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Hospital Universitario Manuel Ascunce
Camaguey, Cuba Todos
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Dr. Manuel Sainz de la Peña Hechavarria *Dr.Miguel Junco Bonet **Dr.Manuel E. Lopez Sifontes ***Dr.Ismael Ferrer Tan ****.
* Profesor Instructor Medicina Intensiva.Especialista de 1er Grado en Cirugía General.Hospital Universitario Manuel Ascunce
** Especialista de 1er Grado en Medicina Intensiva.Hospital Manuel Ascunce.ll
*** Especialista de 1er Grado en Medicina General.Intensivista.Hospital Universitario Manuel Ascunce.
**** Especialista de 1er Grado en Medicina General.Intensivista.Hospital Universitario Manuel Ascunce.
Resumen
Las contusiones pulmonares son las lesiones mas frecuentes en el parénquima pulmonar tras un traumatismo no penetrante de tórax, pueden ser ligeras hasta de una gravedad extrema que llega a ser factor etiológico de un Síndrome de Distress Respiratorio Agudo(SDRA).Casi todas las lesiones tienen lugar en traumatismos múltiples y pueden complicarse durante la reanimación con fluidos.El tratamiento esta basado fundamentalmente en el restablecimiento de la oxigenación tisular, evitar el edema no cardiogenico con el uso de la ventilación, el uso de presión positiva al final de la expiración(PEEP),así como el uso de antibióticos de amplio espectro .
Introducción
Una de las lesiones que con mas frecuencia se asocia al trauma cerrado de tórax en mas de un 80% de los casos lo constituye la contusión pulmonar, patología que trae aparejado todo un cortejo sintomatologico que se acompaña de edema, hemorragia y trastornos de la ventilación que además se asocia muy frecuentemente a las fracturas costales y sobre todo a traumas severos, de ahí la importancia de tenerla siempre presente a la hora de evaluar un paciente aquejado de un traumatismo a nivel toráxico(1).
Fisiopatogenia
La contusión pulmonar resulta de un fenómeno o mecanismo de compresión-descompresión del Tórax causado por lesiones cerradas, como las producidas por accidentes vehiculares, caídas de altura y explosiones,tambien puede ocurrir debido a lesiones penetrantes donde el pulmón es comprimido por un efecto expansivo recobrando posteriormente su forma normal.
Debido a la elasticidad de la pared costal(costillas y músculos) la pared costal es comprimida causando una disminución en volumen y un aumento en la presión del pulmón(1,2).Una vez liberada de la fuerza externa,la elasticidad de la pared costal hace retroceder la misma a su posición normal causando una presión negativa súbita en el tórax con desgarro o ruptura asociada dentro del parénquima pulmonar, el daño resultante es conocido como implosión.
Esta entidad nosologica ocurre en pacientes que han sufrido múltiples traumas a nivel torácico, en los cuales la resucitación con fluidos concomitante puede iniciar el desarrollo de edema intersticial por extravasación de liquido a través de los capilares pulmonares el cual de no ser evaluado en tiempo puede dar lugar a la aparición de el Síndrome de Dificultad Respiratoria Agudo.Fisiologicamente la contusión pulmonar se presenta con una resistencia vascular aumentada en el área lesionada debido a un incremento de la densidad del pulmón asociado a hemorragia y edema(5).Esto se acompaña de una disminución de la capacidad vital, volumen tidal,capacidad funcional residual,oxigenacion´y compliance,posteriormente esto aumenta la resistencia de la vía aérea en el área afectada y por ende en el trabajo de la ventilación; aumenta el flujo sanguíneo en la parte no dañada del pulmón el cual en combinación con el síndrome de extravasación de líquidos provoca edema intersticial en la parte no lesionada del pulmón debido ala gran predisposición del tejido pulmonar para el escape o fuga de liquido hacia el espacio intersticial dando lugar a 2 mecanismos viciosos, uno el cual comienza con el incremento en la producción de moco,disminución de la capacidad de toser y por ultimo atelectasia y el segundo con el incremento del esfuerzo respiratorio,disminución de la oxigenación, aumentó de la deuda de oxigeno y del gasto cardiaco que de no detenerse a tiempo provoca lo que conocemos como SDRA.
Desde el punto de vista radiológico las imágenes varían en dependencia de la severidad del traumatismo y las lesiones sobreañadidas, en las lesiones ligeras las radiografías de tórax pueden tener hallazgos considerados como normales o presentar imágenes en forma de parches que luego se organizan hasta constituir un infiltrado que aparece entre las 4 a 6 horas.En las contusiones severas se pueden observar infiltrados que pueden aumentar hasta convertirse en una condensación si no es tratada adecuadamente con la consiguiente aparición de sepsis o fenómenos de embolismo graso(9).
A través de la TAC R.Wagner et al.(2,3)han estudiado la Contusión Pulmonar en las cuales describen 4 tipos de lesiones asociadas a contusión pulmonar a saber:
Tipo I : Lesiones que aparecen como cavidades intraparenquimatosas llenas de aire.
Tipo II: Lesiones que aparecen en las áreas para vertebrales de los lóbulos inferiores.
Tipo III: Lesiones periféricas y cercanas a las fracturas costales.
Tipo IV : Lesiones producidas por desgarros de adherencias previamente formadas.
A mayor infiltración del tejido pulmonar mayor rapidez se necesita para la implementación del tratamiento que deberá ser agresivo(10).
Enfoque terapéutico
El tratamiento estará dirigido a corregir lo antes posible el déficit en oxigenación tisular, reduciendo el peligro de la aparición de edema pulmonar y por consiguiente de Injuria Pulmonar Aguda acompañada o no de sepsis nosocomial que diera lugar al SDRA(11).Para ello los objetivos esenciales serían:
A) Terapia temprana y enérgica ventilatoria
B) Analgesia suficiente para que el paciente logre toser y expectorar.
C) Adecuado manejo traqueo-bronquial.
Las medidas terapéuticas mas importantes a tomar serian:
1) Manejo adecuado de la vía aérea.
2) Ventilación Mecánica con volúmenes tidales entre 7-8 ml x Kg. de peso y el uso de PEEP si existen criterios de IPA o SDRA.
3) Inserción de Catéter de Swan-Ganz o en su defecto de PVC para monitorizar el aporte de fluidos.
4) Priorizar uso de coloides sobre los cristalinos en la Resucitación del Trauma de Tórax Grave.
5) Analgesia adecuada para disminuir dolor y permitir la no eliminación de los mecanismos de la tos.
6) Antibiótico terapia de amplio espectro con uso apropiado de cultivos de secreciones respiratorias .
7) Nutrición Enteral y Parenteral.
8) Corrección de los defectos de la pared torácica si estos impidieran un normal funcionamiento de la mecánica respiratoria.
Conclusiones
La Contusión Pulmonar es una forma benigna de lesión pulmonar, no obstante puede ser fatal si es severa y se asocia a Insuficiencia Respiratoria Aguda o Sepsis Grave.L a mas importante causa de muerte en esta patología se asocia a un inadecuado y poco agresivo manejo de la misma.Por su importancia es necesario tenerla siempre presente en todo traumatismo toracico sobre todo asociado a fracturas costales múltiples y tórax batiente.
Bibliografía
1. Kirsh MM: Acute thoracic injuries,in Siegel JH(ed):Trauma Emergency Surgery and Critical Care,New York,Churchill Livingston,1997,pp 864-868.
2. Wagner RB,Jamieson PM : Pulmonary contusion.Evaluation and classification by computer tomography.Surg Clin North Am 1999,69(1):31-40.
3. Trinkle JK,Richardson JD: Thoracic injuries,Carter DC,Polk HC(eds):Trauma,Butterworth,Int Med Rev 1981:86-8.
4. Fulton RL,Peter ET,Wilson JN:The pathophysiology and treatment of pulmonary contusion,J Trauma 1990.10:719-725.
5. Clark G,Solveter P,Trunkey D:Variables affecting outcome in blunt chest trauma.J Trauma,1998,28:298-300.
6. Hiatt J,Yeatman L,Child J : The valve of echocardiograph in blunt chest trauma.J Trauma, 1998;20:914-916.
7. Murphy R;Jones J: Acute lung injury.Br.J.Int.Care,1991:110-115.
8. MacNauugton P,Evans T :Management of Acute Respiratory Disstres Sindrome.Lanced,2000,339:469-472.
9. Benomof JL : Management of the difficult adult airway.Anaesthesiology.1991;75 :1087-1090.