Microanatomía de las venas puentes de la Región Esfenoparietal.
Todos
los derechos reservados
Ver página completa
AUTORES:
Dra. Gretel Mosquera Betancourt
Dr. Sergio Vega Basulto
Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech”
Dirección: Carretera Central Oeste Km 4 ½ entre Avenida Hospital y Río. Camagüey. Cuba
Dirección de la correspondencia:
Dra. Gretel Mosquera Betancourt
Victoria No. 55 esquina Bayardo Agramonte.
Rpto. América Latina.
Camagüey 70100. República de Cuba.
RESUMEN:
Introducción:
Durante la realización del abordaje frontolateropterional, en el descenso por el ala menor del esfenoides, se encuentran un grupo de venas puentes de las regiones frontotemporales a los senos durales de la base, cuyo sacrificio puede causar una morbilidad postoperatoria significativa. El objetivo de este trabajo es estudiar las características y el comportamiento de dichas venas.
Material y Método:
Se realizó un estudio descriptivo de la microanatomía de las venas puentes de la región frontotemporal al seno esfenoparietal y seno cavernoso en 24 especímenes cadavéricos adultos obtenidos en el Departamento de Patología del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey. Se realizó una craneotomía frontotemporal próximo a la base craneal y durante el descenso a través del ala menor del esfenoides se fueron realizando anotaciones del número, longitud y diámetro de dichas venas.
Resultados:
Se encontraron venas puentes en todos los especímenes, predominando en el tercio interno, en el 87.5% . Se hallaron venas simples y en forma de tenedor doble y triple; la longitud promedio de las venas fue de 13.3 mm y el diámetro externo promedio de 1.0mm. Sólo se encontró una vena de drenaje directo al seno cavernoso.
Conclusiones:
El conocimiento de la ubicación más frecuentes de las venas de drenaje el seno esfenoperietal en el tercio interno del ala menor del esfenoides así como la disposición de las mismas reviste gran importancia par el neurocirujano en su afán de respetar estas estructuras que pueden ser causa de morbilidad postoperatoria significativa.
Palabras Claves: Aneurismas intracraneales, cirugía de los aneurismas, craneotomía frontolateropterional, seno esfenoparietal, venas puentes.
Frases Cabeceras:
Microanatomía de las venas puentes.
TITLE: Microsurgical anatomy of the bridging veins from the sphenoparietal sinus.
SUMMARY:
When performing the frontolateropterional approach and descending along the sphenoid ridge we found groups of bridging veins from the frontotemporal region towards the dural sinuses of the cranial base. The sacrifice of this veins may cause significant postoperative morbidity. We study the characteristics and behavior of this bridging veins. Methods: A descriptive study of the microanatomy of the bridging veins from the sphenoparietal and cavernous sinuses was performed in 24 adult cadaveric specimens from the Pathology Department of the Manuel Ascunce Domenech´s Hospital from Camaguey. A frontotemporal craniotomy near the cranial base was done and during the pass through the sphenoid ridge we perform measures of the number, length and diameter to the veins. Results and Conclusion: We found bridging veins in all specimens and predominated in the inner part of the sphenoid ridge in the 87.50%, singles, doubles and triple forking veins was observed. The average length was 13.3mm, outer diameter was 1.0mm. Just one vein has direct drain to the cavernous sinus.
INTRODUCCIÓN:
La craneotomía frontolateropterional (F.L.P.) de Yasargil es un proceder quirúrgico cuya utilidad ha sido demostrada universalmente.
G. Yasargil en 1971 describió la craneotomía F.L.P. como una variante del abordaje frontotemporal en el tratamiento neuromicroquirúrgico de los aneurismas del círculo anastomótico de Willys. Al inicio, se enunciaron varias ventajas de este abordaje: una craneotomía de menor tamaño; abordaje muy próximo a la base craneal; cercanía de esta craneotomía a las principales localizaciones aneurismáticas y menos necesidad de retracción cerebral cuando se reseca el ala menor del esfenoides desde su origen en el pterion hasta su terminación en el ala menor del esfenoides (4, 7, 22 - 24).
La aplicación de esta craneotomía a grandes series de pacientes con aneurismas intracraneales evidenció inconvenientes importantes por la atrofia del músculo temporal, la disfunción de la articulación temporomandibular y las lesiones del ramo superior del nervio facial. (23, 24, 28, 29)
En la década de los ’80, primero Pevchouse y el propio Yasargil en 1990, revisaron y modificaron la técnica de esta craneotomía. El primero de ellos modificó el proceder utilizando un solo colgajo musculocutáneo, y el segundo utilizando tres colgajos: uno cutáneo, uno miofacial y uno óseo. (7, 22, 24).
La Craneotomía F.L.P. se ha convertido actualmente en una vía de abordaje rápido y útil para Aneurismas Intracraneales, tumores de la base craneal; tumores intraventriculares; malformaciones arteriovenosas y en la cirugía de la epilepsia. (2, 5, 6, 22).
Los inconvenientes intracraneales señalados a este tipo de abordaje se han ido solucionando, añadiéndoles pequeñas modificaciones como: la resección del techo orbitario, la resección de la apófisis clinoides anterior, la extensión hacia el arco cigomático, la sección del ligamento falciforme, la liberación del nervio óptico o la apertura de la lámina terminalis. (29).
Cuando el cirujano penetra a la cavidad craneal por un abordaje F.L.P., después de resecar el ala menor del esfenoides y abrir la duramadre, encuentra en su camino hasta el nervio óprico, un grupo de venas puentes que drenan la sangre de las regiones frontotemporales a los senos venosos de la base. (11.
Los distintos textos de Neurocirugía Vascular prestan poca atención a este detalle anatómico por considerarlo de poca relevancia y no existe el antecedente de un estudio microanatómico del comportamiento de estas venas puentes en la región esfenoparietal.
El Objetivo de nuestro trabajo es hacer un estudio del comportamiento de estas venas puentes y de sus principales características morfológicas.
El sacrificio de dichas venas no significa, obligatoriamente, un déficit neural postoperatorio, porque existen canales anastomáticos dentro de la propia corteza cerebral. Sin embargo, ocasionalmente puede presentarse una morbilidad postoperatoria significativa, en algunos casos sin una explicación convincente, por eso la preservación de estas estructuras venosas es aconsejable siempre que sea posible.
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó un estudio descriptivo de la región esfenoparietal en 12 pacientes adultos (24 especímenes), sometidos a estudios postmorten, de 1 a 8 horas después del fallecimiento.
Los especímenes se obtuvieron en el Departamento de Patología del Hospital provincial “Manuel Ascunce Domenech”, en el período de octubre del 2003 a octubre del 2004. Se estudiaron 24 regiones frontolateropterionales de fallecidos, en los cuales no había antecedentes de patología neurológica, constituyendo este el principal criterio de inclusión.
Se excluyeron los pacientes con antecedentes de traumatismos craneales, muerte por causa neuroquirúrgica, aquellos en los que se encontró incidentalmente alguna lesión intracraneal, o los fallecidos de más de 8 horas de ocurrida la muerte. El estudio necrópsico siempre fue autorizado por la familia.
Procedimientos:
Los fallecidos seleccionados para el estudio necrópsico se colocaron en la mesa de trabajo y se sometieron a craneotomía frontotemporal, lo más próximo posible al reborde orbilario. La durotomía se realizó paralela a la base; la aracnoides de la cisterna selviana, se abrió en un área avascular, lo más distal posible y se fueron retrayendo gentilmente los lóbulos frontal y temporal, exponiendo toda el área del ala menor del esfenoides recubierta por la duramadre.
Para el estudio del ala menor del esfenoides, esta se dividió en tres tercios: un tercio externo que se extendió desde el pterium hasta el plano origen de la arteria meníngea media; un tercio medio, desde el plano de origen de la meníngea media hasta la porción más elevada del ala menor del esfenoides, y un tercio interno desde el anterior hasta la clinoides anterior.
Durante el descenso, a través del ala menor del esfenoides, se fueron realizando mensuraciones y anotaciones. Estas últimas se relacionaron con el número de venas puente encontradas en cada uno de los tercios e incluyeron longitud y diámetro de las venas, desde el encéfalo al seno esfenoparietal o al seno cavernoso. La longitud se consideró desde el origen aparente de la vena en la corteza, hasta su entrada al seno esfenoparietal y se midió el diámetro externo de la pared venosa. La disección y las mensuraciones se realizaron con condiciones de óptima iluminación, bajo magnificación óptica x 3.5 y con un instrumental apropiado para mediciones microquirúrgicas.
Los datos obtenidos fueron recogidos en un registro previamente diseñado, según criterio de los autores (Anexo 4) y luego sometidos a un análisis matemático en una microcomputadora PENTIUM II, aplicando métodos de estadística descriptiva para pequeña muestra del paquete estadístico MICROSTAT. Los resultados se ilustran en tablas y gráficas para su análisis.
RESULTADOS:
El trabajo llevó implícito un análisis de los resultados obtenidos en los 24 especímenes cadavéricos de adultos del estudio de las venas de drenaje de la región esfenoparietal.
En la Tabla 1 se muestran las localizaciones de las venas puentes, respecto al ala menor del esfenoides, observándose que las venas se encuentran con mayor frecuencia en el tercio interno, seguida del tercio medio y el tercio externo.
En el tercio externo se encontró una sola vena puente y como promedio, dos en el tercio medio y tres en el tercio interno. Se hallaron un total de 31 venas de drenaje en el tercio interno; 8 en el tercio medio y 1 en el tercio externo.
En el análisis por tercios encontramos venas puentes en el tercio interno en el 87.5% de los casos; en el tercio medio se apreciaron en el 25%; mientras que en el tercio externo aparecieron sólo en el 4.16%.
En las anotaciones y mensuraciones de las venas puentes encontramos tres morfologías distintas, estas pueden ser simples, tenedores dobles y tenedores triples.
La distribución de las distintas morfologías tuvo el siguiente comportamiento ilustrado en la Tabla 2. La forma de vena simple y tenedor doble aparecieron en el tercio interno en el 29.1%; en el tercio medio se encontraron sólo en dos venas, para un 8.3% y en el tercio externo no se observaron venas en forma de tenedor. Llama la atención que la complejidad morfológica fue mayor en el tercio interno.
De las 9 morfologías en tenedor, 8 fueron dobles, para un 88.8% y sólo se encontró un tenedor triple. Se observó una sola vena de drenaje del tercio interno directo al seno cavernoso, (11.1%).
En la Tabla 3 se describen las características de las venas puentes encontradas, la longitud de las venas en el tercio interno fue de 13.3mm (+/- 9.2mm). En el tercio medio la longitud fue de 13.8mm (+/- 4.2mm) y en el tercio externo fue de 15mm.
El análisis de los diámetros promedios de estas venas fue el siguiente: en el tercio interno fue de 1mm (+/- 0.78mm); de 1.4mm (+/- 0.4mm) en el tercio medio y de 2mm en el tercio externo.
Las variantes anatómicas de distribución de estas venas puentes fueron la presencia de una vena simple de drenaje en el tercio interno en 6 especímenes, para un 25%, seguido de la presencia de 2 venas simples en el tercio interno, una vena en forma de tenedor en el tercio interno y la combinación de una vena simple y una vena de tenedor en el tercio interno y tercio medio con 4 casos, respectivamente, para un 16.16%.
DISCUSIÓN:
El drenaje venoso del encéfalo a los senos durales de la base craneal es una vía importante de desagüe de los hemisferios cerebrales. (1, 12)
Desde épocas tempranas de la Neurocirugía se relacionaron estas venas puentes con lesiones en los traumas craneoencefálicos y con las infecciones de los senos durales. (1- 3, 5 - 7)
La craneotomía F.L.P. y la retracción de los lóbulos frontales y temporales pueden implicar el sacrificio necesario de algunas de estas venas, en muchos procederes neuroquirúrgicos, especialmente cuando se necesita de retracción cerebral prolongada o considerable. Ejemplo de esto ocurre en la cirugía de los aneurismas intracraneales y de los tumores de la base craneal. Cuando se lesiona una vena puente esto determina un incremento en la presión venosa en las otras venas, retardo en el drenaje venoso de una zona determinada del cerebro y muchas veces, daño subpial en dependencia de la distancia del sacrificio de la vena a la corteza. (4, 8 – 10, 13, 19)
El conflicto potencial del drenaje venoso que se produce al lesionar una vena puente puede ser compensado por los mecanismos anastomáticos del encéfalo; sin embargo, cuando el estado vascular del Sistema Nervioso no es normal, cuando se utilizan retractores cerebrales por tiempo prolongado y cuando se utilizan depletantes cerebrales que aumentan la viscosidad sanguínea, ocurre el daño cerebral que incluye edema cerebral, cierto grado de infarto venoso y pequeñas zonas de hemorragia, que pueden dar o no síntomas neurológicos. (1, 11)
Fox, Speltzer y Sólomon, cuando se refieren a las venas puentes, consideran que el sacrificio de estas estructuras no implica un incremento de la morbilidad postoperatoria, pero Yasaigil, Coperna, Lustik y Sugita recomiendan que las estructuras venosas deben preservarse siempre que sea posible, por eso la fuerza y duración de la retracción cerebral deben minimizarse. (5, 6, 16, 21, 24, 29)
El pronóstico postoperatorio de la cirugía aneurismática evaluado por la Escala Pronóstico de Glasgow y la escala de Karnofski, evidencian muy buenos resultados, pero los estudios morfométricos con Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N.) y neurofisiológicos a largo plazo, demuestran lesiones frontotemporales crónicas con repercusión neuropsicológicas en más del 80% de los pacientes. Esto se ha relacionado con zonas de isquemia cerebral, vasoespasmo, hematomas intracraneales, retracción cerebral prolongada, utilización de la bomba de circulación extracorpórea y lesión de las venas puente de drenaje a los senos venosos. (1, 8, 10, 24 - 26)
Oka y Rhoton realizaron un estudio microanatómico de las venas superficiales del cerebro, pero no estudiaron la región esfenoparietal específicamente. (17)
Las venas puentes de la región nesfenoparietal, de las regiones temporobasales y de la vena anastomática de Labbé, se encuentran en las regiones próximas al lóbulo temporal. La mayoría de estas venas drenan al seno esfenoparietal y al seno cavernoso. La lesión de ellas se ha relacionado con crisis convulsivas postoperatorias, paresia facial central, hemiparesias y afasia en casos de hemisferio dominante. (10, 12,13, 18, 20, 24)
Nuestro trabajo demuestra que las venas puentes al seno esfenoiparietal aparecen en el 100% de los casos, pero son más numerosas en el tercio interno, donde tienen un mayor calibre y complejidad morfológica, lo cual es expresión de su importancia funcional. Tienen una menor significación las venas del tercio externo.
En la práctica quirúrgica diaria hemos encontrado numerosas venas puentes que cruzan desde la Cisura de Silvio al seno esfenoparietal o al seno cavernoso con más de 1mm de diámetro, que recomendamos deben preservarse.
Aunque el problema fundamental del sacrificio de las venas puentes se relaciona con la morbilidad postoperatoria, debe tenerse en cuenta también que su lesión transoperatoria puede causar retraso durante el proceder de hemostasia, agotamiento innecesario del cirujano y la formación de hematomas intracraneales en el postoperatorio. (10, 11)
Cualquiera que sea el análisis, opinamos que debe evaluarse individualmente la importancia de cada una de estas venas, especialmente, cuando se trate de venas localizadas en el tercio interno del ala menor, cuando sean venas en forma de tenedor triple y cuando drenen directamente al seno cavernoso, condiciones en las cuales puede producirse repercusión significativa en la recuperación postoperatoria del paciente.
Kyshima, Sugita, Day han reportado distintas técnicas de reflexión de la duramadre que eviten la lesión de estas venas puentes, a pesar de grandes retracciones cerebrales. (3, 12, 14, 15, 24)
La anatomía particular de cada paciente debe dictar la conducta a seguir por el cirujano, evitando reglas rígidas. Muchas de estas técnicas descritas de reflexión dural no pueden aplicarse a todos los pacientes por la variabilidad anatómica, la disposición de las venas puentes e inclusive a las condiciones de drenaje de cada tercio y mucho menos si las venas drenan directamente al seno cavernoso o al seno transverso.
La utilización a gran escala de la craneotomía F.L.P. de Yasangil y el abordaje a la región esfenoparietal no deben llevarnos a subvalorar la importancia de estas venas puentes, cuya lesión puede tener significación negativa en la recuperación neurológica y neuropsicológica postoperatoria y funcional de los pacientes.
El estudio demuestra que estas venas puentes son más numerosas, más complejas y de mayor calibre en el tercio interno, por ello el cirujano debe estar más alerta en este momento de la intervención y evaluar particularmente, la repercusión funcional que podría tener lesionar una de estas venas.
Estudios futuros con Angiotomografía helicoidal multicortes ó R.M.N., permitirán hacer evaluaciones que posibiliten una planificación preoperatoria en aquellos grupos de mayor riesgo, evaluando cada caso en particular. (25, 27)
CONCLUSIONES:
Las venas de drenaje al seno esfeno parietal se encuentran con mayor frecuencia en el tercio interno del ala menor del esfenoides donde tienen una mayor complejidad morfológica, predominando los tenedores simples y dobles. La longitud promedio fue de 11,3 mm y el diámetro fue de 1,1 mm. Los anteriores datos revisten gran importancia para el neurocirujano en su afán de respetar estas estructuras que pueden ser causa de morbilidad postoperatoria significativa.
BIBLIOGRAFÍA:
1) Barley P.: Peculiarities of the intracranial venous system and their clinical significance. Arch. Neurol. Psychiatry. 1993, 32: 1105.
2) Day A.L., Rhoton A.L.: Aneurysms and Arteriovenous fistulae of the intracavernous carotid artery and its branches. En: Youmans. Neurological Surgery; Philadelphia Sounders, 1990; pp. 1807 – 1830.
3) Day J.D., Giannotta S.L.: Extradural temporopolar approach to lesions of the upper basilar artery and infrachiasmatic region. J. Neurosurg. 1994; 81: 230- 235.
4) De Oliveira E., Tedeschi H., Siquiera MG., Peace DA.: The pretemporal approach to the interpeduncular and petroclival regions. Acta Neurochir. (Wien), 1995; 136 (3 – 4): 204 – 11 (Abstract)
5) Fox J.L. Intracranial Aneurysms. New York, Springe – Verlag, 1983; Tomo II, pp. 534.
6) Fox J.L. Management of Aneurysms of anterior circulation by intracraneal procedures. En Youmans. Neurological Surgery; Philadelphia Sounders, 1990; pp. 1689 – 1732.
7) Heros R.C., Marcos JJ.: Cerebrovascular Surgery; Past, Present and Future. Neurosurgery 2000; 47: 1007 – 1033.
8) Kageyama Y., Fukuda K., Kobayashi S., et al.: Cerebral vein disorders and postoperative brain damage associated with the pterional approach in aneurysm surgery. Neurol. Med. Chir., 1992; 32 (10): 733 – 738. (Abstract)
9) Kaminogo M., Hayashi H., Ishimaru H., et al.: Depicting cerebral veins by three – dimensional CT angiography before surgical clipping of aneurysms. Am. J. Neuroradiol., 2002; 23 (1): 85 - 91
10) Kaplan H.A., Browder J.: Importance of veins in partial cerebral lobectomy. J. Neurosurg. 1974; 41: 360 – 366.
11) Kazuhiko K., Susumu O.: Presentation of Large Bridging Veins of the Cranial Base: Technical Note. Neurosurgery. 2001: 48.2: 447 – 449.
12) Kazumata K., Kamiyama H., Ishikawa T., et al.: Operative anatomy and classification of thesylvian veins for the distal transsylvian approach. Neurol. Med Chir. 2003; 43 (9): 427 – 433. (Abstract)
13) Koperna T.: The termination of the vein of “Labbé” and its microsurgical significance. Acta Neurochir ; 1992; 118: 172 – 175.
14) Kyoshima K., Oikawa S., Kobayashi S.: Preservation of large bridging veins of the cranial base: Technical note. Neurosurgery 2001; 48: 447 – 449.
15) Kyoshima K.S.: Shibuya M., Kobayashi S.: Surgical management of paraclinoid aneurysms. En Schmidek HH., Sweet WH.: Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results. Philadelphia Sounders, 2000; pp. 1135 – 1151.
16) Lustin L.R.: The vulnerability of the vein of Labbé during combined craniotomies of the middle and posterior fossa. Skull Base Surg; 1998; 8: 1 – 9.
17) Oka K., Rhoton AL.: Microsurgical anatomy of the superficial veins of the cerebrum. Neurosurgery ; 1995; 17: 711 – 748.
18) Pan Q., Wan C., Hu Y.: Experimental study of the morphology of cerebral bridging vein. Chin. Med. Sci. J. 2001; 16 (1): 19 - 22
19) Peerles S.J., Drake C.G.: Management of the Aneurysms of the posterior circulation En Youmans Neurological Surgery. Philadelphia Sounders. 1990: 1764 – 1806.
20) Rothon AL.: The Supratentorial Cranial Space: Microsurgical Anatomy and Surgical Approaches. Neurosurgery. 2002; 51 (1): 159 – 205.
21) Salomon RA., Fink ME.: Surgical Management of unrupted intracranial aneurysms. J. Neurosurg. 1980; 53: 20 – 21.
22) Seknar LN., Kalis N.: Cranial Basis approches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space. Neurosurgery. 1994; 35: 483.
23) Spetlzer RF., Kooswt WT.: Color atlas of microsurgery. George thein. Verlag. Germany. 2000: 14 – 25.
24) Sugita K., Kobayashi K.: Preservation of large bridging veins during brain retraction. J. Neurosurg; 1982; 57: 856 –858.
25) Suzuki Y., Matsumoto K.: Detection of the venous system of the skull base using three-dimensional CT angiography (3D. CTA): utility of the pterional and anterior temporal approaches. No Shinkei Geka. 1999; 27 (12): 1091 – 1096.
26) Suzuky Y., Endo T., Ikeda H., et al.: Venous infarction resulting from sacrifice of a bridging vein during clipping of a cerebral aneurysm: preoperative evaluation using three- dimensional computed tomography angiography case report. Neurol. Med. Chir., 2003; 43 (11): 550 – 554.
27) Suzuky Y., Nakajima M., Ikeda H., Abe T.: Preoperative evaluation of the venous system for potential interference in the clipping of cerebral aneurysm. Surg. Neurol., 2004; 61 (4): 357 – 364.
28) Yasargil M.G., Smith C.G.: Microsurgery of the aneurysms of the internal carotid artery and its branches. Prog. Neurol. Surg. 1978; 9: 58 – 121.
29) Yasargil M.G.: Microsurgery. Vol. II. Clinical considerations surgery of the Intracranial Aneurysms and Results. Stuttgard, Georg. Thieme Verley, 1984.
