INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS

CARLOS J. FINLAY

CAMAGUEY

CUBA

 

 

 

CORRESPONDENCIA ENTRE TEST PREDICTIVOS DE VIA AEREA DIFICIL Y LA LARNGOSCOPIA DIRECTA.

 

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Fecha de publicación 27/05/08

 

 AUTORES:  Dr. Humberto Fernández Ramos (*)

                Dra. Sarah Pias Solis(**)

                Dr. Jose Antonio Pozo Romero (***)

                Dra. Selkis Maria Ochoa Varela (****)

 

 

(*) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas. Residente de Anestesiología y Reanimación.

(**) Especialista de primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor.

(***) Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Asistente. Master en urgencias Médicas. 

(****) Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor. Master en medicina Natural y Tradicional.

 

 

2008

 

 

 

RESUMEN

 

Se realizó un estudio analítico transversal, del total de 398 pacientes que fueron sometidos a algún tipo de cirugía que requirió anestesia general endotraqueal, en el período comprendido de Enero del 2007, a Septiembre del 2007, en el Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente  Manuel Ascunce Doménech, de la ciudad de Camagüey, con el objetivo de establecer la correspondencia entre los test predictivos de vía aérea difícil y la laringoscopia rígida directa. La muestra estuvo constituida por 180 pacientes. Los resultados fueron los siguientes: fue frecuente el grupo de edades mayor de 60 años,  y las clasificaciones II y III del estado físico según la ASA. No existió diferencias notables en cuanto al sexo.  La mayoría  no presentó entidad clínica asociada a la vía aérea, y en los que existió se encontraron con mayor frecuencia la obesidad y la Diabetes Mellitus. El test predictivo de mayor sensibilidad fue la apertura bucal. Los test predictivos de más especificidad fueron la extensión atlanto-occipital, la apertura bucal y Mallampati. El mejor predictor de una laringoscopia difícil se correspondió con la apertura bucal. Los mejores predictores para la identificación de una laringoscopia fácil, fueron la apertura bucal, Mallampati, distancia tiromentoniana y extensión atlanto-occipital.

 

     PALABRAS CLAVES: Predictores de vía aérea difícil, laringoscopia directa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCCIÓN

 

Una de las responsabilidades fundamentales del anestesiólogo es establecer y mantener la vía aérea (V.A.) permeable en cualquier situación clínica que conlleve un compromiso de la misma (anestesia, urgencias, reanimación, etc). El fundamento básico para conseguirlo es la valoración sistemática de la V.A. y el reconocimiento de las posibles dificultades. (1)

Según la “American Society Anesthesiologist (ASA) Task Force on Management of the Difficult Airway”, la vía aérea difícil (VAD) es “la situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, para la intubación traqueal o para ambas”. La ventilación difícil con mascarilla se refleja en la incapacidad de mantener la saturación arterial de oxígeno por encima de 90% con  fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 100%. Una laringoscopia difícil puede caracterizarse por imposibilidad de visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales con laringoscopia directa convencional. La intubación traqueal es difícil cuando la inserción correcta del tubo endotraqueal practicada por un anestesiólogo bien entrenado y mediante laringoscopia directa requiere más de tres intentos ó más de 10 minutos. (2)

Pacientes con vía aérea difícil de intubar o ventilar pueden dividirse en dos grupos: Aquellos con patología obvia (tumores, abscesos, deformidades congénitas, etc.) y aquellos sin signos evidentes de vía aérea difícil. Los primeros son relativamente fáciles de reconocer y aunque potencialmente difíciles de manejar, no se han asociado a complicaciones mayores (anoxia cerebral y/o muerte), tal vez porque se han tomado las debidas precauciones. Sin embargo, complicaciones serias como aspiración, hipoventilación severa e hipoxemia se ven con alguna frecuencia cuando un paciente anestesiado, paralizado y con vía aérea aparentemente normal, es imposible de ventilar y/o de intubar (segundo grupo). La historia clínica y el examen físico ayudan a identificar cerca del 100% de los pacientes con vía aérea difícil. (3,4)

Una vía aérea difícil puede preverse con la revisión de los archivos de los pacientes cuando estos estén disponibles; al encontrar información acerca de técnicas anteriores empleadas, facilidad de ventilación con máscara, tipo de hoja de laringoscopio, uso de estilete, uso relajante muscular, visualización de la glotis y número de intentos. La entrevista preoperatoria también puede proporcionar información importante, con respecto a las experiencias anestésicas anteriores. (5)

Las clasificaciones que actualmente se aplican con más frecuencia para valorar de manera anticipada la posibilidad de una VAD, son la de Mallampati modificada, la de Patil-Aldreti y la de Cormack y Lehane. Otras clasificaciones existentes son la distancia esternomental, distancia interincisivos, capacidad de protrusión mandibular, la de Wilson y la distancia entre mandíbula y hueso hioides. (6-10)

En la actualidad, ninguna de las clasificaciones existentes para predecir la intubación difícil (ID) ofrece una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de 100%, ya que la dificultad para la intubación depende de varios factores anatómicos, que bien pudieran presentarse conjuntamente o aislados, lo que trae como consecuencia desde una intubación orotraqueal (IOT) fácil hasta una ID fallida, con estados intermedios. (11-15)

Si se toma en consideración que las clasificaciones hasta ahora existentes no abarcan la totalidad de las variantes anatómicas presentes en la ID, por lo que es deseable conjuntar hasta donde sea posible, en una batería de pruebas fáciles de realizar en la cama del paciente durante la visita preanestésica, con la finalidad de que el anestesiólogo pueda predecir con la mayor exactitud la ID con metodología puramente clínica, lo que le permite preparar con anticipación los elementos necesarios para hacer frente a una ID o, en caso necesario, canalizar oportunamente a su paciente al nivel de atención requerido para su manejo con técnicas alternas de intubación, y de esta forma, lograr un impacto en la disminución de la morbilidad y mortalidad ocasionadas por la ID (15-21).

El objetivo principal de la evaluación clínica de la vía aérea es identificar factores que conducen a intubaciones fallidas o traumáticas, a cancelación de cirugías y a exposición del paciente a hipoxia, daño cerebral o muerte, y de este modo desplazarlo desde una situación de riesgo a una segura. (22)

 

 

OBJETIVOS

 

GENERAL

 

Establecer la correspondencia entre los resultados de los test predictivos de vía aérea difícil y la laringoscopia rígida directa.

 

ESPECÍFICOS

 

Ø       Determinar los grupos de edades, sexo, estado físico según clasificación de la ASA y  la presencia o no de entidades clínicas asociadas a una vía aérea difícil.

Ø       Establecer una correspondencia entre los diferentes test predictivos (Mallampati, distancia interincisivos, extensión atlanto-occipital, distancia tiromentoniana, distancia  esternomentoniana, capacidad de protrusión mandibular y su relación con la laringoscopia directa según la clasificación de Cormack y Lehane.

Ø       Seleccionar el o los test con mayor grado de sensibilidad,  especificidad, y valores predictivos. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MATERIAL Y METODO

 

Se realizó un estudio analítico transversal, del total de pacientes que fueron sometidos a algún tipo de cirugía que requirió anestesia general endotraqueal, en el período comprendido de Enero del 2007, a Septiembre del 2007, en el Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente  Manuel Ascunce Doménech, de la ciudad de Camagüey, con el objetivo de establecer la correspondencia entre los test predictivos de vía aérea difícil y la laringoscopia rígida directa.

Universo

Estuvo constituido por 398 de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, y que requirieron anestesia general endotraqueal.

Muestra

Los 180 pacientes que fueron intervenidos de manera electiva y urgente, con administración de anestesia general endotraqueal.

Criterios de Inclusión

Pacientes mayores de 18 años, y a los cuales fue posible realizarle todos los test predictivos.

Criterios de Exclusión

  1. Pacientes a los cuales se les administró anestesia locorregional, para ser intervenidos quirúrgicamente.
  2. Estado Físico ASA-5.
  3. Pacientes que no cooperaron al examen físico.

      4.  Alteraciones anatómicas de la cara y el relieve frontal, y cavidad oral, tumores y deformidades del cuello.

Técnicas y Procedimientos.

 Obtención de la información.

Se realizó por medio de un documento el cual recogió los siguientes datos:

Ø       18-30 años.

Ø       31-60 años.

Ø       Mayores de 60 años.

Ø      Masculino.

Ø      Femenino.

Ø      Paciente normal sano (I).

Ø      Paciente con enfermedad sistémica leve sin limitación física (II).

Ø      Paciente con afección sistémica grave con limitación de su capacidad funcional (III).

Ø      Paciente con afección sistémica grave e incapacitante la cual constituye una amenaza frecuente para su vida (IV).

1.      Intubaciones difíciles previas

2.      Síndromes genéticos y enfermedades congénitas.

3.      Trastornos endocrino metabólicos:

Ø                       Diabetes Mellitus

Ø                       Hipotiroidismo

Ø                       Obesidad

4.      Enfermedades reumáticas

5.      Antecedentes de radioterapia

6.      Embarazo

7.  No existen entidades clínicas asociadas.

- Grado I: Visibilidad de paladar blando, fauces, úvula y pilares.

- Grado II. Visibilidad de paladar blando, fauces y úvula.

- Grado III: Visibilidad de paladar blando y base de úvula.

- Grado IV: Nula visibilidad de paladar blando.

Grados I y II.  Normal. Visualización de las estructuras faríngeas.

Grados III y IV. Dificultad para la visualización de las estructuras faríngeas.

-          Mayor de 6 cm. Normal.

-          Menor de 6 cm. Reducida.   

-          Mayor de 12 cm. Normal.

-          Menor de 12 cm. Reducida.

-          Mayor de 2.5 cm. Normal.

-          Menor de 2.5cm. Restringida.

·         Extensión Atlanto-Occipital  (variable cuantitativa): paciente en posición sentada se mide con la cabeza erguida y dirigida hacia delante. Es equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida. Se consideró normal un ángulo de 350 o más.

-          Mayor de 350. Normal.

-          Menor de 350. Restringida.

-          Oclusión total. Normal. Facilidad para hacer prognatismo.

-          Oclusión parcial. Los dientes inferiores no ocluyen totalmente el labio superior. Dificultad para hacer prognatismo.

·         Clasificación de Cormarck-Lehane (variable cualitativa categórica ordinal): realizar laringoscopia directa, y valorar el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

- Grado I: Exposición completa de glotis.

- Grado II. Exposición de la comisura posterior de la glotis.

- Grado III: No exposición de la glotis. Solo se ve cartílago corniculado o epiglotis.

- Grado IV: No se ve cartílago corniculado.

Se consideró laringoscopia fácil los grados I y II.

Se consideró como laringoscopia difícil los grados III y IV.

 Definiciones operacionales

Verdadero positivo (VP): Una laringoscopia difícil  que fue predicha como difícil.

Falso positivo (FP): Una laringoscopia fácil  que fue predicha como difícil.

Verdadero negativo (VN): Una laringoscopia fácil que fue predicha como fácil.

Falso negativo (FN): Una laringoscopia difícil que fue predicha como fácil.

Sensibilidad (S): porcentaje de las laringoscopias difíciles correctamente predichas de todas las laringoscopias que fueron realmente difíciles. (S=VP/VP+FN)

Especificidad (E): porcentaje de las laringoscopias fáciles  correctamente predichas de todas las que realmente fueron fáciles. (E=VN/FP+VN)

Valor predictivo positivo (VPP): porcentaje de las laringoscopias difíciles predichas correctamente de todas las predichas como difíciles. (VPP=VP/VP+FP)

Valor predictivo negativo (VPN): porcentaje de las laringoscopias fáciles correctamente predichas de todas las predichas como fáciles. (VPN=VN/FN+VN)

Procesamiento de la información.

Los datos obtenidos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPS para Windows  versión 10.0, se utilizó estadística descriptiva, distribución de frecuencias y por ciento. En estadística inferencial, se emplearon tablas de contingencia; y se aplicaron a todos los test las pruebas de sensibilidad, especificidad e intervalos de confianza. Los resultados fueron expresados en cuadros y gráficos. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS

 

En el estudio realizado se encontró que el grupo de edades con mayor número de pacientes fue el de más de 60 años con 107, lo cual representa un 59.44% del total de enfermos intervenidos quirúrgicamente (gráfico-1).

En cuanto a la distribución según el sexo, gráfico-2, no existió un incremento notable de uno con respecto al otro, con 104 personas para el masculino (57.77%) y 76 para el femenino (42.22%).

En el gráfico-3, se muestra la agrupación según el estado físico, fue frecuente encontrar pacientes en las clasificaciones II y III, con 78 (43.33%) y 62 (34.44%) respectivamente.

La asociación de entidades clínicas a una vía aérea difícil se representa en los gráficos-4 y 5, la mayoría de los pacientes no presentó hallazgos clínicos  que se vincularan con la presencia de VAD, 130 (72.22%), con respecto a los que si tenían, 50 (27.77%), de ellos la obesidad y la Diabetes Mellitus fueron las enfermedades más frecuentemente encontradas con 21(42.00%) y 12 (24.00%) respectivamente.

La correspondencia que existió entre los diferentes test predictivos de VAD y su relación con la laringoscopia, fueron expuestos en los cuadros del 1 al 6. La mayoría de los pacientes pertenecieron a los grados I y II de la Clasificación de Mallampati con un total de 158,  en ellos al realizar la laringoscopia fue fácil en 148 y en 10 fue difícil (cuadro- 1).

La distancia tiromentoniana mayor de 6 cm y la distancia esternomentoniana mayor de 12 cm, se observó en casi la totalidad de los pacientes, con 143 y 149, correspondiéndose con fácil visualización de las estructuras laringeas, 125 y 136 pacientes y solo resulto difícil en 18 y 13 pacientes respectivamente. (Cuadro- 2 y 3)

La apertura bucal mayor de 2.5 cm, fue muy frecuente encontrarla, en 157 personas, de ellas la laringoscopia resultó fácil en 151 y solamente en 6 se realizó difícil (cuadro- 4). De igual forma se encontró que la extensión de la cabeza (atlanto-occipital), con un ángulo superior a 350, fue posible en 171 pacientes, siendo fácil  la visualización laringoscópica en 156 de ellos y solo en 15 fue difícil. (Cuadro- 5)

Al aplicar el test de la mordida del labio superior o protrusión mandibular casi todos los pacientes lograron la oclusión total; 139 pacientes, relacionándose 122 con laringoscopia fácil y 17 con  visión laringoscópica difícil.

Por último y como resultados finales del trabajo se encontró que el test de mayor sensibilidad fue la apertura bucal (64.7%), los test de más especificidad fueron la apertura bucal (92.6%), la extensión atlanto-occipital (92.2%) y Mallampati (90.7%), el mayor valor predictivo positivo fue la apertura bucal (47.8%) y  los mayores  valores predictivos negativos fueron la apertura bucal (96.1%), Mallampati (93.6%) y la distancia tiromentoniana y la extensión atlanto-occipital (91.2%).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

 

La ID es una situación a la cual todo anestesiólogo se ha enfrentado durante su ejercicio profesional, pudiendo comprobar la importancia que reviste contar con la vía aérea permeable una vez iniciada la inducción anestésica y sobre todo disponer de los elementos necesarios para hacerle frente a una vía aérea difícil, elementos que de no contar con una evaluación previa del paciente, posiblemente no se tendrían disponibles. Aunado a lo anterior, el anestesiólogo sólo cuenta con la clínica para evaluar a su paciente en la visita preanestésica, ya que su labor diaria se halla prácticamente en el quirófano. Por lo anterior se requieren métodos clínicos con la mayor sensibilidad posible, que finalmente serán en beneficio del anestesiólogo y consecuentemente del paciente; por esto, se torna indispensable investigar más ampliamente sobre las variables anatómicas que están involucradas en la ID. Diversos autores han publicado clasificaciones predictivas de ID. Hasta el momento ninguna de estas clasificaciones por sí sola ofrece una certeza del 100%, por lo que aún se requiere en la práctica diaria un índice predictivo que brinde mayor sensibilidad. (19-22)

Se ha determinado que el grupo poblacional de mayor frecuencia es el de más de 60 años, debido precisamente a la alta incidencia de enfermedades asociadas y de patología quirúrgica, que caracteriza al adulto mayor por los cambios fisiopatológicos que lleva aparejado al envejecimiento. (23)

En los trabajos realizados por los varios autores, tampoco existió diferencia significativa en cuanto al sexo, dependiendo fundamentalmente de las características poblacionales que varían  de una región a otra, y del lugar donde se efectué el estudio. (23,24)

Existe una categorización del estado físico diseñado desde 1940 por la American Society Anesthesiologist (ASA), empleada en la actualidad, que comprende 5 grupos ordenados según el impacto de la enfermedad sobre la capacidad física del enfermo(10). Al igual que los trabajos publicados, los grupos de mayor incidencia lo constituyen el ASA II y III, siendo poco frecuente encontrar en los pacientes el estado físico I y IV (25,26). No incluimos en nuestro estudio al Grupo V, representado por el paciente moribundo y la emergencia, debido a la imposibilidad de realización de los test predictivos, la premura de la cirugía y la necesidad de un abordaje inmediato de la vía aérea.

Hay condiciones médicas presentes, algunas muy comunes que probablemente interesen  en el manejo de la vía aérea. Cerca de un tercio de diabéticos de larga evolución presentan dificultades a la intubación. El síndrome de articulación rígida caracterizado por estatura corta, articulaciones rígidas y piel pálida. Las articulaciones de las falanges proximales cuarta y quinta son las  involucradas más comúnmente, el paciente no puede unir sus caras palmares (signo del rezo). Al involucrarse la columna cervical la limitación de la articulación atlantooccipital hace difícil la laringoscopia. Se cree que es por una alteración en la glucosilación de las proteínas tisulares por la hiperglicemia crónica. (27, 28)

Pacientes con más del 20% de su peso ideal se consideran obesos, y cuando llegan a más del 100% se considera obesidad mórbida. Estos pacientes tienen su capacidad funcional residual disminuida, por lo que baja la saturación de oxígeno rápidamente en cortos periodos de apnea. Tienen cuello grueso y corto, lengua grande, tejidos orofaríngeos redundantes que dificultan la ventilación y la intubación con riesgo alto de desarrollar obstrucción de la vía aérea. La ventilación con presión positiva puede ser más difícil por disminución de la elasticidad de la pared torácica, y está asociado al aumento del trabajo respiratorio con pequeños volúmenes  corrientes y frecuencias respiratorias altas con mayor riesgo de atelectasias, alteraciones en el volumen de cierre y, por consiguiente, mayores cortocircuitos con consiguiente hipoxemia. Además, tienen mayor riesgo de regurgitación. (29)

Otras causas patológicas para predisponer intubación difícil son: Bocio, hipotiroidismo, pacientes con cáncer de cabeza y cuello, o antecedentes de radiación sobre estas zonas, pacientes quemados, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, el embarazo, enfermedades genéticas y cromosómicas e intubaciones previas difíciles. (1,29)

La mayoría de los pacientes no presentó patología asociada a la vía aérea difícil,  situación similar se recoge en algunos estudios realizados. Aunque el antecedente de intubación previa difícil es un hallazgo relevante, existe baja frecuencia de necesidad de abordar la vía aérea nuevamente, al menos que haya sido necesario cancelar y posponer la cirugía, para un segundo intento con un método alternativo (30-31). La obesidad y la Diabetes son entidades clínicas reconocidas, y frecuentes que predisponen a una ID, y las cuales movilizan al anestesiólogo a la búsqueda de variantes para el manejo de la vía aérea, aunque muchas veces la intubación no resulta fallida (27-29).

Las alteraciones anatómicas de la cara, cavidad bucal y cuello, no fueron incluidas en nuestro trabajo por la probabilidad de ocasionar dificultades para la realización de los test predictivos.

Existen múltiples medidas para tratar de identificar una vía aérea difícil como son: Mallampati, funcionalidad articulación temporomandibular, distancia interincisivos (apertura oral), distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, ángulo atlantooccipitoideo, con diferentes sensibilidad, especificidad y valor predictivo (9-10).

Los grados de dificultad para la ventilación con mascarilla facial y la IT con laringoscopia directa pueden ir desde cero a infinito. El grado de dificultad a la intubación no se corresponde obligatoriamente con la dificultad para la ventilación con mascarilla, pero si además se da esta última las consecuencias pueden ser catastróficas. La dificultad a la visión laringoscópica se asocia con dificultad a la intubación (16).

Belhouse, subraya la importancia de medir la extensión de la articulación atlantooccipital. Se considera posición 0º cuando estando el paciente en posición sentado y enderezado, sosteniendo la cabeza erecta y la cara hacia delante; se pide que el paciente extienda la cabeza todo lo que la columna cervical permita. El explorador valora el ángulo formado entre la línea que une la superficie occipital del cuello con los dientes incisivos, y la horizontal. El ángulo, en condiciones normales oscila alrededor de los 35º. Hay dificultad de intubación cuando el ángulo se reduce a 1/3 (12º). Esta movilidad es esencial para manipular la cabeza y el cuello, y lograr la mejor posición de olfateo para alinear los ejes bucal, faríngeo y laríngeo (cabeza extendida con almohada en el occipucio); con ello se logra una mejor ventilación con mascarilla y una mejor exposición durante la laringoscopia (23). En el presente estudio resultó de alta especificidad y VPN, pero baja sensibilidad. Podemos observar que si bien algunos autores reportan esta prueba como resultado estadísticamente significativo, admiten sin embargo que presentan baja sensibilidad y bajo valor predictivo positivo (9, 15, 22).

 El test de Mallampati, descrito inicialmente por Mallampati en 1985 usando una  clasificación dividida en 3 grados, y posteriormente modificado por Samsoon y Young, añadiendo un 4º  grado de dificultad de intubación, se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada. Mallampati intenta correlacionar entre la visibilidad de las estructuras orofaríngeas y el grado de dificultad en la exposición laríngea durante la laringoscopia directa, concluyendo que una mala visualización puede ser pronosticada por la valoración visual de la VA. Este test es tal vez el más utilizado. Mallampati estudió 210 pacientes susceptibles de cirugía general, 28 de los cuales fueron considerados con el test de Cormack como grados superiores a 2. Los resultados de  demostraron una buena sensibilidad, especificidad y valores predictivos (6,11, 12, 25).

El espacio anterior de la laringe se mide como la distancia tiromentoniana, si es mayor de 6 cm, la laringoscopia es relativamente fácil. Algunos autores sugieren la

distancia esternomentoniana como una prueba más específica y sensitiva que la distancia tiromentoniana y el índice de Mallampati. La distancia tiromentoniana menor a 6 cm no es un buen predictor de ID, lo que es comparable con un estudio, en donde el valor predictivo positivo fue bajo (20%) y el valor predictivo negativo fue alto (89%) (12). Otros estudios arrojan valores de especificidad mayor (80%-93%), pero valores predictivos positivos y negativos similares (32-36). Se observó una alta especificidad y valor predictivo negativo, y baja sensibilidad en ambos, al igual que un valor predictivo negativo bajo para la distancia esternomentoniana.

La apertura bucal se refiere a la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la boca abierta, si es mayor de 3 cm puede ser introducida una hoja de laringoscopio con mayor facilidad. Cuando hay presencia de dientes incisivos prominentes o ausencias de incisivos hay dificultad a la intubación endotraqueal (37-40). En un trabajo publicado se identifica una apertura bucal menor de 4 cm como predictor de IOT difícil; sin embargo otros demostraron que en los pacientes en los cuales la distancia interdentaria fue menor de 5 cm, la laringoscopia fue significativamente difícil. Esta prueba demuestra ser buena predictora de IOT fácil, pero no cumple con el objetivo de predecir una ID; por lo que se puede expresar que al igual que en la población angloamericana, la prueba es deficiente en la predicción de una VAD (13, 41), sin embargo resultó la de mayor sensibilidad y valores predictivos, la especificidad también fue alta.

El test de la mordida del labio superior o protrusión mandibular, recientemente publicado, mejora comparativamente el test de Mallampati, y permite valorar la movilidad de la mandíbula y la posibilidad de hacer prognatismo, se clasifica en tres grados según se pueda morder y ocluir el labio superior con la arcada dentaria de la mandíbula inferior totalmente (grado 1), parcialmente (grado 2) o nada (42,43).  La incapacidad para avanzar la mandíbula puede ser congénita o secundarias a estabilizaciones cervicocefálicas y el compromiso de la apertura bucal puede estar asociado a patología de la articulación temporomaxilar, procesos infecciosos que causen trismus, mesenquimopatías y fijaciones interdentarias intermaxilares. En un estudio realizado este predictor mostró una sensibilidad de 30%, especificidad de 85% y valor predictivo de 9%(30, 44), datos similares con el estudio realizado, aunque los valores predictivos resultaron más altos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

Ø       Fue frecuente el grupo de edades mayor de 60 años,  y las clasificaciones II y III del estado físico según la ASA.

Ø       No existió diferencias notables en cuanto al número de pacientes de uno u otro sexo. 

Ø       La mayoría  de los pacientes no presentó entidad clínica asociada a la vía aérea, y en los que existió se encontraron con mayor frecuencia la obesidad y la Diabetes Mellitus.

Ø       El test predictivo de mayor sensibilidad fue la apertura bucal.

Ø       Los test predictivos de más especificidad fueron la extensión atlanto-occipital, la apertura bucal y Mallampati.

Ø       El mejor predictor de una laringoscopia difícil se correspondió con la apertura bucal.

Ø       Los mejores predictores para la identificación de una laringoscopia fácil, fueron la apertura bucal, Mallampati, distancia tiromentoniana y extensión atlanto-occipital.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Collins V. Anestesia endotraqueal: Consideraciones básicas, En:Collins V. Anestesiología: Anestesia general y regional. 3ª edición.1996:469-70.
  2. Practice guidelines for the management of the difficult airway. American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of the Difficult Airway., In: Anesthesiology.1993;78:597-602.
  3. Practice guidelines for the management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difficult airway, In: Anesthesiology.2003; 98:1269-77.
  4. Butler KH. Management of the difficult airway: alternative airway techniques and adjuncts. Emergency Clinics of North America 2003; 23:259-89.
  5. Tiberiu E. Difficult airway management practice patterns among anesthesiologists practicing in the US: Have we made any progress? Journal of Clinical Anesthesia 2003; 15:418.
  6. Mallampati SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Canadian Anesthesiology Society Journal. 1985; 32:429-34.

7.    Cordes BE. Approaches to managing the upper airway. Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20:813-32.

  1. Miller. Anesthesia. 5ª edición. 2000:1433-1437.
  2. Mateos M, Tamariz O. Vía aérea difícil. Aplicaciones prácticas para su evaluación y manejo. Rev Mex Anest 2001; 1:3.
  3.  ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force of preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-496.
  4.  Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42:487.
  5.  Levitan R, Dickinson E. Assessing Mallampati scores, thyromentonial distance, and neck mobility in Emergency Department intubated patients. Academic Emergency Medicine 2003; 10: 468.
  6.  Calder I, Pichard J. Mouth opening: A new angle. Anesthesiology 2003; 99:799-801.
  7.  Tamura M, IshikawaT. Mandibular advancement improves the laringeal   view during direct laringoscopy performed by inexperienced physicians.   Anesthesiology 2004; 100: 598-601.
  8.  Wilson IH, Kopf A. Prediction and management of difficult tracheal intubation. Update in Anaesthesia 1998; 9:1-4.
  9.  Langeron O, Masso E. Prediction of difficult mask ventilation.  Anesthesiology 2000; 92:1229-1236.
  10.  Ovassapian A, Glassenberg R. The unexpected difficult airway and         lingual tonsil hyperplasia. Anesthesiology 2002; 97: 124-132.
  11.  Turkan S, Yesim A. Should we reevaluate the variables for predicting the difficult airway in anesthesiology? Anesthesia & Analgesia 2002; 94:1340-1350.
  12.  Cheng F, Vázquez I. Métodos predictivos para una intubación orotraqueal difícil en una población de pacientes del hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”. Rev Ven de Anest 1998; 3:52-58.

20. Combes X, Bertrand Le Roux. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients. Anesthesiology 2004; 100:1146-1150.

21. Orlando R, Morris I. Dynamic anatomy of upper way: An essential paradigm. Can J Anesth 2000; 47:295-298.

22. Dass S, Pearce SM. Pre-operative airway evaluation. Anaesthesia 2002; 57: 818-826.

      23. Bellhouse CP, Dore C. Criteria for estimating likelihood of difficult of tracheal intubation with the McIntosh laringoscope. Anesth Intens Care 1988; 16:329-337.

24. Euliano T, Lee A. Development and evaluation of an Internetbased Airway evaluation tutorial. Med Educ Online 2003; 8:18.

25. Lavaut E, Juvin PH. Difficult intubations not predicted by Mallampati’s criteria in morbidly obese patients. ASA refresher abstract: 2004 Las Vegas Annual    Meeting.

      26. Marves. Predicting adverse outcomes in diagnosis-based protocol system for   rapid sequence intubation. American Journal of Emergency Medicine 2003; 1:23-9.

      27. Jiménez Moral G, Ayuso Baptista F, Bertomeu Cornejo M. En: Control de la vía aérea en situaciones especiales. Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en medicina de urgencias, emergencias y catástrofes. Madrid.

           Ed. ARAN 2005:178-79.

     28. Elizabeth Cordes Behringer, MD. Planteamientos para el tratamiento de las   vías respiratorias superiores. En: Clinicas de Anestesiología de Norteamerica. 2002. México: McGraw-Hill Interamericana; 2003; 4:776-8.

     29. Thomas J. Gal. Control de las vías respiratorias. En: Miller RD. Anestesia. 6º   ed. Elsevier España, 2005:1637-41.

     30. Zahid H K, Arash K, and Elham Eni. A Comparison of the Upper Lip Bite Test (a Simple New Technique) with Modified Mallampati Classification in Predicting Difficulty in Endotracheal Intubation: A Prospective Blinded Study . Anesth Analg 2003; 96:595-9.

      31. Vaughan RS. Editorial 2: Extubation- yesterday and today. Anaesthesia. 2003; 58-45-50.

      32. Chow HC, Wu TL: Thyromental distance and anterior larynx: misconceptional   and misname? Anesth Analg 96: 1526, 2003.

      33. Benumof JL: Both a large and small thyromental distance can predict difficult        intubation. Anesth Analg 97:1543, 2003.

      34. Kikkawa YS, Koichi T, Nimi S: Prediction and surgical management of difficult       laryngoscopy. Laryngoscopy 114:776, 2003.

      35. Rosenblatt WH: Preoperative planning of airway management in critical care   patients. Critical Care Medicine 32(suppl 4):186, 2004.

      36. Ayoub C, Baraka A, el-Khatib M, Muallem M, Kawkabani N, Soueide A: A   new cut-off point of thyromental distance for prediction of difficult airway. Middle East J Anesthesiol 15(6):619.2005 Oct.

      37. Iohom G, Ronayne M, Cunningham AJ: Prediction of difficult tracheal intubation.     Eur J  Anaesthesiol 20: 31, 2003.

     38. Koh LK, Kong CE, Ip-Yam PC: The modified Cormack-Lehane score for the grading of direct laryngoscopy: Evaluation in the Asian population. Anaesth Intensive Care 30: 48, 2002.

     39. George E, Haspel K: The difficult airway. Internacional Anesthesiology Clinics    2000; 38(3):47-63.

        40. Wheeler M, Ovassapian A. Prediction and evaluation of the difficult   airway.   En: Hagberg: Handbook of difficult airway management. Philadelphia. Churchill- Livingstone 2000; 15-30.

     41. Rios GE, Reyes CJ: Valor predictivo de las evaluaciones de la vía aérea difícil. Trauma. La urgencia medica de hoy, 2005; 8(3):63-70.

     42. Cobarrubias GA, Martinez GJ, Reynada TJ: Actualidades en la vía aérea      difícil. Revista Mexicana de Anestesiología, 2004; 27(4):210-218.

43. Ureña G. Valoración preoperatoria del enfermo quirúrgico. Manual electrónico    de patología quirúrgica. Cátedra de Cirugía de la Universidad de  Cádiz, España.2004.

44. Takenaya J, Aomaya K, Kadoya T. Mandibular protrusion test for prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology, 2001; 92(5):1229-36.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuadro- 1. Correspondencia entre test de Mallampati y la laringoscopia.

 

Mallampati

Laringoscopia Difícil

Laringoscopia Fácil

Total

III-IV

7

15

22

I-II

10

148

158

Total

17

163

180

Fuente: Encuesta

 

 

 

 

 

 

 

Cuadro- 2. Correspondencia entre la distancia tiromentoniana y la laringoscopia

 

Distancia tiromentoniana

Laringoscopia Difícil

Laringoscopia Fácil

Total

<6cm

4

33

37

>6cm

18

125

143

Total

22

158

180

Fuente: Encuesta

 

Cuadro- 3. Correspondencia entre la distancia esternomentoniana y la laringoscopia

 

Distancia esternomentoniana

Laringoscopia Difícil

Laringoscopia Fácil

Total

<12cm

7

24

31

>12cm

13

136

149

Total

20

160

180

Fuente: Encuesta

 

Cuadro-4. Correspondencia entre la apertura bucal y la laringoscopia.

 

Apertura bucal

Laringoscopia Difícil

Laringoscopia Fácil

Total

<2.5cm

11

12

23

>2.5cm

6

151

157

Total

17

163

180

Fuente: Encuesta

Cuadro- 5. Correspondencia entre la extensión Atlanto-occipital y la laringoscopia.

 

Extensión Atlantooccipital

Laringoscopia Difícil

Laringoscopia Fácil

Total

<350

3

 6

9

>350

15

156

171

Total

18

162

180

Fuente: Encuesta

 

Cuadro- 6. Correspondencia entre el test de la mordida del labio superior (protrusión mandibular)  y la laringoscopia.

 

Test de mordida del labio superior

Laringoscopia

Difícil

Laringoscopia Fácil

Total

Oclusión parcial

9

32

41

Oclusión total

17

122

139

Total

26

154

180

Fuente: Encuesta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuadro- 7. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los diferentes test de vía aérea difícil.

 

Test predictivos

Sensibilidad

(%)

Especificidad

(%)

Valor predictivo positivo (%)

Valor predictivo negativo (%)

Mallampati

 

41.1

90.7

31.8

93.6

Distancia tiromentoniana

 

35.0

85.0

22.5

91.2

Distancia esternomentoniana

 

18.1

79.1

10.8

87.4

Apertura bucal

 

64.7

92.6

47.8

96.1

Extensión Atlanto-occipital

 

16.6

92.2

33.3

91.2

Protrusión mandibular

34.6

79.2

21.9

87.7

 

 

 

 

 

 

 

 

MODELO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Nombre y Apellidos:                   

Edad:

Estado Físico:

Entidades clínicas asociadas a vía aérea difícil: marque con una X

Intubaciones difíciles previas  ___

Síndromes genéticos y enfermedades congénitas  ___

Trastornos metabólicos:

Ø      Diabetes Mellitus ___

Ø      Hipotiroidismo ___

Ø      Obesidad Mórbida ___

Ø      Otro ___  (especificar) ______________________

Enfermedades reumáticas ___

Antecedentes de radioterapia ___

Embarazo ___

Otro ___ (especificar) ______________________

No existe entidad clínica asociada ___

Test predictivos (Marque con una X)

Mallampati                                                    I-II____                       III-IV____

Distancia tiromentoniana                             >6cm____                <6cm____

Distancia esternomentoniana                      >12cm____              <12cm____

Extensión atlantooccipital                            >350____                  <350____

Apertura bucal                                             >2.5cm____             <2.5cm____

 

Oclusión del labio superior                           Total____                  Parcial____

Laringoscopia                                               Fácil____                   Difícil____