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Enfermedad cerebro
vascular isquémica aguda. Enviada por: Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero lenriquez@infomed.sld.cu |
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Autores:
Dr. Ovidio G. Rodríguez Miranda
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor Instructor.
E-mail: ovidio
rdguez@infomed.sld.cu
Dr. Rodolfo L. Cuza Serrano
Especialista en Medicina Interna.
Médico
Intensivista.
Profesor Instructor.
Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero.
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor Asistente.
E-mail: lenriquez@infomed.sld.cu
Dr. Dalcy
Torres Avila.
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista
E-mail: dalcitorres@infomed.sld.cu
Dr. Nelson González Fernández
Especialista 1er. grado
Medicina Interna
Profesor Asistente
Medicina Interna.
Email: nelson glez @ infomed.sld.cu
Centro:
Hospital Universitario Dr. Salvador
Allende
Facultad de Medicina Dr. Salvador
Allende. La Habana. Cuba.
Introducción.
La Organización Mundial de la Salud (
OMS ) define la enfermedad cerebro vascular aguda (ECVA) como la entidad
caracterizada por el rápido desarrollo de signos clínicos de alteración focal o
global de la función cerebral, síntomas que transcurren en 24h o más y que
pueden conducir a la muerte sin ninguna otra causa aparente.¹
A nivel mundial la ECVA es la entidad
neurológica que con más frecuencia es mortal o invalidante
en el adulto, su incidencia aumenta con la edad llegando desde 31 por 10 000
habitantes en la población adulta hasta 200 por 10 000 habitantes en los mayores de 65 años, de ellos del 80 al
90 % corresponden a eventos isquémicos y del 10 al 20
% restante a hemorragias espontáneas. El envejecimiento del sistema nervioso
central
(SNC), la hipertensión arterial (HTA),
la arteriosclerosis y las enfermedades cardiacas predisponen a la aparición de
ECVA.¹
Nuestro pais
no escapa a la situación anterior, al igual que en los paises
desarrollados la ECVA ha ido ganando relevancia y actualmente constituye la
tercera causa de muerte además de generar una notable incapacidad física y
laboral responsable de un importante gasto para el sistema de salud, descontando
el perjuicio para el individuo y la sociedad que de ello se deriva.
La incidencia de la enfermedad cerebrovascular aguda aumenta con la edad, por eso, aunque
la mortalidad por esta causa haya descendido en las últimas décadas, el
envejecimiento creciente de la población determina que la prevalencia
de este padecimiento y su carga social no disminuyan.
Al descenso de la mortalidad por ECVA,
ha contribuido, el control de los factores de riesgo y la creciente
determinación de mejorar la calidad de vida de la población, sin embargo, los
logros en el tratamiento del episodio ictal han sido
limitados.
El médico debe tener conciencia de que
el control de los factores de riesgo, mediante la modificación del estilo de
vida y del control de las enfermedades asociadas en prevención de las ECVA, son
la clave para lograr la reducción de la incidencia y prevalencia
de este importante problema de salud.
Material y método.
Fundamentándonos en la necesidad de
identificar el comportamiento de la ECVA oclusiva, se recopilaron los
expedientes clínicos de los pacientes ingresados durante el año 2004 en el
Hospital Universitario Dr. Salvador Allende de la Habana, con el diagnóstico
de enfermedad cerebrovascular
aguda ( ECVA ). Se seleccionaron los que se correspondian con eventos oclusivos con un monto de 445
historias clínicas. Se utilizó el método descriptivo. Se resaltan las
características relacionadas con edad, sexo, forma de presentación, síntomas,
correlación imagenológica, complicaciones y
mortalidad.
Los datos recolectados de las historias
clínicas se almacenaron en una base de datos en Microsoft Word 2003, y se
aplicaron datos porcentuales para obtener resultados, los cuales se muestran en
tablas y gráficos para su mejor comprensión.
Resultados.
El número de ingresos por
ECVA en el Hospital Universitario Dr. Salvador Allende de La Habana, es elevado
manteniendo cifras por encima de los 600 casos anuales. En el año 2004 la
incidencia fue de 37,78% representado por 643 casos de ellos 519 isquémicos y 124 hemorrágicos manteniéndose el patrón
reflejado en la bibliografia encontrada. (Ver
tabla 1 y Gráfico 1)
El comportamiento de esta afección de acuerdo a la edad y
el sexo varia siendo el sexo femenino el que alcanza un 53.42% del total de
accidentes cerebrovasculares (ver Grafico 1).Si
valoramos el comportamiento del sexo en relación con la edad se observa que las
mujeres de 76 años o más fueron las que presentaron una mayor incidencia (44% del total de mujeres).
Mientras que el sexo masculino predominó en las edades entre 66 a 75 años (35% del total de
hombres). Aunque en la literatura se recoge que es más frecuente la ECVA en los
hombres que en las mujeres consideramos
que los datos obtenidos se relacionan con que en nuestro pais
existen más viudas que viudos, o sea , hay más mujeres
por encima de los 60 años. (Bibliografía 1, 2, 3)
Tabla 1:Comportamiento de los AVE
Isquémicos según edad y sexo. (Ver tabla 01)
Fuente: Casos
sacados de historias clínicas del año 2004.
Cuando observamos la relación de la afección con respecto
a los antecedentes patológicos personales y el sexo se ve que la hipertensión
arterial se comportó de igual forma en ambos sexos ( 27%
del total) teniendo mayor representación la diabetes mellitus
y la hipercolesterolemia en el sexo femenino (28% ambas), seguidos de otros
factores como la cardiopatía isquémica; el
tabaquismo estuvo altamente representado en ambos grupos. (Tabla 2)
Ver Tabla 02: Relación APP
y sexo
Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.
Es de destacar que en todos los casos se negó episodios
previos de enfermedad cerebro vascular.
En la tabla 3 se observa cómo se presentó la enfermedad
cerebro vascular oclusiva, donde se observa que la forma lenta y progresiva fue
la que más prevaleció en un 63% del total de pacientes estudiados, siguiéndole
las que ocurrieron al levantarse por la mañana con un 14% demostrándose así que
la forma de presentación varía y se presenta de
manera diversa. (Gráfico 3).
Ver
Tabla 3: Forma de presentación de las ECV oclusivas
Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.
Se ha visto la variabilidad de presentación de esta
afección, la cual también tiene un amplio repertorio de síntomas que varían de
un paciente a otro, se ve un predominio de las disartrias, estas relacionadas a
la afectación del hemisferio dominante, seguido de las hemiplejias
del hemicuerpo derecho y del hemicuerpo
izquierdo, lo que concuerda con los estudios publicados anteriormente donde se
plantea que la arteria cerebral media es la que mayormente se ve afectada.
(Tabla 4).
Ver
Tabla 4: Manifestaciones clínicas más frecuentes.
Fuente: Casos
sacados de historias clínicas del año 2004.
Las complicaciones en este tipo de afección son diversas,
yendo desde escaras por decúbito hasta la muerte por una complicación mayor,
observándose en nuestro estudio,
una alta incidencia de las afecciones infecciosas
nosocomiales como,
bronconeumonía bacteriana (67%), sepsis urinarias (30%) y las flebitis
en un 13%, aunque estas últimas pudieran estar en relación a reacciones
químicas al catéter utilizado. (Ver Tabla 5).
Ver
Tabla 5 : Incidencia de las complicaciones.
Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.
La evolución de la enfermedad cerebro vascular varia en dependencia de la edad, sexo y estado del paciente.
Es favorable si se recupera totalmente las funciones motoras afectadas, o
desfavorable cuando la afectación motora se recupera poco o no se recupera. En
algunos casos en que la afección es grande o existe una complicación
secundaria, el paciente fallece.
En nuestra casuística se observó que el 65% de los pacientes
tuvieron una evolución desfavorable ya que en su mayoria
quedaron con afectación motora, de ahí la importancia de la rehabilitación
precoz para asi además prevenir las complicaciones
tan frecuentes en estos pacientes y por tanto disminuir la mortalidad. (Ver
tabla 06)
Ver Tabla 6 08: Evolución clínica
Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.
Se ha observado que el tiempo que transcurre entre el
inicio del cuadro sintomático hasta su llegada a un centro asistencial varia,
viéndose su predominio después de transcurrida 12 horas de iniciado el cuadro
neurológico. Lo que imposibilita el inmediato tratamiento o en las primeras dos
horas de presentado el cuadro para disminuir así la zona de penumbra y evitar
exista una gran afectación neurológica que obstaculice la buena evolución del
enfermo. (Ver tabla 7)
Ver
Tabla 7 : Relación entre el tiempo de aparición de síntomas y
su llegada al centro de atención.
Fuente: Casos sacados de historias clínicas del año 2004.
Es
necesario aclarar que aunque existen centros de atención primaria cercanos a
donde viven estos pacientes, muchos obvian esta asistencia y son conducidos a
centros hospitalarios más distantes lo que prolonga el tiempo sin asistencia
médica y por tanto aumenta el riesgo de evolucionar desfavorablemente.
Uno
de los estudios que nos permite diagnosticar con certeza la enfermedad cerebro
vascular es la tomografia axial computarizada, la que
muchas veces concuerda con el diagnóstico clínico que el médico da al ingreso
del paciente, aunque en otras difiere de
este, de ahí la importancia de una buena
anamnesis para no cometer errores que afectarían al
paciente.
En
nuestra casuistica se le realizó TAC a la totalidad de los casos en el 95% (493
pacientes) se con firmó el diagnóstico clínico, y en un 5% (26 enfermos) no se
confirmó lesión cerebral isquémica.
Se
observó su comportamiento independientemente de la edad y el sexo, afectando a
ambos por iguales con manifestaciones semejantes y además conocemos que uno de
los antecedentes patológicos personales más importantes es si hay presencia o
no de hipertensión arterial, solo conociendo como transcurre esta enfermedad
podremos actuar sobre ella.
1.
Manual MERK,
10ªed., edición del centenario, ediciones Hartcourt, Madrid España, 1999.
2.
Farreras Rozman, Medicina interna, decimocuarta edición, ediciones Hartcourt, Madrid España, 2000.
3.
Diccionario Mosby de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud,
quinta edición ediciones Hartcourt, Madrid España,
2000.
4.
Revista
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Habana, Cuba, 2003.
5.
A.C.Gil Núñez
Nuevos enfoques terapéuticos en la prevención del ictus. Rev. Neurologia, 2002; 33 (9): 801- 804.
6.
A. P. Sampere y colab. Epidemiologia descriptiva
de la asistencia neurológica ambulatoria en el área Vega Baja (Alicante). Rev. Neurologia, 2002; 35 (9): 822- 826.
7.
J. Morera-Guitart y colab. TAC urgente en el ictus: ¿ por qué?.
Rev. Neurologia, 2002; 34 (4): 321- 327.
8.
O. Ferreiro y colab. Infarto cerebral silente con anemia falciforme. Rev.
Neurologia, 2002: 35 (8): 716- 719.
9.
F. Nogueira- Antuñano y colab. Estudio exploratorio de la relación entre los AVE y
las estructuras de personalidad. Rev. Neurologia,
2003; 36 (9): 821- 828.
10. E. Cáceres
Manso. El anciano. Indicadores demográficos y de salud. Centro Nacional de
Información de Ciencias Médicas. Dpto. de Servicios Especiales de Información.
Ciudad Habana. Abril-1998
11.
J.J. Sánchez Chávez. Etiologia
de las enfermedades cerebrovasculares Simposio internacional
Avances recientes en Neurologia. Curso post-evento.
Enfermedades del cerebro vasculares. Ciudad Habana. 1998.
12. E. Vega y colab. Sistema nervioso. Enfermedades cerebro vasculares.
Tratado de Gerontologia y Geriatria
clínica. 1999, p.399-404.
13. F.J. Carod Artol. Medicion de la calidad de
vida en supervivientes de un ictus. Rev. Neurologia,
1999; 29 (5): 447- 455.
14. M.J multe y colab.Epidemiologia
descriptiva de los factores de riesgo vasculares en Bañeres.
Rev. Neurologia, 1999; 29 (7): 593-96.
15. R.M. Sánchez – Pérez y colab.
Aterosclerosis y circulación cerebral. Rev. Neurologia,
1999; 28(11): 1109-14.