HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINCICO-QUIRUGICO

MANUEL ASCUNCE DOMENECH

CAMAGUEY

CUBA

Comportamiento de la dosis intradural de fentanil en el paciente geriatrico

Todos los derechos reservados
Ver página completa
Fecha de publicación 07/07/08

AUTORES: Dr. Humberto Fernández Ramos (*)

                    Dr. José Antonio Pozo Romero (**)

                    Dra. Mayda Correa Borrell (***)

 (*) Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas. Residente de Anestesiología y Reanimación.

(**) Especialista de segundo grado en Anestesiología y Reanimación.  Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.

(***) Especialista de segundo grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar.  

      2008

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de casos control, en 100 pacientes, para determinar el comportamiento de la dosis intradural de Fentanil asociado a Bupivacaina en el paciente anciano, en el período comprendido de Enero del 2008 a Mayo del 2008, en el Hospital Universitario Clínico- Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Doménech de la ciudad de Camagüey. Se conformaron cuatro grupos con 25 pacientes en cada uno, procediéndose de la siguiente manera: Grupo A: no se empleo Fentanil. Grupo B: 12.5 microgramos de Fentanil. Grupo C: 25 microgramos de Fentanil. Grupo D: 50 microgramos de Fentanil. En todos los grupos se empleó Bupivacaina al 0.5% 10 miligramos como anestésico local. Las variables utilizadas fueron; edad, sexo, tipo de cirugía, efectos adversos o complicaciones intraoperatorias y analgesia postoperatoria. Fue frecuente el grupo de edades entre 60 y 70 años, no existió diferencia significativa en cuanto al sexo, la cirugía ortopédica de miembros inferiores y la urológica fueron frecuentes en igual número, los efectos adversos y complicaciones se observaron en la medida en que se fue incrementando la dosis de Fentanil, el prurito, la somnolencia y la bradicardia fueron  los que más incidieron, no se presentó en ninguno de los pacientes depresión respiratoria, vómitos, ni retención urinaria. La calidad de la analgesia se incrementó en la  medida en que se aumentó la dosis de Fentanil.

PALABRAS CLAVES: Anestesia geriátrica, Fentanil intradural.

INTRODUCCION

Las personas de la tercera edad son un grupo especial de pacientes a los cuales confrontamos con mayor frecuencia, dado el incremento paulatino que han tenido en las últimas décadas. Los pacientes añosos son fisiológicamente distintos de los más jóvenes. Las principales razones fisiofarmacológicas que llevan a una respuesta diferente son: un menor volumen de distribución, menor cantidad de proteínas que se unen a los medicamentos, aumento de la concentración relativa de los receptores, desaferentación y atrofia neurológica, menor capacidad del hígado para los procesos de detoxicación y del riñón para eliminación de drogas y sus metabolitos. Todas ellas provocan una mayor sensibilidad a los anestésicos y otras drogas coadyuvantes y mayor tiempo de acción. El conocimiento de la fisiología del envejecimiento permite el uso racional de las drogas utilizadas por el anestesiólogo. Este, basándose en esos conocimientos puede deducir las variaciones farmacocinéticas que básicamente modifican el volumen de distribución y  el metabolismo y excreción e indirectamente la vida media  beta o de eliminación. La variación en la farmacodinamia de las drogas también explica la mayor sensibilidad a algunas drogas  o la escasa respuesta de otras. ^(1,2)

Los opiáceos  también sufren cambios farmacocinéticos y  farmacodinámicos  importantes. Aumenta la fracción libre por la disminución de las proteínas, por lo mismo tienen un menor volumen de distribución, por lo tanto llega mucha más droga y más rápido al sistema nervioso central, donde se encuentra con un mayor número relativo de receptores,  por lo tanto su acción es más intensa y los efectos colaterales, como la depresión cardiovascular y respiratoria,  son más prolongados en el tiempo. Así misma  la respuesta simpática  refleja  mediada por los barorreceptores puede estar disminuida y la bradicardia ser más intensa. Es beneficioso entonces utilizar dosis menores, un tercio o un cuarto,  que las habituales y preferir las drogas con vida media de eliminación corta. ^(3-5)

La primera reseña publicada sobre el uso de opioides para anestesia intradural la realizó un cirujano rumano, que presentó su experiencia en 1901 en París. En nuestros días, el uso de opioides intradurales constituye una práctica clínica habitual para conseguir analgesia intra y postoperatoria. Todas las técnicas regionales producen analgesia residual que se prolonga más tiempo que la  que produce la anestesia general. La disminución del dolor postoperatorio es la piedra angular de una evolución adecuada ya que se ha observado que este solo hecho reduce problemas pulmonares, tromboembólicos, constipación, estados hiperadrenérgicos que pueden favorecer isquemia miocárdica, especialmente en el paciente anciano. ^(6-13)

OBJETIVOS

GENERAL:

 Determinar el comportamiento de la dosis intradural de fentanilo asociado a bupivacaina en el paciente anciano.

ESPECIFICOS:

• Conocer las características generales de los ancianos en cuanto a grupo de edades, sexo, tipo de cirugía.
• Identificar los efectos adversos y o complicaciones transoperatorias.
• Comparar el efecto analgésico de las diferentes dosis en el periodo postoperatorio.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de casos control, en 100 pacientes para determinar el comportamiento de la dosis intradural de Fentanil asociado a Bupivacaina en el paciente anciano, en el periodo comprendido de Enero del 2008 a Mayo del 2008, en el Hospital Universitario Clínico- Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Doménech de la ciudad de Camagüey. Se conformaron cuatro grupos A, B, C, y D con 25 pacientes en cada uno, procediéndose de la siguiente manera:

Grupo A: 10 miligramos de bupivacaina 0.5 %.

Grupo B: 12.5 microgramos de Fentanil intradural + 10 miligramos de bupivacaina 0.5 %.

Grupo C: 25 microgramos de Fentanil intradural + 10 miligramos de bupivacaina 0.5 %.

Grupo D: 50 microgramos de Fentanil intradural + 10 miligramos de bupivacaina 0.5 %.

Universo y muestra: Estuvo compuesto por 100 pacientes mayores de 60 años, que fueron intervenidos quirúrgicamente, y en los cuales se aplicó anestesia intradural.  

Criterios de Inclusión:

Pacientes mayores de 60 años, que fueron intervenidos quirúrgicamente, ASA I-II, y en los cuales se aplicó anestesia intradural, para cirugía de miembros inferiores, hemiabdomen inferior y perineal.

Criterios de exclusión:

- Pacientes en los que fue necesario la administración de anestesia general endotraqueal o suplementos de anestésicos endovenosos, luego de la anestesia espinal por fallo de la técnica,  bloqueo insuficiente o por prolongación del tiempo quirúrgico.

- Pacientes en los que no fue posible la aplicación  del método para evaluación del dolor postoperatorio.

Técnicas y Procedimientos:

Los pacientes fueron  visitados por  un médico residente o especialista quien en la consulta preoperatoria  comprobó la existencia de los criterios de inclusión.

Una vez en el quirófano a todos los enfermos, después  de canalizar vena periférica, no se administró ninguna medicación preoperatoria, se prehidrataron con solución de cloruro de sodio al 0.9 % a 10ml /kg.

Se monitorizó tensión arterial sistólica, diastólica  y media no invasiva.

Oximetría de pulso

Electrocardiografía en derivación DII

Gasto urinario en los casos que hayan requerido.

Se aplicó anestesia espinal en sedestación, previa asepsia y antisepsia de la región lumbar, se localizó espacio L4-L5, se realizó habón anestésico con lidocaina al 2%, la punción lumbar  fue llevada a cabo con trocar # 25G, en punta de lápiz, una vez que se observó salida de líquido cefalorraquídeo, previa aspiración se administró 10 miligramos de bupivacaina 0.5 % (grupo A) + Fentanil 12.5mcg (grupo B),  25 mcg (grupo C), 50 mcg (grupo D),  respectivamente.  

Luego de terminada la intervención quirúrgica, se trasladó al paciente a la sala de cuidados post-anestésicos,  hasta que cumpliera los criterios de alta según la escala de Alderete, y se procedió a evaluar el dolor según la escala Análoga-Visual graduada en términos descriptivos a las 3 horas de la reversión total del bloqueo sensitivo – motor.

Obtención de la información.

Se realizó por medio de un documento el cual recogió los siguientes datos:

• Grupo de edades , fueron divididos de la siguiente forma:

Ø 60-70 años.

Ø 71-80 años.

Ø Mayores de 80 años.

• Sexo:

Ø Masculino.

Ø Femenino.

• Tipo de Cirugía:

Ø Urológica

Ø Ginecológica

Ø Ortopédica de miembros inferiores

• Efecto adverso y o complicación :

Ø Prurito

Ø Bradicardia

Ø Depresión respiratoria

Ø Hipotensión

Ø Nauseas y vómitos

Ø  Somnolencia

Ø Otros

· Analgesia postoperatoria

Ø No dolor

Ø Dolor Leve

Ø Dolor Moderado

Ø Dolor intenso

Procesamiento de la información.

Los datos obtenidos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPS para Windows  versión 10.0, se utilizó estadística descriptiva, distribución de frecuencias. Los resultados fueron expresados en cuadros y gráficos. 

RESULTADOS

La distribución de los pacientes según la edad se observa en el cuadro -1.  Gran parte de los estudiados se encontraron en el rango de edades entre 60 y 70 años con 47 y 36 respectivamente y solamente 17 fueron ubicados en el rango de más de 80 años. En cuanto al sexo no existió predominio de uno con respecto al otro con 51 pacientes para el masculino y 49 para el femenino (cuadro -2). La cirugía ortopédica de miembros inferiores y  la urológica se realizaron en igual número con 41 en cada una (cuadro-3).

En cuadro- 5 y gráfico- 1 se representa la distribución de los pacientes según la incidencia de efectos adversos y complicaciones transoperatorias, siendo frecuentes la somnolencia y la bradicardia en 55 y 46 pacientes respectivamente, en varios de ellos se observó prurito e hipotensión, es de destacar que en ningún paciente se presentaron complicaciones    graves como la depresión respiratoria y la retención de orina. Estos efectos se produjeron en la medida en que se incrementó la dosis del opiáceo, mostrándose principalmente en los grupos D y C con una frecuencia de 74 y 52 en cada uno. No existió prurito en el grupo de pacientes  en los que no se empleó Fentanil, sin embargo casi la totalidad de los pacientes en los que se aplicó dosis altas del mismo (grupo D), mostraron este efecto.

La calidad de la analgesia post-operatoria, se aprecia en el cuadro- 5 y gráfico- 2, luego de la reversión total del bloqueo sensitivo-motor y aplicada la escala analógica-visual en términos descriptivos; 39 pacientes refirieron dolor ligero, de ellos la mayoría pertenecieron a los grupos en que se empleó Fentanil, y más de la mitad de los pacientes en el grupo D. El dolor intenso predominó en los pacientes en los que no se utilizó el opiáceo (grupo A, con 10 ancianos). De esta forma se observó que la calidad de la analgesia se incrementó cuando se aumentó la dosis del opiáceo,  no existiendo diferencia significativa en los grupos B, C, y D, en los que se añadió, Fentanil al anestésico local.  

DISCUSION

 La población geriátrica es el grupo de edad de más rápido crecimiento en los países desarrollados. La esperanza de vida ha aumentado drásticamente debido en gran parte a los avances en la tecnología médica. Este cambio demográfico en la población quirúrgica ha tenido un impacto tremendo en la práctica de la anestesia. Actualmente, los recientes avances en la práctica de la anestesia y el establecimiento de técnicas mínimamente invasivas en cirugía han desembocado en una disminución en la morbimortalidad y que nos encontremos cada vez con mayor frecuencia con pacientes quirúrgicos de edad avanzada y con mayor número de enfermedades asociadas, que puede hacer que nuevamente aumenten los índices de morbi-mortalidad. ^(1,2)

Se sabe que el envejecimiento empieza después de los 30 años, pero los cambios «fisiopatológicos» del envejecimiento no se manifiestan de forma importante sino a partir de los 70 años. De los 45 a los 60 años se denomina edad intermedia presenil o primer envejecimiento. El término de edad intermedia está aceptado por la organización mundial de la salud. En este lapso existe una tendencia ó predisposición a desarrollar varias enfermedades que requieren sobre todo medidas preventivas. ^{(1, 2)}

En el período de los 60 a 70 años donde aparecen enfermedades críticas típicas de la edad avanzada, muchas de ellas de tratamiento quirúrgico, como se pudo apreciar en nuestro estudio; de los 70 a los 90 años se denomina vejez declarada e incluye en sentido estricto creciente de problemas médicos, estados de cronicidad y minusvalidad; a los ancianos mayores de 90 años se les llama longevos. ^(1,2)

Las intervenciones ortopédicas mas frecuentes en los ancianos son en la cadera, el fémur y la rodilla.  Esta incidencia se incrementa con la edad, y es dos a tres veces mas frecuente en las mujeres, en especial en las de raza blanca. ^{(11- 14)}

La anestesia regional es bien tolerada en este grupo de pacientes, produce menos confusión y delirio en el postoperatorio que la anestesia general, lo cual también ha sido puesto en duda. Se han descrito diversos modelos de raquianestesia: bupivacaína hiperbárica en dosis de 15, 12.5 o 10 mg, asociadas o no con fentanil, proveen de una anestesia segura y eficaz, disminuyen la intensidad de dolor postquirúrgico y preservan la función cognoscitiva. Las mini dosis con 4 mg de bupivacaína+20 μg de  Fentanil proveen anestesia satisfactoria y reducen la hipotensión arterial, disminuyendo al máximo el uso de vasopresores. Tanto en dosis normales como en dosis bajas, es importante mantener la dosis de fentanil por debajo de 50 μg para evitar depresión respiratoria. ^(15-17)

La anestesia subaracnoidea continua siendo la técnica de elección para los procedimientos urológicos en los ancianos ya que facilita el diagnóstico temprano de la perforación vesical y la sobrehidratación que pueden presentarse durante la resección transuretral de la próstata. La tendencia actual es no utilizar la lidocaína por su neurotoxicidad, la cual se ha sustituido por bupivacaína, y recientemente por ropivacaína y levobupivacaína hiperbáricas, en dosis de 8 a 15 mg, o con mini dosis asociadas a fentanil, con o sin morfina subaracnoidea. ⁽¹⁸⁾

El fentanilo es uno de los fármacos más usados para producir analgesia tras su administración intratecal, especialmente asociado a anestésicos locales. Varios trabajos han demostrado su acción espinal. Reuben y cols. estudiaron el dolor postoperatorio tratado con fentanilo intradural tras cirugía vascular de extremidad inferior, y encontraron que la duración de la analgesia aumentaba a medida que incrementaban la dosis de opioide desde 5 µg (20 min), hasta 40 µg (300 min), sin notar mejoría con la dosis de 50 µg. La principal diferencia, respecto a la administración epidural, reside en la duración del efecto clínico, la velocidad de redistribución hacia los centros cerebrales y el mecanismo por el cual el fármaco alcanza dichos centros.  Los fármacos opioides diluidos en el líquido cefalorraquídeo  deben alcanzar el interior de la médula espinal para actuar sobre sus receptores específicos. ⁽¹⁹⁾

Hamber y Viscomi, demostraron que la adición de fentanilo o sulfentanilo intratecal a los anestésicos locales para cirugía artroscópica ambulatoria produce un rápido inicio del bloqueo sensitivo y motor, además genera analgesia intraoperatoria precoz y mantenida. ⁽²⁰⁾

En una reciente revisión de Rathmell et al, se concluye que la adición de 10-25 µgr de fentanilo intradural a los anestésicos locales para artroscopia de la rodilla, mejora la analgesia intraoperatoria y provee analgesia postoperatoria eficiente, sin prolongar el bloqueo motor o retardar la descarga del paciente. ⁽⁴⁾

Wong CA y cols. (59), realizaron un ensayo clínico controlado doble ciego, para determinar la dosis óptima de fentanilo (0, 5, 10, 15, 20, 25 µg), más bupivacaina intradural (2,5 mg) en el tratamiento del dolor del trabajo del parto en su primer estadio (dilatación cervical de 3-5 cm). Los resultados sugerían que la dosis óptima era de 25 µg, ya que conseguía una mejor calidad analgésica que dosis menores, y no era superada por dosis mayores. El prurito fue mayor en todos los grupos que recibieron fentanilo. ⁽¹¹⁾

Aragón y cols.  comprobaron cómo la adición de 50 µg de fentanilo a 12,5 mg de bupivacaína hipérbara en anestesia subaracnoidea para cesáreas es una técnica eficaz, que permite un aumento en la intensidad y duración del bloqueo sensitivo, prolongando la analgesia postoperatoria durante más de 6 h sin repercusión fetal y con baja incidencia de efectos adversos exceptuando el prurito de carácter leve. ⁽¹²⁾

La analgesia postquirúrica es un capítulo especial en los ancianos ya que el control adecuado del dolor ayuda a disminuir todo tipo de complicaciones, en especial las cardiopulmonares. Los opioides siguen siendo la piedra angular, pero deben de ser administrados racionalmente y siempre con monitoreo dosis respuesta-efectos secundarios. ⁽²¹⁾

CONCLUSIONES

Ø Fue frecuente el grupo de edades entre 60 y 70 años, no existió diferencia significativa en cuanto al sexo.

Ø La cirugía ortopédica de miembros inferiores y la urológica fueron frecuentes en igual número.

Ø Los efectos adversos y complicaciones se observaron en la medida en que se fue incrementando la dosis de Fentanil, el prurito, la somnolencia y la bradicardia fueron  los que mas incidieron, no se presento en ninguno de los pacientes depresión respiratoria, vómitos, ni retención urinaria.

Ø La calidad de la analgesia se incremento en la  medida en que se aumento la dosis de Fentanil.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Whizar LV, Santos MF. Manejo perioperatorio del anciano con fractura de cadera. En: Anestesia regional y dolor postoperatorio. Parte II. PAC Anestesia-2. Libro 9. Editores Whizar LV y Jaramillo MJ. Editora Científi ca Médica Latinoamericana e Intersistemas SA de CV. México DF. 2001:22-31.
2. Blennow K, Gottfries CG. Neurochemestry of aging. En:Geriatric Psychopharmacology. Editor Nelson JG. New York: Mercel Dekker Inc; 1998. 1-25.
3. Ummenhofer WC, Arends RH, Shen DD, Bernards CM. Comparative spinal distribution and clearance kinetics of intrathecally administered morphine, fentanyl, alfentanyl and sufentanyl. Anesthesiology 2000; 92: 739-53.
4. Rathmell JP, Lair TR, Nauman B. The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain. Anesth Analg 2005; 101: 530-43.
5. Miralles F, Alonso B. Efectos indeseables de la administración de opiáceos por vía espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992; 39: 187-90.
6. Brill S, Gurman GM, Fisher A. A history of neuroaxial administration of local analgesics and opioids. Eur J Anesthesiology 2004; 21 (4): 329-30.
7. Bernards CM. Understanding the physiology and farmacology of epidural and intrathecal opiods. Best Practice and Reseach Clinical Anaesthesiology 2002; 16: 489-505.
8. Bernards CM. Recent insights into the pharmacokinetics of spinal opioids and the relevance to opoid selection. Current Opinion in Anaesthesiology 2004; 17: 441-7.
9. Gurkan Y, Canatay H, Ozdamar D, et al. Spinal anaesthesia for arthroscopic knee surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48: 513-7.
10. Kararmaz A, Kaya S, Turhanoglu S, et al. Which administration route of fentanyl enhances the spread of espinal anaesthesia: intravenous, intrathecal or both? Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2003; 47: 1096-100.
11. Wong CA, Scavone BM, Slavenas JP, et al. Efficacy and side effect profile of varyng doses of intrathecal fentanyl added to bupivacaine for labor analgesia. Int J Obstet Anaesthesia 2004; 13: 19-24.
12. Aragón MC, Calderón E, Pernia A, et al. Analgesia perioperatoria en cesárea: eficacia y seguridad del fentanilo intratecal. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 68-73.
13. Jain K, Grover VK, Mahajan R, et al. Effect of varyng doses of fentanyl with low doses of spinal bupivacaine for caesaren delivery in patients with pregnancy-induced hypertension. Int J Obstet Anaesthesia 2004; 13 (4): 215-20.
14. Urwin SC, Parker M, Griffi ths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000; 84:450-455.
15. Veering B, Ter Riet PM, Buró AG, Stienstra R, van Kleef JW. Spinal anaesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine in elderly patients: effect of site of injection on spread of analgesia. Br J Anaesth 1996; 77:343-346.
16. Fernandez GD, Rué M, Moral V, Castells C, Puig M. Spinal anesthesia with bupivacaine and fentanyl in geriatric patients. Anesth Analg 1996; 83:537–541.
17. Bruce BD, Roman F, Arzumonov T, Marchevsky Y, Gershon V. Minidose Bupivacaine—Fentanyl Spinal Anesthesia for Surgical Repair of Hip Fracture in the Aged. Anesthesiology 2000;96:6-10.
18. Snijdelaar DG, Koren G, Katz J. Effects of perioperative oral amantadine on postoperative pain and morphine consumption in patients after radical prostatectomy: results of a preliminary study. Anesthesiology 2004;100:134-141.
19. Beliveau MM, Multach M: Perioperative care for the elderly patient. Med Clin North Am 87:273, 2003
20. Hamber EA, Viscomi CM. Intrathecal lipophilic opioides as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 255-63.
21. Manku K, Bacchetti P, Leung JM: Prognostic significance of postoperative in-hospital complications in elderly patients. I. Long-term survival. Anesth Analg 96:583, 2003

ANEXOS

Cuadro -1. Distribución de los pacientes según la edad.

Edades (años)	Grupo A	Grupo B	Grupo C	Grupo D	Total
60-70 71-80 Más de 80	13 7 5	10 12 3	9 11 5	15 6 4	47 36 17
Total	25	25	25	25	100

    Fuente: Encuesta

Cuadro-2.  Distribución de los pacientes según el sexo.

Sexo	Grupo A	Grupo B	Grupo C	Grupo D	Total
Masculino	17	13	10	11	51
Femenino	8	12	15	14	49
Total	25	25	25	25	100

Fuente: Encuesta

Cuadro-3.  Distribución de los pacientes según el tipo de cirugía.

Tipo de Cirugía	Grupo A	Grupo B	Grupo C	Grupo D	Total
Ortopédica de miembros inferiores	11	10	7	13	41
Urológica	13	9	12	7	41
Ginecológica	1	6	6	5	18
Total	25	25	25	25	100

Fuente: Encuesta

Cuadro-4. Distribución de los pacientes según incidencia de efectos adversos y/ o complicaciones.

	Grupo A	Grupo B	Grupo C	Grupo D	Total
Somnolencia	3	10	15	18	46
Prurito		5	10	22	37
Bradicardia	8	12	16	19	55
Hipotensión	5	8	11	15	39
Total	16	35	52	74	177

Fuente: Encuesta

Cuadro-5. Comportamiento de la analgesia post-operatoria.

	Grupo A	Grupo B	Grupo C	Grupo D	Total
No dolor		5	8	9	22
Dolor ligero	6	10	10	13	39
Dolor moderado	9	8	7	3	27
Dolor intenso	10	2	-	-	12
Total	25	25	25	25	100

Fuente: Encuesta

Gráfico-1. Distribución de los pacientes según incidencia de efectos adversos y o complicaciones.

Fuente: Encuesta

Gráfico-2. Comportamiento de la analgesia post-operatoria.

Fuente: Encuesta