Dr. José Díaz Novás
Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna.
Profesor Titular. Policlínico “Lawton”.
E-mail: jose.diaz@infomed.sld.cu
Dra. Bárbara Gallego Machado
Especialista de 2do. Grado en Pediatría.
Profesor Auxiliar. Policlínico “Lawton”
E-mail: bisyancg@infomed.sld.cu
Dra. Maricel Durán Cortina
Especialista de 1er. Grado en MGI.
Profesora Asistente. Facultad 10 de Octubre.
E-mail: wuichovd@infomed.sld.cu
Ciudad de la habana, Cuba
Resumen: Se expone la importancia del diagnóstico, sus premisas dadas por una adecuada relación médico-paciente, la realización de un correcto interrogatorio y examen físico, con los pasos necesarios en cada uno de ellos. Se enumeran las características fundamentales de los síntomas y signos, así como el valor de agruparlos en bloques o síndromes. Se plantea que enfermedades diferentes comparten síntomas y signos similares, y que pacientes con una misma afección pueden tener manifestaciones clínicas distintas.
Palabras claves: Diagnóstico, Relación, Médico – Paciente, Anamnesis, Examen Físico
Introducción:
A través de la historia la tarea esencial de los médicos ha sido el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes (1). Un paso indispensable antes de decidir un tratamiento es establecer un buen diagnóstico (2). Cutler (3) en su libro sobre el diagnóstico médico señala que: “Ninguno de los campos de la medicina es más importante que el diagnóstico... Por otra parte, existen pocos campos más difíciles de explicar y enseñar”.
El profesor M.A. Moreno plantea que (4): “Es realmente sorprendente que muchos planes y programas de estudios no contemplen brindar, ni en el pregrado ni en el posgrado, un conocimiento detallado de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico, de sus reglas y etapas secuenciales y de sus distintas variedades. Los estudiantes lo aprenden sobre la marcha y empíricamente, viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores. Si bien es cierto que no pocos aspectos de este proceso son ignorados o mal conocidos, tener una orientación científica sobre sus esencias y reglas constituye una valiosa ayuda para el trabajo diario”.
En una publicación anterior (5) se abordó el tema del diagnóstico en la atención primaria insistiéndose en sus particularidades. En el siguiente trabajo expondremos el proceso del diagnóstico médico, sus bases, premisas y principales características de los síntomas, signos y síndromes.
Desarrollo:
El diagnóstico preciso requiere, antes que todo la recopilación de datos seguros (6). El razonamiento sólo será válido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos (7), pero cuando no se cumplan estos principios los resultados siempre serán erróneos.
La validez de una deducción depende de la calidad de las observaciones en que ella se basa, sólo se puede construir sobre cimientos sólidos.
Debido a estos principios es indispensable exponer algunas premisas básicas sobre las que descansa el proceso de diagnóstico.
La relación médico-paciente:
La relación médico-paciente es vital para obtener la información necesaria que necesitamos en el proceso del diagnóstico, además de ser la piedra angular sobre la que descansa las potencialidades terapéuticas del médico. Con una buena relación médico-paciente logramos: dar tranquilidad y seguridad, así como una mejor exposición de los síntomas por parte del paciente y una mayor cooperación en el examen físico (5).
Expondremos un grupo de principios necesarios para establecer una buena relación con el paciente (4,8):
v Una buena primera impresión: Ambiente adecuado para la consulta, orden, limpieza, silencio, privacidad, porte y postura del médico, saludo, amabilidad y gentileza, seguridad y seriedad. Hay que tener presente que la primera impresión es esencial y a veces no hay segundas oportunidades.
v Buena comunicación entre ambos: mostrar respeto e interés por el paciente, comunicación en el plano intelectual (lenguaje claro y comprensible) y en el plano emocional (comprender lo que el paciente está sintiendo y comunicarle esta comprensión); utilizar adecuadamente todas las vías de comunicación, como son la verbal, extraverbal (gestos, expresiones de la cara, movimientos en general, modales, etc.), táctil (estrechar la mano del paciente, palpación) e instrumental por medio del estetoscopio (auscultar) y esfigmomanómetro (medir la presión arterial). Recordar que no es sólo importante lo que se dice sino también como se dice (tono y volumen de la voz, velocidad del habla, silencios y pausas).
v Dedicar al paciente el tiempo necesario: para oírlo, establecer la comunicación con él, explicarle todo lo necesario, etc.
v Mostrar un interés real por su problema: cuando el paciente sabe que el médico se interesa por él se rompen muchas barreras, es más cooperativo y confía en su médico.
v Confianza y respeto mutuos: base de toda comunicación entre dos personas e insoslayable en la relación médico-paciente.
v Satisfacer las expectativas del paciente: los pacientes esperan del médico no sólo calidad técnica, sino también trato afectuoso y humano, total sensibilidad y comprensión de sus problemas. Es necesario tener presente que las expectativas de los pacientes hacia los servicios de salud han aumentado con el desarrollo de la medicina y del nivel cultural de la población. Cuando hablamos de expectativas del paciente nos referimos a las racionales, justas y lógicas.
v Tratar al paciente como quisiéramos que nos trataran si tuviéramos el mismo problema de salud: este es un principio inviolable de la atención médica (8) y una de las bases en que se debe sustentar. Hace casi 4 siglos Sydenhan planteaba: “que nunca trató a nadie de modo distinto a como le gustaría ser tratado en el caso de contraer igual enfermedad”.
v No subvalorar el problema del paciente: a todos nos gusta que le den importancia a lo que planteamos, más cuando estamos en estado de necesidad. Puede que sea algo banal pero para el paciente es muy importante. Los pacientes siempre han reclamado que los médicos se pongan en su lugar, comprendan su problema, se interesen por ellos, les den las explicaciones necesarias y los traten como una persona con un problema de salud y no como una enfermedad más.
La anamnesis:
El interrogatorio es la herramienta fundamental para el diagnóstico de los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio (3,4), (8-12).
Se han señalado los principios de un buen interrogatorio (4,8), entre los que tenemos:
El profesor M.A. Moreno, un estudioso de este tema ha investigado los errores más frecuentes que se producen en el interrogatorio (4,13). Nosotros sólo queríamos señalar que en nuestra experiencia personal las omisiones más importantes corresponden a: descripción incompleta de los síntomas, mala formulación de las preguntas, no ordenar cronológicamente los síntomas, no identificar correctamente la queja principal, no insistir en los datos relevantes y sí en aspectos de poca importancia.
Se comprenderá por su importancia en el diagnóstico, la anamnesis tiene un papel fundamental y los errores en ella influyen decisivamente en la exactitud del diagnóstico.
Examen Físico:
El examen físico complementa al interrogatorio, los signos físicos son las “marcas”objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis (6).
Su valor en el diagnóstico ha sido ratificado por numerosos estudios (3,4), (8-11).
Los principios de un buen examen físico son (4,8):
Con los datos obtenidos en el interrogatorio y el examen físico tenemos las bases para poder plantear las diferentes hipótesis acerca de problemas de salud de nuestros pacientes de nuestros pacientes, pero antes debemos saber como interpretar y analizar los síntomas (interrogatorio) y los signos (examen físico).
Clasificación de los síntomas y signos (14).
Los síntomas y signos pueden clasificarse también de acuerdo al momento en que aparecen en el curso de la enfermedad. Prodrómicos, son aquellos que se presentan en las primeras etapas de la enfermedad y son imprecisos. Atendiendo a su evolución pueden ser: fluctuantes, que son los que varían u oscilan durante la evolución de la dolencia; estacionarios, los que se mantienen constantes en el curso de la dolencia y los intermitentes que son aquellos que desaparecen totalmente para reaparecer de nuevo. Por otra parte según la velocidad de aparición o intensidad se pueden distinguir también los síntomas y signos, orientándonos a uno u otro diagnóstico.
Otras características de los síntomas y signos:
Para describirlos nos vamos a referir a los síntomas y signos como pistas, definiéndolas como un elemento de información que orienta al médico en la solución de problemas (3):
Pistas positivas: Incluyen cualquier síntoma o cosa de que el paciente se queje, un antecedente personal o familiar que pueda tener relación con la enfermedad y hallazgos en el examen físico. Se deben siempre pesquisar pistas que se sabe que son positivas en las enfermedades que se sospechan, cuanto más pistas positivas se encuentren más probable será la presencia de la afección. Si la mayoría de los datos positivos conocidos de la enfermedad no estuvieran presentes, es menos probable que esta sea la causante del cuadro del paciente.
Pistas negativas: Incluyen aspectos ausentes o normales en el interrogatorio o examen físico, su mayor valor es el de eliminar o descartar algunas posibilidades diagnósticas donde la pista está presente.
Pistas claves: Son aquellos que conducen al diagnóstico, llevan al médico a pesquisar causas específicas.
Pistas primarias: Son aquellas relacionadas con el proceso patológico “in situ”. Por ejemplo dolor retroesternal en el caso de un infarto del miocardio.
Pistas secundarias: Ocurren en lugares distantes y tienen relación fisiopatológica con la enfermedad. Por ejemplo hemiparesia en el caso de una estenosis mitral por embolismo cerebral..
Pistas falsas: Son aquellas que se descubren pero no están relacionadas con el cuadro clínico del paciente. Por ejemplo: osteoartritis de la columna que es muy común en personas asintomáticas y muchas veces no es la causante de los dolores precordiales del paciente, o una litiasis vesicular en una mujer de más de 60 años con dispepsia, cuadro que persiste después de haber extirpado la vesícula.
La pista como localizadora de la enfermedad: El valor orientador de las pistas puede ser grande, podíamos señalar varios ejemplos: ictericia implica al hígado o vías biliares, la diarrea a los intestinos y la disnea señala hacia el corazón o los pulmones. Muchas veces como en el caso de la astenia el valor orientador es pobre.
Propiedades de las pistas:
· Sensibilidad de una pista para una enfermedad es la frecuencia con que está presente en los pacientes que tienen esa afección. Si por ejemplo es de un 90 %, significa que en el 90 % de los pacientes con
esa enfermedad la pista se encuentra presente. Una pista con un
100 % de sensibilidad para una enfermedad nos permite descartar la afección cuando esta ausente, ya que en todos los casos de la entidad debe encontrarse la pista.
· Especificidad de una pista en relación con una enfermedad es la frecuencia en que la pista está ausente en las personas que no presentan esa afección. Si una pista es 90 % específica para una enfermedad, el 90 % de las personas que no tienen la afección no presentarán la pista positiva y sólo aparecerá en el 10 % de los que no tienen la patología.
Una pista con una especificidad de 100 % es patognomónica pues no está presente en ninguna persona que no tenga la enfermedad, por tanto su sola presencia diagnostica la afección.
La importancia relativa de una pista se refiere a la que ella tenga en la fisiopatología de la enfermedad (8). Por ejemplo en la hepatitis viral la anorexia, las náuseas y la astenia no se acercan a la importancia de la ictericia.La presencia de esta ultima tiene más peso en el diagnóstico.
Hay pistas que aparecen o desaparecen en el curso de una enfermedad debido a la evolución de ésta o al resultado de algunos tratamientos. Otras veces siguen una relación cronológica o secuencia características como por ejemplo el dolor que precede al vómito en la apendicitis aguda.
Un aspecto trascendental es que una pista (síntoma o signo) aumenta su valor orientador cuando es descrita como por ejemplo: no es lo mismo decir el paciente tiene un dolor torácico, a que el paciente tiene un dolor retroesternal opresivo irradiado al hombro y brazo izquierdo desencadenado por el esfuerzo y aliviado por el reposo, que dura unos 5 minutos. En el primer caso hay que considerar muchas posibilidades diagnósticas en el segundo podemos diagnosticar una angina de esfuerzo. Tampoco tiene el mismo valor decir que el paciente tiene un soplo en foco aórtico que describirlo con todas sus características.
Describiendo el síntoma o signo disminuimos las posibilidades diagnósticas a considerar o hasta podemos en muchas ocasiones, plantear un diagnóstico específico.
Agrupamiento de síntomas y signos:
Los clínicos acostumbran agrupar los síntomas y signos en triadas, tétradas, etc, para hacer diagnósticos. A medida que agrupamos más síntomas y signos tendremos que analizar menos enfermedades como causas del problema que presenta el paciente y su valor orientador será mayor. Por ejemplo: bocio, temblor, taquicardia y exoftalmo equivalen a hipertiroidismo y poliuria, polifagia y polidipsia a diabetes mellitus; cada uno de estos síntomas por
separado puede obedecer a múltiples causas, de ahí la importancia de agruparlos.
Los médicos aprenden desde sus años de estudiantes a reunir síntomas y signos para la construcción de síndromes.
Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que de un modo frecuente se encuentran asociados, que se relacionan entre si por medio de alguna particularidad anatómica, fisiológica o bioquímica, pero que pueden corresponder a etiologías distintas.
Un síndrome no necesariamente identifica la causa precisa de una enfermedad, pero aminora mucho el número de posibilidades y, a menudo, sugiere la necesidad de practicar ciertos estudios especiales clínicos y de laboratorio (6).
Los trastornos de cada sistema u órgano en el ser humano pueden reducirse a un número relativamente corto de síndromes (6).
Un paso importante para el diagnóstico es cual síntoma, signo o síndrome escogemos para iniciar el análisis, se seleccionará el de mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico del enfermo, que no siempre coincide con su queja principal (4).
El profesor M.A. Moreno (4) señala “que hay síndromes “blandos” cuyo valor diagnóstico es pobre y síndromes “duros” que son los que tienen un
significado de tal importancia que puede colocarnos a un paso del diagnóstico”. Ejemplos de síndromes “duros” los tenemos en el de insuficiencia cardiaca, en el hemipléjico y en el de insuficiencia renal entre otros.
Otro aspecto básico a considerar en el proceso del diagnóstico es que los signos y síntomas de una misma enfermedad varían de un paciente a otro y que dos pacientes con una misma afección pueden mostrar cuadros diferentes de presentación. También puede ser que síntomas usuales de una enfermedad pueden estar presentes o ausentes en un paciente. Esto tiene varias explicaciones, tales como los factores constitucionales del paciente, su resistencia mayor o menor, los factores que dependen del agente etiológico, su mayor o menor virulencia o agresividad, los mecanismos humorales e inmunológicos del paciente, las características psicológicas del enfermo, su umbral para los síntomas, su inteligencia e intelecto etc.
Por último no podemos dejar de señalar que diferentes enfermedades comparten síntomas y signos similares, lo cual agrega dificultades al diagnóstico. No se pueden definir criterios que sean cumplidos por todos los pacientes con una afección y que no estén presentes en aquellos que no la tienen. La existencia de enfermedades que comparten síntomas y signos
iguales o parecidos hace del proceso del diagnóstico un reto intelectual fascinante para los médicos.
Después de haber expuesto algunas premisas básicas del proceso del diagnóstico, abordaremos esta actividad directamente en el próximo trabajo.
Referencias bibliográficas: