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Hospital
Universitario “Manuel Ascunce Doménech” Ciudad de Camagüey CUBA
Dr. Gilberto Betancourt Betancourt
* Dra. Anais Lisandra Pons Rivero** |
**Especialista
de Primer Grado en Medicina General Integral; Residente de Primer año de Medicina
Intensiva y Emergencias del Adulto.
Resumen
Se realiza un estudio de las condicionantes Culturales, existentes en Cuba y de su influencia en la práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico en las Unidades de Cuidados Intensivos y de Emergencias en el país, como condicionantes que favorecen su aplicación en los pacientes críticos y en estadio terminal, con pronóstico inminente de muerte, ingresados en estas unidades de atención al paciente grave.
Introducción
La cultura existe en la sociedad. Fuera de ésta, es decir, en la naturaleza antes del hombre y sin el hombre no ha habido ni hay cultura. El concepto de cultura puede y debe incluirse en el sistema de conceptos sociológicos, puesto que es una categoría con ayuda de la cual la ciencia social investiga la actividad de los hombres, el funcionamiento y el desarrollo de los distintos sistemas sociales.
Los valores de la cultura de una sociedad concreta, al igual que el grado de dominio de los mismos, determinan los modos de conducta del individuo dentro del marco de las comunidades históricamente concretas. Aquí cabe observar que, al hablar de la cultura de una sociedad, no nos referimos a un sujeto cualquiera, sino a los hombres concretos que integran dicha sociedad y a la cultura común y típica de los individuos de la misma, que se refleja en su conducta social y en la actividad en las diferentes esferas de la vida social.
Es de vital importancia un estudio del contexto cultural para poder entender los diferentes matices del problema al cual se enfrenta el especialista de Medicina Intensiva y Emergencias, en la práctica diaria de la toma de decisiones con respecto a la limitación del esfuerzo terapéutico.
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Daniel Callahan define la limitación del esfuerzo terapéutico de la siguiente forma: “Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada eficazmente y no iniciar medidas de soporte vital…. En el caso de la retirada del respirador, es razonable decir que dado que la vida se mantiene artificialmente y que esta medida es necesaria debido a la existencia de una enfermedad incapacitante, dicha enfermedad es la responsable directa de la muerte del paciente”. (2)
La decisión de limitar algún procedimiento de soporte vital no quiere decir que el esfuerzo finalice; este se traspasa a otras áreas que pueden ser de mucho más esfuerzo como la sedación, la analgesia, el apoyo psicológico, etc.; áreas no tan médicas y de gran responsabilidad en el ámbito de enfermería. (3)
“La limitación del esfuerzo terapéutico, es actualmente un recurso éticamente aceptable en aquellos pacientes en los que se cumplen una serie de condiciones que avalan la irreversibilidad de su situación patológica”, afirma el Dr. Pruñonosa, E. y col (4), siendo así reconocido mundialmente, por múltiples autores en sus trabajos. (5, 6, 7, 8)
Una vez tomada la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico, existe la obligación ética de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte y garantizar que reciba las necesarias medidas de bienestar y cuidados, asegurando la ausencia de dolor físico o psíquico.
DESARROLLO
El desarrollo cultural cubano se debe, esencialmente, al sostenido progreso de la educación. El presupuesto nacional de educación se ha multiplicado. El Estado cubano garantiza el derecho del pueblo al conocimiento y la cultura. Los medios de difusión masiva y los sistemas de telecomunicación tienen asignado un papel fundamental en apoyo al desarrollo cultural, político y social del pueblo.
En Cuba es el Estado el que se preocupa y cuida de la elevación del nivel de cultura general y científico-técnico de los trabajadores. Debido al impetuoso desarrollo de la ciencia y la técnica se perfecciona constantemente el sistema de enseñanza profesional y técnica. Esta realidad indiscutible, de la incesante elevación del nivel de cultura de los trabajadores y del pueblo en general, les permite entender la muerte como un proceso natural, que a pesar de los avances en prevención y tratamiento y del desarrollo de los recursos biotecnológicos y humanos actuales, continúa existiendo un número considerable de enfermos que no pueden ser curados. El propio envejecimiento progresivo de la población, las enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central, algunas enfermedades renales y pulmonares crónicas, el cáncer y el SIDA, abocan a decenas de miles de personas a una situación terminal irreversible.
La cultura expresa la herencia espiritual y la realidad social de la comunidad: es forma de ser y hacer, conocimiento adquirido y modo de comportamiento, manifestados en compleja interacción. En este ámbito tradiciones, normas y valores actúan como fuerza socializadora, capaz de favorecer la síntesis de nuevos elementos a partir de los movimientos de transformación de la sociedad. Por su función dinámica, la cultura asume entonces el papel de agente de cambio y factor de desarrollo.
La cultura cubana específicamente, en su dimensión etnomédica favorece en nuestro contexto una mejor comprensión por parte de la población acerca de la aplicación práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico, independientemente de criterios religiosos o filosóficos en relación al problema de la vida y la muerte.
El ascenso acentuado del nivel científico y técnico de los trabajadores y la incesante elevación del nivel de cultura e instrucción de todo el pueblo cubano; así como los más de 40 años de desarrollo ininterrumpido de la medicina con una amplia cultura social en Cuba, han creado una “cultura médica” en la población que favorecen la comprensión de aspectos tan controvertidos y polémicos como la práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico.
Reflexiones sobre la cultura y la muerte:
La manera de comprender la muerte varía según la época, la cultura y la edad. Con anterioridad al desarrollo vertiginoso que la ciencia médica ha experimentado desde finales del siglo XIX, en la mayoría de las culturas había una aceptación de la muerte, considerándose como parte del ciclo vital de la persona. La muerte era un fenómeno más normal precisamente por su magnitud, y estaba incluida en la vida cotidiana de la población formando parte de la colectividad y tanto el nacer como el morir eran acontecimientos sociales y públicos. Existía mayor proximidad física y por ello los niños estaban familiarizados con la muerte desde edades muy tempranas.
Los avances científicos de la medicina han venido a cambiar esta situación. La muerte se empezó a ver como un enemigo y dio comienzo a una lucha encarnizada entre ambas. El concepto de “muerte natural” se sustituyó por el de “muerte intervenida,” dando origen a numerosas cuestiones relacionadas con la toma de decisiones y actuaciones a realizar en pacientes ingresados y con riesgo vital elevado (9).
“Tenemos miedo a la muerte porque nos enfrenta con nuestro final biográfico, con lo inevitable, con lo inmodificable, con lo desconocido. Esa muerte “del otro” que nos recuerda nuestra vulnerabilidad, la fragilidad de nuestra propia existencia, hoy en día es en nuestro ámbito cultural un acto antiestético; algo de mal gusto,” ha señalado el Dr. Germán Cerdá-Olmedo en el capítulo titulado Al filo de la muerte (10).
La cultura occidental latina, prefiere ignorar la muerte a pesar de ser una realidad. El moribundo no sabe expresar sus sentimientos o quizás lo oculta por miedo a encontrar rechazo en la persona en quien podría confiar y comentar con ella como vive esos momentos. No estamos preparados, ni educados para morir. Los padres no suelen hablar con sus hijos de este tema, ni los maestros con sus alumnos. Tampoco los profesionales de la salud forman a los alumnos, ni los preparan para este momento crucial donde la medicina no puede curar pero si cuidar, acompañar y aliviar.
Es posible que la locuacidad sea un “adorno” de la manera de ser del cubano, pero ante el sentimiento de la existencia amenazada, el enfermo se puede defender psicológicamente callando, o diciendo todo lo que siente y sabe. Debemos de tratar de oír, pues esto enseña a veces más que un interrogatorio. Es un antiguo precepto que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber oír es una virtud.
La cultura de las voluntades anticipadas o testamentos vitales en la cultura latinomediterránea está muy poco extendida (3), por lo que tampoco son una práctica habitual en el contexto cubano (11), lo que constituye en ocasiones un serio problema para los especialistas, en la toma de decisiones de la limitación de algún tipo de esfuerzo terapéutico, en aquellos pacientes en estado crítico o terminal.
Mucho se está utilizando en nuestros días las palabras “muerte digna”. La expresión “morir con dignidad” implica ciertamente que hay maneras más o menos dignas de morir. Si las peticiones a favor de una muerte digna están aumentando, es porque cada vez hay más gente que ven como otros mueren de un modo menos digno y temen que les ocurra lo mismo a ellos o a sus seres queridos.
El concepto de morir con dignidad, o del derecho a una muerte digna, ha despertado extensas discusiones y existen visiones muy diferentes. Para algunos es sinónimo del derecho a disponer de la propia vida basados en el principio de autonomía, mientras para otros se trata de la posibilidad de morir sin dolor, con serenidad, acompañado, dando gracias, y reconciliados consigo mismo y con los demás (12).
El valor de una vida humana está en su propia existencia. Su dignidad va inseparablemente unida a su naturaleza. Es preciso enfatizar que “morir con dignidad” significa, entre otras cosas, morir su propia muerte y para ello el hombre tiene el derecho de conocer, si así lo desea, cómo y cuándo lo desee, de la existencia de su proximidad, a los efectos de realizar todos los arreglos materiales y espirituales para garantizar el bienestar de los que quedan con vida, así como el suyo propio en el tiempo que le quede por vivir, y para los creyentes, poderse preparar para una vida más larga, más allá de la muerte terrenal.
En la sociedad cubana, morir con dignidad, significa morir rodeado de cariño y apoyo de los seres queridos; eliminándose en lo posible los dolores y sufrimientos; a su tiempo, sin manipulaciones médicas innecesarias que solo prolongan la agonía; aceptando la muerte con serenidad, con la asistencia médica precisa y el apoyo espiritual si se desea, según las propias creencias religiosas del enfermo.
En el contexto cultural cubano, la familia se ha sentido desde siempre en la obligación de acompañar a sus enfermos hasta el último momento, sin embargo y dado que la muerte se ha desplazado en los últimos tiempos hacia el hospital es evidente que el médico debe de algún modo dar respuesta acertada a este nuevo modelo de muerte.
Así, “la acción de dejar que la muerte siga su curso natural cuando hay certeza de muerte inminente y el tratamiento es ineficaz y penoso, entraría dentro de las prácticas reconocidas como éticas”, afirma el Capellán y Master en Bioética Manuel Novoa Santos, en su artículo Cuidados Paliativos Y Bioética (13).
La
antropología médica estudia los problemas de salud humano y los sistemas terapéuticos
en sus contextos sociales y culturales más amplios. Los estudios médicos antropológicos
abordan también las diferentes actitudes de los sujetos ante el problema de
la muerte. Este tema extraordinariamente polémico adquiere una gran relevancia
en el campo de
En la realidad cubana, la muerte de una persona, no constituye un acontecimiento feliz, porque en sí mismo implica la pérdida definitiva de un ser querido; el dolor y la tristeza es vivido y compartido familiarmente, en un ambiente de intimidad, serenidad y amor; dignificando hasta el último instante la vida del moribundo, controlando su sufrimiento físico y racionalizando, reduciendo y compartiendo el sufrimiento psíquico.
En
Cuba, el modelo del Médico y Enfermera de
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Fernández Fernández R; Baigorri González F; Artigas Raventos A.”Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI?”.
Revista
Electrónica de Medicina Intensiva.
4.
Pruñonosa, E y col. “Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Influencia de
5.
Arango González Rafael. “Hacia una Bioética Latinoamericana”. Bioética desde
una Perspectiva Cubana. Centro Félix Varela. Ciudad de
6.
Abizanda Campos Ricardo. “
7.
Deborah J, Cook, MD; Mita Giacomini, PhD, Nancy Jhonson, MA; Dennis Willms,
PhD and for the Canadian Critical Care Trials Group. “Life
Support in the Intensive Care Unit: a qualitative investigation of tegnological
Purposes”.
Revista Electrónica de Medicina Intensiva. 2005.
9.Martín Gallardo Felix J.”Limites en el Esfuerzo Terapéutico. Capacidad Discriminativa de los Scores de Gravedad. Consideraciones Bioéticas”. Cuadernos de Bioética. Vol. IX. No 34,2ª. 1998.
10. Germán Celda Olmedo. “Al filo de la muerte: Cuidados Paliativos vs. Eutanasia”. Manual de Bioética. Editorial Ariel Ciencia. España. 2001.
11. Domínguez Perera Mario A. “Algunas Consideraciones Bioéticas en el Paciente Crítico”. Revista Electrónica Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias.Cuba. 2006.
12. Abizanda, R. “Los Derechos del Paciente Crítico”. (en Gómez Rubí JA y Abizanda R. Bioética y Medicina Intensiva. Dilemas Éticos en el Paciente Crítico. Edika Med. Barcelona 1998)
13. Nóvoa Santos Manuel. “Cuidados Paliativos y Bioética”. Cuadernos de Bioética. Vol. IX. No 34,2ª. 1998.