CORRECTA DEFINICIÓN
DE TÉRMINOS EN LOS DEFECTOS DEL NACIMIENTO DEL SER HUMANO. |
Todos
los derechos reservados AUTORES DRA. MARÍA JULIA FUENTES
CAMARGO Especialista de Primer Grado en Genética
Clínica del Departamento Provincial de
Genética Médica de Pinar del Río. Profesor Asistente de Genética
Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. CUBA Especialista de Primer Grado en Genética
Clínica. Jefa del Departamento Provincial de Genética Médica de Pinar
del Río. Profesora Instructora de Genética Médica de la Facultad de
Ciencias Médicas de Pinar del Río. CUBA. Especialista de Primer Grado en Genética Clínica del Departamento
Provincial de Genética Médica
de Pinar del Río. Profesora Auxiliar de Genética Médica de la Facultad
de Ciencias Médicas de Pinar del Río. CUBA. INTRODUCCIÓN Para lograr una adecuada interpretación
de los defectos al nacimiento es necesaria una aclaración conceptual
al respecto, pues el uso de estos términos puede conducir, si no se
conocen las diferencias entre ellos, a lamentables errores interpretativos.
El manejo de las enfermedades genéticas es realmente complejo por su diversidad, tipos existentes, modos de transmisión
y por los disímiles procesos biológicos que las producen. Desgraciadamente
todos los profesionales médicos no están totalmente familiarizados con
ellas. Sin embargo estas enfermedades cada día ocupan un lugar más importante
en el cuadro de salud de la sociedad. Con el descubrimiento del Genoma
Humano, la secuenciación de los genes en los diferentes cromosomas y
la conclusión de que “excepto los accidentes y los traumas, todas las
enfermedades del ser humano tienen una base o una influencia de los
factores genéticos” se hace necesario una mayor divulgación y conocimiento
de estas enfermedades. Se está produciendo una Revolución en la
Biología para la cual debemos prepararnos y adecuar nuestro sistema
de conocimientos. Asumir el reto es la estrategia. La Monografía que
presentamos ahora tiene el objetivo de exponer las principales definiciones
y conceptos, diferenciarlos y poner algunos ejemplos para facilitar
su comprensión desde el punto de vista didáctico. En el texto encontraran
términos que tal ves no les sean familiares, por ahora; esto debe motivarlos
a seguir profundizando. En monografías próximas, abordaremos otros temas
complementarios a este, sobre todo una sobre Dismorfología, en la cual se comprenderán mejor los términos, las formas, denominaciones y significado de
los hallazgos en el examen físico de las personas con enfermedades genéticas.
Invitamos
a los interesados a continuar el estudio y a expresar sus necesidades
de aprendizaje sobre temas concretos que deseen conocer, para lo cual
los autores estaremos a su disposición.
Es el concepto más amplio que lleva consigo,
errores congénitos del metabolismo, malformaciones congénitas, bajo
peso al nacer, retraso mental inespecífico, enfermedades genéticas.
Enfermedad genética: Desviación
del estado de salud debido total o parcialmente a la constitución genética
del individuo. Los factores ambientales pueden desempeñar un papel importante
en la expresión y gravedad de los síntomas.
1.
Defecto de un gen único (enfermedades mendelianas, génicas, anomalías génicas):
Generalmente tienen un característico patrón de herencia y los riesgos
de recurrencia son establecidos con bastante exactitud. Son las conocidas
enfermedades hereditarias
2.
Alteraciones o anomalías cromosómicas: Producidas por cambios en la cantidad o en la forma
de los cromosomas. Ocurren por lo general en hijos de padres normales
sin historia familiar previa a la enfermedad, no son hereditarias, aunque
hay excepciones.
3.
Alteraciones multifactoriales: Determinadas por una combinación de factores genéticos
y ambientales. Con
bastante frecuencia la literatura utiliza términos para nombrar diferentes
defectos, que desgraciadamente
muchos médicos confunden, al no comprender su verdadero significado.
Cada uno de ellos tiene un origen diferente.
Veamos a continuación algunos de estos términos:
Ø
Displasia:
Desorganización de las células de un tejido específico que determina
un funcionamiento anormal de estas por alteraciones de sus
estructuras internas. Estas anomalías
de desarrollo de la estructura de los tejidos no son malformaciones.
Puede ser por anomalía en el tamaño o del desarrollo de un órgano que
se acompaña en general de aumento de tamaño celular (citomegalia) o
del núcleo (nucleomegalia).
Ø
Disrupción:
Estructura anormal de un órgano o tejido como resultado de la acción
de factores externos que alteran el proceso normal del desarrollo. Por
definición una disrupción no es genética aunque ocasionalmente factores
genéticos predispongan este tipo de evento. Los
factores disruptivos pueden ser infecciones, teratógenos y traumas.
Ejemplo de este defecto es la secuencia disruptiva por bridas amnióticas. Resumiendo, podemos decir que las disrupciones se deben,
bien a una interferencia de los
fenómenos que regulan la morfogénesis o
a una parte fetal completamente formada, provocando amputaciones o distorsionando
el sentido anatómico normal del órgano previamente formado y poner de
ejemplo las bridas amnióticas. Y,
¿qué
es la Morfogénesis?: Es el proceso de cambio celular en forma,
adhesión, movimiento, proliferación y muerte celular en la formación
tridimensional de una estructura del desarrollo embriofetal determinada
Ø
Deformación: Es el defecto que resulta de una fuerza mecánica
anormal que distorsiona una estructura que en su origen se presentaba
normal, es decir, son anomalías de estructuras al principio normalmente
diferenciadas y conformadas. Pueden ser:
El
pie varo-equino es un ejemplo de ambas, pues se puede producir por comprensión
extrínseca causado por oligoamnios (disminución
del volumen normal del líquido amniótico) o por una causa intrínseca
como el meningocele (defecto congénito del Sistema Nervioso Central
producido por un fallo en el cierre del tubo neural).
Ø
Malformación:
Defecto congénito cuyo factor causal es una mutación genética que involucra o afecta la función normal de un órgano o parte
de él que resulta de una anormalidad de los genes del desarrollo. La
presencia de una malformación implica que el desarrollo de un tejido
en particular se ha interrumpido en su fase inicial
o que ha tenido un desarrollo erróneo. Pudiéramos resumir que las malformaciones congénitas tienen una etiología genética, como
resultados de mutaciones monogénicas que involucran a los genes del
desarrollo, defectos cromosómicos que producen grandes desajustes en
la función de estos genes y defectos multifactoriales causados por mutaciones
que afectan la interacción combinada
de varios genes del desarrollo y la interacción con factores ambientales. Para una mejor comprensión
de los conceptos abordados hasta ahora, nos auxiliaremos de los siguientes
esquemas:
Nos detendremos ahora
en las Malformaciones Congénitas, por ser este término de uso casi diario y porque su incidencia en el cuadro de
salud y su aporte a la morbimortalidad infantil le confiere gran importancia. Clasificación de las Malformaciones
Congénitas De acuerdo
a la frecuencia
De acuerdo a su severidad clínica
Aquí
sería prudente introducir un concepto frecuentemente utilizado por algunos
colegas, que no se le brinda
su valor real, al maximizar o minimizar sus consecuencias o el peso
verdadero que tiene, nos referimos al término Variante
Normal: Variante
Normal: Defecto que tiene una frecuencia del 4 % en una población
determinada. No se consideran Malformaciones Congénitas (Ejemplos: Hernia
umbilical, sindactilia entre segundo y tercer dedo del pie, manchas
hipercrómicas) De acuerdo al período en que se produce
el defecto
De acuerdo al número de defectos que
presenta el niño
Pasemos ahora a explicar algunos de los conceptos expuestos en la tabla
anterior, relacionados con las Malformaciones Congénitas Múltiples.
Obsérvese que se trata de definiciones muy importantes, que tienen que
ver con las causas o el origen de las mismas y que tienen relación con
el desarrollo embrionario de las diferentes estructuras.
Veamos: I. Asociaciones Se plantea que existe una Asociación cuando aparecen varios defectos
en un mismo individuo con una frecuencia mayor de lo que se espera por
el azar. En la mayoría de los casos su denominación está dada por la
mezcla de las letras iniciales de los defectos presentes. Ejemplos: Asociación
VATER. Asociación MURCS. Asociación CHARGE.
Asociación VATER. V: VERTEBRALES ANOMALÍAS
(60% de los casos)
VASCULARES
S: SINGLE (única) arteria umbilical. A estos niños además se les asocia.
·
CIUR(Crecimiento intrauterino retardado)
·
Bajo peso
·
Sindactilia
·
Polidactilia preaxial
·
Tienen un Coeficiente de Inteligencia
normal, con desarrollo psicomotor normal. Esto los diferencian de las
cromosomopatías. El pronóstico depende de la gravedad de las malformaciones,
que pueden llevarlos desde soportarlas hasta la muerte.
Debe diferenciarse de cromosomopatías como:
·
Trisomía 18
·
Deleción del brazo largo del cromosoma
13.
·
Deleción del brazo corto del cromosoma
4.
·
Deleción del brazo largo del cromosoma
6. De otros Síndromes Genéticos como:
·
Síndrome de Holt Oram
·
TAAR(Agenesia de Radio con Trombocitopenia) G:
GENITALES EXTERNOS E INTERNOS
DEFECTOS:
·
Hipospadia
·
Criptorquidea Entonces aparecería como: ASOCIACIÓN
VATERSG. Asociación
CHARGE:
Con 4 ó más signos
se hace el diagnóstico. C: COLOBOMA DE IRIS. Va desde coloboma de iris hasta anoftalmía
y/o coloboma de retina (En un 80% de los casos) H:
HEART DISEASE (Cardiopatía
congénita). El
defecto más frecuente es la Tetralogía de Fallot. Además se le asocia:
·
CIA (Comunicación inter auricular)
·
PCA (Persistencia del Conducto arterioso)
·
Canal atrioventricular abierto.
·
Defectos septales.
·
Arco aórtico a la derecha. A: ATRESIA DE COANAS (Se ve en el 58%
de los casos) R: RETARDO DEL CRECIMIENTO. RETARDO MENTAL El retardo del crecimiento es postnatal
(80% de los casos) G: GENITALES ALTERACIONES (sobre todo
en varones). E: EAR (orejas) anomalías con sorderas. Tiene anomalías en la forma de las orejas. Anomalías ocasionales:
¨
Micrognatia severa.
¨
Secuencia de Robin.
¨
Labio leporino.
¨
Anomalías renales.
¨
Onfalocele Pronóstico:
Reservado, por la presencia
de Cardiopatías Congénitas. II. Espectros Se refiere a los
diferentes grados de severidad o de manifestaciones clínicas de un error
común o similar en la morfogénesis. Ejemplos: Espectro
Hipoglosoadactilia. Espectro Facio aurículo vertebral. Hipoglosoadactilia o Aglosodactilia: Manifestación clínicas: Fisuras
y uniones aberrantes de la lengua. Comprende las siguientes
enfermedades:
1.
Anquílosis glosopalatina:
Fusión de la parte anterior de la lengua con el paladar duro o con la
parte anterior del reborde anterior. Defectos ligeros de extremidades.
2.
Síndrome de Hanhart:
Lengua normal. Micrognatia severa que llega a la agnatia. Dientes hipoplásicos
o retardo en fusión.
3.
Síndrome de MOEBIUS:
Parálisis de pares craneales 6 y 7(puede ser uni o bilateral). Incapacidad
para cerrar los ojos y retener la saliva.
·
Lengua hipoplásica unilateral
·
Movilidad escasa del paladar
·
Estrabismo, ptosis palpebral.
·
Retraso mental.
4.
Síndrome de CHARLIE:
Parálisis facial, incisivos cónicos o ausentes, fisura palatina, Hipertelorismo, hipodactilia. III. Síndromes Recién
nacidos que presentan varios signos, síntomas o defectos que constituyen
cuadros clínicos determinados. Siempre que los defectos se presenten
con este patrón puede plantearse dicho Síndrome. De acuerdo a su etiología pueden
ser:
·
Monogénicos.
·
Cromosómicos.
·
Poligénicos o Multifactoriales.
·
Ambientales
-
Químicos
-
Físicos
-
Biológicos
-
Causas maternas.
-
Ejemplos: Síndrome de Down. Síndrome
de Pancitopenia de Fanconi. Acondroplasia. Síndrome
de Holt - Oram. Síndrome
Fetal Alcohólico. Síndrome
de Crouzon. Síndrome
de Pancitopenia de Fanconi: Presenta
una herencia autosómica recesiva. Manifestaciones Clínicas:
¨
Estatura pequeña.
¨
Microcefalia (Se manifiesta entre
un 25% y 37%)
¨
Deficiencia mental (25%)
¨
Uréteres dobles
¨
Pene y testículos pequeños y/o criptorquidismo
¨
Pancitopenia, causada por:
¨
Reticulocitopenia
¨
Trombocitopenia
¨
Leucemia
¨
Otras
¨
Hipoplasia radial
¨
Hiperpigmentación de la piel
¨
Orejas pequeñas Síndrome de Down: Trisomía del par 21
·
Defecto del septum o tabique ventricular.
·
Defecto del septum auricular
·
Aberración de la arteria subclavia
·
Genitales: Pene pequeño. Hipogonadismo
en términos de fertilidad (100%) y producción de testosterona La mayor causa de mortalidad en los pacientes de Síndrome de Down son
los defectos congénitos del corazón, y un 44% de ellos mueren en la
infancia. Acondroplasia: Se manifiesta con una herencia autosómica dominante en el 99% de los
casos. La mayoría de edad que presentan los progenitores, puede ser
causa de esta enfermedad. Son frecuentes las nuevas mutaciones. Manifestaciones Clínicas:
¨
Estatura pequeña
¨
En hombres la mayor estatura alcanzada
es de 1.31 metros + 5.6cm
¨
En mujeres la mayor estatura alcanzada
es de 1.24 metros + 5.9cm
¨
Presentan megalocefalia con prominencia
frontal.
¨
Tienen una base del cráneo pequeña
provocada por un cierre prematuro de la fisura esfenooccipital
¨
Hipoplasia del tercio medio de la cara
¨
Lordosis lumbar
¨
Caderas pequeñas
¨
Extremidades muy cortas
¨
Hipotonía
¨
Lento desarrollo psicomotor
¨
Inteligencia normal generalmente
¨
Intolerancia a la glucosa
¨
Hidrocefalia secundaria
¨
Afectaciones vertebrales.
¨
Otras La mayoría de las manifestaciones clínicas, a la vista del observador
son: la pequeña estatura, las cortas extremidades, la pequeña caja torácica
y la macrocefalia; manifestadas en la generalidad de los casos IV. Secuencias Un defecto o trastorno inicial produce una posterior cascada de defectos
relacionados que provocan alteraciones morfológicas y/o funcionales. Pueden ser de tres
tipos:
·
Malformativas.
·
Deformativas.
·
Disruptivas.
1.
Secuencias Malformativas: Es cuando se debe
a un factor intrínseco del embrión. Ejemplos: Secuencia
de Pierre Robin. Secuencia de Espina Bífida. Secuencia de displasia frontonasal. Secuencia
de PIERRE ROBIN: Se
caracteriza por una triada:
·
Micrognatia (muy severa).
·
Glosoptosis.
·
Fisura palatina El error inicial es el poco desarrollo de la mandíbula;
la lengua ocupa un lugar posterior no permitiendo el cierre de los procesos
palatinos, originando una fisura. Los procesos palatinos varían desde úvula bífida hasta
tomar paladar duro. Los niños pueden morir por insuficiencia respiratoria. Existen más de 100 Síndromes que presentan la Secuencia
de PIERRE ROBIN como:
·
Síndrome Strickler.
·
Síndrome cerebrocostomandibular.
·
Síndrome fetal alcohólico.
·
Síndrome fetal por Hidantoína. Secuencia de Espina Bífida: Incluye: Anencefalia. Encefalocele.
Espina Bífida oculta. Espina Bífida con Meningo o Mielomeningocele. Se
asocia con: Hidrocefalia. Síndrome de Arnold Chiary
·
Herniación del cerebelo a través del
agujero magno que produce problemas en la circulación del líquido cefalorraquídeo
(Hidrocefalia). Cuadro
clínico:
-
Deformidades posturales que son consecuencias
de parálisis motora.
-
Pérdida de reflejo.
-
Pérdida del control de esfínteres.
-
Pérdida segmentaria de la sensibilidad.
-
Pérdida de motilidad.
-
Pie varo-equino.
-
Luxación congénita de cadera. Secuencia de Displasia Frontonasal Es un defecto en el desarrollo de la parte medial de la cara. Este defecto puede ser severo, moderado o ligero. Los pacientes con
este cuadro presentan hipertelorismo, desplazamiento lateral del canto
interno, cráneo bífido oculto y alteraciones a nivel de la nariz desde
hipoplasia hasta ausencia del premaxilar, labio leporino
medial, con alteraciones de las alas nasales, aplanamiento de la nariz.
A veces microftalmía.
2.
Secuencias Deformativas: Es
una alteración en la forma o en la posición de una parte del cuerpo
que es producida por factores extrínsecos generalmente mecánicos. Ejemplo: Secuencia
deformativa por oligoamnios. Secuencia
del Oligoamnios: Causa de la patogénesis: Disminución total o parcial del líquido amniótico. Causas de la disminución de líquido
amniótico:
-
Agenesia renal bilateral.
-
Riñones poliquísticos.
-
Pérdida crónica del líquido amniótico.
-
Otras. Consecuencias de la disminución de
líquido amniótico: Las paredes del útero se aproximan mucho
al feto y en el desarrollo del período fetal donde existe un rápido crecimiento,
el útero ejerce compresión sobre el feto lo que influye de manera negativa
sobre la vida del niño, lo que provoca:
-
Retardo del crecimiento fetal (baja
talla, bajo peso, prematuridad).
-
Muerte intrauterina o durante el parto
por hipoplasia pulmonar
-
Causada por poco desarrollo del tórax,
que produce poca movilidad pulmonar que hace involucionar a los pulmones. Estos niños
tienen piel arrugada, redundante, pliegues abundantes, cara plana, aplastada.
El epicanto inverso es un signo casi permanente y muy importante para
el diagnóstico. La nariz completamente aplastada, ancha. Micrognatia
severa. Boca con comisuras labiales hacia abajo. Orejas grandes, aplastadas
y con lóbulos prominentes. Presentan Artrogriposis,
pie varo-equino, deformidad en flexión de codos y manos que son grandes
y con piel redundante. Por lo general su presentación es en Pelviana. En el Síndrome de Potter, se han asociado malformaciones
como:
3.
Secuencias Disruptivas: Cuando
hay una alteración en un órgano u órganos que se han formado bien y
este desarrollo queda interrumpido o detenido por un factor extrínseco
mecánico. Ejemplo: Secuencia disruptiva por bridas amnióticas. Secuencia
disruptiva por bridas amnióticas: Se
debe a la presencia de filamentos después de rupturas del amnios. Estos
filamentos actúan en diferentes etapas del desarrollo. Su frecuencia es de 1/5 000. Tiene una herencia esporádica. Causas:
-
Infecciones con o sin inflamación
del amnios.
-
Trauma.
-
Estrés.
-
Estrangulación por cordón umbilical.
-
Oligoamnios.
-
Adrenalina.
-
Dosis elevada de rayos X.
-
Sicklemia en la madre.
-
Amniocentesis. Cuadro
clínico:
-
Ausencia de partes ósea en las extremidades.
-
Sindactilia o pseudosindactilia.
-
Surcos o anillos de constricción. Los tres elementos anteriores forman una triada y
es imprescindible que estén presentes al menos dos de ellos, para hacer
el diagnóstico. Cuando la brida actúa en las primeras etapas produce hendiduras en partes
del cuerpo y grandes malformaciones lo que se denomina:
-
Complejo
de ADAM. A – Amniótico
D – Deformación A – Adhesión M – Mutilación Las hendiduras
producen:
·
Labio leporino bilateral.
·
Hendiduras faciales atípicas.
·
Espina bífida.
·
Mielomeningocele.
·
Fisuras palpebrales.
·
Encefalocele.
·
Coloboma de párpados.
·
Linfedema(cuando se produce en miembros
inferiores). V. Defecto de desarrollo
de Zona o de Campo Es cuando se afecta en el desarrollo, un mismo campo embrionario
(Zona del embrión en la que el proceso de desarrollo de estas estructuras
son controladas y coordinadas en el orden espacial y en orden del tiempo). Ejemplo: Holoprosencefalia. Arcos braquiales
y extremidades. Holoprosencefalia: Es un defecto de campo de la línea media, cuyo defecto fundamental
está en fallas en la división o segmentación en sentido sagital del
cerebro anterior. Este complejo malformativo
va acompañado de diferentes facies:
1)
Ciclopia: Globo ocular único en línea media con diferentes grados
de desdoblamiento de las estructuras oculares intrínsecas - Arrinia
y formación de probóscide. 2) Etmocefalia:
-
Dos ojos con hipotelorismo.
-
Arrinia y formación de probóscide. 3) Cebocefalia:
-
Hipotelorismo.
-
Nariz con orificio único que termina
en fondo de saco 4) Agenesia
premaxilar:
-
Hipotelorismo
-
Nariz aplanada con ausencia de huesos.
-
Pseudo hendidura media del labio superior REFERENCIAS
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A. Introducción a la Genética Médica. Editorial de Ciencias Médicas,
pp. 226-49. La Habana, 2004.
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