PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA

Dra. Verónica Farías. 
MEDICA ESPECIALISTA en TOCOGINECOLOGIA
ESPECIALISTA en MEDICINA LEGAL
Prof. Dr. B. Houssay.
Vicente López. Pcia de Bs.As

1) DISPLASIAS MAMARIAS. MASTALGIA ANDI.(Aberration of Normal Development and Involution)

Son alteraciones clínico-histo-patológicas de la glándula mamaria, provocadas por un desequilibrio en la relación estrógeno/progesterona. No se descarta la asociación de la alteración de los receptores mamarios. Actualmente la denominación “displasia” ha caído en desuso por su vinculación con el Ca de mama, llevando a confusión.

Se divide en 3 etapas, constituyendo distintos estadíos evolutivos de una misma patología que pueden cumplirse o no.

Es la afección más frecuente de la mama en mujeres en edad reproductiva.

Etiopatogenia:

Se sabe que el desequilibrio en la relación E/P, actuando sobre el tejido mamario glandular, produce una formación imperfecta del lobulillo, denominado en forma genérica como displasia mamaria.

La prolactina también se vería involucrada en la etiopatogénia, ya que el aumento de los estrógenos estimula la secreción de la primera, por bloqueo del PIF. De la misma manera el hipotiroidismo, puede retardar la metabolización de los estrógenos, con el consiguiente aumento de éste.

Se demostró la presencia de mayores niveles de receptores estrogénicos en las pacientes con aumento de la proliferación epitelial.

Características clínicas:

· Se manifiesta en la madurez sexual.

· Existe mejoría significativa durante el embarazo.

· Presenta modificaciones cíclicas acompañando al ciclo sexual.

· Se asocia a toda patología que produzca un aumento de los estrógenos.

· Los trastornos tiroideos, suprarrenales, prolactínicos e hipoproteinémicos se asocian a su etiología.

· Los factores emocionales y psiquicos pueden provocarla alterando el eje H-H-G.

RESUMIENDO: Los factores hormonales, neuroendócrinos, nutricionales y psicológicos, actuando en conjunto sobre un terreno predispuesto desencadenarían ésta patología.

Clasificación:

a) Displasia fibrosa o mastodinia

b) Displasia fibroepitelial o adenosis

c) Displasia fibroquística o mastitis quística crónica

a) Mastalgia cíclica

b) Mastalgia no cíclica

a) Displasia fibrosa o mastodinia:

También denominada mazoplasia o mastopatía fibrosa, se presenta entre los 20 y 30 años de edad, el síntoma dominante es el dolor mamario uni o bilateral, generalmente acentuado en el premenstruo. La localización más frecuente es el cuadrante superoexterno, pudiendo propagarse a la axila y región cervical. La inspección es negativa, y a la palpación se aprecia un aumento de la consistencia. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con patologías que produzcan dolor extramamario, sme. de tensión premenstrual, etc. El diagnóstico es clínico.

a) Displasia fibroepitelial o adenosis: Enfermedad de Schimmelbusch

Se presenta entre los 25 y 45 años. Es una etapa posterior a la mastodinia, el dolor presenta las mismas características, puede ser menos intenso. Al exámen presentan nodulillos de diversos tamaños, dando el aspecto de “bolsa de arvejas”, distribuidos en CSE. Otra forma de presentación es con un nódulo dominante llamado STOUT, irregular de bordes indefinidos, sin movilidad dentro de la glándula, no adherido a planos profundos ni a piel. Por éstas características es frecuente la utilización de biopsias para establecer el diagnóstico. En mujeres mayores de 40 años se solicita una mamografía bilateral con proyección axilar pudiendo acompañase de un rastreo ecográfico.

El diagnóstico diferencial se establece en primer término con el Ca de mama, fibroadenoma, quiste, ectasia de los conductos, y necrosis grasa. Puede ser de utilidad el estudio del eje H-H-G.

c) Displasia fibroquística o mastitis crónica: Enfermedad de Reclus.

Constituye la última etapa de las displasias, la edad de aparición es en la perimenopausia, los síntomas más frecuentes son dolor, y presencia de un tumor palpable en una o ambas mamas.

Se distinguen 2 formas clínicas: Quiste único, con rápido crecimiento, aumenta en el premenstruo, forma redondeada de bordes netos de consistencia variable, y Quistes múltiples o micropoliquísticos, aparecen en una o ambas mamas, puede coexistir con derrame por pezón.

Se complementa el diagnóstico con mamografía y ecografía, y se realiza punción de los quistes para corroborar el diagnóstico y realizar citología del mismo. Cuando se produce una recidiva por segunda vez, o cuando lo hace antes de los 2 meses de la primera aparición, la resolución es quirúrgica. El diagnóstico diferencial es con fibroadenoma, Ca de mama, necrosis grasa, y nódulo dominante de la adenosis.

a) Mastalgia cíclica: Es la mastalgia clásica, que sufre variaciones con el ciclo sexual y es pausible de tto hormonal.

b) Mastalgia no cíclica: Entre ellas se ubican fibroadenoma, hiperplasia lobulillar simple, hipertrofia virginal, ectasia ductal fibrosis, papilomatosis y adenoma.

Tratamiento:

a) Tratamiento hormonal:

· Gestágenos: derivados de la progesterona como caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona el día 16 del ciclo ó acetato de medroxiprogesterona del 15 al 25 del ciclo.

· Estrógenos: en pacientes con sme. de tensión premenstrual aumenta el edema.

· Andrógenos

· Anticonceptivos orales

· Danazol

· Bromocriptina

· Antiestrógenos (citrato de clomifeno, tamoxifeno)

b) Tratamiento no endócrino:

· Analgésicos tipo AINE

· Antiinflamatorios

· Vitamina ADE

2) DERRAME POR PEZON

El derrame por pezón es la tercera causa de consulta luego de la mastalgia y el tumor mamario. Es

importante indagar sobre el momento de aparición, localización, uni o bilateral, uni o multiporo, espontáneo o provocado por la expresión, características físicas como color, olor, consistencia.

Además de vincularlo con patología mamaria subyacente ( ectasia ductal, papiloma, inflamación , infección, o Ca), se lo puede asociar a enfermedades endócrinas o tumorales que cursen con hiperprolactinemia, smes. Anovulatorios, traumatismos, fármacos, estimulación, etc.)

En cuanto al líquido de secreción, se lo clasifica en: acuoso, sanguinolento, serosanguinolento y seroso. No todo derrame por pezón que contenga sangre está relacionado al Ca.

Como estudios complementarios se debe solicita una ecografía mamaria y dependiendo de la edad y tumoración acompañante una mamografía, siempre debe estudiarse la citología del líquido obtenido mediante técnica de Pap. El estudio citológico tiene valor cuando es positivo.

En cuanto al tto. descartada la patología maligna, se basa en la causa del mismo, según sea por hiperplolactinemia, anovulación , traumatismo, o estimulación. Si continúa a pesar del tto. se puede realizar una cirugía de los conductos.

Características del derrame maligno:

· Unilateral

· Asociado a tumor palpable o no

· Espontáneo

· Acuoso o sanguinolento

· Uniporo

3) TUMORES BENIGNOS

a) FIBROADENOMA

Es el tumor más frecuente entre las mujeres jóvenes, es considerado como una “displasia selectiva no cíclica”, la edad promedio de presentación es a los 27 años, y la mayoría se diagnostica a los 30 años.

Generalmente mide entre 2-5 cm. Aunque puede alcanzar mayores dimensiones, es de forma redondeada a veces lobulado, de consistencia dura, superficie lisa, bordes netos y al corte muestra un color blanco grisáceo, la superficie de corte no presenta hendiduras. (características de todos los tumores benignos). Presenta movilidad dentro de la glándula y no se adhiere a ningún plano. No se acompaña de adenopatías.

En la ecografía presenta un nódulo de bordes netos con numerosos ecos en su interior, la Mx no es de utilidad, ya que la densidad de la mama joven no permite la visualización de éstos tumores.

En cuanto al diagnóstico diferencial debe hacerse con el Ca medular o mucoso, entre los 30-40 años, Tumor Phyllodes y quistes.

Algunos autores lo consideran una alteración focalizada del crecimiento del lobulillo, por lo que se propone una conducta expectante en menores de 20 años, siempre y cuando se corrobore el diagnóstico mediante una punción. En la generalidad la conducta siempre es quirúrgica con buen margen de tejido sano, conteniendo la cápsula.

Existen 2 tipos de distintos de fibroadenoma: a) FA. Gigante Juvenil y b) FA. Galactóforo o fetal.

El primero es similar a todos los FA pero adquiere un tamaño mayor o igual a 15 cm. El otro, también de gran tamaño, aparece antes de la pubertad.

c) TUMOR PHYLLODES

Afecta desde la pubertad hasta los 70 años, con mayor frecuencia entre los 40-50 años. Se presenta de distintos tamaños, cuando es pequeño es similar al FA, pero el aspecto típico es cuando adquiere un tamaño de 10 cm. o más, de rápido crecimiento, carnoso de contornos lobulados, superficie de corte lisa con hendiduras profundas, puede aparecer con focos de hemorragia o necrosis. No tiene cápsula propia, lo que obliga a resecciones amplias.

Presenta malignización entre el 10-20%, con presencia de Mts en el 2-4%.

Cuando da alteraciones a nivel de la piel (circulación colateral, cianosis, ulceración) lo hace por su rápido crecimiento no por invasión. Puede asociarse a adenopatías axilares cuando se infecta.

A la Mx, aparece como una imagen de opacidad redondeada lobulada de contornos netos.

El diagnóstico diferencial debe hacerse en las jóvenes con la Hipertrofia virginal, y el FA, en las adultas debe diferenciarse de un Ca medular, quistes, tumores papilares o lipomas.

El Tto. siempre es quirúrgico, pudiendo llegar inclusive según el tamaño, a mastectomías o adenomastectomías.

La recidiva es muy frecuente, pudiendo llegar al 25%.

c) TUMORES PAPILARES

Tumor relativamente frecuente, aparece en la quinta década de la vida, forman pequeñas lesiones pediculadas en la luz de los ductos, de superficie lisa, su signo clínico más frecuente es el derrame por pezón, en otras coacciones puede palparse un tumor retroareolar. El Tto. Siempre es quirúrgico.

d) OTROS TUMORES BENIGNOS

· Lipomas

· Fibromas

· Neurofibromas

· Histiocitomas

· Angiomas

· Linfangiomas

· Lipomas

MASTALGIA ANDI

A) DISPLASIA FIBROSA O MASTODINIA

B) DISPLASIA FIBROEPITELIAL O ADENOSIS O ENF. DE SCHIMMELBUSCH

C) DISPLASIA FIBROQUISTICA O MASTITIS QUISTICA CRONICA O ENF DE RECLUS

A) MASTALGIA CICLICA

B) MASTALGIA NO CICLICA

TRATAMIENTO

A) TRATAMIENTO HORMONAL

· GESTAGENOS

· ESTROGENOS

· ANDROGENOS

· ANTICONCEPTIVOS ORALES

· DANAZOL

· BROMOCRIPTINA

· ANTIESTROGENOS

C) TRATAMIENTO NO HORMONAL

· ANALGESICOS AINE

· ANTIINFLAMATORIOS

· VITAMINAS A, D,E

DERRAME POR PEZON

· ACUOSO

· SEROSO

· SEROSANGUINOLENTO

· SANGUINOLENTO

TUMORES BENIGNOS

A) FIBROADENOMA

B) TUMOR PHYLLODES

C) TUMORES PAPILARES

D) OTROS TUMORES BENIGNOS

· LIPOMAS

· FIBROMAS

· NEUROFIBROMAS

· HISTIOCITOMAS

· ANGIOMAS

· LINFANGIOMAS

· LIPOMAS