Policlínico Docente “Lawton”.
“Desarrollo de la Atención Primaria en Cuba durante el periodo revolucionario”.
Dr. José Díaz Novás
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.
Profesor Titular.Policlínico “Lawton”
E-mail: jose.diaz@infomed.sld.cu
Dra. Bárbara Gallego Machado
Especialista de Segundo Grado en Pediatría.
Profesor Auxiliar. Policlínico “Lawton”.
E-mail. Bisyancg@infomed.sld.cu
Dra. Maricel Durán Cortina
Especialista de Primer Grado en MGI
Profesor Asistente. Facultad 10 de Octubre.
E-mail: wuichovd@infomed.sld.cu
Ciudad de la habana, Cuba
Resumen:
El establecimiento y desarrollo de la Atención Primaria dentro del sistema nacional de salud se vincula con las transformaciones políticas y económicas operadas en nuestra sociedad a partir del triunfo de la Revolución. Se caracterizan las tres etapas principales del desarrollo de nuestra Atención Primaria, y se señalan sus logros y limitaciones: la etapa del “Policlínico Integral”, la etapa del Policlínico Comunitario o de la “Medicina en la Comunidad” y la otra etapa actual del Médico de la Familia y la Medicina General Integral. Se precisan los factores que coadyuvaron al tránsito de una etapa a otra. Se valora la etapa actual como la de más alta expresión de nuestro sistema de salud y se perfilan sus posibilidades de desarrollo, como piedra angular de nuestro objetivo de satisfacer plenamente las necesidades de salud de nuestra población.
Palabras Clave: Atención Primaria, Medicina Familiar
Introducción:
Al triunfo de la Revolución, el primero de enero de 1959, las características del estado de salud de la población cubana podrían resumirse de la siguiente manera (1, 2,3), (Tabla I).
*Alta morbilidad por enfermedades transmisibles (Poliomielitis, Sarampión, Difteria, Tétanos, Fiebre Tifoidea, Enfermedades Diarreicas Agudas, Tuberculosis, etc.), muchas de ellas evitables por vacunas o por la mejoría de las condiciones de vida de la población.
*Elevada mortalidad por enfermedades transmisibles que representaban el 13,5% del total de muertes. Esta elevada mortalidad era totalmente reversible por atención médica oportuna y eficaz, y mejorando las condiciones de vida.
*Alta mortalidad por enfermedades diarreicas y tuberculosis pulmonar, registrada en el tercer y noveno lugar respectivamente de la mortalidad general.
*Mortalidad infantil de 60 X 1000 Nacidos Vivos y una mortalidad de menores de 5 años superior a 70. Esto, según datos conservadores ya que la certificación médica de las causas de muerte no alcanzaba al 90 % de los fallecidos y a veces sólo se informaba como nacido vivo al que viviera 24 horas después del nacimiento.
*Una mortalidad materna de 12,5 X 10 000 Nacidos Vivos.
*Esperanza de vida al nacer de 61 años.
*Analfabetismo de un 23 a 30 % de la población adulta, con un analfabetismo funcional que alcanzaba al 90 % de los adultos.
*Condiciones pésimas de vida en segmentos importantes de la población cubana, especialmente la rural.
En relación con la organización de la Salud Pública, las principales características del período pre-revolucionario eran:
- Ausencia de una política sanitaria en el orden nacional y por tanto de un plan nacional de salud pública.
- Los servicios de salud eran brindados por efectores múltiples, no integrados, donde los servicios estatales eran de poca cobertura, de difícil acceso, mal dotados y de baja calidad. En contraposición a ello, tenían mayor grado de desarrollo, los servicios paraestatales mutualistas y privados.
- Orientación de la medicina hacia aspectos curativos. Medicina de carácter individual, mercantilista y competitiva.
- Especulado y malversación de los pocos fondos asignados al sector de la salud, los que eran de gran envergadura y frecuencia.
- Excesiva centralización administrativa.
- Desconocimiento y ausencia de participación por parte del pueblo en las acciones de salud que podían beneficiarlo.
- La asistencia médica ambulatoria estaba poco desarrollada y no era accesible a toda la población; la de tipo estatal dependía de las casas de socorro –que en número de 52 en el país- daban asistencia curativa de baja calidad y estaban limitadas a algunos municipios, y los cuerpos de guardia de hospitales, ambos mal dotados e insuficientes para las necesidades existentes. Las instituciones mutualistas brindaban asistencia a sus asociados, aproximadamente el 20 % de la población y la otra forma, la de mayor calidad, era a través de las consultas privadas, al que las podía pagar (4).
Las profundas transformaciones sociales, políticas y económicas que siguieron al triunfo de la Revolución en 1959 permitieron enfrentar los problemas sanitarios existentes y elevar sustancialmente los niveles de vida y salud de la población. Los servicios de salud se distribuyeron a lo largo y ancho del país y se pusieron al alcance de toda la población a la que se le facilitó disponer de atención médica preventivo-curativa, oportuna y eficaz sin limitación económica dado que los mismos le resultaban gratuitos (5).
Se produce la primera reforma del sector salud en los años 60, cuyas principales medidas fueron:
- Fundación del Sistema Nacional de Salud.
- Implementación del Servicio Médico Rural.
- Creación de las Areas de Salud y los Policlínicos
Con la creación del Sistema Nacional de Salud y su principio de que la salud es derecho del pueblo y responsabilidad del estado, se garantizó la accesibilidad legal y económica, con la alfabetización, el aumento del nivel de escolaridad de la población y la educación para la salud del pueblo, se propició la accesibilidad cultural al sistema. La atención médica de carácter gratuito cubrió a toda la población.
El Policlínico Integral.
En 1964 se crea una institución de nuevo tipo para encargarse de la asistencia ambulatoria: El Policlínico Integral (6-10) que va a responsabilizarse con la atención primaria de la mayor parte de la población cubana, mientras que el resto es atendida en puestos médicos y hospitales rurales. El policlínico viene a sustituir a las antiguas casas de socorro y su creación junto con la del servicio médico rural constituye la primera reforma de la asistencia primaria en el período revolucionario, lo que da inicio a la primera etapa.
El policlínico fue definido como la unidad básica del Sistema Nacional de Salud y se responsabilizó con todas las acciones de salud que se realizaron en personas o en el medio ambiente comprendidos en la zona territorial donde vivían los habitantes (no más de 30 000 personas) a él asignados, al igual que los centros de trabajo, escuelas, círculos infantiles y demás unidades de producción o servicios ubicados en dicha extensión territorial.
- Se dotó de personal profesional, técnico y auxiliar propio para cumplir sus funciones, éstos constituían el equipo de salud.
- Se brindó apoyo de personal especializado, proveniente del hospital que concurrían al policlínico una vez por semana para brindar consultas a los pacientes referidos por los médicos del policlínico. Especialistas de Medicina Interna, Pediatría, Ginecología-Obstetricia, Dermatología, etc.
- Se proporcionó a los policlínicos soporte tecnológico para realizar investigaciones de laboratorio y Rayos X.
- En algunos policlínicos, dependiendo de su ubicación geográfica, se brindaban servicios de urgencia las 24 horas del día.
- Las distintas acciones de salud que realizaban fueron normadas y sistematizadas para constituir el embrión de lo que después serían los programas básicos del área de salud.
- Se organizó el sistema de información estadística para la recolección de todas las acciones de salud programadas en forma similar y su remisión a los niveles superiores para su consolidación y análisis correspondiente.
- Se creó la vinculación del policlínico con los distintos niveles de servicios del Sistema Nacional de Salud (Regionalización) para poner a disposición de cada ciudadano todos los recursos existentes en la organización de la Salud Pública, en el momento que fuera necesario.
- Se dio amplia participación a la comunidad por intermedio de las organizaciones de masas correspondientes, en tareas priorizadas de salud, como la campaña de higienización y otras.
Ya en 1970 existían en forma elemental, en los policlínicos, los siguientes programas (9):
1.- Atención Integral a la mujer.
2.- Atención Integral al niño.
3.- Atención Integral al adulto.
4.- Programa de Higiene y Epidemiología.
5.- Programa Docente.
Estos programas definían en propósitos coherentes las acciones de salud a emprender en el nivel primario de atención, en distintos momentos o etapas de nuestro desarrollo sanitario y social.
Los Policlínicos Integrales, que sustituyeron a las 52 casas de socorro existentes, fueron en su inicio 161, llegando en 1972 a 320, pero no sólo fue el crecimiento en cantidad sino que su estructura y funcionamiento posibilitó enfrentar la lucha por disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles que constituían un serio problema de salud en nuestro país en la década del 60, al igual que las altas tasas de mortalidad materno-infantil. Una vez erradicadas y controladas la mayoría de éstas, se comienzan a desarrollar los diferentes programas de atención médica con una orientación curativo-preventiva, iba quedando atrás la fase en que la atención médica sólo se dirigía contra la enfermedad o el daño.
En esta primera etapa, las acciones de salud se centran en curar y cuidar a las personas que llegan al sistema, es decir, la morbilidad percibida por el sujeto, se trabaja en la reducción de la mortalidad, tratar las enfermedades y aliviar la invalidez; la protección mediante la vacunación junto a medidas de higiene ambiental tienen un gran impacto médico-sanitario. Esta etapa abarca el período de surgimiento, extensión y consolidación de la atención primaria, cuya unidad básica y ejecutora fue el Policlínico Integral.
Resumen de la primera etapa:
Período: 1964-1974
Modelo: Policlínico Integral
Objetivo Central: Disminuir la morbimortalidad por enfermedades infecciosas
y parasitarias.
Estructura: Región
Tipo de Médico: Post-Graduado y Médico General. Apoyo de especialistas
del hospital.
Origen: Hospital
Sectorización: 1 Médico X 5000 habitantes
Dispensarización: Inexistente
Enfoque: Clínico
Programa: Inicio del trabajo por programas
En 1972 se editó como documento orientador y de control del trabajo, “El programa básico de salud” (Libro rojo) para los Policlínicos, cuyos objetivos se ajustaban a los característicos del área de salud.
Al inicio de la década del 70, la situación de salud en nuestro país había cambiado ostensiblemente (Tabla 1). El estado de salud de la población había variado muy favorablemente, habían mejorado las condiciones de vida de la población (trabajo, educación, nutrición, ingreso, vivienda, comunicaciones, etc.). La morbi-mortalidad había trasladado su centro de gravedad hacia los adultos y las enfermedades crónicas no transmisibles, todavía existía una relativamente alta mortalidad materno-infantil modificable, si se instrumentaban un grupo de medidas que podían disminuirla un 50 % en una década.
Por todo esto se realizó (7,8) un análisis crítico del policlínico integral y sus posibilidades para alcanzar los nuevos objetivos del desarrollo de la Salud Pública.
Entre las principales limitaciones que se identificaron podemos señalar (2, 5,7):
*Falta de integralidad en las acciones.
*Actividades predominantemente curativas.
*Deficiente interrelación médico-paciente-comunidad.
*Calidad deficiente en la atención primaria de salud, lo que llevó a un alto número de remisiones a los especialistas y una sobrecarga de los cuerpos de guardia de los hospitales.
*Formación del médico, eminentemente hospitalaria y la valoración social de los que estaban en la atención primaria de salud (APS) no eran proporcionales al del resto de los especialistas.
*Pocas posibilidades para la docencia y la investigación en la APS.
*Inadecuada interrelación policlínico-hospital.
*No se utilizaba al máximo las posibilidades, potencialidades y capacidad creativa de la comunidad.
*En consecuencia, el grado de satisfacción con los que nuestra población percibía estos servicios, era bajo.
Medicina en la Comunidad:
Condicionado por la variación del cuadro de salud de la población, el mejoramiento de las condiciones económico-sociales y los elementos críticos señalados, se pudo establecer la definición y conceptos de la medicina en la comunidad y en consecuencia se estableció un nuevo modelo de atención médica primaria (7-11), en el Policlínico Docente Alamar (Noviembre 1974), extendiéndose al resto del país en un futuro próximo en forma de policlínicos docentes y no docentes.
La creación del Policlínico Comunitario y el modelo de la medicina en la comunidad fue una de las reformas realizadas en el sector salud en los años 70 junto con la descentralización de dicho sector –la gestión de los servicios de salud se transfiere a los gobiernos provinciales y municipales- y la desconcentración de la docencia (creación de facultades de medicina en todas las provincias).
El Modelo de Medicina en la Comunidad procuró dar respuesta a las limitaciones de los policlínicos integrales; enriqueció y desarrolló los principios sobre los cuales funcionaban los policlínicos integrales; desarrolló los programas básicos del área, algunos de los cuales como el del adulto estaba solo en sus inicios (12); comenzó a ejecutarse un trabajo de mayor calidad no solamente con la morbilidad declarada, sino también se fue a pesquisar la oculta (13) y se comenzó a trabajar con la morbilidad social. En esta etapa también se buscan a las personas que no concurre n al sistema, a los sanos con riesgo de enfermar debido a que poseen determinados factores de riesgo para su salud, el modelo de medicina en la comunidad con la sectorización, la atención continuada y la dispensarización, así como el desarrollo de programas integrales de salud responde a estos objetivos.
Por otra parte se consolidaron y mejoraron los logros obtenidos en el control y erradicación de las enfermedades transmisibles (Tabla 1) y se comenzaron a obtener los primeros resultados en el control de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo. La mortalidad infantil disminuyó en un 50 % en la década de los 70: De 40 X 1000 en 1970 a 19,6 X 1000 en 1980.
Hay algunos elementos que pueden señalarse como cambios fundamentales de la medicina en la comunidad en relación con el policlínico Integral (15):
1.-Atención sectorizada
2.-Atención continuada
3.-Atención dispensarizada
4.-Llevar a profesores y residentes a los policlínicos con la consiguiente extensión y desarrollo de la docencia y la investigación en la Atención Primaria.
5.-Las interconsultas entre el médico que las solicitaba para la atención de un paciente y el especialista que las brindaba, facilitaban un intercambio docente-asistencial beneficioso para ambos pero sobretodo para el paciente.
6.-Atención a los pacientes en sus domicilios, aspecto poco desarrollado en el modelo anterior
Debe señalarse que en este modelo se amplió y diversificó la cobertura que las distintas especialidades daban al policlínico, además de ampliarse la base de soporte tecnológico para el diagnóstico. Se comenzaron a brindar otros servicios como el de rehabilitación y fisioterapia.
En los policlínicos docentes trabajaban a tiempo completo profesores de Medicina Interna, Pediatría, Ginecología-Obstetricia y Psicología. Además de docencia de postgrado (Residencia) se brindaba docencia de pre-grado en varias disciplinas.
Los componentes del modelo de Medicina en la Comunidad eran (7):
1.-Atención médica Integral: Considera la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biológico con lo psicológico y lo social, así como las condiciones del ambiente físico que está en interacción con el individuo y su colectividad, y que condicionan el proceso salud-enfermedad.
2.-Atención sectorizada: Permite la atención médica integral. En ella se responsabiliza al médico con un sector de población de los que conforman el área de salud. El médico y enfermera del sector son responsables de todo lo relacionado con el proceso salud-enfermedad de estas personas, tanto sanos como enfermos, así como de su ambiente inmediato físico y social.
3.-Trabajo en Equipo: El médico y enfermera del sector trabajan en equipo, constituyendo el equipo primario, al cual podrían agregarse otros profesionales y técnicos en dependencia del problema de salud que enfrentaban. La dirección del equipo podía variar de acuerdo al miembro que estuviera más capacitado para dar solución al problema de salud planteado.
Los equipos pueden ser verticales cuando están integrados por individuos con una misma actividad o profesión y horizontales cuando están integrados por personal de distinta categoría o profesión.
4.-Vinculación con los distintos niveles de la organización (Regionalización).
Es el procedimiento existente para establecer la interrelación de los distintos niveles de organización, entre el médico y los hospitales o Institutos de Investigación.
Garantiza a la población la aplicación, en el proceso salud-enfermedad, de todos los adelantos de la ciencia y la técnica existentes en la medicina, según las necesidades lo determinen, con la óptima utilización de los recursos humanos y materiales.
5.-Atención médica continuada.
El médico de sector atendía a los pacientes a él asignados, a lo largo del tiempo y en los lugares en que estos realicen sus actividades dentro del área de salud, consulta, hogar, centros escolares y laborales.
6.-Atención dispensarizada:
Es el agrupamiento, registro, control periódico y evaluación de la atención de pacientes sanos y enfermos. Toda la población que atiende el equipo de salud debe estar controlada.
7.- Participación activa de las masas.
El médico fomenta la participación de la comunidad organizada en la identificación y solución de los problemas de salud que la afectan.
La educación para la salud logra una mejor y mayor participación de las masas organizadas y los individuos, modifican actitudes hacia la salud y la enfermedad, orienta sobre las enfermedades en situaciones específicas como una forma de control activo de las mismas.
Resumen de la Segunda Etapa:
Período: 1974 – 1984
Modelo: Policlínico en la Comunidad
Objetivos: Consolidar los logros obtenidos por el Policlínico Integral.
-Disminuir la morbi-mortalidad materno-infantil
-Disminuir la morbi-mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo.
Estructura: Municipio
Tipo de médico: Médicos generales y residentes de Medicina Interna,
Pediatría y Ginecoobstetricia.
Profesores de Medicina Interna, Pediatría y Ginecoobstetricia y
Psicología en los policlínicos docentes.
Origen: Hospital y Policlínico
Sectorización: 1 Pediatra X 1000 niños
1 Clínico X 2000 adultos
1 Ginecoobstetra X 2000 mujeres
Dispensarización: Según grupos de edades y riesgos.
Enfoque: Clínico-Epidemiológico
Programa: Programas básicos del área.
Un aspecto muy importante de la Medicina en la Comunidad fue que demostró, por primera vez, que se podía brindar asistencia médica, docencia e investigar en la atención primaria, con una calidad similar al hospital. También se establecieron o consolidaron principios de organización y metodología de trabajo que serían de gran importancia en la próxima etapa.
A pesar de su desempeño exitoso en muchos aspectos, el Modelo de Medicina en la Comunidad había agotado sus posibilidades y no podía dar respuesta a los nuevos requerimientos en el orden cualitativo en la atención a la salud de la población, para mejorar aún más los indicadores de salud del país que ya en 1983 había cumplido con los compromisos fijados en Alma-Ata para el año 2000 (Tabla 1).
También pudieron detectarse insuficiencias en el modelo de Medicina en la Comunidad, tales como:
-No hubo un desarrollo proporcional y armónico, existían diferencias de calidad entre los policlínicos docentes y los no docentes.
-No se había logrado el objetivo de una verdadera atención integral a la población, todavía predominaba el enfoque técnico-biológico en detrimento de los aspectos psicosociales y ecológicos.
-Había deficiencias en la promoción de salud y en lograr cambios necesarios en el estilo de vida de la población.
-No había dimensión familiar de la atención médica y la proyección a la familia y a la comunidad era pobre. La atención a la familia quedaba fraccionada en 3 especialistas, lo que impedía un enfoque holístico o integral.
-Persistía en cierta medida la consulta sintomática donde se trataba síntomas y episodios agudos. El médico esperaba pasivamente en la consulta en vez de ir activamente a la búsqueda y control de los problemas de salud en la comunidad.
-En ocasiones la calidad de la consulta no era la mejor; la población excesiva de los sectores de los policlínicos no docentes era un factor influyente.
-Exagerado uso de los cuerpos de guardia por la agilidad de ese servicio sobre todo en los medios diagnósticos.
-La interrelación policlínico-hospital era todavía insuficiente.
-Déficit de recursos materiales en los policlínicos.
-Insatisfacción de la población con los servicios que recibía.
El Médico de la Familia.
Como respuesta a la necesidad de continuar elevando el nivel de salud de nuestra población se realiza la más importante reforma del sector salud en los años 80: La creación del Modelo del Médico y Enfermera de la Familia como forma de organización de la Atención Primaria y responsabilizado con la atención del individuo, la familia y la comunidad.
La fundamentación de ese enfoque se basa, a grandes rasgos en los siguientes puntos:
1.- Elevar el nivel de salud de nuestra población. Se pretenden consolidar los logros obtenidos en etapas anteriores y disminuir la mortalidad materno-infantil y la morbi-mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles, principal problema de salud en nuestro país
2.- Servir de base al desarrollo acelerado de la Salud Pública en nuestro país.
3.-Disponer de un médico capaz de resolver la mayoría de los problemas de salud (entre el 80 y el 90 %) de la población que atiende, en el contexto familiar y social en que las personas se desenvuelven, conciliando los aspectos clínico-epidemiológicos y sociales de la atención médica. Trabajar no solamente con la morbilidad declarada, sino también con la potencial (grupos vulnerables) y la social.
4.- Resolver los problemas que pueden solucionarse en la atención primaria en ese nivel, evitando la sobrecarga de hospitales, cuerpos de guardia e institutos de investigación.
5.- Dar solución a las insuficiencias que existían en la atención primaria.
6.- Aumentar el grado de satisfacción de la población con los servicios y propiciar una mayor participación de la comunidad en la identificación y solución de sus problemas de salud.
El Plan del Médico y Enfermera de la Familia comienza en el Policlínico “Lawton” en enero de 1984 y posteriormente se extiende a los 444 policlínicos del país, la atención primaria se desplaza del policlínico al consultorio del Médico de la Familia.
Estructural y funcionalmente se organiza de la siguiente forma:
-Un médico y enfermera de la familia constituyen el equipo básico de salud.
-Consultorio del Médico de la Familia ubicado dentro de la población que atiende (entre 600 a 700 personas).
-Médico que vive dentro de la población que atiende (en los altos del consultorio).
-Consultorios ubicados en centros escolares y laborales.
-Por cada 15-20 consultorios -ubicados en la comunidad, en centros laborales o escolares- se constituye un grupo básico de trabajo (G.B.T.) que consta también de un Médico de la Familia como jefe de grupo, una supervisora de enfermería, un especialista de Medicina Interna, Pediatría, y Ginecoobstetricia y un Licenciado en Psicología.
-Las especialidades básicas: Medicina Interna, Pediatría, Ginecoobstetricia y Psicología brindan interconsultas y docencia en los consultorios del Médico de la Familia.
-En cada Policlínico hay 2-3 G.B.T., excepcionalmente 4.
-Los médicos graduados trabajan un año, como familiarización en el consultorio y luego cursan una residencia de 3 años en el mismo consultorio, con actividades académicas en el policlínico y rotaciones hospitalarias. Al terminar y aprobar su residencia se convierten en Especialistas de Medicina General Integral y puede continuar trabajando en el consultorio donde se formaron.
-Se refuerza el policlínico, con otras especialidades que no existían en los modelos anteriores (O.R.L., Oftalmología, Angiología, Urología, Alergia, Medicina Natural y Tradicional Ortopedia, Endocrinología y Nutrición, Cardiología, etc.) además de mantener las que ya existían, y se amplía el soporte tecnológico de laboratorio clínico, Rayos X, Electrocardiografía, etc.
-El policlínico queda como centro de interconsultas de las especialidades de atención secundaria, desarrollando los medios de diagnósticos complementarios como apoyo al Médico de la Familia y sobretodo reforzando su papel en la docencia de pre-grado, post-grado, educación permanente, perfeccionamiento y en las investigaciones. El policlínico incrementa su función como centro integrador y coordinador de la asistencia, docencia médica e investigaciones que tiene su ejecutor principal en el consultorio del Médico de la Familia.
La evolución del médico general al médico especializado en Medicina General Integral, se puede enfocar como un retorno pero en un plano superior de la espiral didáctica, que da respuesta a la necesidad de atención de salud de nuestra población y convierte la atención primaria en una poderosa estrategia e instrumento de transformación de todos los niveles del sistema de salud y en todo el quehacer de salud de nuestro país.
Los rasgos significativos del Modelo del Médico de la Familia son:
Etapa: Tercera
Período: 1984-Actual
Modelo: Consultorio del Médico y Enfermera de la Familia
Objetivos centrales:
-Disminuir la morbimortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo.
-Continuar disminuyendo la mortalidad materno-infantil
-Aumentar la esperanza de vida de la población y su expectativa de vida activa.
-Aumentar el bienestar de la población y su satisfacción con los servicios de salud que recibe.
Estructura: Consejo Popular
Tipo de Médico:- Especialistas y Residentes de Medicina General Integral
(M.G.I.).
-Apoyo de especialistas de Medicina Interna, Pediatría,
Ginecoobstetricia y Psicología que integran también el GBT.
Origen: Comunidad
Sectorización: 1 especialista de MGI X 600-700 habitantes
Dispensarización: Toda la población (sanos, con riesgo, enfermos, con
. deficiencias y/o discapacidades).
Enfoque: Clínico-Epidemiológico y Social
Programa: Programa de trabajo del médico y la enfermera de la Familia, el
policlínico y el hospital.
En el Modelo del Médico de la Familia se mantienen y profundizan los 7 componentes del modelo de la Medicina en la Comunidad, adaptándolos a las características y funciones del trabajo del Médico General Integral (14).
Otros componentes de la Medicina Familiar en la APS son (14):
*Familia como unidad de atención:
Dirige las acciones a la familia, como unidad social básica, considera la repercusión de los problemas del individuo en la familia y viceversa, utiliza a la familia en la prevención, tratamiento y rehabilitación de los problemas de salud (15).
*Cobertura y accesibilidad total:
El médico vive y trabaja dentro de la población que atiende, no hay ningún tipo de barreras para obtener el servicio: ni geográfica, ni cultural (Cuba está entre los países más escolarizados del mundo) ni legal, ni económica, ni de organización y los servicios ofrecidos responden a las necesidades de la población.
La cobertura alcanza todo el país.
*Equidad:
Las acciones de salud están adecuadas a las necesidades de las personas, familias y comunidad. A mayores necesidades de salud más acciones de salud.
*Primer contacto:
La atención primaria funciona como puerta de entrada a la red sanitaria. El Médico de la Familia no es el “portero” del sistema sanitario; al remitir a otros facultativos especializados de la red, según la dolencia del paciente. El médico familiar, con mayor preparación para atender problemas indiferenciados y con un espectro de conocimientos más variados que el especialista lineal, puede resolver entre el 80 y el 90 % de los problemas de salud de sus pacientes y solo, entonces transferir al resto del sistema a los pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de solución por el nivel primario de atención.
*Atención Activa:
El Médico de la Familia da cobertura tanto a las necesidades sentidas como a las no sentidas de su población. Pesquisa activamente la morbilidad oculta y todas las necesidades de salud de sus pacientes dándoles una respuesta rápida y eficaz. No se queda sentado pasivamente en el consultorio a esperar que le lleguen pacientes sintomáticos.
*Atención orientada a la comunidad:
Atiende a toda la comunidad, tanto a los que solicitan atención como a los que no la solicitan. Atiende a los sanos, a los que están en riesgo de enfermar, a los enfermos y a las personas con deficiencias o discapacidades.
Investiga en la comunidad el origen y causas de los riesgos y problemas de salud que afectan a sus pacientes, para aplicar las medidas necesarias para resolverlos.
*Compromiso:
Su compromiso es más con la persona que con su cuerpo de conocimientos organicistas, con una entidad nosológica o con una técnica especial (16).
*Responsabilidad
El médico de la familia al aceptar la responsabilidad de atención inicial al paciente, asume el deber de seguirlo hasta la conclusión, lo que significa que tiene la responsabilidad de confirmar los resultados, aún cuando haya sido remitido a otro médico. El compromiso del médico de la familia con las personas es anterior al comienzo de los problemas de salud de las personas que atiende y no finaliza al concluir la dolencia, es una responsabilidad permanente, independientemente del estadio que se encuentre la expresión concreta del proceso salud-enfermedad. Es una responsabilidad desde la concepción hasta la muerte, y aún con esta no termina, pues debe atender a los familiares del paciente afligidos con la pérdida.
Coordinación:
Consiste en la autoridad centralizada del médico de la familia, previo acuerdo con el individuo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones de salud que se realizarán en cada uno de ellos a través de toda la red sanitaria o las acciones que devienen del trabajo conjunto con otros sectores.
Flexibilidad:
El modelo es flexible para adaptarse a los distintos y cambiantes problemas de salud de acuerdo al contexto socio-económico en que se desenvuelve. Otras características del modelo del médico de la familia son: Forma recursos humanos calificados, investiga los problemas de salud que le son propios; establece las prioridades sanitarias, aumenta el poder resolutivo de la atención primaria, proporciona una atención personalizada, propicia el desplazamiento del proceso diagnóstico de la enfermedad avanzada hacia la enfermedad precoz, el riesgo y la salud positiva.
Como ejes fundamentales de la atención primaria basada en el médico de la familia. Se han definido (14):
-La participación comunitaria
-La Descentralización
-El Uso de tecnología apropiada
-La Participación intersectorial
La participación intersectorial definida como: la intervención consensual de dos sectores sociales o más en acciones de salud, basados en la lógica de las alteraciones de salud y no en la lógica de los sectores, teniendo como base que la multicausabilidad de los problemas de salud supera la capacidad de manejo productivo para un sector o institución. Adquiere una mayor relevancia con la constitución de los consejos populares, que son: una forma de la descentralización administrativa, del trabajo intersectorial y participación popular. Este eslabón trabaja en estrecha coordinación con el sistema de salud a su nivel, pues sus estructuras se corresponden, lo que facilita el análisis en los diferentes niveles, es un escenario eminentemente intersectorial, dentro de los consejos populares, el consejo de salud permite abordar la salud en su verdadero enfoque intersectorial.
Dentro de la estructura de los G.B.T. además de los médicos de la familia, trabajan especialistas de Medicina Interna, Pediatría, Ginecoobstetricia y Psicología que lejos de interferir con el trabajo de éste lo complementan. El médico de la familia siempre será el clínico más relevante de la atención primaria porque es el que domina el ciclo vital del individuo y la familia, pero su trabajo gana en profundidad y competencia con su interrelación con los otros especialistas. Es, en resumen, una conjugación armónica entre lo horizontal (médico de la familia) con lo vertical (especialistas).
Durante la evolución del modelo del médico de la familia en nuestro país. Se observaron importantes logros en la salud pública cubana, debidos en parte importante al trabajo de este profesional. La Tabla 1 nos muestra la evolución de algunos indicadores de la salud pública entre los años 1958 y el 2004 (17-21).
Otros indicadores relacionados con la actividad del médico de la familia como: Ingresos por 100 habitantes disminuyó de 16X100 en 1985 a 10,2X100 en el 2004, debido a la utilización del ingreso y atención de los pacientes en el hogar por parte del médico de la familia; la disminución de los casos atendidos en cuerpo de guardia de hospitales en un 30 % entre 1980 y el 2001 (21), el alto índice de inmunización de nuestra población y el 99,9% de partos institucionales hablan también a favor del trabajo en la atención primaria.
A pesar de esos resultados existían aún insuficiencias e insatisfacciones en el plan del médico de la familia que fueron agudizándose desde finales de los años 90 hasta el año 2002. Entre éstas tenemos:
-Necesidad de consolidar la fase académica del plan.
-Burocratización del trabajo.
-Deficiente flujo y utilización de la información debido al exceso de normativas y controles administrativos que recibe el médico y a la vez tiene que aplicar en su puesto de trabajo, lo que genera falta de autoestima en su labor e impide el desarrollo de un trabajo técnico con enfoque creativo.
-Falta del modelo del especialista en Medicina General Integral con logros asistenciales, docentes e investigativos que motive al alumno y al residente de la especialidad.
-Deficiente formación del médico en materia de promoción, prevención, comunicación, análisis, gerencia, etc.
-Interrelación consultorio-policlínico-hospital aún deficiente.
-Poco uso del enfoque clínico-epidemiológico y social de los problemas que enfrenta.
-Participación comunitaria aún insuficiente y poco trabajo intersectorial.
-Deterioro constructivo de los consultorios y policlínicos debido a la situación económica causada por el bloqueo económico del gobierno norteamericano hacia nuestro país y la desaparición del campo socialista.
-Deterioro de los medios complementarios de diagnóstico al alcance del médico de la familia, lo que unido al uso ineficaz del método clínico llevaba a una disminución de su capacidad resolutiva.
Identificados estos aspectos en reuniones de análisis efectuados a finales del año 2002, se procedió a implementar un grupo de medidas tendientes a superarlos, tales como:
*Reparación constructiva de consultorios y policlínicos a todo lo largo y ancho del país.
*Dotar a los policlínicos de nuevos servicios y especialidades y mejorar el soporte técnico ya existente. Acercar la mayor cantidad posible de servicios a la población.
*Incrementar la base tecnológica de apoyo al médico de la familia fortaleciendo los servicios de laboratorio clínico, rayos X, electrocardiografía y otros nuevos como endoscopía digestiva y ultrasonido (que antes sólo se ofertaban en el hospital). Elevando la capacidad resolutiva de la APS:
*Crear un programa de cursos básicos para capacitar a los especialistas de Medicina General Integral y mantener su educación permanente. Actualmente más de 15000 médicos de la familia han aprobado estos cursos y continúan comenzando otros; con esta medida, y la anterior se incrementa la capacidad resolutiva del médico de la familia.
*Amplio desarrollo de los servicios de fisioterapia y rehabilitación en todos los policlínicos.
*Reorientación del sistema de salud hacia la atención primaria y su pilar fundamental, el médico y enfermera de la familia.
*Fomentar la participación popular y la acción multisectorial aplicando la estrategia de municipios por la salud.
*Desburocratización del trabajo del médico de la familia.
*Aplicar el enfoque integral como instrumento básico de trabajo en la atención primaria.
*Desarrollar y perfeccionar los servicios de urgencia en la atención primaria y aumentar la capacidad resolutiva del médico de la familia en esta atención.
*Acreditar y reacreditar los policlínicos docente, exigiéndoles la condición de centros de excelencia para poder impartir docencia.
*Fortalecer la estrategia de riesgo y realizar las acciones más necesarias en los grupos vulnerables.
Estas son algunas de las medidas tomadas para el perfeccionamiento del plan del médico de la familia.
Consolidación de la Especialidad de Medicina Familiar.
La especialidad de Medicina General Integral ha transitado por tres fases muy interrelacionadas: Fase política, Fase Administrativa y Fase Académica. Actualmente nos encontramos en esta última fase y dirigiendo los esfuerzos para la consolidación de la especialidad en Cuba. Entre las medidas tomadas están:
-Creación del grupo nacional de M.G.I. y los grupos provinciales y municipales.
-Creación de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y sus filiales provinciales y municipales.
-Circulación de la Revista Cubana de Medicina General Integral, dirigida por médicos de la familia.
-Confección del libro de texto de la especialidad cuyos autores principales son médicos de la familia.
-Que los especialistas de Medicina General Integral puedan acceder a la especialidad de Segundo Grado, a todas las categorías docentes y científicas existentes en nuestro país, sean los profesores principales de la docencia de pre y postgrado relacionada con su especialidad y los jefes de los departamentos y cátedras de Medicina General Integral de las facultades de medicina.
-Que sea cada vez mayor la cantidad de especialistas de Medicina General Integral en actividades de dirección a los diferentes niveles.
-Que los médicos de la familia produzcan y difundan conocimientos, habilidades y modos de actuación propios de la especialidad.
-Promover las actividades docentes y de investigación en la atención primaria, demostrar que “hay vida inteligente” fuera de los hospitales.
-Incrementar el prestigio científico y profesional del médico de la familia alcanzando una elevada imagen social.
-Demostrar que desde el consultorio del médico de la familia se puede hacer asistencia, docencia e investigaciones de calidad, potencializando el desarrollo de este médico que trabaja en el consultorio para que sirva de modelo, o referencia para los alumnos de medicina, residentes y especialistas de M.G.I., y la población que atiende. Es muy importante despertar los sentimientos de admiración y respeto hacia su labor profesional y que tanto alumnos como residentes quieran ser como él y lo tomen de patrón de referencia.
Consideraciones finales.
El establecimiento y desarrollo dentro del sistema nacional de salud del subsistema de atención primaria, ha sido la más acabada realización de la salud pública cubana. Para enfrentar las elevadas tasas de morbimortalidad por enfermedades transmisibles y la elevada mortalidad materno-infantil, se crearon, además de otras medidas, las áreas de salud y los policlínicos integrales, donde se fueron concentrando distintos servicios y acciones de salud a medida que consolidaba su presencia y extensión como red nacional de carácter preventivo-asistencial. Permitió el desarrollo de la teoría y práctica de la Medicina Integral, al impulsar la vinculación en el proceso de atención a la salud, de los aspectos biológicos con los sociales, los personales con los ambientales, los individuales con los colectivos y los preventivos con los curativos.
Una vez que varía el patrón epidemiológico del país con la disminución de la morbimortalidad por enfermedades transmisibles, se focalizan las acciones en el desarrollo de los programas y la disminución de la mortalidad materno-infantil y surge la necesidad de reorganizar la atención primaria. La etapa del policlínico comunitario o “medicina en la comunidad” enfrenta este nuevo desafío, constituyendo el marco propicio para las nuevas acciones que había que emprender y para la integración docente-asistencial-investigativa, a partir de la extensión a los policlínicos de la docencia médica de pre y postgrado. El desarrollo de los programas integrales de salud con activa participación de la propia comunidad, fue otra destacada contribución que se reflejó en indicadores del estado de salud de la población.
A principios de los años 80 la morbimortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles domina el patrón epidemiológico del país, lo que unido a la necesidad de elevar aún más la calidad de la atención primaria y la satisfacción de la población plantea la exigencia de una reorganización radical en la atención primaria, surgiendo el médico de la familia como una fase superior de organización de la atención primaria y del sistema de salud como un todo. Refleja las contribuciones positivas de las etapas precedentes, desarrolla el modelo de su especialidad con sus características peculiares, establece innovaciones beneficiosas para el trabajo de la A.P.S. que se reflejan en la mejoría de todos los índices de salud de la población, y se proyecta a la más cabal satisfacción de las necesidades presentes y futuras de nuestro pueblo.
Bibliografía.
1.- Cuba: Anuario estadístico. 1958.
2.- Díaz Novás J. Factores condicionantes y desarrollo de la atención primaria en Cuba. Facultad 10 de Octubre. C. Habana.1996.
3.-Colectivo de Autores. Reorganización de los sistemas de salud: Experiencia cubana. Ponencia para la IV Reunión de la Comisión Permanente de salud del Parlatino. Edición limitada. C.Habana. 1995
4.-La atención ambulatoria. El policlínico y el médico de la familia en: Higiene social y organización de Salud Pública. Ciudad de La Habana. Edit. Pueblo y Educación, 1997:239-243.
5.-Díaz Novás J, Fernández Sacasas J. Del Policlínico Integral al médico de la familia. Rev Cubana Med Gen Integr 1989; 5(4):556-564.
6.-Minsap. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia, el policlínico y el hospital. Ciudad de La Habana. 1988.
7.-Colectivo de Autores. Fundamentación para un enfoque de medicina en la comunidad. Edit. Minsap. C. Habana.1976.
8.-Fernández Sacasas J, López Benítez J. El profesor en la comunidad. Rev Cubana Adm salud. 1976;2(1):15-21.
9.-Rojas Ochoa F. El policlínico. Serie de informes técnicos 3, 1972.
10.-Ordóñez Carceller C. Organización de la atención médica en la comunidad. Rev Cubana Adm Salud 1976;1(2):144-151.
11.-Escalona Reguera M. “El policlínico”. Presente y futuro. Medicina en la comunidad. Serie de información de ciencias médicas; 23.1975:23-33.
12.-Fernández Sacasas J. Programa integral de salud para el adulto según el modelo de medicina en la comunidad. Rev Cubana Adm Salud 1975; 1(2):155-173.
13.-Last JM. “The Iceberg”, completing the clinical pictures in general practice. Lancet 1963;267(23):26-3.
14.-Alvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. Tomo 1. La Habana. Editorial Ciencias Médicas 2001:1-6, 7-22.
15.-Díaz Novás J. “La familia como unidad de atención”. Rev Cubana Med Gen Integr. 1989; 5(2):231-4.
16.-Mc Whinney I. Introducción a la Medicina Familiar. Mérida. Universidad de los Andes, 1987:11-24.
17.-Minsap. Anuario Estadístico. 1963.
18.-Minsap. Anuario Estadístico. 1974
19.-Minsap. Anuario Estadístico. 1983.
20.-Minsap. Anuario Estadístico. 1993.
21.-Minsap. Anuario Estadístico. 2001.