Camaguey CUBA Cristaloides versus Coloides. Estado del arte.
Ver página completa Todos los derechos reservados Autores: Dr. José
Antonio Pozo Romero** Dr: Ernesto Alfonso Canovas*** Dra: Lisset
Lopez Barruecos**** Dr: Francisco Colmenares
Sancho |
*Especialista
en Medicina General Integral
Residente De Anestesiologia y Reanimacion
** Especialista
de Segundo Grado en Anestesiologia y Reanimacion
Diplomado en Medicina
Intensiva del Adulto
Profesor Asistente
*** Especialista
de Primer Grado en Anestesiologia y Reanimacion
Diplomado en Medicina
Intensiva del Adulto.
**** Especialista
de Primer Grado en Anestesiologia y Reanimacion
Profesora Instructora
2007
RESUMEN
En la presente revisión se analizan las
propiedades reológicas y efectos vasculares, renales y hepáticos de las
diferentes sustancias cristaloides y coloides. Aunque la aplicación, el tiempo,
la dosis y la patología básica son controversiales se indican una serie de
razones basadas en las recomendaciones del consenso en 1995 y diversos grados
de evidencia, para inclinarse por el uso de coloides con las excepciones
debidas a cada caso en particular.
Palabras clave: Cristaloides,
Coloides.
Introducción
La
Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más
importantes y frecuentemente utilizadas en Medicina de Urgencias y emergencias.
Su objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio
hidroelectrolítico alterado, hecho habitual en pacientes críticos. Su
utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en Cuidados
Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada. El conocimiento
de esta terapéutica permite adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia
eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de
administración adecuados para cada situación. (1)
La terapia intravenosa moderna es conocida desde hace aproximadamente 100
años, sin embargo desde el siglo XVII ya se inyectaban medicamentos
endovenosos, pero debido a los pobres métodos científicos, los intentos
originales de suministrar líquidos endovenosos y medicamentos tuvieron poco éxito.
El primer registro de intento de infusión intravenosa data de 1492 cuando
médicos del Papa enfermo infundieron sangre de tres jóvenes sanos al Pontífice.
Después de una anastomosis veno-venosa, el Papa y los donantes murieron. (2)
Darrow a comienzo de la década de 1930 produjo un número de estudios sobre la
fisiología de los electrolitos, primero definió los movimientos del agua entre
el espacio extracelular y el intracelular, y la importancia del cloro y el
sodio en esos compartimentos3. Este trabajo fue hecho con Yannet y Harrison.
Este trabajo definió la deshidratación como la pérdida de agua y sal.
Indirectamente también describió la deshidratación hiponatrémica. Darrow
posteriormente definió el rol de la pérdida de potasio en la enfermedad diarreica,
y demostró que podía ser reemplazado por vía intravenosa.
En esto
momentos existen en el comercio muchas soluciones ya preparadas para la
reposición de déficit de líquidos. Cuando el volumen plasmático se encuentra
contraído como resultado de la simple pérdida de líquido y electrolitos, el
defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposición de
soluciones cristaloides. Cuando las pérdidas iniciales son de naturaleza más
compleja, por ejemplo en el shock hemorrágico, estas mismas soluciones también
tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la función cardiovascular. En
estas condiciones, el volumen de solución cristaloidea requerida es mucho mayor
que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo, puede emplearse solución
fisiológica como medida de emergencia inicial. Cuando el volumen plasmático es
amenazado en forma crítica, el uso de soluciones coloidales es otra medida
intermedia que resulta más eficaz que las soluciones cristaloides. (3)
En
función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluido
terapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2)
Soluciones coloidales. (3)
Los coloides fueron investigados y desarrollados entre la segunda y tercera
década del siglo pasado. La misión principal de los investigadores era
encontrar
y hacer útil una sustancia de reemplazo de la sangre, que pudiera
utilizarse en el frente de batalla para el tratamiento de los soldados heridos
en combate, debido a la gran mortalidad de estos desangrados por las heridas
recibidas y la imposibilidad práctica de llegar a ellos con sangre, por la
escasez de esta, grupo y factor compatible, refrigeración, entre otros factores.
Son sustancias de alto peso molecular que permanecen en el espacio
intravascular produciendo una expansión de volumen más efectiva que los
cristaloides isotónicos. Su mayor persistencia intravascular reduce el tiempo
de reanimación y de volumen en la administración de líquidos en los pacientes
traumatizados. No reponen las pérdidas de líquido intersticial que se producen
en la hemorragia, por lo que suelen asociarse a cristaloides.
La reanimación con coloides puede mejorar el transporte de oxigeno, la
contractilidad miocárdica y el gasto cardiaco. Sin embargo, tanto los estudios en
animales como en humanos no han podido demostrar cual es el liquido ideal para
la reanimación de la hipovolemia.
Los coloides pueden ser naturales (plasma y albúmina) o artificiales
(dextranos, gelatinas y almidones). El coloide ideal debe estar libre de antígenos
o propiedades alergénicas, ejercer una presión oncótica intravascular
sostenida, libre de riesgo infeccioso, poseer una larga vida sin necesidad de
almacenamiento especial y tener bajo costo. Hasta ahora no existe coloide que
cumpla estas características1. (4)
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua,
electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser
hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma.
Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la
concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un
gradiente osmótico entre los compartimentos extravasculares e intravascular.
Así las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma, se van a
distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto índice de eliminación
y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el
20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la
perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la
aparición de edemas periféricos y edema pulmonar.
Por
su parte, las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal
total. No están incluidas entre los fluidos indicados para la resucitación del
paciente crítico. Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua
isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. Sólo el 8 %
del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a
formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad
osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o
incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda prácticamente
limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas (hipernatremia), otros
estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de
hipoglucemia. (5)
El mundo tuvo dos guerras mundiales que permitieron el desarrollo de la
terapia intravenosa moderna. En la segunda y tercera década del siglo pasado se
investigó sobre soluciones que pudieran reemplazar la sangre para utilizarse en
el campo de batalla para tratar los soldados heridos en combate3. Las
soluciones coloides han sido utilizadas como expansores del volumen
intravascular, basado en el conocimiento de la ley de Starling en los pacientes
críticos y en los que son sometidos a algún tipo de procedimiento quirúrgico.
La controversia entre el uso de cristaloides y coloides aún se mantiene, ya
que la administración de coloides permite usar volúmenes menores que los
utilizados con los cristaloides. Sin embargo los coloides son costosos y tienen
efectos adversos coagulopáticos y alérgicos que no han mostrado los cristaloides.
Además algunas patologías incrementan la
permeabilidad capilar y esta fuga vascular puede aumentar la sustancia coloide
en el espacio intersticial llevando a la formación de edemas. (5)
El
objetivo de nuestra investigación radica en abundar en las características más
importantes de las soluciones con que contamos para la reposición de volumen en
el paciente crítico
Recuento Fisiológico
VOLUMEN Y DISTRIBUCION NORMAL DE LOS LIQUIDOS CORPORALES
(7-10)
En el individuo adulto, el agua corporal total
(ACT) se estima en un 60 % del peso corporal magro, que equivaldrían a unos 40
litros. Estos valores varían en función de la edad, sexo y hábito corporal.
Así, éste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso, alrededor del 50%
del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poca agua.
El ACT se distribuye en 2 compartimentos principales:
1-El Agua Intracelular (AIC) que corresponde a dos tercios
del ACT, unos 25 litros aproximadamente.
2-El Agua Extracelular (AEC) que representa el tercio
restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial,
plasmático y transcelular, constituyendo los 15 litros de agua restante.
Este volumen de líquido transcelular, estimado en un 2,5 % del ACT, incluye
los fluidos formados por glándulas (glándulas salivares, páncreas) así como los
líquidos del líquido cefalorraquídeo, árbol traqueobronquial, tracto
gastrointestinal, sistema genitourinario y ojos (humor acuoso) .
Además, hemos de asumir que 1/4 del AEC se encuentra en el espacio
vascular, mientras que los 3/4 restantes ocupan el espacio intersticial
COMPOSICION IONICA DE LOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO
La composición de los dos compartimentos
principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa.
Además, ningún compartimento es completamente homogéneo, y también varían los
diversos tipos celulares que los componen.
Por supuesto, la amplia diferencia en la composición de los compartimentos
intracelular y extracelular es el resultado de barreras de permeabilidad y
mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, que existen en las
membranas celulares. Dentro de los factores que determinan el movimiento entre
los distintos compartimentos, la ósmosis es el principal factor que
determina la distribución de los líquidos en el organismo. La osmolaridad de
todos los fluídos orgánicos es el resultado de la suma de electrolitos y no
electrolitos presentes en un compartimento.
Un organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi
constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de
concentración de solutos confinados preferentemente en un compartimento, se
trata de restablecer el equilibrio osmótico mediante la redistribución del
disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el
vascular tiene repercusión en el intracelular.
En la práctica médica diaria, el compartimento vascular es el más
fácilmente accesible a la exploración y modificación según las necesidades.
COMPOSICIÓN DEL LIQUIDO EXTRACELULAR
Como ya hemos comentado, la composición del líquido extracelular es muy
distinta a la del líquido intracelular. En cambio, la composición de los
diferentes espacios en que se divide el líquido extracelular es muy parecida.
En el suero, el sodio (Na+) es el catión predominante y alcanza una
concentración media de 142 mEq/L (normal: 136-145 mEq/L). Las concentraciones
de otros cationes como el potasio (K+) , el calcio (Ca++) y el magnesio (Mg++)
son mucho menores. El K+ tiene una concentración media de 4 mEq/L (normal: 3,5-5,0
mEq/L), el Ca++ de 5 mEq/L (normal: 3,5-5,5 mEq/L) y el Mg++ de 2 mEq/L
(normal: 1,5-2,5 mEq/L). Los iones del hidrógeno (H+) se hallan a una
concentración muy baja (4 x 10-5 mEq/L), pero ésta es crítica, ya que de ella
depende el pH del medio (pH de 7.4). El anión predominante en el suero es el
cloro (Cl-) cuya concentración es de alrededor de 103 mEq/L (normal: 96-106
mEq/L), seguido del ión bicarbonato (COH3) de 26 mEq/L (normal: 24-27 mEq/L) y
de las proteínas de aproximadamente 6-8 gr/dl. En cantidades menores, se
hallan los iones sulfato (SO-), fosfatos (HPO4 y H2PO4-) y diversos ácidos
orgánicos. Entre estos últimos, figuran los ácidos: láctico, pirúvico, cítrico
y otros procedentes del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos,
así como de diferentes aminoácidos. En condiciones normales, la concentración
de los ácidos orgánicos es muy baja, inferior a 1 mEq/L, excepto para el ácido
láctico.
La composición iónica del líquido intersticial es muy parecida a la del
suero, pero no idéntica. Las proteínas, debido a su elevado peso molecular,
apenas difunden al líquido intersticial y su concentración en este medio son inferiores
a 2 gr/dL.
COMPOSICION DEL LIQUIDO INTRACELULAR
A diferencia del medio extracelular, en el interior de la célula el catión
principal es el potasio (156 mEq/L), seguido del magnesio (26 mEq/L), mientras
que la concentración de sodio es muy baja (10 mEq/L). En relación con los
aniones intracelulares, las mayores concentraciones corresponden a los iones
del fosfato (95 mEq/L), seguidos de las proteínas (16 gr/dl) y los sulfatos (20
mEq/L). Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas.
MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE LOS COMPARTIMENTOS (11-13)
El agua y los solutos disueltos fluyen entre los
compartimentos corporales por difusión, convección o por mecanismos de
transporte específicos. Las fuerzas que gobiernan estos intercambios son,
principalmente, las presiones hidrostática y osmótica y para, algunos solutos
que atraviesan las membranas celulares, las bombas transportadoras. Además, el
organismo intercambia a diario con el medio exterior una cantidad de agua y
solutos.
La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable
debido a las diferencias en la concentración de los solutos a ambos lados de
ésta, constituye la presión osmótica. La presión osmótica depende
exclusivamente del número de partículas disueltas (moles) por unidad de
volumen, con independencia de su carga eléctrica, peso o fórmula química. El
número total de partículas disueltas constituye la osmolaridad, si su
concentración se expresa por unidad de volumen total de la solución (moles/L de
suero), o en términos de osmolalidad, si se expresa por unidad de volumen sólo
el disolvente (moles/kg H2O). De hecho, la actividad osmótica depende de la
osmolalidad, pero en la práctica, y debido a que las soluciones biológicas son
muy poco concentradas, la diferencia entre ambos valores es pequeña y ambos
términos se utilizan a menudo de forma indistinta. En ausencia de osmómetro, la
concentración total de solutos del suero puede calcularse con una fórmula
sencilla a partir de las concentraciones de sodio, cloro, glucosa y urea (los
principales solutos del líquido extracelular). El siguiente cálculo
emplea un sodio plasmático de 140 mEq/L, una glucemia de 90 mg/dL y un BUN* de
14 mg/dL4.
La concentración de sodio se duplica para incluir la contribución osmótica
del cloruro. La glucemia y el BUN se miden en mg/dL, los factores 18 y 2,8, los
pesos atómicos divididos por 10, se emplean para pasar mg/dL a mOsm/kg H2O.
Los valores obtenidos por esta fórmula difieren sólo de 1 a un 2 % de los
valores obtenidos por osmometría y pueden utilizarse con fines clínicos.
* Si se emplea la urea hay que dividir por 6 (el peso de la urea es 60).
INTERCAMBIOS ENTRE LOS ESPACIOS INTRACELULAR E
INTERSTICIAL.
El movimiento del agua es pasivo y depende de las diferencias (gradientes)
de presión hidrostática y de presión osmótica transmembrana. Las diferencias de
presión hidrostática pueden omitirse y, por consiguiente, son los gradientes de
presión osmótica los que determinan los movimientos de agua a su través.
El espacio extracelular es el más expuesto a variaciones primarias de su
osmolalidad, dada su relación más directa con el medio ambiente. Por lo tanto,
el grado de hidratación celular depende fundamentalmente de las variaciones de
la osmolalidad extracelular.
Un aumento de la osmolalidad extracelular por pérdida de agua
(deshidratación) causa un flujo de agua desde la célula hasta el espacio
extracelular, y ambos espacios experimentan una depleción de volumen. Un
descenso de osmolalidad por hiperhidratación, causa un flujo de agua hacia el
interior de la célula y ambos espacios experimentan una expansión de volumen.
Cuando la osmolalidad extracelular se altera por ganancia o pérdida de solutos,
los volúmenes extracelular e intracelular varían en direcciones opuestas.
INTERCAMBIOS ENTRE LOS ESPACIOS INTERSTICIAL Y
PLASMATICO.
Los mismos principios básicos se aplican a la distribución entre estos dos
componentes del espacio extracelular. Con la diferencia de que la pared de los
capilares no constituye una barrera que se oponga a la difusión simple de la
mayoría de solutos que contribuyen a la osmolalidad del medio extracelular. Sin
embargo, es relativamente impermeable a las especies moleculares más grandes,
como las proteínas. La agregación de estas moléculas dentro del
componente vascular aumenta la osmolalidad y si no existiese una fuerza
opuesta, todo el líquido extracelular pasaría al plasma.
La presión osmótica ejercida por las proteínas séricas y, en particular, por la
albúmina se denomina presión oncótica. Dado que las proteínas permanecen
confinadas en el interior de los capilares, ellas ejercen la única fuerza
osmótica efectiva que se opone a la salida de agua fuera del árbol vascular. El
aumento de la presión hidrostática y/o la disminución de la presión oncótica de
las proteínas séricas constituyen la causa más frecuente de acumulación de
líquido en el espacio intersticial (edema). El equilibrio de estas fuerzas,
fuerzas de Starling, es el determinante de la distribución estable del volumen
entre ambos compartimentos. En general, estas fuerzas están ajustadas de modo
que alrededor de un cuarto del líquido extracelular se encuentra dentro del
sistema vascular y el resto corresponde al espacio intersticial.
La ley de Starling de los capilares puede expresarse por la ecuación:
QF = Kf [(Pc - Pi) s (pc - py)]
Qf es el flujo total de líquido a través de la membrana capilar; Kf, el
coeficiente de filtración de líquido; Pc, la presión hidrostática capilar; Pi,
la presión hidrostática intersticial; s, el coeficiente de reflexión; pc, la
presión oncótica capilar (plasmática) y py, la presión oncótica
intersticial.
El estudio de esta ecuación revela la presencia de cuatro fuerzas de
Starling coloidales e hidrostáticas que actúan a cada lado de la pared capilar.
La presión hidrostática dentro del capilar (Pc), es la fuerza dominante
que filtra líquido fuera del espacio vascular. La presión hidrostática
intersticial (Pi) es generalmente negativa, pero se acerca a cero con
acumulación de líquido de edema, y puede hacerse positiva si se acumula en
grandes cantidades. La presión oncótica plasmática (pc) es la única
fuerza de Starling que retiene líquido dentro del espacio vascular. La presión
oncótica intersticial (py), en cambio, favorece la retención de líquido
en el espacio intersticial. La concentración de proteína intersticial puede
estar diluída por líquido de edema pobre en proteínas que cruza la membrana
vascular. El aumento de Pi y la reducción de py sirven como asas
de retroalimentación negativa que limitan la formación de edema. Según esto, el
gradiente neto de presión hidrostática (Pc - Pi), que desplaza
líquido a través de la membrana, y el gradiente neto de presión oncótica, que
retiene líquido dentro del espacio vascular (pc - pi), determinan
el flujo de líquidos a través de las membranas capilares. Por último, el
sistema linfático sirve de drenaje, demorando la acumulación del exceso de
líquido filtrado. De este modo el aumento de flujo linfático compensa el
aumento de desplazamiento de líquido transvascular.
El coeficiente de filtración de líquido (Kf) representa la cantidad neta
de líquido que cruza el lecho capilar para un desequilibrio dado de las fuerzas
de Starling. Además de la propia membrana capilar, que puede ser el sitio
principal de ingreso de proteínas, el movimiento de líquidos y solutos del
espacio vascular hacia los linfáticos es afectado por la conductividad
hidráulica de la membrana basal vascular, el gel intersticial y el linfático
terminal. El coeficiente de reflexión (s) es una medida de la capacidad
de la membrana capilar para servir como barrera contra el movimiento de
proteínas. Para que una membrana capilar sea totalmente impermeable a las
proteínas, s debe ser igual a uno y las proteínas deben ejercer toda su
fuerza osmótica a través de esta perfecta membrana-barrera. Para una membrana
capilar, que las proteínas pueden atravesar con tanta facilidad como el agua, s
sería igual a cero y las proteínas no ejercerían ninguna fuerza osmótica.
Se ha calculado, que el s promedio es de 0.9 para los lechos capilares
sistémicos, y 0.7 para los capilares pulmonares. En estados de permeabilidad
capilar aumentada este valor puede disminuir a 0.4. Estos datos implican que pc
- pi es máxima en el tejido sistémico intacto, un poco menor en el
pulmón intacto y mínima en capilares muy permeables. En caso de membranas
capilares muy permeables, el edema se forma por excesivo egreso de proteínas y
líquido hacia el espacio intersticial, con reducción de la presión oncótica
efectiva a través de la membrana. Las alteraciones de las presiones físicas o
de la integridad de la membrana capilar pueden explicar la formación de edema.
Una de las consecuencias terapéuticas más importantes, es que el volumen
plasmático no puede ser aumentado específicamente a menos que el líquido
administrado contenga un coloide. La administración de solución salina a un
individuo que ha perdido sangre reexpanderá el volumen del líquido
extracelular, pero la mayor parte de la expansión se producirá en el
compartimento intersticial.
INTERCAMBIOS CON
EL EXTERIOR
El organismo intercambia agua y electrolitos con el exterior a través de
las vías pulmonar, cutánea, digestiva y renal. En condiciones normales, las
entradas y salidas se equilibran y el balance corporal permanece inalterado. Se
acepta generalmente que si un paciente gana o pierde una sustancia, tiene
un equilibrio positivo o negativo. Si no se producen cambios significativos, el
equilibrio es neutro. Esto a menudo se denomina “estar en equilibrio”.
El manejo adecuado de muchos pacientes incluye un registro diario cuidadoso de
ingresos / pérdidas y del peso corporal. Los ingresos, incluyen la
ingestión por vía oral, infusiones, transfusiones, etc. Las pérdidas incluyen
orina, vómitos, heces y otras pérdidas intestinales. Las pérdidas insensibles
por pulmón y piel no se miden, se utilizan valores promedio.
Finalmente, destacar que el efecto de una perturbación en el equilibrio
externo de la composición de los líquidos orgánicos es independiente del
mecanismo fisiológico individual que está implicado.
Agua: El balance diario en un adulto de
Sodio: Las pérdidas de sodio alcanzan unos 30 mEq/día por las heces y el sudor,
con una pérdida variable por la orina. En casos de gran privación de agua, los
riñones pueden absorber casi todo el sodio filtrado como respuesta al aumento
de secreción de aldosterona. La administración aproximada de 1-2 mEq/kg/día de
sodio a los adultos o de 1 mEq/kg/día a los niños, no sólo sustituirá las
pérdidas obligatorias, sino que suprimirá también la secreción de aldosterona
en proporción suficiente para ayudar a las pérdidas de potasio. Si se utiliza
ClNa, también se cubren los requerimientos orgánicos diarios de cloruros.
Potasio: Las pérdidas diarias de potasio por la orina y el sudor alcanzan los 40-60
mEq. Por lo general, su sustitución con 0,5-1,0 mEq/kg/día basta para mantener
el equilibrio de este ión en el enfermo con riñones normales
COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS
SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA
Soluciones Cristaloides (19-21, 27, 30, 31)
Soluciones cristaloides isoosmóticas
Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones
salina fisiológica (ClNa 0.9 %) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos
en concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer.
Salino
0.9 % (Suero Fisiológico)
La solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es
la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido
extracelular y tiene un pH ácido. La relación de concentración de sodio
(Na+) y de cloro (Cl) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el
sodio respecto al cloro (3/2) en el líquido extracelular (Na+ > Cl).
Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O,
con una osmolaridad de 308 mOsm/L.
La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución
salina normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre
difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución.después de
la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30 % del líquido infundido
permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas. Como norma general
es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido
para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilución excesiva de factores
de coagulación, plaquetas y proteínas, pero en déficits severos se puede
producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presión
coloidosmótica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de
la pc, con su repercusión en gradiente transcapilar, atribuído a la administración
excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la
formación de edemas.
Si son perfundidas cantidades no controladas de solución de ClNa, el
excedente de Cl del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una
acidosis hiperclorémica. Es, por ello, una solución indicada en la
alcalosis hipoclorémica e hipocloremias en general como las causadas por shock
y quemaduras extensas.También se administra para corregir los volúmenes
extracelulares y provoca la retención de sal y agua en el líquido
extracelular.
Ringer Lactato
La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto
pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de
los tejidos ante cualquier agresión. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato
contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico, causando sólo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Y por
ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones
cristaloides. Diríamos que es una solución electrolítica “balanceada”, en la
que parte del sodio de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y
potasio.
La solución de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporción
iónica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4
mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se
combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se
consigue es muy similar al de la solución fisiológica normal.
El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma
L-lactato es la más fisiológica, siendo metabolizada por la láctico
deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la
D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos, el aclaramiento de la D-lactato
es un 30 % más lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma
D-lactato se encuentra en el plasma a una concentración usualmente menor de
0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L produciría
encefalopatía. Un daño hepatocelular o una menor perfusión hepática, en
combinación con un componente hipóxico disminuiría el aclaramiento de lactato y
por consiguiente riesgo de daño cerebral.
La infusión de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de
solución, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en
bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori.
La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos,
pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock y
a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar.
Solución Salina Hipertónica
Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más
utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en
shock hemorrágico. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sódico es
superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por
otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con
salino hipertónico que si se utiliza el fisiológico normal isotónico.
En lo referente a la duración del efecto hemodinámico, existen distintas
experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenían el efecto durante
aproximadamente 24 horas, hasta estudios más recientes que han ido limitando su
duración a períodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial,
se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento
del índice cardíaco y del flujo esplénico.
El mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente, al
incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se
produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular (compartimento
vascular). Así pues, el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el
relleno vascular. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o
intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha
demostrado que el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos
y células endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que
mejoraría la perfusión tisular por disminución de las resistencias
capilares.Una vez infundida la solución hipertónica, el equilibrio
hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma
progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera
gradual.
Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatación
precapilar en los territorios renal, coronario y esplácnico, que parece estar
relacionada con la hipertonicidad de la solución. Junto a este efecto
vasodilatador sobre los territorios antes señalados, se produce una
vasoconstricción refleja en los territorios músculo-cutáneos en un
intento de compensar la redistribución de los líquidos. Para que esto se
produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de
partida está en el pulmón, y cuyo agente estimulador encargado de poner en
marcha este reflejo sería el cloruro sódico, que actuaría sobre los
osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardíaco también parece estar relacionado con la
hipertonicidad del suero, pero si ésta llegase a ser muy elevada podría tener
efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los efectos
cardiovasculares de las soluciones hiperosmóticas son usualmente transitorios.
Otros efectos de la solución hipertónica son la producción de
hipernatremia (entre 155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (310-325
mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes
con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es
importante el determinar el volumen máximo de cloruro sódico que se puede
administrar, ya que parece deberse a la carga sódica el efecto sobre dichos
órganos. También se ha demostrado que la perfusión de suero hipertónico eleva
menos la PIC (Presión Intracraneal).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertónico, no
se ha encontrado ninguna diferencia en la admisión venosa pulmonar y agua
intrapulmonar.
Los efectos de la solución salina hipertónica no se limitan al simple
relleno vascular, de duración limitada, o a un paso de agua hacia el espacio
intravascular sino que tiene efectos más duraderos y beneficiosos sobre la
perfusión esplácnica que lo hacen prometedor para la reanimación del shock.
De forma general, la infusión de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el
sistema simpático en individuos sanos. Los niveles de renina, aldosterona,
cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan
durante el shock hemorrágico, estan reducidos después de la administración de
suero hipertónico, mientras que con una infusión de cantidad similar de suero
isotónico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas.
Una cuestión que ha de tenerse en cuenta, es que la rápida infusión de
solución hipertónica puede precipitar una mielinolisis pontina. Al igual, que
debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia renal, donde la
excreción de sodio y cloro suelen estar afectados.
La solución recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400
mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no
sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad sérica sea menor de 350 mOsm/L.
Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estan
actualmente bien establecidos.
Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solución de ClNa con
macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución
y así retener más tiempo el volumen administrado en el sector plasmático. En
clínica humana, se asocia a hidroxietialmidón con buenos resultados.
Soluciones de comportamiento similar al agua
Se clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.
Suero glucosado al 5 %
Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya
dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones
hipertónicas (por sudación o por falta de ingestión de líquidos) y como
agente aportador de energía.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se
distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los
electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular.
El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos
extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la célula. En
condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presión
osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de
líquido se compensa por un aumento de la diuresis.
El suero glucosado al 5 % proporciona, además, un aporte calórico
nada despreciable. Cada litro de solución glucosada al 5 % aporta 50 gramos de
glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo
protéico, y actúa por otra parte como protector hepático y como material de
combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso
central y miocardio).
Las indicaciones principales de las soluciones isotónicas de glucosa al 5 %
son la nutrición parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral.
Aquellos estados de deshidratación intracelular y extracelular como los que se
producen en casos de vómitos, diarreas, fístulas intestinales, biliares y
pancreáticas, estenosis pilórica, hemorragias, shock, sudación profusa,
hiperventilación, poliurias, diabetes insípida, etc..., alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administración de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que
puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga
desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se
puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicación acuosa.
Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40
%
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones
glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa isotónica, una
vez metabolizadas desprenden energía y se transforma en agua. A su vez, y
debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y
potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor
indirecto de potasio a la célula.
La indicación más importante de las soluciones de glucosa hipertónica es el
tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar,
porque la glucosa produciría una deshidratación celular y atraería agua hacia
el espacio vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo y
a nivel pulmonar.
Otro efecto sería una acción protectora de la célula hepática, ya que
ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una acción tónico-cardíaca, por su
efecto sobre la nutrición de la fibra miocárdica.
Como aporte energético sería una de las indicaciones principales, ya que
aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico
en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral.
Las contraindicaciones principales serían el coma addisoniano y la
diabetes.
Soluciones glucosalinas
isotónicas
Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y
para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión de suero
glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de
cloro.
Soluciones de uso en situaciones especificas
Dentro de dichas soluciones de utilización en situaciones
específicas, citaremos únicamente las de uso más habitual.
Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se
produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer
medicamento que se utilizó como tampón. El tamponamiento de un mmol de H+
conduce a la formación de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la vía
respiratoria.
Para el uso clínico disponemos de varias presentaciones según las
concentraciones a que se encuentren. Las de utilización más habitual son la
solución de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4 %), que sería la forma preferida
para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de
bicarbonato 1/6 Molar (1.4 %) con osmolaridad semejante a la del plasma. La
solución 1/6 Molar es la más empleada y su posología se realiza en función del
déficit de bases y del peso del paciente.
Otra solución isotónica correctora de la acidosis es el Lactato sódico. El
lactato de sodio es transformado en bicarbonato sódico y así actuaría como
tamponador, pero como esta transformación previa implica un metabolismo hepático,
se contraindica su infusión en pacientes con insuficiencia hepática así como en
la situación de hiperlactasemia. Su dosificación también se realiza en función
del déficit de bicarbonato y del peso del paciente.
Soluciones acidificantes
El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad =
334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis
hipoclorémica.
El ión amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su
constante de disociación es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+
constituye el 99 % del amoníaco total. La acción acidificante depende de la
conversión de los iones amonio en urea por el hígado, con generación de
protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio están contraindicadas en
la insuficiencia hepática. Además, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando
es administrado de forma rápida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones
respiratorias y contracciones musculares.
Soluciones de reemplazamiento
específico
A) Solución de reemplazamiento gástrico de Cooke y Crowlie, rica en
cloro y potasio, que también contiene sodio y NH4+. Por su composición
semejante a la secreción gástrica está indicada en pérdidas por vómitos,
fístulas o aspiraciones gástricas.
B) Solución reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow
(Na+, Cl-, lactato y K+), que está indicada en las diarreas infantiles o
expoliaciones intestinales (fistulas, enterostomías y colostomías).
En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la
pérdida gástrica o intestinal, según proceda.
SOLUCIONES COLOIDALES (14-18, 22-26, 28-36)
Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto
peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces
de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio
intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión
oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento
intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como
agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y
sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen
que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las características que debería poseer una solución coloidal son: 1. Tener
la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas.
2.-Ausencia de otras acciones farmacológicas. 3. Ausencia de efectos
antigénicos, alergénicos o pirogénicos. 4. Ausencia de interferencias con la
tipificación o compatibilización de la sangre. 5. Estabilidad durante períodos
prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura
ambiente. 6. Facilidad de esterilizacion y 7. Caracteristicas de viscosidad
adecuadas para la infusión.
Podemos hacer una clasificación de los coloides como:
1) Soluciones coloidales naturales
2) Soluciones coloidales artificiales
Soluciones Coloidales Naturales
Albumina
La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un
70-80 % de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide
efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albúmina se
distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e intersticial (60 %).
Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su
producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La
concentración sérica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado
con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentración de
albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al
espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo
transcapilar.
La capacidad de retener agua que tiene la albúmina viene determinada tanto
por su cantidad como como por la pérdida de volumen plasmático que se haya
producido. Un gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático
aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albúmina al 25 % incrementan el volumen
plasmático una media de más o menos 465 ± 47 mL, comparado con los
194 ± 18 mL que aumenta tras la administración de 1 L. de Ringer Lactato. La
albúmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio
intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre
4 y 16 horas. El 90 % de la albúmina administrada permanece en el plasma unas
dos horas tras la administración, para posteriormente equilibrarse entre los
espacios intra y extravascular durante un período de tiempo entre 7 a 10 días.Un
75 % de la albúmina comienza a desaparecer del plasma en 2 días. Su catabolismo
tiene lugar en el tracto digestivo, riñones y sistema fagocítico mononuclear.
La albúmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en
soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio
como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncóticas
coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente.
La albúmina es obtenida más comúnmente de plasma humano anticoagulado
mediante el proceso de Cohn. En otros países, la placenta humana es utilizada
como fuente para la obtención de albúmina.
Las soluciones de albúmina son esterilizadas mediante pasteurización a 60
ºC durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la
inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus
de la hepatitis C) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirógenos e
infecciones bacterianas por contaminación de las soluciones. Incluso la
pasteurización de la solución, puede provocar una polimerización de la albúmina
creando una macromolécula con capacidad antigénica y de producir, por lo tanto,
una reacción alérgica.
Las soluciones de albúmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al
calcio sérico y derivar con ello una disminución de la función ventricular
izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Por otra parte
también pueden causar sangrado secundario a la disminución de la
agregación plaquetaria y a una mayor dilución tanto de plaquetas como de los
factores de la coagulación. Sin embargo, la albúmina causa menos cambios en los
tiempos de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulación.
Condiciones clínicas que pueden asociarse con disminución de la producción
de albúmina en sangre incluyen malnutrición, cirrosis, cirugía, trauma,
hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistémicos como en la sepsis.
Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su
capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica
vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros órganos, la
producción de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albúmina también
es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la
actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los
coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible
reacción anafiláctica fetal a los coloides artificiales.
Fracciones Proteicas de Plasma Humano
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtiene
por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe
contener al menos 83 % de albúmina y no más de un 1 % de g-globulina, el resto
estará formado por a y b-globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está
disponible como solución al 5 % en suero fisiológico y estabilizado con
caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Y al igual que la albúmina, estas
soluciones son pasteurizadas a 60 ºC durante 10 horas.
Esta solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la
albúmina. La principal ventaja de esta solución consiste en su fácil
manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas. Sin embargo es más
antigénica que la albúmina, ya que algunos preparados comerciales contienen
concentraciones bajas de activadores de la precalicreína (fragmentos del factor
de Hageman), que pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la
condición por la cual se administran estas proteínas plasmáticas.
Soluciones Coloidales Artificiales
Dextranos
Los dextranos son polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc
mesenteroides. Tiene propiedades oncóticas adecuadas pero no es capaz de
transportar oxígeno. Mediante hidrólisis parcial y fraccionamiento de las
largas moléculas nativas, el dextrán puede ser convertido en polisacáridos de
cualquier peso molecular deseado.
En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrán, dependiendo de su peso
molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40
o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons (dextrano
70 o Macrodex).
La eliminación de los dextranos se realiza fundamentalmente por vía renal.
La filtración glomerular de dextrano es dependiente del tamaño molecular. De
este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administración del
dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por vía renal, frente a un 30 %
de excreción del dextrano-70. A las 24 horas se habrá eliminado el 70 % del dextrano-40
y el 40 % del dextrano-70. Otra vía de eliminación es la digestiva por medio de
las secreciones intestinales y pancreáticas (10 20 % de los dextranos). Por
último, una mínima parte es almacenada a nivel del hígado, bazo y riñones para
ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la acción de una enzima
específica, la dextrano 1-6 glucosidasa.
Las soluciones de dextrano utilizadas en clínica son hiperoncóticas y
promueven tras su infusión una expansión de volumen del espacio intravascular
por medio de la afluencia del líquido intersticial al vascular.Puesto que el
volumen intravascular aumenta con mayor proporción que lo que corresponde a la
cantidad de líquido infundido, los dextranos pueden considerarse como
expansores plasmáticos.
Los dextranos también poseen una actividad antitrombótica por su acción
sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregación plaquetaria) y sobre los
factores de la coagulación (facilitan la lisis del trombo). Estas acciones
aparecen a las 4-6 horas de su administración y perduran durante unas 24 horas.
Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por
atravesar rápidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad
de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstrucción del túbulo. La
tubulopatía inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto.
Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sería la
aparición de reacciones anafilácticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener
los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevención de estas reacciones
con una inyección previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso
molecular, que saturaría los sitios de fijación de las inmunoglobulinas,
sin desencadenar una reacción inmunológica. No obstante, la
incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminuído en parte, porque
las técnicas de preparación de las soluciones han sido mejoradas.
Los dextranos también pueden alterar la función del del sistema del
retículo endotelial y disminuir su respuesta inmune.
Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que
estos alteran el resultado de la glucemia medida.Y pueden alterar el grupaje de
sangre, ya que su unión a los hematíes modifica sus propiedades dando falsas
agregaciones en la determinación del grupo sanguíneo.
Hidroxietil-almidón (HEA)
El hetaalmidón es un almidón sintético, que se prepara a partir de
amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus
residuos de glucosa. El propósito de esta modificación es retardar la
degradación del polímero por medio de las alfa-amilasas plasmáticas.
Dependiendo del grado de hidroxietilación y del peso molecular de las
cadenas ramificadas de amilopectina será la duración de su efecto volémico, su
metabolismo plasmático y la velocidad de eliminación renal. El hetaalmidón
tiene un peso molecular promedio de 450.000, con límites entre 10.000 y
1.000.000. Las moléculas con peso molecular más bajo se excretan fácilmente por
orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es
excretada en 24 horas 48. Las moléculas de peso molecular mayor son
metabolizadas más lentamente; sólo alrededor del 1 % de la dosis persiste al
cabo de dos semanas. Otra vía de
eliminación del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagocítico
mononuclear.
Está disponible para su uso clínico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en
solución salina isotónica al 0.9 %. Esta preparación es muy semejante a la del
dextrán, y como él se emplea por sus propiedades oncóticas, pero se considera
que el hetaalmidón es menos antigénico. La solución al 6 % tiene una presión
oncótica de 30 mm Hg. La expansión aguda de volumen producida por el HEA es
equivalente a la producida por la albúmina al 5 %, pero con una vida media
sérica más prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmótico a las 24 horas
Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e
incluyen las reacciónes alérgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos
anteriormente), precipitación de fallo cardíaco congestivo y fallo renal.
Los niveles de amilasa sérica se duplican o trilplican con respecto a los
valores normales durante la infusión de hetaalmidón, efecto que puede
persistir durante 5 días. La hiperamilasemia es una respuesta normal para
degradar el hetaalmidón y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea
seguir la evolución de una pancreatitis y en la que estamos utilizando
hetaalmidón como expansor, se aconseja la determinación de la lipasa sérica.
La administración de grandes volúmenes de HEA puede producir un
incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de
hemorragia.El hetaalmidón ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de
la coagulación, específicamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes
con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaución con la administración
de estos coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia.
Por último, señalar que debido a que el hetaalmidón no es una proteína, se
puede producir una disminución dilucional en las concentraciones de proteínas
séricas. Debido a que para calcular la presión oncótica coloide utilizamos la
concentración de proteínas, la presión oncótica debe medirse y no calcularse
cuando se usa hetaalmidón como expansor del plasma.Y que la hidrólisis de la
amilopectina produce liberación de glucosa incrementando los niveles de
glucemia.
Presentación: La solucíón de hetaalmidón (HESPAN) se prepara al 6 % en
solución de cloruro de sodio al 0.9, en unidades de 500 mL.
Pentaalmidón
El pentaalmidón es un preparado con formulación semejante al hetaalmidón,
pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un número molecular medio de
120.000 daltons, por lo que también puede ser llamado hetaalmidón de bajo peso
molecular. Se comercializa en solución al 10 %. El 90 % del producto es
aclarado en unas 24 horas y prácticamente se hace indetectable a los 3
días. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su
elevada presión oncótica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansión de
volumen superior a la que pudieran producir la albúmina al 5 % o el hetaalmidón
al 6 %. Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.
El pentaalmidón es más rápidamente degradado por la amilasa debido a la
menor cantidad de hidroxietil sustituciones que posee. Las vías de degradación
y metabolización son semejantes a las implicadas en la metabolización del
hetaalmidón.
Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fluído de
resucitación, únicamente es aprovechable en la leucoferesis. Entre sus posibles
efectos adversos, se incluyen defectos de la coagulación secundarios a la
hemodilución similares a los visto con el hetaalmidón, pero generalmente menos
importantes.
Derivados de la gelatina
Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1ª
Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelación, y
se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales.
Las gelatinas son polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno, y
podemos distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fluídas
modificadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos últimas,
las gelatinas fluídas y las modificadas con puentes de urea, se obtienen de
colágeno bovino). La de utilización más frecuente es la modificada con puentes
de urea, comúnmente conocida como Hemocé, que consiste en una solución de
polipéptidos al 3.5 % obtenida después de de un proceso de disociación térmica
y posterior polimerización reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso
molecular aproximado de 35.000 y una distribución entre 10.000 y 100.000. Estos
polipéptidos están formados por 18 aminoácidos que suponen un aporte de
nitrógeno de 6.3 gr/l de la solución al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto
contenido en calcio (6 mmol/L) y en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta
ligeramente hiperoncótica
Su eliminación es esencialmente renal. A las 4 horas de la
administración los niveles séricos de gelatina modificada son ligeramente
superiores al 40 % de la cantidad infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad
que permanece aún en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha
eliminada prácticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fácilmente
es lo que permite la utilización de elevadas cantidades de este coloide.
El efecto volumétrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total
administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes.
Tiene una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener
una reposición adecuada del volumen intravascular deben administrarse
cantidades superiores a l déficit plasmático en un 30 %. Así pues, las
características principales de este tipo de coloide son eliminación rápida,
pero de efecto leve y corto.
El efecto tóxico más significante de las gelatinas modificadas es su
capacidad de producir reacción anafiláctica (superior a la de los dextranos).
Los preparados de gelatina estimulan la liberación de mediadores de reacciones
alérgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de
hipotensión que puede acompañar a este tipo de reacciones se deben a la
histamina principalmente. La incidencia de reacciones alérgicas con las
gelatinas fluídas modificadas son menores que con las que poseen los puentes de
urea. Las gelatinas también pueden producir disminución de los niveles de
fibronectina sérica, aunque su significado clínico no es muy claro.
Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no
interfieren con las determinaciones del grupo sanguíneo y no producen
alteraciones de la hemostasia.
SOLUCIONES TRANSPORTADORAS DE OXIGENO
El tratamiento óptimo de los estados de shock es motivo de
controversia, y las transfusiones deben ser idealmente guiadas por el cálculo
de extracción de oxígeno, consumo y déficit. Aunque la pérdida de hematíes
conduce a una respuesta hematopoyética, ésta es habitualmente lenta e
inadecuada a la situación.
Numerosas técnicas se han desarrollado para disminuir la necesidad de
transfusión de derivados sanguíneos. El desarrollo de un sustituto efectivo de
los glóbulos rojos es un logro terapéutico atractivo. Sus funciones más
importantes son: Transportar O2 y CO2 eficazmente y mantener la dinámica
circulatoria. Desde el punto de vista logístico, debe ser fácilmente
utilizable, estable a los cambios de temperatura y universalmente compatible.
Además debe tolerar un tiempo aceptable de almacenamiento, una persistencia
intravascular satisfactoria y ser eficaz a aire ambiente. En cuanto a la
seguridad tisular, debe estar libre de efectos secundarios que puedan producir
disfunción orgánica. Finalmente, no debe tener riesgo de transmitir
enfermedades como la hepatitis o el SIDA.
Los sustitutos de los hematíes, están tan sólo diseñados para efectuar el
transporte de gases, por lo tanto, es incorrecto denominarlos "sangre
artificial" ; el término apropiado sería "transportadores de
oxígeno" . Hay dos tipos de fluídos artificiales capaces de transportar
O2: moléculas orgánicas sintéticas y moléculas derivadas de la hemoglobina. El
primer tipo lo constituyen las emulsiones perfluoroquímicas y el segundo las
soluciones de hemoglobina. Son los productos que han sido evaluados más
ampliamente. Aunque los perfluorocarbonos tienen aspectos intrigantes, es
improbable que sean útiles como sustitutos de los glóbulos rojos. La principal
limitación es la inadecuada cantidad de oxígeno que pueden transportar.
La posibilidad de empleo de las soluciones de hemoglobina como sustitutos
de los hematíes, se basa en varias características destacables de la
hemoglobina:
1. La capacidad de unión con O2 (1 gr de hemoglobina puede unirse
químicamente a 1,3 ml de O2).
2. La molécula de hemoglobina tiene capacidad de saturarse completamente de
O2 a presión de oxígeno ambiental.
3. El O2 es descargado de la hemoglobina en el capilar a presión de O2 de
40 mmHg. Esta descarga permite a la molécula de O2 pasar de la hemoglobina a la
mitocondria intracelular sin producir hipoxia intersticial.
Los primeros usos de la hemoglobina como transportador de oxígeno se remontan al año 1868 en que un hemolizado de eritrocitos se inyectó por primera vez, lo que fue seguido de CID y un SDRA. Amberson et al , en 1949 realizó el primer ensayo con éxito de empleo de la hemoglobina en humanos. Aproximadamente 20 años después Rabiner y cols. trataron 20 pacientes de shock hemorrágico con hemoglobina libre de estroma obteniendo una notoria mejoría. Savi