EL SEPTIMO REPORTE DE HIPERTENSION
ARTERIAL Y SU REPERCUSION EN EL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO.
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AUTORES:
Dr. Esteban Torres Savón
Dra. Loida Savón George
Dra. Odalys Valdés Armenteros
Enf. Onelia Abreu
POLICLINICO “ANTONIO MACEO” CIUDAD DE LA
HABANA, CUBA
DIRECCION PARA LA CORRESPONDENCIA: estebant@infomed.sld.cu
INTRODUCCION
La hipertensión arterial constituye uno
de los problemas medico-sanitarios mas importantes de la medicina
contemporánea en los países desarrollados y en Cuba y el control de
la misma es la piedra angular sobre la hay que actuar para disminuir
de forma significativa la morbimortalidad por cardiopatía coronaria,
enfermedades cerebrovasculares y renales. Definida como presencia mantenida
de cifras de tensión arterial diastólica (TAD) igual o superior a 90
milímetros de mercurio (mmHg) y sistólica (TAS) igual o superior a 140
mmHg, la hipertensión arterial es un problema de salud global. Se estima
que en el mundo la padecen cerca de mil millones de habitantes
y en Estados Unidos afecta a 50 millones
de sus habitantes(1). En Cuba la prevalencia en la población urbana
es de 30 por ciento y en áreas rurales de 15 por ciento. El
enfrentamiento a este problema difiere de una a otra nación, pero
de modo general se hace necesario seleccionar y evaluar las opciones
terapéuticas que sean capaces de proporcionar el máximo de beneficio
sanitario y social con un costo relativamente bajo(2). En
los Estados Unidos existe el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y
Sangre (NHLBI) y entre sus funciones está la de administrar el Comité
Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial
(NHBPEP). Este Comité Coordinador que está integrado por una coalición
de 39 organizaciones profesionales, públicas, voluntarias y 7 agencias
federales; se encarga de establecer las guías para la prevención, tratamiento
y control de la tensión arterial. Periódicamente, este Comité se reúne
para analizar investigaciones de indiscutible rigor científico; dentro
y fuera de los Estados Unidos en motivo de hipertensión arterial, y
emite una declaración conjunta conocida como Reporte del Comité Nacional
Unido (JNC) sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento
de la HTA. En Cuba, los elementos fundamentales para el manejo del paciente
hipertenso están basados en gran medida en el 6to. Reporte del JNC,
debido a su credibilidad y volumen de información en que se apoya, el
rigor metodológico de su elaboración, así como por su influencia sobre
la comunidad médica americana y en el mundo occidental(3). El 21 de
mayo del 2003 se publicó en la revista JAMA el 7mo. Reporte del JNC(4),
el cual presenta notables cambios con relación al anterior. El objetivo
fundamental de esta revisión es comentar los aspectos fundamentales
del 7mo. Reporte, así como su posible repercusión en el seguimiento
de los pacientes hipertensos.
EXPOSICIÓN AL TEMA
El 7mo. Reporte constituye un documento que sombra
ante todo por la gran cantidad de estudios en los que se basa y, por
otra parte, por la manera en que rompe con esquemas anteriores en cuanto
al tratamiento, criterios diagnósticos y la mención de factores de riesgo
coronario entre los que se incluyen los clásicos y otros nuevos. Es
además un documento que permite gran flexibilidad, multiplicidad de
opciones y por sobre todo, resalta el papel del juicio médico y la relación
médico paciente como la verdadera clave para tratar exitosamente al
hipertenso.
El artículo donde se expone el 7mo. Reporte se resume
en 7 aspectos esenciales que pueden dividirse en dos grupos:
· Aspectos
relacionados con el diagnóstico.
· Aspectos
relacionados con el tratamiento.
Aspectos relacionados con el diagnóstico
En él se incluyen tres acápites:
1. En personas mayores
de 50 años cifras de TAS superiores a 140 mmHg es un factor de riesgo
cardiovascular mucho más importante que la tensión diastólica elevada.
2. El riesgo de enfermedad
cardiovascular, que comienza desde cifras de 115/75 se duplica con cada
incremento de 20/10 mmHg. Individuos que son normotensos a los 55 años
de edad tienen un riesgo de por vida de 90% de probabilidades de desarrollar
hipertensión.
3. Individuos con TAS
de 120 a 139 o TAD de 80 a 89 mmHg deben ser considerados prehipertensos
y requieren medidas de promoción de salud, modificación del estilo de
vida para prevenir enfermedades cardiovasculares(4).
El 7mo. Reporte considera que para la detección de
la HTA es muy importante su medición adecuada e insiste en su correcta
exploración ya sea a través de su estimación en el consultorio, monitoreo
ambulatorio o automedición de la TA. En cada caso, se recomienda el
uso de instrumentos debidamente calibrados y validados(5), que el paciente
esté sentado quieto por lo menos 5 minutos en una silla preferiblemente
a una mesa de reconocimiento, con los pies en el piso y el brazo apoyado
al nivel del corazón. El médico debe facilitarle a los pacientes de
manera verbal y escrita sus cifras de TA, así como la presión que debe
alcanzar. Una vez tomada correctamente la tensión arterial, debe estandarizarse
la cifra para considerar a un paciente como normotenso o hipertenso,
es decir, su diagnóstico. La más reciente versión del Reporte del JNC
mantiene el límite inferior de la hipertensión arterial en 140/90, que
contrasta con las cifras recomendadas por la OMS en 1978, que consideraba
hipertensión a valores superiores a 160/105; cifras que en la actualidad
son flagrantemente hipertensivas(3). El primer aspecto del resumen del
7mo. Reporte contribuye en gran medida a romper el mito de que la TAD
alta es más peligrosa que la TAS y que en personas mayores esta tensión
sistólica alta era un resultado del envejecimiento y por tanto “fisiológico”.
Fue puesto en evidencia lo contrario, que la TAS elevada es más importante
que la TAD como factor de riesgo cardiovascular, excepto en pacientes
menores de 50 años(6) y que a su vez era mucho más difícil de controlar.
Estudios más recientes demostraron que se podía mantener un control
eficiente de la TAS, pero esto requeriría más de dos medicamentos antihipertensivos(7).
Indiscutiblemente, esto nos alerta a , ser cuidadosos como médicos,
a no soslayar el valor de la TAS elevada en un anciano, pues su control
va a requerir de toda nuestra pericia para regularla, y esto último
en beneficio a largo plazo para el paciente.
El segundo aspecto se obtuvo como resultado del estudio
de Framingham (8) y nos brinda una conclusión asombrosa: el riesgo de
padecer de enfermedad cardiovascular comienza desde cifras de 115/75.
A media que aumenta la edad de las personas, se incrementa la prevalencia
de la HTA, por lo que una persona que a la edad de 55 años sea normotenso
tiene un 90% de probabilidades de convertirse en hipertenso en algún
momento de su vida. Por lo tanto, el área de acción del médico no puede
limitarse a las personas hipertensas, sino también a los normotensos
para evitar que se cumplan sus probabilidades. Por otro lado, a partir
de 115/75 y con cada incremento de 20/10, el riesgo de padecer de afecciones
cardiovasculares se incrementa el doble, en el rango que va desde 115/75
a 185/115 mmHg. Estos datos son más alarmantes cuando se analiza que
existe una asociación continua, consistente e independiente entre la
HTA y el riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares. A medida
que aumenta la TA, mayor es la probabilidad de tener infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal(9).
El término prehipertensión surge como elemento novedoso
y es la esencia del tercer aspecto. Puede considerarse un salto cualitativamente
superior y un cambio de paradigma considerar a un paciente con cifras
que oscilan entre 120/139 de TAS y/o 80/89 de TAD como prehipertenso,
cuando durante mucho tiempo se consideró el valor de 120/80 como la
tensión normal, estándar o “de libro”. Su introducción es derivada de
la necesidad de establecer un valor de “alarma” aún dentro del rango
de la normalidad y augura el cumplimiento del criterio del doctor Sellen
en el año 2002 cuando planteó que “... los valores normales de TA actualmente
se consideran por debajo de 140/90 mmHg y la tendencia es a seguir disminuyendo
esas cifras para evitar las complicaciones cardiovasculares y una mayor
mortalidad” (2). ¿Qué justificación tiene la introducción de esta cifra
de corte en el rango de lo normal? La respuesta está en el dato de que
los pacientes “prehipertensos” tienen un riesgo elevado de progresar
a la hipertensión. Los que están en el rango de 130/80 a 139/89 tienen
el doble de riesgo que aquellos que tienen cifras más bajas (10). Para
estos individuos se recomienda solamente modificación del estilo de
vida para prevenir la progresión a una enfermedad hipertensiva. Queda
por ver el efecto que tendrá sobre los pacientes cuando sean informados
por sus médicos que por tener cifras de 122/83 son entonces prehipertensos.
Como es sabido, antes de indicarle tratamiento al paciente
hipertenso es imprescindible identificar determinados elementos del
paciente que pueden ser determinantes en el momento de tratarlo, o sea,
hay que evaluar al paciente. Esta evaluación tiene tres objetivos básicos:
conocer el estilo de vida del paciente y otros factores de riesgo o
afecciones concomitantes que pudieran incidir en el pronóstico y guiar
el tratamiento, revelar diagnósticos que pueden ser causa de hipertensión
secundaria que y por tanto potencialmente curables. y por último, analizar
si existe evidencia de daños en órgano diana. Los factores de riesgo
cardiovasculares, de acuerdo a este Reporte son: hábito de fumar; obesidad,
sedentarismo, dislipidemia, la edad, o sea, hombre de más de 55 años,
mujeres de 65, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (hombre antes de 55 y mujeres menores de 65 años). Aquí se
incluye la microalbuminuria como un factor de riesgo mayor, lo cual
es también novedoso, y la opción de tener en su defecto un filtrado
glomerular estimado de menos de 60 ml/min(4). No existen cambios en
cuanto a las expresiones de daños en órgano diana ni en las causas secundarias
de hipertensión arterial.
El objetivo primordial del 7mo. Reporte se mantiene
invariable con relación al 6to. Reporte: la reducción de la morbimortalidad
por afecciones renales y cardiovasculares. El Reporte enfatiza que la
clave del mensaje para los pacientes hipertensos es que se beneficiarán
como resultado de la reducción de la tensión arterial, independientemente
de si esto ocurre producto de cambios en el estilo de vida, terapia
medicamentosa o como en la mayoría de los casos, de la combinación de
las dos posibilidades. Para pacientes con hipertensión arterial no complicada,
la meta es llevar la tensión arterial a menos de 140/90. Si existiera
alguna comorbilidad, como diabetes y enfermedad renal crónica, el objetivo
a lograr sería inferior a 130/80. Este último elemento contrasta con
el anterior Reporte, que permitía 5 mmHg más para la tensión arterial
diastólica en el diabético al fijar la cifra en 130/85(2). Sucede que
en la cardiopatía diabética hipertensiva, las alteraciones humorales
y estructurales son más pronunciadas de lo que cabría esperar por cada
entidad por separado. La hipertensión aumenta el riesgo de nefropatía
diabética en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y es la microalbuminuria
un poderoso predictor de muerte en estos casos(10).
El tratamiento no medicamentoso de la hipertensión
arterial está encaminado a propiciar modificaciones favorables en el
estilo de vida, mediante la adopción de cambios saludables, que en determinadas
circunstancias por si solo pudieran normalizar la tensión arterial,
puesto que se ha estimado en qué medida un cambio especifico puede contribuir
cuantitativamente a la reducción de la tensión arterial. Por ejemplo,
la reducción del peso corporal para obesos o sobrepesos (11), encaminado
a mantener el índice de masa corporal IMC o BMI (en inglés), en el rango
normal, puede reducir la tensión arterial entre 5 y 20 mmHg por cada
10 kilogramos de peso corporal(4). Las otras recomendaciones son la
adopción del plan dietético para detener la hipertensión (dieta DASH
o Dietary Approach to Stop Hypertension)(12), que se caracteriza por
ser una dieta rica en frutas, vegetales y baja en productos lácteos
y derivados, reducido contenido en ácidos grasos saturados, reducción
de la ingestión de sodio en la alimentación, a no más de 100 m Eq/l,
o sea, 6 gramos de cloruro de sodio, incremento de la actividad física,
ya sea mediante un plan de ejercicios aeróbicos u otra modalidad, siembre
que sea al menos 30 minutos por día, la mayor cantidad de días a la
semana. Esta flexibilidad contrasta con la sugerencia de otros autores
como Fragard(13) que recomendaba la prescripción de caminar diariamente
un kilómetro e incrementar medio kilómetro semanalmente hasta llegar
a un nivel tolerable. Evidentemente, en la actualidad se hace mayor
énfasis en el tiempo de duración del ejercicio más que en la carga del
mismo. Por supuesto, esto requiere de autorización o supervisión médica
o de personal especializado en cultura física, quienes tienen la tarea
de decidir si una persona puede o no hacerlos y cual tipo de ejercitación
puede realizar. Por último, se recomienda moderar el consumo de
alcohol(14) a no más de una onza o 30 ml de etanol o cualesquiera de
sus equivalentes en cerveza, vinos o whisky.
Los acápites relacionados con el tratamiento según
el resumen del JNC son:
1) Los diuréticos tipo tiazidas
pueden ser usados como tratamiento medicamentoso en la mayoría de los
pacientes con hipertensión no complicada. Ciertas situaciones de alto
riesgo son indicaciones específicas para el uso de otro grupo de medicamentos
antihipertensivos desde el inicio.
2) La mayoría de los pacientes
con hipertensión requieren dos o más medicamentos antihipertensivos
para alcanzar la presión objetivo de 140/90 ó 130/80 en diabéticos o
pacientes con enfermedad renal crónica.
3) Si la tensión arterial es
mayor que 20/10 mmHg con relación con la presión objetivo, se debe considerar
la posibilidad de comenzar la terapia con dos medicamentos, uno de los
cuales debe ser un diurético tiazídico.
En el análisis del 7mo. Reporte, resulta prácticamente
imposible evitar la comparación con su antecesor, o sea, el 6to. Reporte,
debido a que hay elementos que ponen en evidencia contradicciones o
una franca ruptura con los esquemas tradicionales, tal como se planteó
más arriba en este trabajo.
Hay que tener en cuenta que el 6to. Reporte establecía
una clasificación que combina los estadios de acuerdo a la cifra de
tensión arterial, con la estratificación del riesgo coronario o el daño
en órgano diana y la diabetes mellitus, y así establecer cuando tratar
a un paciente con modificación del estilo de vida hasta que la tensión
arterial llegara a TAS 160 y/o a TAD 100, es decir, estadio 2 en adelante
en que se comenzaba con tratamiento medicamentoso(15). En este
caso, el cambio más notable radica en que a partir de que el paciente
es considerado hipertenso, ya tiene indicado el tratamiento de modificación
del estilo de vida y medicamentoso simultáneamente , independientemente
de sus factores de riesgo, daño en órganos diana o diabetes. Sólo se
tiene en cuenta la presencia de las llamadas Indicaciones específicas,
pero sólo influye en cual es el primer medicamento a utilizar. Esto
traduce que el paciente es puesto bajo terapia medicamentosa antes que
con el Reporte anterior, lo cual está en relación con la gran insistencia
de lograr reducción de la tensión arterial a la presión objetivo, en
menor tiempo y ante la acción deletérea de la hipertensión sobre el
corazón, que como se planteó anteriormente comienza desde cifras tan
“normales” como 115/75. Hecha esta comparación analizamos el primer
elemento, el cual prácticamente generaliza el uso de los medicamentos
tiazídicos para tratamiento de hipertensos no complicados. Este es un
hecho conocido desde hace tiempo, pero los investigadores lo reafirman.
El ensayo clínico ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to protect
against Heart Attacks Trial)(16), considerado como el mayor ensayo clínico
realizado en materia de hipertensión, que incluyó una muestra de 42418
pacientes; tuvo como mayor impacto, entre otras cosas, la demostración
de que las nuevas clases de agentes antihipertensivo son tan efectivos
como los diuréticos para prevenir la aparición de eventos cardiovasculares.
Los diuréticos incrementan la eficacia de regímenes multidrogas y son
más recomendados que otros medicamentos, sin embargo, a pesar de lo
anterior, las tiazidas no están siendo suficientemente utilizadas según
concluyen Psaty y colaboradores(17).
Las llamadas indicaciones específicas, incluyen
fallo cardíaco, post infarto miocárdico, alto riesgo de enfermedad coronaria,
diabetes, enfermedad renal crónica y prevención de la recurrencia de
enfermedad cerebrovascular. En dichos casos en vez de comenzar con diuréticos
tiazídicos puede ser más beneficioso comenzar con otros medicamentos,
según han arrojado diferentes estudios clínicos controlados. Por
ejemplo, en el caso de enfermedad renal crónica se recomienda comenzar
con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o con bloqueadores
de los receptores de angiotensina, en lugar de comenzar con diuréticos.
El segundo y tercer aspecto, guardan estrecha relación
y también tienen apoyo en el ALLHAT y otros estudios. ALLHAT demostró
además que más del 60% de todos los pacientes tuvieron sus presiones
arteriales dentro del rango recomendado pero más de dos tercios de esos
pacientes requirieron de dos o más medicamentos para alcanzar la presión
objetivo (16).Esto es algo muy común en la práctica médica, tener pacientes
que usen dos o más medicamentos antihipertensivos. El segundo aspecto
dentro del acápite de tratamiento constituye una muestra de ruptura
con esquemas anteriores, cuando sugiere que si la tensión arterial se
encuentra 20/10 mmHg por encima de la presión objetivo, o sea, cuando
esté en valores iguales o superiores a 160/100; se debe considerar la
posibilidad de comenzar la terapéutica con dos agentes, uno de los cuales
debería ser un diurético. ¿Por qué la ruptura? A diferencia de algunas
entidades nosológicas como la tuberculosis pulmonar, el cáncer o la
insuficiencia cardíaca en la que por norma se trata o se acostumbra
a tratar con varias drogas y clases de drogas, antiguamente se recomendaba
que la hipertensión se comenzara a tratar con una sola droga, incrementar
sus dosis y en caso de usar una dosis adecuada o máxima, entonces introducir
una segunda clase de droga antihipertensiva. Como ejemplo tenemos que
Céspedes y Castañer en el texto Temas de Medicina General, entre los
postulados que no se deben perder de vista a la hora de tratar con medicamentos
incluye... “Plantear monoterapia siempre que sea posible”(3). Es un
criterio con el que estamos familiarizados por la tradición y porque
en la medida que menos medicamentos y dosis de los mismos se usen, menos
serán los efectos adversos sobre el paciente. Sin embargo en la práctica,
a pesar de que se cumple, muchos pacientes terminaban usando más de
un medicamento. Indiscutiblemente, he aquí un aspecto que es controversial.
¿Qué nos muestra la evidencia?
El
ensayo clínico SHIELD(18) (Study of Hypertension and the efficacy of
Lotrel in Hypertensive Diabetics) demostró que:
1) Los pacientes con diabetes
tipo 2 que tomaron Lotrel (nombre comercial de la combinación amilodipina/benazepril
en dosis fijas de: 2.5/10, 5/10, 5/20, 20/25 mg) alcanzaron la presión
deseada menor o igual a 130/85 (basado en lo anterior del 6to. JNC)
más rápido que aquellos pacientes que empezaron con monoterapia de enalapril
y adición posterior de diurético.
2) La combinación logra disminuciones
significativas en la tensión sistólica/diastólica en comparación con
la monoterapia con enalapril. 3) Ningún tratamiento mostró
ningún efecto adverso en el control glicémico.
4) El uso de la combinación
fue bien tolerado.
Otro estudio: LOGIC (Lotrel Gauging Improved Control)
demostró con esta combinación disminución del edema de los pies y piernas,
que es un efecto frecuente de la monoterapia con amilodipina(19).
Quizás, debido al carácter heterogéneo de la hipertensión
primaria (20,21) la monoterapia se muestra insuficiente para normalizar
la tensión. La premisa básica de la monoterapia implica incrementar
la dosis del agente seleccionado hasta que los valores de TA comiencen
a disminuir. Desafortunadamente, esto puede significar incrementar la
dosis a niveles que pueden producir efectos adversos. Sin embargo, la
eficacia antihipertensiva de ese solo medicamento se puede mitigar debido
a la potencial estimulación de mecanismos compensatorios que actúan
para devolver la tensión arterial a los niveles pre-tratamiento. El
resultado de estas consideraciones es que debido a la naturaleza multifactorial
de la hipertensión arterial, tiene más sentido el tratamiento con más
de un tipo de medicamento antihipertensivo. Mediante la combinación
de medicamentos que actúan por diferentes mecanismos es posible ganar
en términos de eficacia debido al impacto sinérgico en el aparato cardiovascular.
La combinación permite el uso de dosis más bajas de cada medicamento,
las cuales generalmente son suficiente cuando se usan en combinación.
A pesar de las ventajas mencionadas, la monoterapia
tiene un importante elemento en su contra: el cumplimiento del tratamiento
por parte del paciente. Una razón para el bajo índice de éxito
con la monoterapia es el gradual incremento en las dosis de medicamento
prescrito, conduciendo a prolongado tratamiento, altas dosis, incremento
de efectos adversos y se pierde la adherencia al tratamiento(22). El
7mo. Reporte propone la solución a este dilema: uso de combinación de
medicamentos a dosis fija y se da una lista de combinaciones disponibles
para su uso, con los nombres comerciales. Las posibilidades son: inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y anticálcicos, IECA
y diuréticos, bloqueadores de los receptores de angiotensina y diuréticos,
betabloqueadores y diuréticos, medicamentos de acción central y diuréticos,
y combinaciones de diuréticos. Puede comprobarse la importancia del
diurético aún en las combinaciones a dosis fijas, que por su sencillez
y por el hecho de que aumentan las tasas de respuestas de la tensión
arterial, en la medida que minimizan la incidencia de efectos adversos,
deben ser considerados útiles como primera línea en aquellos pacientes
que requieren reducción de 20/10 mmHg para lograr la presión objetivo.
Para finalizar el séptimo y último aspecto del resumen
del 7 JNC, es de gran valor porque eleva la importancia del papel del
médico y la relación médico-paciente, por tanto, el rol que también
juega el paciente al plantear que “la terapia más efectiva prescrita
por el médico más cuidadoso sólo controlará la hipertensión si el paciente
está motivado. La motivación se incrementa cuando el paciente tiene
experiencias positivas y confía en el médico”(4). La hipertensión es
un problema global y demanda respuestas globales y su manejo adecuado
debe romper el límite estrecho del binomio médico-paciente y abarcar
mucho más, por ejemplo el marco familiar, que a nuestro modo de ver
está insuficientemente abordado en el Reporte; y en la sociedad en su
conjunto, tópico este que si se le da importancia al sugerir políticas
públicas de salud, es decir, la relación dialéctica estilo-modo de vida.
Esta política pública incluye la reducción de las calorías, ácidos grasos
saturados y sal en alimentos procesados, la resolución de la Asociación
Americana de Salud Pública de sugerir a los productores de alimentos
y a restaurantes que reduzcan el aporte de sal de los alimentos
al 50% durante la próxima década e incrementar las posibilidades para
la práctica de actividad física en las escuelas y la comunidad, y de
esta manera intentar reducir la obesidad, que en los Estados Unidos
alcanza valores epidémicos al afectar a 122 millones de adultos(23,24).
A modo de conclusión, estas políticas públicas independientemente
de donde sean adoptadas, pueden propiciar una oportunidad para interrumpir
y prevenir el continuo y costoso ciclo de manejar la hipertensión y
sus complicaciones; y tal como planteó Moser, a raíz de la controversia
desatada posterior a la publicación de 7 JNC y ALLHAT... “Indudablemente
los debates continuarán y esto puede ser útil (...) sin olvidar el objetivo
primordial del tratamiento de la hipertensión. Hay que recordar que
la marea alta levanta a todos los barcos. Si tratamos la hipertensión
eficazmente, se tratarán más pacientes con medicación apropiada que
ha mostrado ser efectiva, y todos se beneficiarán”(25).
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