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Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Doménech Camagüey Título: Impacto de una Estrategia de Intervención Comunitaria sobre el control del Riesgo Reproductivo Preconcepcional. |
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los derechos reservados
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Fecha de publicación
27/05/08
Autores: Dr. Humberto Fernández Ramos. (*)
Dr. Yoan
Crespo Estrada. (*)
Dra.
Ivonne Lídice Estrada Artral. (*)
Dra.
Katia Rodríguez Gutiérrez. (*)
(*)
Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Dirección Particular del primer Autor: Calle
Bellavista No. 322. Entre
Fernando de Zayas y Artola. Rpto. La Vigía. Ciudad de Camagüey.
E-mail: mrd@finlay.cmw.sld.cu
2006
RESUMEN
Se
realizó un estudio de intervención en las mujeres con Riesgo Reproductivo Preconcepcional
en la comuna de Labadee del departamento Norte de
INTRODUCCIÓN
La planificación de la familia significa en principio,
lograr una actuación consciente y
responsable de la pareja en el derecho de decidir el número de hijos que desean
tener, además de propiciar la salud materno infantil y la paternidad
responsable. (1)
Desde que se iniciaron en los años 60 los programas de
planificación familiar han contribuido a que mujeres en todo el mundo eviten
400 millones de embarazos no deseados. Como resultado, se han salvado las vidas
de muchas mujeres de los embarazos de alto riesgo o de los abortos en
circunstancias peligrosas. Cada año mueren 13 y 14 millones de niños menores de
5 años, por otro lado, a los hombres les ayuda a proporcionar a sus familias
una vida mejor, proveerlas de alimento, ropa,
vivienda y educación suficiente;
a las mujeres les ofrece mejor posición social y ampliar su perspectiva de
futuro, ya que una cuarta parte de las mujeres abandonan los estudios incluso
antes de terminar la enseñanza primaria, a causa de sus embarazos precoces, en
estos países las mujeres ocupan 6 años en estado de embarazos y 23 años
teniendo a su cargo niños menores de 6 años. (2,3)
El Dispositivo
Intrauterino (DIU), anteriormente llamado espiral o bucle, es el método reversible moderno más difundido y
utilizado en el mundo, seguido de las píldoras. Se calcula que unos 100
millones de mujeres los emplean y estas
cifras aumentan de forma constante, debido fundamentalmente a las ventajas que
ellos ofrecen. (4-6)
En Haití, solo 3% de las mujeres utilizan los DIU para la
planificación de sus embarazos. Esto
tiene su explicación fundamentalmente en
los temores infundados entre las posibles usuarias, en muchos trabajadores de salud que no se
encuentran a gusto proporcionándolos, así como en los programas que no tienen
los suministros ni el personal capacitado necesarios para ofrecerlo. (7-10)
En la Comuna Labadee
la variabilidad de anticonceptivos es pobre. Los tipos utilizados solo
incluyen las inyecciones hormonales, los naturales y, en una escasa minoría, los condones y píldoras.
En consecuencia, un importante
número de mujeres quedan frecuentemente excluidas de utilizar dichos
anticonceptivos por padecer alguna enfermedad o presentar una precaria
situación socioeconómica. Esto representa
una oportunidad y la necesidad de
incrementar las opciones, a través de la introducción del DIU
en la gama de métodos empleados, como uno de los indicadores que recomiendan
los programas relacionados con la Planificación Familiar, en la medida de que
el acceso a este servicio puede considerarse como un derecho humano y como
medio de incrementar las opciones que las mujeres tienen en sus vidas, el
presente trabajo tiene como objetivo determinar el impacto de una intervención
educativa comunitaria para el uso del
DIU como método de control del riesgo
reproductivo preconcepcional (RRPC) en la Comuna Labadee.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio de intervención en mujeres
con riesgo preconcepcional de la Comuna
Labadee para la implementación del DIU
como método de anticoncepción en la
actividad de planificación familiar, en el período comprendido de junio a noviembre del 2006. El universo estuvo
constituida por 198 mujeres en edad fértil, dispensarizadas como Riesgo
Reproductivo Preconcepcional (RRPC). La muestra quedó formada por 115 mujeres que acudieron a la consulta de planificación espontáneamente o por la captación en el
terreno.
A- Variables relacionadas con el riesgo
reproductivo.
Se consideraron los factores de riesgos:
·
Edad: menor de 18 años y mayor de 35.
·
Paridad: gran multiparidad (más de 5 hijos).
·
Situación económica muy desfavorable: vivienda insegura (grietas y/o
apuntalamientos). Mala ventilación e iluminación. Serias dificultades para
satisfacer sus necesidades, sobre todo, de alimentación y para garantizar la
higiene personal y ambiental.
·
Período intergenésico corto: tiempo transcurrido desde el último embarazo
menor de 18 meses.
·
Antecedentes obstétricos desfavorables: muertes neonatales previas, bajo peso al nacer,
cesárea anterior, abortos a repetición, Rh sensibilizado.
·
Estado nutricional: bajo peso, un índice de masa corporal menor de 20.
·
Enfermedades crónicas: asma bronquial, diabetes mellitus,
cardiopatías, hipertensión, neuropatías
y anemia falciforme.
B- Variables relacionadas
con el comportamiento de la anticoncepción.
·
Preferencia de
anticonceptivo:
Inyectables, píldoras, DIU, condón y naturales.
·
Conocimiento sobre el DIU.
C- Variables para medir
impacto:
·
Número de DIU implantados.
·
Aceptación: consentimiento de la paciente para su uso.
·
Necesidad de retirar el DIU: por solicitud de la paciente.
·
Costo para la paciente: incluye costo del tratamiento de la sepsis
vaginal, en caso de existir.
·
Complicaciones: sangramiento incontrolado, dolor y enfermedad infamatoria
pelviana.
·
Contraindicaciones: Se consideraron tanto las permanentes como las
temporales: sepsis vaginal e infecciones de transmisión sexual, embarazo, antecedentes de enfermedad
infamatoria pelviana, lesiones de cuello uterino y polimenorea.
El protocolo y organización del programa se
concibió como sigue: Implementación de una consulta de planificación familiar,
cuyo funcionamiento se sustentó en dos etapas:
·
Primera
etapa: dirigida al diagnóstico de la situación relacionada con el tipo RRPC
y la preferencia de tipos de
anticonceptivos. Para ello, se aplicó una encuesta estructurada que incluía las
variables dadas por los diferentes riesgos presentes en cada mujer, los tipos
de métodos anticonceptivos preferenciados y, en especial, acerca del
conocimiento DIU.
·
Segunda
etapa: Dirigida a la información sobre el DIU como posible método
anticonceptivo y su implantación. En esta etapa el objetivo fundamental se
orientó proporcionar información acerca del DIU: indicaciones,
contraindicaciones, mecanismos de acción y ventajas. Se utilizaron técnicas
educativas como charlas, cara a cara, audiencia sanitaria y propaganda gráficas
para lograr el convencimiento para su uso.
Posteriormente, se procedió a la implementación del
DIU, previo consentimiento y estudio de
la paciente.
En la consulta de planificación se realizaron
las siguientes acciones:
·
Elaboración
de una ficha control que incluía examen general y ginecológico.
·
Indicación
de exudado vaginal: En las pacientes con exudado vaginal negativo, se procedió a la implementación del DIU, con
seguimiento por tres meses. Mientras que en aquellas donde resultó positivo, se
puso tratamiento, con reconsulta a los 10 días e indicación de exudado
posterior al tratamiento; con la particularidad de que quedaron excluidas del
estudio, decisión que se tomó por tratarse de una comunidad virgen en este
método, aunque esto no constituyera una contraindicación absoluta para el uso
del DIU, sino más bien temporal.
·
Se
realizó dos evaluaciones, la primera entre las 3 y 6 semanas y la segunda a los
tres meses, valorando la presencia de posibles complicaciones. Se utilizó el
dispositivo Copper T modelo Tcu 380ª.
Para la recogida de los datos preliminares se
acudió a las historias clínicas individuales y familiares. Además, se diseñó
una ficha individual que permitió vaciar de forma longitudinal la información.
Los datos se procesaron en una base de
datos, se aplicó el programa SPSS versión 10.01, y se representaron en gráficos y tablas de
distribución de frecuencias, basadas en una escala cualitativa nominal, haciendo uso de medidas de resumen como
frecuencias absolutas y porcentajes. El procesamiento se hizo en soporte
digital.
RESULTADOS
En la primera etapa de la investigación se
identificaron, a partir de la muestra, los principales riesgos presentes, que
consistieron en: período intergenésico corto (44.3%), así como la edad (a
expensas de las mayores de 35 años, fundamentalmente), y la multiparidad, en
ese orden de frecuencia. (Tabla 1)
TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS MUJERES CON RRPC SEGÚN
TIPO DE RIESGO.
|
Factor de riesgo |
No. |
% |
|
PIG-corto |
51 |
44.3 |
|
Edad |
41 |
35.6 |
|
Multiparidad |
35 |
30.4 |
|
Bajo peso |
29 |
25.2 |
|
HTA |
17 |
14.7 |
|
Situación económica muy
desfavorable |
16 |
13.9 |
|
Antecedentes Obstétricos
Desfavorables |
13 |
11.3 |
|
Otras
enfermedades crónicas |
3 |
2.6 |
Al explorar las
preferencias de tipos de anticonceptivos, se observó mayor predilección por los
inyectables 51, (44.3%), secundada por la anticoncepción natural y las
píldoras. Además, debe resaltarse que 35,
(30.4%) de las mujeres no manifestaron definición alguna en cuanto a la forma
de control de la fertilidad preferida. Independientemente del deseo de usar uno
u otro método, se desconocía la existencia del DIU, en la totalidad de los
miembros de la serie. (Gráfico 1)
Después de una
intensa labor educativa y bajo el criterio de “selección informada”, que
significa que la paciente elija el método deseado a partir de una información
previa, el porcentaje de mujeres que acogió la alternativa del DIU fue 64.3%, 74 pacientes. (Gráfico 2).
Dentro del grupo de mujeres donde no se logró su consentimiento para el uso de los
dispositivos (35.6%), predominaron aquellas que tienen miedo (31.7%), las que
refieren problemas religiosos y las que los consideran dañinos. (Tabla 2)
TABLA-2. DISTRIBUCIÓN
DE LAS MUJERES SEGÚN MOTIVO DE NO ACEPTACION DEL DIU.
|
Argumento |
No. |
% |
|
Tienen miedo |
13 |
31.7 |
|
La religión no lo permite
|
9 |
21.8 |
|
Lo consideran dañino |
8 |
19.4 |
|
Prefieren otro método |
7 |
17.4 |
|
No consentimiento de la
pareja |
4 |
9.7 |
|
Total |
41 |
100.0 |
Como medida prevista en la intervención, a todas las
mujeres antes de la implantación del DIU, se les realizó un estudio,
precisamente para la búsqueda de condiciones que pudieran contraindicar el uso
de estos dispositivos. Se encontró que de las mujeres que presentaron alguna
afección que desaprobaba su empleo; las infecciones vaginales y el alto riesgo de ITS con un 39.5%, así
como el antecedente de enfermedad inflamatoria pelviana en los tres meses
anteriores tuvieron la mayor incidencia (Tabla 3).
TABLA-3. DISTRIBUCIÓN DE LAS MUJERES SEGUN CONTRAINDICACIONES DEL DIU.
|
Condición |
No. |
% |
|
ITS o Alto riesgo de ella |
17 |
39.5 |
|
Antecedentes de EIP |
9 |
20.9 |
|
Signos presuntivos de embarazo |
6 |
14.0 |
|
Trastornos menstruales |
6 |
14.0 |
|
Alteraciones cervicouterinas |
5 |
11.6 |
|
Total |
43 |
100 |
En fin, se
logró la inserción de un total de 34
dispositivos, con lo cual se incrementó el control de RRPC en 23%, alcanzado cifras estimadas 48.9% en
la actualidad. Esto aporta gran ventaja en el aspecto económico, debido a que
el uso de inyectables (método predominante) implica, por concepto de costo, un
monto aproximado de 600 gourdes en un periodo de 5 años, mientras que el uso de
DIU se limitaría solamente al costo del tratamiento para la sepsis vaginal, en
caso de estar presente previamente a la imposición del método, para un
costo de alrededor de 25 gourdes en un período de 5 a 10 años, hecho
que contribuyó en gran manera al aumento de
la aceptabilidad DIU como “nuevo” método, teniendo en cuenta la profunda
carencia económica de buena parte de las familias de esta región.
DISCUSION
Los factores que se comportan como Riesgo Reproductivo
Preconcepcional (RRPC) han sido estudiados por varios autores, y múltiples
diferencias han sido señaladas respecto
a la incidencia de cada uno de ellos, debido a
la estrecha relación existente entre los mismos y el entorno donde se
desarrollan. De manera que la
comparación con los hallados en el presente, resulta también discrepante en
buena medida, por la obvia variabilidad del contexto sociocultural y económico.
Generalmente se reporta que las 2/3 parte de las muertes en las mujeres
con edades fértiles se relacionan con
complicaciones de los embarazos, siendo esta probabilidad 20 veces superior en países en desarrollo; ejemplo, en África una
de cada 21 mujeres tienen riesgo de
muerte materna y asimismo en Asia una de cada 54; por su parte en Norteamérica
y Europa septentrional le corresponde a una
mujer de cada 6366 y 9850, respectivamente. En su mayoría, los factores
implicados se vinculan a los pobres ingresos, el bajo nivel educacional, las
edades temprana o tardía y el período intergenésico corto. (11-16)
Las particularidades de cada mujer –edad, situación económica, número
de hijos, religión y nivel educacional, así como enfermedades de base– afectan
su decisión de método a emplear. Para
contribuir a la selección adecuada por parte de la mujer o pareja, es necesario conocer las características y
necesidades de ésta, así como brindar información sobre las variantes que
puedan satisfacer y resultar adecuadas para cada una de ellas, de manera que se
sientan en libertad de elegir entre diferentes métodos. Los programas al efecto
deberán trabajar por proporcionar
distintas opciones si no se quiere limitar a los usuarios
innecesariamente o exigirles utilizar métodos menos cómodos o menos apropiados. La mayoría de los autores
coinciden en incluir al DIU entre los primeros renglones a considerar en las
mujeres no escolarizadas o con bajo nivel sociocultural. (13, 17, 18);
al igual que en lo referente a que son
los temores a los efectos secundarios y
la preocupación relacionada con las infecciones y la infertilidad, las
principales causas que obstaculizan el uso de los DIU. Otros revelan que muchos
proveedores a menudo niegan este método y basan sus decisiones en información
obsoleta y no en pruebas científica actuales. (5, 6, 9,19)
Las ITS constituyen un problema en la República de
Haití, no solo por la gran difusión de comportamientos sexuales de alto riesgo
(Sexo desprotegido, tener varios compañeros sexuales o tener relaciones
sexuales con un hombre que tiene varias compañeras, etcétera), sino también por
la inexistencia de un programa de control y manejo de las mismas, que permita
establecer un protocolo de actuación en cada caso, en vez de incentivar a que
formen parte de la “cultura del silencio”.
De aquellas en las que se logró insertar el
contraceptivo, solamente 8.1% sufrieron molestias pélvicas o polimenorreas
que solicitaron les fuera retirado el DIU. No se encontró la ocurrencia de
complicaciones; lo cual coincide con otros autores que apuntan que son los
problemas menstruales y el dolor los efectos secundarios que más notificaron
las usuarias del DIU en los primeros meses. Por otra parte, en un estudio al
respecto en mujeres infectadas por el
VIH, incluidas aquellas con sistemas inmunitarios suprimidos, se observó que no
tuvieron en general más complicaciones al cabo de uno, cuatro y 24 meses de la
inserción que las que no estaban infectadas. (14-20)
CONCLUSIONES
·
Los principales riesgos identificados, dependían
generalmente del no control de la paridad por ausencia de medios de planificación.
·
La implementación del DIU, sobre la base de una
intervención esencialmente educativa, permitió cambios alentadores en el estilo
de pensamiento acerca de la anticoncepción. Se evidenció la gran aceptabilidad
de los dispositivos, a pesar de la influencia de varios factores de idiosincrasia,
que casi siempre tuvieron que ver con la desinformación acerca de sus
beneficios.
·
El impacto del proyecto fue positivo, no solo por
el nivel de aceptación, sino también porque contribuyó a incrementar el control
del riesgo reproductivo preconcepcional; así como a ampliar el marco de
opciones de planificación existente, por sí discriminatorio; además de garantizar
con un mínimo de complicaciones, un ahorro importante en el costo en
comparación con las formas de control de
la natalidad empleadas hasta el momento.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1.
Marielena Prendes L. Orlando Lescay M y Wilfredo
Guibert R. Planificación de la familia. Rev cubana Med Gen Integr 2002
;14(3):236-242
2.
Ignacio
González L y Emilia Miyar P. Consideraciones sobre planificación: métodos
anticonceptivos. Rev Cubana Med Gen
Integr 2001;17(4):367-78
3.
Bertrand,
Jane T. y Judith E. Brown. 2000. Family planning success in two cities in
4.
Banco
Mundial. 2000. Effective Family Planning Programs. Washinton,
D.C.
5.
Herrera Gómez V,
Rodríguez Domínguez L, Quintero
Santana M y Febles Tardío L. Anticoncepción en la consulta de planificación
familiar. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;13(4):345-351
6.
Carmen Garrido R, Teresita Gutiérrez C.
Planificación familiar y anticoncepción. Temas de Medicina General Integral.
Primera Edición La Habana: Ecimed,2001:256
7.
Maulding
WP, Segal SJ. IUD use throughout the World: past, present and future. En Bardin
CW, Mischel DR, eds. Procedings of the fourth International conference on IUDs.
8.
Díaz Alfonso
G. Historia de la anticoncepción. Rev Cubana Med Gen Integr. Abril-junio 1995.
9.
Kim B.
Family Health International. Networt esp. Los hombres y la planificación
familiar. Octubre 2000 ; 7(3):4-7
10.
Ronal
K. Bol Med IPPF. Las asociaciones de
planificación familiar. Octubre 1999;26(1)
11.
Lugones Botell M. y Qintero Riverón T. El riesgo
preconcepcional y la planificación familiar: una estrategia de salud del médico
de la familia. Rev Cubana de Med Gen Integr 1997,13(5);419-21
12.
Organización
Panamericana de la Salud. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención
maternoinfantil. Serie Paltex No.7, 2003 :5-45).
13.
De la Caridad M. Labrada prendes, Guilbert Reyes W,
Gonzáles Gómez I y Serrano Borges E. Riesgo preconcepcional en la consulta de
planificación familiar. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(4):360-6
14.
Garrido
Riquenes C. Riesgo Reproductivo. Temas de Medicina General Integral. 1er Edición. 1.La Habana: Editorial Ciencias Medicas, 2001: 273-78
15.
Bulatao
Rodolfo A. The value of family Plannin Programs In Developing Countries,
16.
Bertrand,
Michel H. 2003. Strategic Management of population programs. Documento de trabajo sobre investigación de
política No. 996. Washinton, D.C. Banco Mundial.
17.
Hatcher
R, Rinehart W, Blackburn R, Geller J, Shelton J. Lo esencial de la Tecnología
Anticonceptiva: Manual para personal clínico.
18.
Castro
Pérez R. Hernández Tezoquipa I. Opiniones de los diversos actores sobre la participación
comunitaria en salud y Planificación Familiar. Rev Salud Publica de México
2000, Julio-Agosto, 35(4)
19.
De la Caridad M. Labrada prendes, Guilbert Reyes,
Lescay Megret O, Toledo Dieppa O. Influencia de aspectos bioéticos en
Planificación Familiar en Santo Suárez. Rev Cubana Med Gen Integr.
2000,15(4);378-85
20.
MSPP-OPS-OMS.
Análisis de la situación sanitaria de Haití, 2001. La salud de determinados
grupos de población:55-69