| Aspectos
genéticos en epilepsia ausencia de la niñez y juvenil Dra.
Perla David Galvez* *Unidad
de Neurología Hospital
Exequiel Gonzalez Cortes
La
epilepsia ausencia de la niñez constituye una causa frecuente de epilepsia
generalizada idiopática, junto a la epilepsia mioclónica juvenil y a
la epilepsia con crisis tonico- clónicas generalizadas y representan el 30 % de las epilepsias . Estas son las epilepsias
que la literatura reporta como las con futuro más promisorio en el estudio
genético molecular. Se
plantea pueden tener orígen genético común por haberse encontrado en
miembros de familias de pacientes con epilepsia mioclónica juvenil,
epilepsia ausencia de la niñez y epilepsias con crisis tonico-clónicas
generalizadas. El
conocimiento del locus de la epilepsia mioclónica juvenil en el brazo
corto del cromosoma 6 ha dado un especial entusiasmo a la investigación
genética en epilépsias . Los mismos marcadores utilizados en la epilépsia
mioclónica juvenil , pueden ser utilizados en la epilepsia ausencia
de la niñez y epilepsia con crisis tonico -clónicas generalizadas. Los
mismos marcadores utilizados en la Epilepsia Mioclónica Juvenil pueden
ser utilizados en forma clínicas fenotípicamente indistinguibles y dar
evidencias de etiología diferentes. Estos
podrían detectar la etiología de la epilepsia ausencia a corta distancia
del locus de la Epilepsia Mioclónica Juvenil , ver genes candidatos
y expresar nuevas secuencias en el brazo corto del cromosoma 6, ya que
el estudio genético molecular puede localizar un gen responsable en
un cromosoma específico. También
los modelos genéticos experimentales en epilepsia ausencia son importantes.
Multiples resultados sugieren que un gen dominante parece determinar
la ocurrencia de la epilepsia ausencia, mientras otros manipulan el
número y duración del fenomeno epiléptico . Varios
modelos muestran descargas generalizadas y en ella no esta envuelto
el hipocampo.
Parte
del tálamo y el nucleo reticular aparentemente actuan como marcapasos para
las descargas anormales y hay una regulación circadiana en el número
de las descargas, estas ocurren principalmente en niveles intermedios
de vigilancia , durante el sueño lento , en etapas de transición del sueño
y en estos estudios los antagonistas
gaba disminuyen las descargas de espigas. Los
estudios cognitivos también han mostrado dos hechos importantes. La modulación del número de descargas de espiga
onda por actividad física o mental y por otro lado la disrupción cognítiva
producida por la descarga de espiga onda. Factores
genéticos en Epilepsia Ausencia a travéz de la historia: Lennox entre
1951 y 1960 encontró en gemelos monocigotos 84% de concordancia para
el complejo espiga onda y 75 % para las crisis de ausencia. Metrakos
en 1961 propuso, después de estudiar 211 probandos que el electroencefalograma
era la expresión de un gen dominante con una inusual característica
de una muy baja penetrancia al nacer con una rapida y completa penetrancia
para la edad de 4 a 6 meses y de 16 a 6 meses, con declinación gradual
despues de los 40 años 6 meses . Doose
en 1973 en un estudió de 239 pacientes con epilepsia ausencia sugirió
que la epilepsia con espiga onda no es heredada por un gen autosómico
dominante pero, que varios factores genéticos son responsables, algunos
mutuamente independientes inhibiendo o estimulando a otros. Bercovic
en 1987 considera las evidencias de un solo gen autosómico dominante
y destaca que los complejos de espiga onda gatillados por hiperventilación
son heredados en forma independiente de los que son gatillados por fotoestimulación. Estos
autores enfatizan el concepto de herencia multifactorial , lo que no es sinónimo de que esta epilepsia
tenga muchas causas, pero que es un modelo matematicamente específico
en el cual los genes interactuan con factores exógenos y endógenos para
producir el fenotipo.
Las
evidencias de una predisposición genética para la epilepsia ausencia
son aplastantes, sin embargo
la anomalidad genética específica permanece desconocida. La
clasificación empírica de estas epilepsias debe ser revisada a la luz
de los avances en genética molecular. En
la actualidad el síndrome epilepsia ausencia se define como una entidad
electroclínica caracterizada por el transtorno
de conciencia secundario a la descarga crítica de espiga onda
a tres ciclos por segundo , bilateral, sincrónica y simétrica con actividad
de base normal ( con edad de aparición de crisis característicamente
entre los 3 y 13 años de edad en la infantil y en mayores de 13 años
en la juvenil, con evaluación neurológica, evaluación psicometrica y
neurorradiológica normal. Es
una forma de epilépsia con comienzo antes
de la pubertad , que ocurre en niños previamente normales y en
la cual la epilepsia se inicia por las ausencias, las cuales, son habitualmente
muy frecuentes durante el día y pueden ser simples ( solo desconección
) o complejas (asociadas a otros componentes). La
crisis de ausencia típica se acompaña de un electroencefalograma característico
durante ésta, que es descargas de espiga -onda a 3 ciclos por segundo
generalizadas bilaterales sincronicas y simetricas en ambos hemisferios
, pudiendo existir una leve acentuación frontal. La
edad de más frecuente presentación de la ausencia de la Infancia es
entre los tres y 13 años y de la forma juvenil después de esta edad
. El
sexo de más frecuente presentación es el femenino en 60 a 76 % de los casos . En los pacientes que presentan estas crisis se
encuentra el antecedente de epilepsia familiar en el 40% de los casos
. Se caracterizan por ser de corta duración ( 5 a 15 segundos), con comienzo y término abrupto , con compromiso total de conciencia
, alta frecuencias de crisis diarias en la forma Infantil o picnoléptica y menor frecuencia en la forma
Juvenil , ambas sin estado post-ictal. Pueden ser desencadenadas por
hiperventilación y/o fotoestimulación.
Si
la desconección es la única manifestación la ausencia es simple y si
se prolonga habitualmente se acompaña de automatismos (movimientos durante
el compromiso de conciencia ) lo que es lo más frecuente y pueden ser
perseverativos , como continuar abrochandose etc . Se puede asociar
a leves componentes : tónicos (mover
globos oculares hacia arriba) atónicos
(caída del lápiz de la mano , o leve inclinación de la cabeza ) , clónicos
(parpadeo sincrónico a las descargas) ,mioclónicos , autonómicos (midriasis
, palidéz , sudoración o más rara , enuresis ). No presentando perdida
del tono muscular importante ni estado post-ictal. En
general los pacientes presentan una combinación de estos síntomas y la ausencia simple es poco frecuente ( 9
% ). La
evolución habitual de los pacientes es a la remisión total de crisis hasta en 78,3% de los casos , pero persisten crisis
ocacionales hasta en 6% de los casos y en general frente a hiperventilación,
privación de sueño, menstruación etc. Además
un 40 % de los pacientes pueden presentar durante el periodo inicial
(se presenta más en varones y con edad de comienzo de la ausencia Infantil
más tardío) crisis tonicoclónicas generalizadas y
se presentan durante las 2 primeras horas del despertar y desaparecen
rápidamente con el tratamiento. El
tratamiento va dirigido a lograr una vida normal con la remisión de
las crisis y habitualmente con normalización del electroencefalograma. El
fármaco de elección es el ácido valproico en dosis de 20 a 30 mgrs por kilo de peso y durante 2 años . La
respuesta al tratamiento es buena y
excepto al comienzo en que pueden interferir en el proceso del
aprendizaje , permiten el desarrollo de una vida totalmente normal desde
el punto de vista biopsicosocial.
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