no penetran la piel intacta en grado importante. La absorción
de los anestésicos locales a partir de su aplicación tópica en membranas
mucosas puede ser rápida, y en algunos casos la concentración en sangre
puede acercarse a la obtenida mediante la administración intravenosa.
El anestésico local difunde hacia el interior de las células epiteliales
y hacia los vasos sanguíneos vecinos. La masa
sanguínea del anestésico local se diluye principalmente en su paso a
través del pulmón, el que proporciona una base amortiguadora contra
la concentración elevada de los anestésicos locales. En la orina se
excretan en pequeñas cantidades sin modificarse. , La mayor parte se
metaboliza en la sangre o en el hígado en metabolitos conjugados que
son farmacológicamente inactivos y se excretan fácilmente. Estos procesos
se realizan con relativa rapidez de tal forma que la mitad del medicamento
en la corriente sanguínea generalmente desaparece en un lapso de 15
a 20 minutos. Toxicidad Los anestésicos
locales tienen la ventaja de ser administrados por personal medico,
que está presente en el caso de suceder algún fenómeno tóxico. La toxicidad
de los anestésicos locales como la de cualquier sustancia, depende de
la dosis, la naturaleza de la droga, la idiosincrasia individual, la
velocidad de absorción y su eliminación. La depresión
respiratoria es el efecto tóxico más importante y constituye la causa
habitual de muerte en envenenamiento
procaínico, además depresión circulatoria con caída de la presión arterial,
efectos sobre el SNC y la corteza cerebral, reacciones cutáneas de tipo
edematoso o urticarial y choque anafiláctico. Mecanismo de acción de los anestésicos locales Dentro
del mecanismo de acción de los anestésicos locales se mencionaran solamente
las propiedades que tienen que ver con su posible efecto en el tratamiento
del asma bronquial que es el objeto del presente documento. El proceso
fundamental en la conducción nerviosa es un aumento de la permeabilidad
de la membrana al sodio. Los anestésicos bloquean la conducción nerviosa
interfiriendo la permeabilidad al sodio mediante el desplazamiento de
los iones de calcio (Ca++), ésta sustitución
del Ca++ por el anestésico local
produce la estabilización de la membrana. La efectividad
del anestésico local depende del tipo de fibra a ser bloqueada a saber:
motoras, sensitivas y autonómicas. Las fibras autonómicas por ser más delgadas pueden ser bloqueadas por soluciones
relativamente débiles. (18). TEORIA SOBRE EL MECANISMO DE ACCION
DE LOS ANESTESICOS LOCALES EN EL ALIVIO DEL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL La aplicación tópica del anestésico local en la mucosa nasal en la forma
descrita más adelante pasa rápidamente a la submucosa que es el asiento
principal de mastocitos y eosinófilos.
Acción anti-inflamatoria La acción
antiinflamatoria de los anestésicos locales se produce a nivel del epitelio de la vía aérea
mediante los siguientes mecanismos: La estabilización
de la membrana celular mediante la cadena lipófila aromática del anestésico
que se adhiere a la porción lipídica de la membrana. Esta estabilización de la membrana celular del epitelio de la vía aérea
impide la liberación de citoquinas y neuropeptidos. Se produce igualmente estabilización de la membrana celular de mastocitos
y eosinófilos por el mismo proceso bloqueando la liberación de histamina
y leucotrienos y demás mediadores inflamatorios. La ocupación
de la porción lipídica de la membrana celular impide la acción del CAM (complejo de ataque de membrana del complemento), impidiendo también
de esta forma la liberación de mediadores inflamatorios. La estabilización
de la membrana bloquea igualmente la acción de la IgE. Se impide
también la activación del sistema del complemento por el desplazamiento
de los iones de Ca++, Broncodilatación La acción
broncodilatadora del anestésico local se debe al bloqueo autonómico
produciendo un efecto simpaticolítico y parasimpaticolítico. Se produce
entonces una inhibición de la
liberación de neuropéptidos comprometidos en la patogénesis del asma de
acuerdo con la teoría colinérgica. Igualmente
el bloqueo autonómico produce relajación del músculo liso bronquial. La relajación
del músculo liso bronquial se obtiene también por el desplazamiento
de los iones de Ca++ bloqueando la interacción de la actina y la miosina necesaria para la contracción muscular. Descongestión El bloqueo
autonómico inhibe la secreción mucosa. En vista de los largos períodos asintomáticos, es de suponer que la aplicación
de esta medicación asociada a las demás medidas propuestas en el presente
protocolo induce de una forma más permanente la reparación y estabilización
del epitelio de la vía aérea La aplicación
del anestésico local en la forma propuesta a continuación logra los
efectos descritos arriba en el asma, con la eliminación inmediata del
uso de inhaladores, y la disminución o eliminación del uso de esteroides
orales. La aplicación
del tratamiento propuesto proporciona también una mejoría franca en
patologías tales como amigdalitis a repetición, rinitis, hipertrofia
de cornetes, sinusitis crónica, bronquitis crónica, faringitis, y en
pacientes con cuadros gripales a repetición. En los
pacientes con enfisema pulmonar se obtiene una mejoría parcial, pues
se reduce el proceso inflamatorio y de broncoconstricción, pero obviamente
persiste el proceso enfisematoso. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Con lidocaína
3.0
(tres) mililitros de lidocaína
al 1% sin epinefrina disueltos en 50mililitros de agua destilada. Con una jeringa desechable de 10 c.c. sin aguja, se instilan 5 mililitros
de la solución en cada ventana nasal hasta completar los 50 mililitros. Con procaina 5.0 (cinco) mililitros de procaina al 1% disueltos en 50 mililitros de
agua destilada. Solamente debe usarse uno de los
dos anestésicos Ejercicios de descongestión El medico o terapista coloca ambas manos a lado y lado del esternón sobre
la reja costal del paciente, le pide al paciente que haga inspiraciones
profundas y luego presiona el tórax del paciente durante la fase espiratoria. Esta maniobra provoca tos en algunos pacientes, lo que favorece la movilización
de secreciones. Se practican tres sesiones con intervalos de 5 a 7 días. Dosis total recibida Cuando se utiliza lidocaina, la dosis total recibida por
el paciente es de 30 miligramos, y cuando se utiliza procaina, la dosis
total recibida por el paciente es de 50 miligramos, la mayor parte de
los cuales es eliminado en el
mismo momento de su aplicación. Estas dosis están muy por debajo de la dosis
recibida por un paciente en cualquier otro tipo de procedimientos, y
también muy por debajo de la dosis letal mínima mencionada en el presente
documento. Medidas complementarias Debe detectarse y tratarse el proceso infeccioso coexistente. Debe detectarse y tratarse el proceso infeccioso de las vías aéreas en
los íntimos del paciente (padre, madre en caso de niños, esposo, esposa
en caso de adultos, personas convivientes en el mismo domicilio) Referencias bibliográficas
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