Fecha de publicación 03/08/05
Dr. José Díaz Novás
Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna.
Profesor Titular. Policlínico “Lawton”.
E-mail: jose.diaz@infomed.sld.cu
Dra. Bárbara Gallego Machado
Especialista de 2do. Grado en Pediatría.
Profesor Auxiliar. Policlínico “Lawton”
E-mail: [email protected]
Dra. Maricel Durán Cortina
Especialista de 1er. Grado en MGI.
Profesora Asistente. Facultad 10 de Octubre.
E-mail: [email protected]
Ciudad de la habana, Cuba.
Resumen: Se fundamenta la importancia y necesidad de estudiar el proceso del diagnóstico, y se plantean los diferentes métodos para llevarlo a cabo, cómo se establecen y analizan las diferentes hipótesis; la forma de realizar el diagnóstico por comparación y diferencial y cómo se construye un caso. Se explica el diagnóstico por intuición y por hipótesis, y la importancia de este último en la atención primaria. Se exponen los tres métodos de razonamiento diagnóstico: probabilístico, causal y determinístico. Se señalan principios para el uso de la tecnología en el diagnóstico médico, insistiéndose en la relación que deben llevar la clínica y la tecnología.
Palabras claves: Diagnóstico por comparación, Diagnóstico diferencial, Razonamiento, Diagnóstico.
Introducción:
El diagnóstico es una de las bases de la atención a los pacientes y premisa indispensable en la terapéutica eficaz. La medicina no es una ciencia exacta y en su práctica hay muchos elementos impredecibles, sobre todo en el diagnóstico. Es muy conocido entre los médicos de nuestro país el aforismo
de que: “en medicina dos más dos no siempre suman cuatro”, sobre todo esta sentencia se cita refiriéndose al diagnóstico.
En nuestro medio no son muy abundantes las publicaciones que tratan específicamente sobre el diagnóstico, con algunas excepciones (1-7), y quizás el de otras pocas, este tema no se ha abordado con la frecuencia requerida.
Por otra parte como en los planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico (1) y los estudiantes lo aprenden empíricamente, creemos necesario abordar este aspecto.
En la primera parte de este artículo insistimos sobre las premisas necesarias para elaborar un buen diagnóstico, ahora lo haremos más en el razonamiento diagnóstico.
Desarrollo:
Los alumnos de medicina aprenden que después de realizar un interrogatorio y examen físico completo, deben escoger los síntomas o signos con mayor jerarquía, agrupar varios signos y síntomas construyendo tríadas o tétradas o síndromes y de ahí realizar el diagnóstico positivo y diferencial. Este proceso funciona eficazmente en la etapa de alumnos y no pierde su valor aunque seamos médicos de gran experiencia.
El razonamiento diagnóstico debe tener en cuenta los siguientes principios (1):
· Hacer un resumen objetivo del caso.
· Ordenar y jerarquizar la información.
· Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
· Distinguir entre síndromes “duros”y “blandos”.
· No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.
· Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
· Existen enfermos no enfermedades.
En los médicos a medida que adquieren más conocimientos y experiencias sobre las enfermedades, el proceso del diagnóstico ocurre, muchas veces, de forma diferente.
Cuando se comienza a recoger la anamnesis, basados en la queja principal, el sexo, la edad y raza del paciente, además de alguna que otra información adicional, el médico comienza a generar hipótesis diagnósticas (3,8,9). Ejemplos de estas hipótesis iniciales incluyen: “mujer de 20 años con una poliartritis recurrente” lo que generaría la hipótesis iniciales de artritis reumatoidea, lupus eritematoso, fiebre reumática, síndrome de Reiter u otras colagenosis; “hombre de 60 años con una historia de tres meses con y disnea a los esfuerzos que se agrava progresivamente”; en este caso las posibilidades serían la de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer pulmonar, insuficiencia cardíaca y otras neumopatías parenquimatosas difusas. La hipótesis es un diagnóstico presuntivo que se realiza para explicar el cuadro clínico del paciente. Puede haber más de una hipótesis.
Las hipótesis pueden incluir enfermedades, síndromes o situaciones fisiopatológicas como insuficiencia renal crónica, síndrome de mala absorción intestinal, etc.
Una vez formuladas las hipótesis iniciales, el médico insiste en áreas del interrogatorio para excluir la mayoría de las hipótesis y confirmar una de ellas. Este es el llamado método hipotético deductivo, se pesquisan datos que de estar presentes le dan más fuerza a su hipótesis y de estar ausente la debilitan. El médico también trata de encontrar elementos que le ayuden a descartar o excluir otras hipótesis propuestas. A pesar de que se puede dirigir el interrogatorio a reafirmar o debilitar la hipótesis inicial, se debe hacer una anamnesis completa, que podrá encontrar nuevos problemas o datos que variarán el enfoque inicial del caso.
El examen físico no debe ser neutro, debe estar dirigido por el interrogatorio buscando confirmar o refutar las primeras hipótesis. Pero también debe ser lo suficientemente completo para que no escape ningún dato no sugerido por la anamnesis, lo que nos permite detectar problemas asintomáticos o complicaciones de la enfermedad.
En los pacientes: nuevos, con varias enfermedades, con problemas de salud complejos, casos indefinidos, pacientes que llevan mucho tiempo sin visitar a un médico o casos que no mejoran en un tiempo prudencial, la anamnesis y el examen físico deben ser lo más completos posibles. En ocasiones sólo se pueden formular hipótesis diagnósticas después de reunir todos los datos obtenidos tras un interrogatorio y examen físico exhaustivos.
Evaluación de las hipótesis:
Una vez constituidas las hipótesis diagnósticas iniciales por los síntomas y signos que presenta el paciente, el médico las evaluará para determinar su aceptación o rechazo, tratará de formar aglomerados de síntomas y signos (tríadas, tétradas o síndromes), trabajará en la construcción del caso, en la comparación con modelos y en la confección de un diagnóstico diferencial (8).
Cuando construimos un aglomerado pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda presentar y hacemos el diagnóstico comparando el cuadro clínico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: que tiene o qué no tiene de una o de otra, cuales son las diferencias con cada afección, a cual se parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos.
Siempre que usted formula una hipótesis, sobre la enfermedad que tiene el paciente, debe comparar el cuadro clínico observado (sobretodo los síntomas , signos y síndromes más importantes) con el de afecciones conocidas que tienen manifestaciones parecidas para ver si se corresponde, si son similares. Aquí es conveniente señalar que el paciente - aunque tenga la enfermedad- no precisa tener todos los síntomas y signos de la afección y que otras entidades pueden tener síntomas y signos similares a los del enfermo. El diagnóstico se hace por la mayor o menor semejanza de los síntomas y signos del paciente con los descritos para determinada enfermedad, este es el llamado diagnóstico por comparación, pero adquiere mayor autenticidad cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad, basado en las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles.
En el diagnóstico diferencial se selecciona la queja principal o el síntoma rector o los síntomas y signos o síndrome más importante que tenga el paciente y se compara el cuadro clínico del enfermo con el de aquellas afecciones que comparten el síntoma rector o los síntomas y signos o síndrome más importante que tenga el paciente, se busca la diferencia entre nuestro caso y el de las enfermedades parecidas. Basándose en las diferencias o contradicciones descubiertas se excluyen todas las enfermedades.
Cuanto más específico es un síntoma o signo, menos afecciones habrá que considerar para hacer el diagnóstico diferencial, si se incluyen combinaciones de síntomas y signos el diagnóstico será más rápido y fácil. Hay que tener en cuenta las enfermedades posibles por su frecuencia, señalar las diferencias por la ausencia de síntomas propios de la afección con la que hacemos el diagnóstico diferencial, por ejemplo la ausencia de taquicardia en el hipertiroidismo o por la presencia de síntomas en el paciente que son inconstantes en la enfermedad considerada o que nunca se ven en ésta. También se puede excluir una afección porque los síntomas y signos del paciente son más característicos de otra entidad.
Si el paciente presenta sólo un síntoma o signo aislado, usted realizará el diagnóstico buscando la semejanza máxima y la diferencia mínima, con cualquiera de las enfermedades posibles con el síntoma o signo dado.
A veces usted no puede asociar síntomas ni signos, ni encontrar un síntoma o signo específicos, por lo que debe tratar de construir un caso con los datos a su alcance y analizar los posibles diagnósticos que lo expliquen. Como ejemplo podemos señalar los siguientes cuadros (8):
· Coagulopatía en una mujer de 48 años en tratamiento para un cáncer mamario.
· Enfermedad pulmonar difusa caracterizada principalmente por defecto de difusión en un hombre de 50 años.
· Diarreas en un hombre de 60 años previamente sometido a cirugía abdominal.
Diagnóstico por intuición:
Aquí el diagnóstico se realiza por reconocimiento de patrones, generalmente se hace en pacientes que tienen una facie, manos, postura, voz, características de la piel o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto antes otro caso), discernimiento, capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes son requisitos para realizar este diagnóstico (10). Aunque muy gratificante para el médico que lo realiza es raro en la práctica clínica. Ejemplos de este diagnóstico son casos de acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing y enfermedad de Parkinson, etc., donde se pueda identificar la afección de una ojeada.
Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland:
No existe un diagnóstico firme sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto.
Aunque condenado por la clínica clásica, en la atención primaria -donde observamos que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes nunca se llega a un diagnóstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia y muchas veces hay que usar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves y aquellos en que una demora en el diagnóstico pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente (4).
Razonamiento diagnóstico:
Kassirer y Kopelman (11) consideran tres formas de razonamiento diagnóstico.
Probabilístico:
Basado en la prevalencia de la enfermedad considerada en una población dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación de determinados signos o síntomas con dicha afección. Este tipo de razonamiento se utiliza mucho en medicina y sobre todo en la atención primaria. Un viejo aforismo clínico reza: “pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro”.
Este método es de gran utilidad, pero siempre debe tenerse en cuenta que el paciente que atendemos puede padecer de una enfermedad infrecuente y para él esa afección no es rara, por lo que lo utilizaremos como orientador y siempre debemos estar atentos ante cualquier señal que nos pueda revelar un padecimiento inusual.
Ejemplos de este diagnóstico probabilístico es el de un íctero en un paciente de 18 años y en un paciente de 70 años en cada caso los posibles diagnósticos son muy diferentes, debido a la frecuencia distinta de las causas de ictericia en las diversas edades.
Causal:
Deriva su poder diagnóstico en su capacidad de explicar el cuadro clínico del paciente, utiliza relaciones fisiopatológicas de causa a efecto entre datos ya sean clínicos, humorales o de otro tipo, tiene un gran poder explicativo y se basa en conocimientos generados por las ciencias básicas de la medicina.
En el caso de una paciente de 50 años con poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, astenia, antecedentes de haber parido macrofetos y que en el examen físico encontramos una obesidad de tipo central, se puede hacer un ejercicio diagnóstico planteando una diabetes mellitus y exponiendo como esa enfermedad explica todas las manifestaciones de la paciente.
Determinístico:
En él se aplican reglas predeterminadas en el proceso del diagnóstico. El diagnóstico es hecho analizando los elementos en conjunto como una regla: en presencia de tales síntomas y signos, piense en tal diagnóstico. Es una estrategia diagnóstica de reconocimiento de patrones, por ejemplo: si fiebre, soplo y esplenomegalia el paciente tiene una endocarditis bacteriana; si íctero, fiebre y dolor en hipocondrio derecho el paciente tiene una litiasis del colédoco; si cefaleas, fiebre, alteraciones de la conciencia y rigidez de nuca el paciente tiene una meningoencefalitis.
Lamentablemente este tipo de razonamiento no es útil para la mayoría de los casos que atendemos.
En el proceso del diagnóstico se utilizan mucho los razonamientos probabilístico y causal combinados. El razonamiento probabilístico está también presente en los diagnósticos por comparación y diferencial donde siempre se valoran las probabilidades más o menos frecuentes. En un mismo caso se pueden usar la combinación de varios métodos en el diagnóstico.
El uso de la tecnología en el diagnóstico.
El método clínico tradicional incluye una serie de pasos ordenados y sucesivos que empiezan con la formulación del problema, luego la búsqueda de información mediante la anamnesis y el examen físico, para continuar con la exposición de la hipótesis diagnóstica explicativa basada en la información obtenida del paciente, la cual es contrastada después por la realización de exámenes complementarios o por la evolución del caso. Por último sobreviene la comprobación (1-2).
En los momentos actuales con el desarrollo impetuoso de la tecnología se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, examen físico y razonamiento médico y sobrevaloran el uso de la tecnología en el diagnóstico (4).
Los exámenes complementarios tienen un uso definido (12) , son sólo un dato más en la atención al paciente y como cualquier otro dato, pueden no ser enteramente confiables. Además a medida de que se realizan más exámenes complementarios en un paciente hay más probabilidades de tener un resultado falso positivo (8).
Hasta un estudio por imagen (que es lo más objetivo que hay) puede perder su significado si se abstrae del contexto clínico del paciente, piense solamente en un Rx de tórax con una imagen que puede ser vista en múltiples procesos analizada sin conocer el cuadro clínico del paciente. ¡Hasta el patólogo necesita datos clínicos para hacer diagnóstico!. La clínica debe decidir en el diagnóstico (1,7).
Los principios para el uso de exámenes complementarios han sido expuestos en varios trabajos (1,7):
· Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica).
· Realizar sólo los necesarios (Los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar significativamente las probabilidades diagnósticas).
· Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que se va a hacer y los riesgos).
· Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.
· Evitar la iatrogenia.
· Saber interpretar los exámenes.
· Integrarlos críticamente a la clínica del paciente (que nos aportan, su relación con el cuadro clínico).
· Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.
· Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.
· Seguir una secuencia lógica al indicarlos.
· La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.
En la interrelación de la clínica con los exámenes complementarios para el diagnóstico, unas veces el peso mayor es de la clínica y otras veces de la tecnología. Por ejemplo:
· En caso de angina de esfuerzo, el interrogatorio tiene la primacía.
· En un paciente con insuficiencia aórtica la auscultación es decisiva.
· En el Síndrome de Wolf-Parkinson-White el electrocardiograma es
· insustituible.
· En un caso de prolapso de la válvula mitral, el ecocardiograma realiza el
diagnóstico.
· En la migraña el diagnóstico es puramente clínico por interrogatorio.
· En un paciente con dolor intenso, hipersensibilidad y rigidez en los cuadrantes superiores del abdomen, la elevación de los niveles séricos de amilasa puede ser el punto fundamental.
Muchos ejemplos pueden ser citados para demostrar la interrelación armónica que debe existir entre la clínica y la tecnología.
Otro aspecto importante en el caso de encontrarnos con un resultado anormal, inesperado (que no se corresponde con la clínica del paciente) en un examen. La conducta lógica será (8):
1. Repetir el examen.
2. En caso de que llegue normal, olvidarlo.
3. Si aún estuviese anormal, pensar en un fármaco que el paciente estuviera tomando.
4. Si aún así permanece sin explicación, pensar en un diagnóstico diferencial para la anormalidad.
5. Si fuera considerado indicar un levantamiento diagnóstico después de un análisis cuidadoso de todos los aspectos de la situación, inicie la investigación.
Está claro que si la anormalidad es grande, de entrada hay que considerar las posibilidades diagnósticas sugeridas por el examen e iniciar la pesquisa. Pequeñas anormalidades llevan muchas veces a grandes levantamientos diagnósticos, muchos gastos y molestias en pacientes que por lo demás están sanos. Nada puede ser tan improductivo como el estudio exhaustivo de pequeñas anormalidades encontradas en pacientes asintomáticos.
Como resumen podíamos decir que el uso de la tecnología en el diagnóstico tiene las siguientes indicaciones (8):
1. Reforzar una hipótesis diagnóstica.
2. Para comprobar una hipótesis diagnóstica.
3. Excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades.
4. Para pesquisar o rastrear enfermedades asintomáticas, en este caso descubren o excluyen una enfermedad específica.
5. Algunas veces en el proceso del diagnóstico hay exámenes que se indican para tranquilizar al paciente y/o al médico.
Referencias bibliográficas:
1. Moreno Rodríguez MA. El arte y
la ciencia del diagnóstico médico. C. le la Habana. Editorial
científico-técnica. 2001:47-166.
2. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método: reflexiones
sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos, 1999:7-18.
3. Ilizástegui Dupuy F. El método clínico: Muerte y resurrección.
Ateneo. 2000;1(2):85-99.
4. Díaz Novás J, Fernández Sacasas J, Guerrero Figueredo
A. El diagnóstico en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen
Integr. 1993;9(2):150-5
5. Moreno Rodríguez MA. Valor del interrogatorio en el diagnóstico.
Rev Cubana Med 2000;39:160-5.
6. Moreno Rodríguez MA> Deficiencias en la entrevista médica.
Un aspecto del método clínico. Rev Cubana Med 2000;39:106-14.
7. Selman-Houssein Abdo E. Guía de acción para la excelencia
en la atención médica. C. De La Habana: Editorial Ciencias Médicas,
2003:10-26.
8. Cutler P. Como solucionar problemas en clínica médica. Rio
de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999:3-8.
9. Kassirer JP. Diagnóstic reasoning. Ann Intern Med 1989;110:893-900.
10. Laín Entralgo P. Diagnóstico de la enfermedad.En: Balcells
Gorina A. Patología general. T1. La Habana: Revolucionaria, 1967:18-27.
11. Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1991;1-332.
12. Díaz Novás J, Gallego Machado B. La utilización de
la tecnología adecuada. Rev Cubana Med Gen Integr. 2000;16(4):319-21
(Formato electrónico).