CEFALEAS
EN NIÑOS :
Todos
los derechos reservados
Ver página completa
Fecha de publicación
09/06/05
ABORDAJE
DIAGNOSTICO
Autores
Dra. Vanesa A. Flores Acevedo.
Dra. Verónica G. Sgammini.
Dr. Fernando J. Giordano - Medico Pediatra y Sanitarista
Enero de 1999.
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. ( H.G.N.P.E.)
Agradecimientos :
Al Dr. Gabriel Martino y al Servicio de Neurología Infantil del H.G.N.P.E. por
su valioso apoyo y colaboración.
INDICE
I. INTRODUCCION
II. OBJETIVO
III. METODO DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION
IV. METODO DE SELECCION DE LA INFORMACION
V. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
VI. ASPECTOS CLINICOS DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE CEFALEAS
VI.A CEFALEAS AGUDAS
VI.B CEFALEAS RECURRENTES
VI.C CEFALEAS CRONICAS NO PROGRESIVAS 12
VI.D CEFALEAS CRONICAS PROGRESIVAS
VII. EVALUACION DEL PACIENTE
VII.A ANAMNESIS
VII.B EXAMEN FISICO
VII.C EXAMENES COMPLEMENTARIOS
VIII. RESUMEN 20
IX. CONCLUSIONES 21
X. BIBLIOGRAFIA 22
La cefalea es un viejo problema que afecta tanto a adultos como a niños, ya se la mencionaba en inscripciones sumerias y babilonicas del 5000 a.c. y mas adelante es descripta por Hipócrates y Galeno quienes acuñaron el término "hemicrania", del cual deriva la palabra migraña.
En niños, las cefaleas son causa de ausentismo escolar, disminución de la actividad extracurricular y en algunos casos de pobres logros académicos, representando sin lugar a dudas uno de los motivos de consulta mas frecuentes de la práctica diaria del pediatra.
El propósito principal de esta revisión es delinear un abordaje diagnóstico. Para esto nos proponemos a lo largo de la monografía:
prevalencia de la cefalea en la infancia.
que constituyen entidades de riesgo.
diagnóstico proponiendo un abordaje diagnóstico para orientar el mismo.
III. METODO DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION
Estos fueron los múltiples recursos y fuentes utilizados para localizar la información
Médicos residentes y biblioteca central del H.G.N.P. Elizalde
Hosp. de Clínicas José de San Martín
Hosp. Italiano
Hosp. de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan
Hosp. de Niños Dr. Ricardo Gutierrez
Sociedad Argentina de Pediatría
Facultad de Medicina de la U.B.A
Academia Nacional de Medicina
Medline.
L.I.L.A.C.S.
Pubmed.
La estructura principal del trabajo fue realizada con los libros más destacados completando y actualizando la información con artículos de revistas científicas sobre la materia.
IV. METODO DE SELECCION DE LA INFORMACION
En la inclusión de los artículos y libros se tuvo en cuenta:
Autores más destacados y confiables.
Método científico utilizado para las investigaciones.
Número de pacientes del universo en estudio.
Resultados y conclusiones obtenidas.
Lugar de realización y publicación del trabajo.
Respecto a este punto, podemos decir que la bibliografía consultada deja en claro que los niños sufren con frecuencia cefaleas, a pesar de que los estudios de prevalencia dan resultados disimiles, probablemente debido a diferencias en la definición de caso,
los criterios de selección y los datos de las poblaciones estudiadas.
El estudio mas frecuentemente citado sobre incidencia y prevalencia de cefaleas en niños, es el estudio de Bille, realizado en 1962, sobre nueve mil niños escolares, de los cuales el 40% presentaban cefaleas aisladas y 10% recurrentes.2, 3, 4, 5
Según los datos registrados por el Dr. Natalio Fejerman, Jefe de Neurología Infantil del Hospital Dr. Juan P. Garrahan las consultas por cefalea representan el 12% de las realizadas en dicho servicio y el 3% del total de las ocurridas en los consultorios de admisión de mediana y alta complejidad de dicho Hospital. 6, 2
Si bien la mayoría de las cefaleas se deben a causas benignas, ocasionalmente son la expresión de enfermedades graves del S.N.C.
Las cefaleas agudas, con mayor frecuencia forman parte de cuadros infecciosos y febriles,6, 7 mientras con respecto a las cefaleas crónicas o recurrentes, los autores en general, coinciden en la alta frecuencia de migraña y la baja etiología de causas sinusoidales, oftalmológics y de enfermedades estructurales intracraneales 1, 7, 6, 8, 5
Esta distribución es similar a la encontrada en la población de nuestro país.
En un estudio prospectivo sobre 100 pacientes pediátricos con cefaleas crónicas ö recurrentes, se obtuvieron los siguientes diagnósticos: el 73% correspondieron a migraña, 15% cefalea tensional, 3% patología ocular, 3% sinusitis, 2% cefalea en puntadas, 1% cefalea en racimo, 1% simulación, 1% quiste de septum pellucidum, 1% tumor de fosa posterior. 2
DE CEFALEAS EN PEDIATRIA.
Una forma de discriminar los distintos tipos de cefalea, es hacerlo desde el punto de vista clínico y evolutivo, clasificándolas en: agudas, recurrentes, crónicas no progresivas y crónicas progresivas. 8, 6, 3, 1
Se trata de eventos aislados que duran horas a pocos días. Se puede enunciar globalmente que el carácter puede ser pulsátil o compresivo en las diferentes entidades y que mayoritariamente la causa más frecuente son las infecciones banales febriles (virosis, farigoamigdalitis,etc.) mientras que las infecciones graves del S.N.C (meningitis, encefalitis, abscesos) presentan signos y síntomas propios de estas patologías que habitualmente orientan el diagnóstico. 5, 6
Probablemente, la causa mas común de cefalea en un niño es alguna forma de infección. La cefalea puede acompañar a cualquier tipo de fiebre y es frecuente, por ejemplo, que un cuadro gripal se inicie con dolor de cabeza. Otras afecciones comunes de los niños, como las enfermedades exantemáticas y los trastornos gastrointestinales, pueden comenzar con este síntoma. Pero algunas entidades están característicamente asociadas a ella, como las infecciones respiratorias altas, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis e infecciones graves de S.N.C, tales como encefalitis y meningitis. 5
Las cefaleas transitorias consecutivas a un traumatismo de cráneo son relativamente frecuentes en niños. En niños más pequeños incluso los traumatismos de poca intensidad pueden provocar una hemorragia intracraneal, de modo que en estos casos debe buscarse evidencia de un aumento de presión intracraneal. Los hematomas epidurales o subdurales no son comunes en niños, pero deben ser considerados cuando como consecuencia de un traumatismo de cráneo se desarrollan trastornos de conciencia o signos neurológicos focales, aunque en las radiografías (RX) no se observen signos fracturarios. 5
Si bien es infrecuente, es uno de los cuadros mas temidos. En general se origina de una malformación arteriovenosa (M.A.V.) o por rotura de un aneurisma (más probablemente en adultos). La presentación puede ser poco específica pero las siguientes particularidades orientan al diagnostico: cefalea de comienzo brusco que empeora rápidamente, muy severa, descripta como intolerable y no experimentada previamente, de localización variable, acompañada generalmente de vómitos, distintos grados de compromiso del sensorio, rigidez de nuca, u otros signos neurológicos.6
Causan cefalea las crisis hipertensivas o ascensos bruscos y pronunciados de la
tensión arterial.
Siendo bastante frecuente, debe pensarse por las serias consecuencias que puede acarrear no detectarla. El diagnostico se basa en la sospecha de una fuente de CO , época invernal, síntomas similares en convivientes, asociación eventual con náuseas y / o vómitos, mareos, hipersomnia, malestar, compromiso del sensorio, mejoría al dejar el ambiente contaminado, no siendo habitual la rubicundez descripta en los adultos. 6
Se repiten periódicamente con intervalos de diferente duración libres de síntomas.
La causa notoriamente más frecuente es la migraña.
Es un problema muy frecuente en pediatría. Lo padecen alrededor del 4% de niños entre
7 y 15 años. Representan aproximadamente del 70% a 80% de todas las cefaleas crónicas y recurrentes.
Ha sido definida como un trastorno familiar que se caracteriza por ataques recurrentes de una cefalea que varia ampliamente en intensidad, frecuencia y duración 3, 9, 6, 8. Los ataques son por lo general unilaterales. En algunos casos están precedidos por, o se encuentran asociados a manifestaciones neurológicas y alteraciones del humor, habitualmente empeoran con la actividad física.
Una definición útil de la migraña en niños, similar a la empleada por la Federación Mundial de Neurología, es aquella que señala que la migraña es un cefalea paroxística que dura de 3 a 24 horas con ausencia absoluta de dolor de cabeza en el intervalo intercrisis. El ataque debe estar acompañado de trastornos visuales que habitualmente se desarrollan antes del ataque y se prolongan por 15 a 45 minutos.
También debe haber trastornos gastrointestinales que incluyen anorexia, nauseas, vómitos y diarrea. Si las manifestaciones gastrointestinales son las únicas que aparecen, el paciente debe haber tenido vómitos en por lo menos alguno de los ataques. Antes del ataque pueden desarrollarse síntomas premonitorios, en tanto que una vez desaparecida la cefalea existe una fase de recuperación asintomática. Aparte puede existir fotofobia.
Antes de la pubertad la migraña es ligeramente más frecuentemente en varones 2, 5, 8, aunque algunos autores atribuyen igual incidencia a ambos sexos 9. Luego de la pubertad todos los autores coinciden en que hay mayor incidencia en mujeres. La mayor parte de los pacientes comienza sus síntomas en edad escolar.
Es de severidad variable, desde aquellas en la que los niños se ven obligados a buscar alivio en un lugar oscuro y silencioso hasta episodios que sólo se detectan a través del interrogatorio directo. 1, 2, 9
En el 70% de los casos se encuentran antecedentes familiares 1, 3, 5, dato que coincide con los resultados de trabajos sobre nuestra población 2, no obstante lo cual los datos epidemiologicos que hablan a favor de una afección de carácter familiar son motivo de controversia. 5
TIPOS DE MIGRAÑA
En cuanto a la clasificación de migrañas existen diversas nomenclaturas, una clásica y la establecida por la Sociedad Internacional de Cefaleas ( International Headache Society or I.H.S ). A continuación se presenta la propuesta por H. Singer donde se intenta integrar ambas clasificaciones. 9
Es la forma más frecuente de migraña en los niños.Típicamente no esta precedida de trastornos focales de la función cortical o troncal (aura).A menudo la cefalea es anunciada por síntomas vagos, que se pueden presentar horas y hasta días antes de la migraña; como por ejemplo, disforia, fatiga, cambios de humor o irritabilidad. La localización típica es bifrontal, bitemporal o generalizada. Al igual que en la migraña con aura, son comunes las náuseas, los vómitos y la palidez. Las cefaleas se alivian con el sueño.
II a - Forma clásica
Representa 5 a 32% del total. Son más frecuentes en adultos. El aura se presenta desde minutos a una hora antes de la cefalea. Es habitualmente visual (fotopsias, escotomas, visión borrosa y raramente micropsias, macropsias, distorsiones, ceguera, hemianopsia), uni o bilateral ( no siempre coincide con el lado de la cefalea). Se presentan también parestesias en manos, pies o periorbiculares, habitualmente simétricas y bilaterales, compromiso sensorial o motor de un hemicuerpo y alteraciones olfatorias.
II b - Complicadas
Representan 5 a 15% del total. Son más frecuentes en niños que
en adultos. Presentan un déficit neurológico focal, troncal o cortical transitorio, que precede, acompaña o sigue a la cefalea. Se nombran de acuerdo a los síntomas o signos presentes:
Es la hemiparesia o pérdida hemisensorial de comienzo repentino, habitualmente seguida de cefalea contralateral. El compromiso neurológico puede persistir horas hasta días, pero rara vez deja secuelas permanentes. Es más frecuente en niños que en adultos y se han comunicado casos familiares. En la mayoría de los casos no hay factores desencadenantes. Generalmente la primera crisis sugiere un síndrome de tipo accidente cerebrovascular y requiere una evaluación completa.
Comienza con dolor ocular unilateral severo y cefalea. Junto con ésta o después aparece diplopía, ptosis o midriasis asociadas con parálisis total o parcial del tercer par.
La oftalmoplejía o la midriasis tienden a desaparecer en algunas semanas, pero se pueden hacer permanentes, sobre todo después de episodios recurrentes. Tiende a afectar a niños de menos de 10 años de edad, con igual incidencia para ambos sexos.
Es la forma más común de las migrañas complicadas, típicamente es más frecuente en niños que en adultos. Representa la isquemia de las regiones cerebrales irrigadas por dicha arteria. En general aparecen trastornos bilaterales de la visión, seguidos de disminución de la agudeza visual, que puede llegar a la ceguera bilateral. Otros síntomas son vértigo, marcha atáxica, disartria, desvanecimiento, pérdida de la conciencia y cuadriparesia. Las parestesias de las extremidades son comunes y también pueden comprometer la región peribucal. Después de un período de hasta 45 minutos, los síntomas desaparecen gradualmente y comienza una cefalea pulsátil, que puede durar varias horas.
Es un trastorno poco común que se presenta como un cambio súbito de la personalidad, la orientación o el comportamiento. Niños hasta entonces sanos repentinamente se vuelve inquietos, hiperactivos combativos y menos reactivos a los estímulos ambientales. Generalmente el diagnóstico es retrospectivo.
En este síndrome los objetos parecen mucho más grandes (macropsia) o más pequeños (micropsia) que en la vida real, ya sea antes, durante o después de la cefalea. Puede acompañarse de alucinaciones olfatorias, gustativas y auditivas.
Este tipo de migraña exige el diagnóstico diferencial con intoxicaciones, encefalitis, psicosis, enfermedades degenerativas de S.N.C, trastornos metabólicos, tumores,
M.A.V y epilepsia.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MIGRAÑA
El principal criterio diagnóstico de la migraña en la infancia es la presencia de episodios recurrente de cefalea con intervalos asintomáticos. 9
En un trabajo muy reciente realizado por Blau, se trata el problema de la nueva definición de migraña común de la I.H.S y su relación con criterios previos como los de Prensky, encontrándose un 61% de coincidencia. Otros autores ante coincidencias aún más bajas afirman que las de la I.H.S deben ser revisadas para incrementar su relevancia en niños.
A continuación se exponen ambos criterios. 2
Prensky y Sommer sugirieron que se deben cumplir por lo menos 3 de los siguientes
6 criterios 2, 5, 8, 9
En 1988 la I.H.S publicó nuevos criterios diagnósticos de migraña cuya nomenclatura se coloca entre paréntesis:
Migraña común (sin aura)
Migraña clásica (migraña con aura)
minutos.
VI.C CEFALEAS CRONICAS NO PROGRESIVAS
Ocurren desde varias veces en una semana hasta diariamente durante un mes y su intensidad generalmente no varía.
La cefalea tensional puede presentarse en niños y por lo general se asocia a algún factor de estrés. Puede haber una situación difícil en la que el niño no puede manejarse correctamente a nivel familiar o en el colegio. Cualquiera que sea la causa, es importante llegar a un diagnóstico correcto puesto que las drogas que resultan útiles en la migraña no lo son en la cefalea tensional. Las crisis de cefalea suelen durar tres a cuatro horas o menos, llegando rara vez a doce horas. Sin embargo, a diferencia de las migrañas, que no aparecen más de dos veces por semana, los ataques de cefalea tensional pueden ser cotidianos. Una cefalea de tipo tensional característica por lo general es leve, bilateral a nivel de las regiones frontal, occipital o del vertex, continua y no pulsátil, el paciente la experimenta como una banda ajustada alrededor de la cabeza o como una compresión cefálica y no aumenta con las actividades habituales ni físicas. 8, 9
Se presentan en forma episódica o crónica y son más frecuentes entre adolescentes mujeres que entre niños menores de diez años. Rara vez existen náuseas, pero la fatiga y los mareos son comunes, también se pueden acompañar de fotofobia y fonofobia.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL
Muchos profesionales de las cefaleas creen poder diferenciar las migrañas de las cefaleas tensionales. Sin embargo, en los niños los límites entre éstas dos son imprecisos.
La nueva clasificación de la I.H.S engloba en el rubro de cefalea de tipo tensional a las denominadas antiguamente cefalea tensional, cefalea por contractura muscular y cefalea por estrés 2, 4, 8, 9. A continuación de detallan dichos criterios:
orgánica subyacente
VI.D CEFALEAS CRONICAS PROGRESIVAS
Ocurren varias veces por semana y lo distintivo es que aumentan en intensidad o frecuencia. Este tipo de presentación obliga al médico a descartar una alteración estructural orgánica a lo cual luego nos referiremos.
El instrumento individual más importante que tiene un médico cuando se enfrenta con pacientes que presentan cefalea, es la habilidad para realizar la historia clínica y el exámen físico.
Tal como ocurre con la mayoría de las entidades, la anamnesis es la parte más importante en este tipo de pacientes, y depende en gran parte de la capacidad del médico de recoger e interpretar una información adecuada de los síntomas fundamentales. Esto quiere decir que debe establecerse una estrecha colaboración y comprensión entre el profesional, el paciente y la familia, un gran vínculo llamado relación médico-paciente. 5, 7, 8
Los padres habitualmente son la principal fuente de información. Sin embargo algunos autores opinan que debe realizarse una entrevista inicial sólo con el niño, luego con los padres en presencia del paciente y finalmente con los padres solos 5. En ocaciones la disparidad entre lo que relatan los padres y lo que refiere el niño, y la observación de las interacciones entre ellos puede resultar provechoso 8. Por estos motivos consideramos que el médico debe conducir sin delegar a otros la totalidad de las entrevistas.
En cuanto a los antecedentes familiares se debe investigar en primer lugar la presencia de cefalea destacando cuando se presenta en familiares de primer grado (padres y hermanos), o hay varios casos en una o las dos ramas de la familia. También es importante destacar la presencia de epilepsia, tumores, M.A.V., o enfermedades psiquiátricas. 10
Con respecto a los antecedentes personales se debe valorar la existencia de traumatismos importantes, con pérdida del conocimiento que hubiera requerido internación, anotando exactamente la fecha, la existencia de traumatismos menores seguidos de crisis de cefalea, trastornos de la conducta, mal rendimiento escolar, problemas de índole familiar, etc. 10
CALENDARIO DE CEFALEAS :
Una descripción completa y acabada de las cefaleas es esencial para el diagnóstico de certeza y debe incluir información amplia sobre los siguientes datos en una planilla :
mediante la confección de un "diario de cefaleas", donde se anotará la
frecuencia horaria.
cefaleas inespecíficas. Es importante recoger el dato de una posible hemicrania o de
un dolor muy localizado en un sitio puntual.
comprender: "como pinchazos", "como tambor o corazón en la cabeza", "como un
sombrero muy apretado", etc.
diferencias de sensibilidad al dolor, es interrogar sobre si obliga o no a interrumpir la
actividad del niño, si le interrumpe el sueño e intentar usar una escala de dolor basada
en números o expresiones faciales.
vómitos, posición determinada, reposo, oscuridad, actividad o distracción, agua fría,
presión local, etc. Es importante anotar medicación previamente recibida y su
respuesta. Debe interrogarse también sobre la presencia de factores que agravan o
desencadenan la crisis: inicio de clases, exámenes, problemas familiares alimentos
alteraciones del sueño, ruido, luz, algunos movimientos y posiciones etc.
pródromos, signos vegetativos, náuseas y vómitos, dolor abdominal, fiebre, fotofobia,
sonofobia, vértigos, astenia, astenia, anorexia, alteraciones del nivel de la conciencia u
otros signos de focalidad neurológica. 10
La exploración de un niño con cefalea ha de ser estrictamente sistematizada, a fin de no pasar por alto ningún signo o síntoma que pueda orientar el diagnóstico. Un examén patológico orienta hacia un origen orgánico del dolor de cabeza y obliga a investigar la etiología mediante la práctica de pruebas complementarias.
Ante toda cefalea debe realizarse primero una exploración general básica, que permita descubrir anomalías de la tensión arterial, alteraciones visuales, otitis, sinusitis, malformaciones u otras alteraciones, debe ser completa incluyendo todos los órganos y sistemas, fundamentalmente un examen neurológico detallado.
La investigación del tono y la fuerza muscular revelará paresias, hipotrofias, hipo o hipertonías, hipo o hiperreflexia, mioclonías, tics y signos de afectación piramidal. La exploración de los pares craneanos valorará la motilidad extrínseca e intrínseca, la sensibilidad de la cara, funciones del facial, motilidad lingual y alteraciones de la deglución y fonación. La exploración de la marcha deberá incluir la marcha libre y las sensibilizadas (de puntillas, de tacones, en tandem o del equilibrista), a fin de descubrir ataxias, inestabilidad, lateralizaciones o déficits de fuerza. Finalmente, las pruebas de coordinación y de equilibrio descartarán la presencia de Romberg, temblor, dismetría, disdiadococinecia, entre otras.
La auscultación del cráneo en busca de un soplo y el fondo de ojos son también aspectos imprescindibles del examen en todos los pacientes.
La percusión o compresión de los puntos sinusoidales y un examen del aparato masticatorio permitirán detectar el punto de origen de dolores referidos al territorio de trigémino.
Otro aspecto importante de la semiología, es la palpación de los músculos maceteros, temporales y trapecios, en muchos casos permite reconocer la contractura dolorosa secundaria a mala oclusión o disfunción temporomandibular, pero en la mayoría de los casos será expresión de una tensión emocional.
A todos los pacientes se deberá medir el perímetro cefálico, buscando signos de hipertensión endocraneana crónica. 3, 7, 8, 10
VII.C EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Las pruebas complementarias tienen diversos objetivos :
La elección de unos exámenes complementarios adecuados exige una valoración propia del enfermo, una hipótesis formal y el conocimiento de la sensibilidad de la prueba para demostrar el diagnóstico que se sospecha.
La mayor parte de los niños con tumor cerebral tiene signos y síntomas positivos en el examen físico dentro de los 6 meses de iniciadas las cefaleas las cuales son crónicas y progresivas. Por lo tanto en general los niños con cefaleas crónicas o recurrentes no progresivas, sin signos focales, no necesitan estudios radiológicos o de laboratorio. En pacientes con cefaleas crónicas cuyo examen neurológico es normal, la probabilidad de que una Tomografía Axial Computada ( T.A.C. ) muestre una anomalía que requiera intervención neuroquirurgica es baja, y es poco probable que una Resonancia Magnética Nuclear ( R.M.N. ) brinde mejores resultados. La T.A.C. o la R.M.N. están indicadas para pacientes con síntomas de migraña si existe un cambio en el patrón de las cefaleas, en la signosintomatología focal, si hay antecedentes de convulsiones, migrañas complicadas o cefaleas unilaterales persistentes, o si existen síntomas de hipertensión endocraneana. En estos pacientes con este último cuadro, pero con R.M.N. normal, deber ser sometidos a punción lumbar para medir la presión endocraneana. 8, 12
La punción lumbar se debería considerar principalmente en la cefalea debida a infección del S.N.C del tipo de meningitis, meningoencefalitis o encefalitis o meningitis recurrente. En la migraña puede existir un aumento de la proteinorraquia. Algunos pacientes con síndromes de cefalea crónica, de tipo vascular o por contractura muscular, están predispuestos a desarrollar cefalea postpunción lumbar, por lo que algunos autores piensan que sólo se debería utilizar cuando fuera indispensable. 7
Cuando existen indicaciones como las anteriormente mencionadas para la evaluación neurodiagnóstica, la T.A.C. es el procedimiento de primera elección, y debe estar, cada vez más al alcance del pediatra general, ya que es, potencialmente, el método diagnóstico más valioso para evaluar niños con cefaleas.
Estará indicada en los siguientes casos aparte de los arriba mencionados:
En general, la cefalea aguda es mejor evaluada por este estudio por que posee gran sensibilidad ante hemorragias cerebrales tempranas. Enfermedades estructurales, tumores, abscesos, hidrocefalia, hematomas subdurales, malformación arteriovenosa pueden ser demostrados por la T.A.C.
La T.A.C. es preferible a la R.M.N. en pacientes que requieren monitoreo o que no pueden quedar inmovilizados para realización de esta última ya que no cooperan por la edad, niños con movimientos involuntarios que impiden el estudio, pacientes con claustrofobia,o aquellos casos en los que la sedación no es conveniente.
También es indicada en pacientes con marcapaso, válvulas cardiacas mecánicas o clips metálicos intracraneales.1, 12
Por la gran sensibilidad de la R.M.N. en lo que respecta a enfermedades vasculares, tumores, infecciones y cambios post-traumáticos, es el método preferido para la evaluación de cefaleas crónicas. La R.M.N. puede utilizarse sola o junto con la T.A.C. en lesiones sospechosas de alteraciones en tronco cerebral y articulación occipitocervical.
Patologías como malformación de Arnold Chiari, espondilosis, gliomas, malformación arteriovenosa, también pueden ser demostradas por la R.M.N.
La R.M.N. con gadolinio, si bien requiere muchas veces sedación y sus costos son mayores, ofrece la ventaja de una definición detallada ya que esta sustancia aumenta la sensibilidad en las lesiones vasculares.
Los criterios para efectuar la R.M.N. son : 9, 16
El E.E.G. puede mostrar alteraciones del ritmo, que en general carecen de significación diagnóstica. No obstante puede ser de ayuda en los raros casos en que es preciso discriminar entre migrañas complicadas y convulsiones focales complejas.
Según estadísticas realizadas por el Dr. Natalio Fejerman, las anormalidades definidas en el E.E.G. se encuentran en alrededor del 5% de los niños, y por lo tanto no se justifica su utilización de rutina.
En síntesis, este método es de escasa relevancia diagnóstica. Debe ser reservado para aquellos pacientes en quienes las características clínicas del ataque, merezcan establecer un diagnostico diferencial 3, 9, 16
La Radiografía simple de cráneo en los últimos años se ha dejado de utilizar como rutina, pues solo muy ocasionalmente permite demostrar alteraciones en la silla turca o diastasis de suturas como signo de hipertensión endocraneana. A veces se detectan fracturas que son causas de cefaleas sin haberse referido el traumatismo ( sospecha de maltrato ). 3, 5, 16
Está indicada solo si hay sospecha definitiva de tumor, vasculitis, aneurisma u otras malformaciones, luego de haber sido empleados, en primer lugar otros métodos no invasivos ya mencionados. 3
La cefalea es un motivo de consulta frecuente del pediatra. Las cefaleas agudas se deben frecuentemente a infecciones banales febriles y menos a infecciones del S.N.C y traumatismos, cuyos antecedentes y caraterísticas clínicas orientan al diagnóstico. En cuanto a las cefaleas crónicas y recurrentes, la migraña es la más frecuente, seguida de la cefalea tensional.
La migraña consiste en ataques recurrentes de cefalea con intervalos libres de síntomas entre ellos, acompañado de trastornos visuales o gastrointestinales y generalmente con antecedentes familiares. Se dividen en migraña con aura o sin aura según sean precedidos o no de trastornos focales de la función cortical o troncal. La cefalea tensional se caracteriza por ser contínua, como una compresión cefálica, no aumenta con las actividades habituales, puede ser cotidiana y rara vez se acompaña de fotofobia, fonofobia o náuseas.
La base del diagnóstico de cefaleas es la historia clínica. A través de la anamnesis el médico debe rescatar información acabada sobre las características de las cefaleas en cuanto a duración total, curso evolutivo, frecuencia de los episodios, localización, calidad, intensidad, factores modificadores, signos y síntomas acompañantes. El examen físico debe ser completo, abarcando todos los sistemas, incluyendo siempre registro de la tensión arterial, fondo de ojo y un examen neurológico detallado. Los exámenes complementarios se solicitarán en base a los resultados de la anamnesis y examen físico completo, es decir cuando sugieran patología orgánica. Estos incluyen, P.L., T.A.C., R.M.N., E.E.G., RX. y Angiografía Cerebral.
Los elementos de la historia clínica y el exámen físico junto a los criterios diagnósticos, constituyen un abordaje fundamental que puede ser encarado por un médico pediatra, quien requerirá la consulta de un neurólogo infantil frente a alteraciones del examen neurológico y estudios complementarios.
IX. CONCLUSIONES
En base a la bibliografía consultada, respondiendo a los objetivos planteados,
y evaluando el trabajo desarrollado obtenemos las siguientes conclusiones :
Su curso sugiere una infección del sistema nervioso central o un accidente
cerebro vascular.
forma urgente o programada.
detallada y completa.
X. BIBLIOGRAFIA
Headache Society criteria. Neurology 1997; 48: 602-607.
Diagnosis and classification. American Family Physician 1995; 51 (6): 1498-1504.
Pediatría 1993; 39 (Supl. 55): 113-119.
Mexico, MC Graw. Hill. Interamericana 1997:2116-2120.
Aires, Editorial Médica Panamericana, 1997: 2205-2209.
cabeza. Anales Españoles de Pediatría 1993; 39 (sup 55): 104-108.
1991:260-263.