Dr. José Díaz Novás
Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna.
Profesor Titular. Policlínico “Lawton”.
E-mail: jose.diaz@infomed.sld.cu
Dra. Bárbara Gallego Machado
Especialista de 2do. Grado en Pediatría.
Profesor Auxiliar. Policlínico “Lawton”
E-mail: bisyancg@infomed.sld.cu
Dra. Maricel Durán Cortina
Especialista de 1er. Grado en MGI.
Profesora Asistente. Facultad 10 de Octubre.
E-mail: wuichovd@infomed.sld.cu
Ciudad de la habana, Cuba
Resumen: Se exponen las particularidades de los problemas de salud y el diagnóstico en la atención primaria. Cómo el médico elabora sus hipótesis diagnósticas iniciales y los pasos que da para confirmarlas o rechazarlas. Se insiste en la importancia de la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los síntomas, signos y exámenes complementarios, al igual que el conocimiento, uso y combinación de los diferentes métodos para elaborar las hipótesis diagnósticas.
Palabras Claves: Diagnóstico, Atención Primaria.
Introducción:
El diagnóstico médico es la base de una atención de calidad a nuestros pacientes. Antes de decidir un tratamiento el primer paso es establecer un buen diagnóstico. Sin embargo el razonamiento diagnóstico y sus etapas no se enseñan a los alumnos de medicina, ellos lo van aprendiendo sobre la marcha, viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores (1).
El diagnóstico en la atención primaria tiene sus particularidades, y aunque los métodos aprendidos en los hospitales se pueden utilizar en pacientes ambulatorios, hay que conocer las características de estos pacientes que son diferentes a las de los que están ingresados en el hospital (2).
Tomando en consideración estos aspectos decidimos abordar en este artículo el proceso del diagnóstico en los pacientes de la atención primaria.
Desarrollo:
Los principios generales que se utilizan en el proceso del diagnóstico son los mismos en todas las especialidades, aunque cada una tiene su forma propia de
aplicarlos debido a la diferencia de los problemas que enfrentan.
En la atención ambulatoria, el patrón de morbilidad se asemeja al de la comunidad. Esto significa que hay una alta incidencia de enfermedades agudas de corta duración, la mayoría de ellas de carácter transitorio y curación espontánea, y una alta prevalencia de enfermedades crónicas y problemas de conducta. El paciente se presenta con problemas que a menudo son una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales (3,4).
La incidencia y la prevalencia de enfermedades en la práctica de la medicina familiar tienen un efecto importante sobre la probabilidad condicional y el valor predictivo de síntomas y pruebas (3,4).
Los pacientes concurren al médico de la familia en el estado inicial de sus problemas de salud, antes de que el cuadro clínico se desarrolle por completo, por lo que se deberá tomar decisiones con indicios diferentes, pues los síntomas cambian a medida que la enfermedad avanza (2-3).
El proceso del diagnóstico en la atención primaria:
Cuando el paciente concurre al médico de la familia, manifiesta determinados síntomas ante los cuales el médico genera un concepto inicial basado en la edad y sexo de la persona, en su queja principal y en una o dos informaciones adicionales dadas por el paciente. Ejemplos de estos conceptos iniciales serían: “mujer de 20 años con malestar general, náuseas, astenia, anorexia y orinas oscuras”; “hombre de 60 años con dolor en punta de costado, fiebre, tos, expectoración y disnea”. En el primer caso se plantearía una hipótesis inicial de hepatitis viral y en el segundo se considerarían las posibilidades de una neumonía bacteriana o el debut neumónico de un cáncer del pulmón”.
Hay que tener presente que cuando el paciente concurre por primera vez a consulta en las primeras etapas de la enfermedad, y en la variedad de afecciones vistas por el médico de la familia, generalmente, los síntomas son los más importantes, los signos se manifiestan con menos frecuencia. Al médico le interesan especialmente dos aspectos de un determinado síntoma (3). En primer lugar, su capacidad para hacer que el paciente recurra al médico (su significado para el paciente), por ejemplo, la hemoptisis es un estímulo más poderoso para solicitar atención médica que la tos. En segundo lugar, son importantes la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo del síntoma en las primeras etapas de la enfermedad.
Las hipótesis iniciales son activadas teniendo en cuenta la experiencia del médico en la atención de casos similares y su conocimiento de los cuadros clínicos de las diversas enfermedades que se pueden manifestarse de forma semejante.
Después de haber formulado una o más hipótesis sobre lo que tiene el paciente, el médico inicia una exploración (interrogatorio, examen físico e investigaciones) para verificar su hipótesis y excluir otras que puedan explicar el cuadro clínico del paciente. En el transcurso de la exploración busca elementos que confirmen o rechacen las hipótesis planteadas. Si las evidencias niegan la hipótesis, vuelve a revisarla, genera nuevas hipótesis e inicia de nuevo el proceso de exploración hasta que llega finalmente a un punto donde se siente lo suficientemente seguro como para tomar decisiones respecto al manejo del problema (3-6). Aún después de haber alcanzado ese punto, si el paciente no progresa en la forma prevista, el médico debe estar preparado para revisar su hipótesis.
En las primeras etapas de la formulación de hipótesis es muy importante que el proceso sea lateral y divergente (3), de manera que se puedan considerar varias explicaciones posibles a los síntomas del paciente y se prueben hipótesis alternas (diagnósticos diferenciales).
La formulación de las primeras hipótesis al inicio de la consulta, casi inmediatamente después que el paciente ha planteado sus síntomas, es contraria al punto de vista ortodoxo de que el médico debe recoger una gran cantidad de datos antes de exponer sus hipótesis. Esto último es necesario en casos oscuros, enfermedades complicadas o sistémicas, o cuando un mismo paciente tiene varias afecciones. Naturalmente, los estudiantes de medicina tienen que pasar por esta laboriosa rutina; pero ello se debe a que todavía no tienen el conocimiento ni la experiencia necesaria para formular hipótesis provechosas al inicio (3-5).
También muchos clínicos experimentados algunas veces pueden considerar necesario recoger una gran cantidad de datos antes de plantear diagnósticos presuntivos.
Aunque se planteen hipótesis al inicio de la consulta, y el interrogatorio y examen físico busquen verificar o rechazar estas hipótesis, estos deben ser lo más completos posibles para descubrir nuevos problemas, complicaciones de la afección planteada, enfermedades asociadas o asintomáticas. Hay partes que no debemos pasar por alto en el interrogatorio y examen físico, cualquiera que sea el problema por el que viene el paciente y la relativa “benignidad” de su afección.
También debe quedar claro que la amplitud de la exploración está determinada por la seriedad de los síntomas que presente el paciente y el conocimiento que el médico tenga de él.
Exploración dirigida:
La estrategia de la exploración (sin desechar un interrogatorio y examen físico completo) varía de acuerdo a la hipótesis planteada. El médico selecciona las informaciones sobre la historia del paciente, los hallazgos al examen físico y los exámenes complementarios necesarios para aceptar o rechazar sus primeras hipótesis.
Tiene que tener presente la sensibilidad, especificidad y valor predictivo así como estimaciones respecto a riesgo y beneficio de las pruebas.
Consideraremos como prueba cualquier elemento del interrogatorio, examen físico o resultado de los exámenes complementarios necesario para confirmar o excluir las hipótesis planteadas.
Podemos poner varios ejemplos para ilustrar lo anteriormente dicho:
Si la queja principal del paciente se asemeja a una angina de pecho, además de describir minuciosamente las características del síntoma principal y los acompañantes, el médico pesquisará las causas de enfermedad coronaria, como historia de hábito de fumar, diabetes e hipertensión arterial, la presencia de otros factores de riesgo, de xantelesmas y evidencias de enfermedad vascular en otras regiones (vasos del cuello o piernas). También tratará de excluir otras causas de dolor torácico, e indicará exámenes destinados a confirmar su hipótesis y si es necesario excluir otras probables.
En un paciente de 70 años, hipertenso con disnea a los esfuerzos que usted plantea una hipótesis inicial de insuficiencia cardiaca izquierda, debe buscar especialmente signos y síntomas de insuficiencia cardiaca como: ortopnea, estertores crepitantes en las bases, cardiomegalia, 3er ruido, etc. Además indagará sobre hábito de fumar y síntomas broncopulmonares para descartar los problemas respiratorios como la causa de la disnea.
En un paciente de 17 años con orinas escasas y oscuras, además de edemas palpebrales, pensamos en una glomerulonefritis difusa aguda (GNDA) e indagamos antecedentes de infección estreptocóccica, mediremos su tensión arterial buscando cifras elevadas e indicaremos una cituria, además de otras investigaciones tendientes a comprobar la hipótesis diagnóstica y excluir otras posibles causas del cuadro clínico del paciente.
Como se ha planteado en un famoso libro de texto (7): “La defensa de una exploración dirigida a comprobar la hipótesis inicial no va en contra de hacer una anamnesis sistemática, meticulosa y completa del padecimiento actual, antecedentes, estudio de los sistemas, antecedentes familiares y sociales y de la exploración física. Por ejemplo si una persona sufre dolor abdominal, el médico puede reunir información relacionada con su localización y calidad, así como los factores que lo desencadenan, alivian o ambos. Con estos datos el médico hace preguntas relacionadas con los diagnósticos de presunción, basándose en las respuestas a las preguntas iniciales. Si el dolor sugiere pancreatitis, el médico podrá preguntar sobre la ingestión de alcohol, el uso de diuréticos tiacídicos o de glucocorticoides; síntomas que sugieren una enfermedad vascular concomitante; antecedentes familiares de pancreatitis y preguntas dirigidas a descubrir la posibilidad de una úlcera gástrica penetrante posterior como otra posibilidad, si la molestia parece más típica de esofagitis por reflujo, entonces se hará una secuencia diferente de preguntas”.
Se busca una información en áreas más productivas sin abandonar un enfoque sistemático y profundo del paciente. Los datos de la anamnesis orientan la exploración física y qué se debe buscar más selectivamente y a su vez los datos de la exploración física nos guiarán a hacer un interrogatorio más detallado sobre ciertos sistemas y órganos.
Creemos necesario señalar que para realizar una exploración dirigida (guiada por una hipótesis), hay que tener un conocimiento amplio y detallado del cuadro clínico y las formas de presentación de las enfermedades.
Métodos para elaborar las hipótesis diagnósticas:
Al elaborar sus hipótesis diagnósticas el médico de familia se basa en la probabilidad de la enfermedad dada, su prevalencia en la población, la frecuencia con que los síntomas y signos que presenta el paciente aparecen en esa afección, la prevalencia de la enfermedad en el sexo y edad del enfermo, o sea, utiliza un razonamiento probabilístico. Pero también analizando los síntomas del paciente elabora una hipótesis que los explique, entonces utiliza un razonamiento causal. Otras veces compara el cuadro clínico del paciente con otros casos ya vistos o con la información de los libros de texto, utilizando entonces un método comparativo.
El médico en su razonamiento diagnóstico combina de formas variadas todos los métodos.
Si tomamos por ejemplo una mujer de 50 años, con antecedentes de haber parido dos macro fetos, con síntomas de polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso y astenia y que en el examen físico tiene una obesidad central. De inicio al comenzar el interrogatorio generamos la hipótesis de diabetes mellitus por los síntomas clínicos, indagaremos sobre otros síntomas que aparecen en la enfermedad, buscamos antecedentes personales y familiares sugestivos de diabetes, elementos al examen físico que nos apoyen el diagnóstico y la confirmación por exámenes complementarios (glicemia). En este caso la hipótesis inicial es generada por la experiencia de haber atendido otros pacientes diabéticos y por el conocimiento de la clínica de la enfermedad e indicamos un examen para confirmarla con elevada sensibilidad, especificidad y valor predictivo para la afección. En este caso una glicemia.
Aquí utilizamos la comparación del cuadro de la paciente con experiencias y conocimientos previos.
También podíamos generar la hipótesis basada en que la diabetes mellitus es una afección muy frecuente en una persona con las características y los síntomas de la que estamos atendiendo. En este caso utilizamos un razonamiento probabilístico.
Por otra parte la diabetes mellitus puede explicar el cuadro clínico de la paciente y la hiperglicemia tiene relación causa-efecto con sus síntomas. El razonamiento causal nos generaría la hipótesis en este caso.
Por último una paciente de 50 años, con antecedentes de haber parido macro fetos, obesa, con poliuria, polifagia, polidipsia, astenia y pérdida de peso debe tener una diabetes mellitus según el razonamiento determinístico.
El uso de varios métodos en un mismo caso, así como sus combinaciones nos permite fortalecer nuestras hipótesis diagnósticas y excluir otras posibilidades.
Muchas veces sólo podemos plantear al inicio que el paciente tiene un problema menor o autolimitado, que no es grave ni amenazante para su salud y esperar a que la evolución del caso nos confirme el diagnóstico. Aquí sólo observaremos atentamente la evolución del paciente, utilizando el valor diagnóstico y terapéutico del tiempo.
Referencias bibliográficas:
1.
Moreno
Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. C. de
2. Díaz Novás J, Fernández Sacasas J, Guerrero Figueredo A. El diagnóstico en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 1993; 9(2):150-55.
3. Mc Whinney I. Introducción a la medicina familiar. Mérida: Universidad de los Andes, 1987:91-119.
4. Rakel R. Tratado de medicina familiar. 5ta. Ed. Río de Janeiro. Guanabara Koogan, 1997:273-284.
5. Cutler P. Como solucionar problemas en clínica médica. Río de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999:9-70.
6. Ilizástegui Dupuy F. El método clínico: muerte y resurrección. Ateneo.2000; 1(2):85-99.
7. Braunwald E. Harrison: Principios de medicina interna. Vol I. Undécima Edición. Madrid: McGraw-Hill, 1989:1-14.