Hospital Pediátrico Docente William Soler.

Servicio de Anestesia Cardiovascular.
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TEMAS DE SUPERACION CONTINUADA

Valor del Ácido Épsilon Aminocaproico en la

Anestesia Cardiovascular Pediátrica.

Autor: Dr. Lincoln de la Parte Pérez.

Introducción:

La Aprotinina y el Ácido Epsilon Aminocaproico (EACA) han sido utilizados ampliamente como agentes protectores en las operaciones cardiovasculares bajo circulación extracorpórea (CEC)en nuestro medio durante la última década. El uso del EACA durante las operaciones cardiovasculares pediátricas se remonta a 1963, cuando se utilizó en dosis de ataque iniciales entre 64 y 180 mg/kg (1). A partir de esa fecha aparecen diferentes protocolos en las publicaciones científicas, reafirmándose el criterio de que ambos agentes reducen la incidencia de sangramiento y el número de transfusiones sanguíneas después de la circulación extracorpórea (2,3,4).

En nuestro medio se introdujo primero, al inicio de los noventa, el uso de la Aprotinina con excelentes resultados y posteriormente hemos utilizado además el EACA, de forma similar. La Aprotinina no siempre esta disponible, es un medicamento costoso y no se puede afirmar con certeza que un agente sea superior al otro (3,5,6). En nuestro medio se han reportado reacciones alérgicas con algunos lotes del producto y en la literatura se han reportado reacciones anafilácticas, aunque no es un fenómeno frecuente. Es necesario recordar que este producto es de origen bovino (7,8).

El sangramiento excesivo mantenido después de la salida de la CEC es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía cardiovascular y nos lleva a administrar transfusiones de sangre repetidas, con un aumento significativo de la morbi-mortalidad (5,6).

Los trastornos de la coagulación después de la CEC se observan frecuentemente en niños con cardiopatías congénitas cianóticas, quienes presentan disminución del número y calidad de las plaquetas, así como déficit de factores. La reducción del hematocrito durante el preoperatorio, mediante la extracción del 10-15 % de la volemia y administración de expansores plasmáticos, mejora este trastorno y disminuye la incidencia de fenómenos trombo-embólicos en un grupo de ellos. Otro factor que aumenta significativamente la

incidencia de sangramiento es el tiempo prolongado de CEC. Los recién nacidos y lactantes pequeños son muy propensos al sangramiento post-protamina (7).

La CEC afecta el mecanismo de la coagulación al hemodiluir el numero de plaquetas y factores de la coagulación, provoca disfunción plaquetaria (debido a la hipotermia y activación plaquetaria por el oxigenador), destrucción plaquetaria (bombas de rodillos) y en menor grado debido a la fibrinolisis. El enfoque terapéutico de esta coagulopatia es multifactorial y el uso de antifibrinolíticos desempeña un importante papel en la prevención de la misma (2,3,5,7).

El costo promedio del tratamiento preventivo con EACA, por paciente adulto, se ha estimado entre 10 a 20 veces menos que el esquema de Aprotinina, variando de acuerdo al peso corporal, la duración del proceder y el esquema de dosificación empleado. Constituye un incentivo poderoso sin lugar a dudas obtener efecto similar con un ahorro significativo al presupuesto de nuestro Cardiocentro.

Valor del EACA:

El Ácido Épsilon Aminocaproico es un producto sintético de bajo costo, inhibidor de la fibrinolisis, que administrado preventivamente en esquemas que garanticen concentraciones plasmáticas efectivas, produce una disminución significativa del sangramiento post-circulación extracorpórea similar a la obtenida con la Aprotinina. Su vida media plasmática es de 80 minutos. Aunque no se han reportado exactamente las concentraciones terapeúticas efectivas del EACA, se conoce que es necesario como mínimo alcanzar concentraciones plasmáticas superiores a los 130 microgramos por mililitro, para inhibir la fibrinolisis. Algunos autores han alcanzado y prefieren concentraciones séricas superiores a los 200 microgramos / ml, para lo que han empleado esquemas con dosis altas en el mantenimiento (50-75 mg/kg/hora) con el objetivo de alcanzar niveles séricos más confiables y eficacia superior al 95% (1,4). Dentro del grupo de pacientes sometidos a operaciones cardiovasculares, los niños necesitan dosis de ataque y mantenimiento mayores que los adultos, para alcanzar el umbral terapéutico necesario, sugiriéndose recientemente el siguiente esquema:

Dosis de ataque: 75 mg/kg. Administrados lentamente durante 10 minutos, después de la

Heparinización y una dosis igual en la ceba de la máquina de CEC.

Dosis de Mantenimiento: 75 mg / kg / hora en infusión continua, hasta el cierre de la piel.

Aunque en los esquemas iniciales se comenzaba la administración del antifibrinolítico desde el inicio de la operación; este método se ha desechado después de los reportes de fenómenos de hipercoagulabilidad ocurridos en algunos pacientes antes de la administración de la heparina. Debido a que además no existe evidencia de que los efectos beneficiosos de estos agentes estén relacionados con su administración desde la incisión de la piel, se prefiere en la actualidad administrarlos inmediatamente antes de la CEC, después que se ha realizado la heparinización (1,3).

El tratamiento de los trastornos de la coagulación que se presentan después de la circulación extracorpórea incluye diferentes aspectos. Todos los factores son importantes para lograr revertir la anticoagulación. La administración de Protamina con el objetivo de revertir los efectos de la Heparina se realiza después de terminada la CEC y cuando el paciente está estable hemodinámicamente. Se recomienda utilizar dosis promedio equivalente a 1,5 veces la dosis total de Heparina y administrarla lentamente durante un período no menor a los diez minutos, en bomba de infusión continua. La administración rápida de Protamina puede provocar hipotensión profunda, hipertensión pulmonar, o ambas. La vida media plasmática de la Protamina es menor de 20 minutos, señalándose que además se obtienen mejor efecto con su administración lenta, lo cual es de más valor aún en los pacientes que necesitan dosis repetidas de heparina durante la CEC o pueden tener pequeñas cantidades secuestradas en la circulación periférica debido al frío y la vasoconstricción. De esta forma se evita el fenómeno de rebote de heparina (9,10,11). El exceso de Protamina puede favorecer también el sangramiento después de la CEC, debido a su débil acción anticoagulante. Se ha observado que afecta la función plaquetaria, específicamente la prueba de agregación in Vitro. Este fármaco puede producir liberación de histamina en pacientes susceptibles. Complicación que suele ser muy grave en pacientes alérgicos.

La administración de sangre fresca (o al menos de menos de 48 horas) que contiene niveles aceptables de plaquetas y factores de la coagulación, es un elemento importante el tratamiento, a la salida de la CEC, especialmente en los niños con cardiopatías congénitas cianóticas y en los recién nacidos y lactantes de bajo peso corporal (7). Una alternativa es utilizar concentrado de plaquetas a razón de una unidad por cada 5-7 kg de peso corporal o 0,2 unidades/kg (7,12,13). La presencia de Heparina circulante después de la CEC previene la agregación de las plaquetas y produce sangramiento mantenido. Hemos utilizado también plasma fresco congelado a razón de 10 a 15 ml / Kg.

El uso del EACA es de gran valor en la prevención del sangramiento mantenido que ocurre después de la CEC, sobretodo en recién nacidos y lactantes con cardiopatías complejas. Se necesitan estudios posteriores que determinen las dosis y niveles séricos óptimos para los lactantes, que además nos llevaría al uso de métodos más eficaces y seguros, en la difícil tarea de administrar anestesia a los niños que padecen de defectos congénitos complejos del Corazón.

Referencias Bibliográficas:

1- Ririe D G, James RL, O’Brien JJ, Lin YA, Bennett J, Barclay D, et al: The pharmacokinetics of Epsilon Aminocaproic Acid in children undergoing surgical repair of congenital heart defects. Anesthesia & Analgesia 2002; 94: 44-9.

2- McClure PD, Isaak J: The use of Epsilon Aminocaproic Acid to reduce bleeding during Cardiac bypass in children with congenital heart defects. Anesthesiology 1974;40:604-8.

3- Gravlee GP: Anesthetic management of cardiopulmonary bypass. En: American Society of Anesthesiologist, eds. 1996 Annual Refresher Course Lectures. Philadelphia. Editorial Lippincott-Raven 1996; 24: 431-7.

4- Butterworth J, James RL, Lin Y: Pharmacokinetics of Epsilon Aminocaproic AcidIn patients undergoing aortocoronary bypass surgery. Anesthesiology 1999;90:1624-35

5- Nuttall GA, Fass D, Oyen L, Oliver WC and Ereth M: A Study of a weigth-adjusted Aprotinin dosing schedule during cardiac surgery. Anesthesia &Analg 2002;94:283-9.

6- Muñoz J, Birkmeyer N, Birkmeyer J: Is Epsilon Aminocaproic acid as effective as Aprotinin in reducing bleeding with cardiac surgery ? A meta-analysis. Circulation1999; 99:81-89.Lake CL: Pediatric cardiac anesthesia. 2^nd Edition. Norwalk. Edit Appleton & Lange 1993.

7- Bohrer H, Bach A, Fleisher F, Lang J: Adverse hemodynamic effects of high dose Aprotinin in a pediatric cardiac surgical patient. Anaesthesia 1990; 45:853-4.

8- Butterworth J, Lin Y, Prielipp R, Bennett J, James R: The pharmacokinetics and cardiovasculae effects of a single intravenous dose of Protamine in normal volunteers.Anesthesia & Analgesia 2002; 94: 514-22.

9- Despotis Gj, Gravlee G, Filos K, Levy J: Anticoagulation monitoring during cardiac surgery: a review of current and emerging technologies. Anesthesiology 1999; 91:1122-51

10- Miyashita T, Makajima T, Hayashi Y, Kuro M: Hemostatic effects of low dose protamine Following cardiopulmonary bypass. Amer J Hematol 2000; 64:112-5.

11- Manno CS, Hedberg KW, KimHC: Comparison of the hemostatic effects of fresh whole Blood, stored whole blood and components after open heart surgery in children. Blood 1991; 77:930-936.

12- Mohr R, Martinowitz U, Lavee J: The hemostatic effect of transfusing fresh whole bloodVersus platelets concentrates after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg.1988; 96:530-34.

14- De la Parte P. L. Valor del EACA en la anestesia cardiovascular pediatrica.

Rev Cubana Pediatria . Observaciones ineditas.