Microanatomía de la Región Esfenoclinoidal.
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AUTORES:
Dra. Gretel Mosquera Betancourt.
Dr. Sergio Vega Basulto
Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech”
Dirección: Carretera Central Oeste Km 4 ½ entre Avenida Hospital y Río. Camagüey. Cuba.
Dirección de la Correspondencia:
Dra. Gretel Mosquera Betancourt
Victoria No. 55 esquina a Bayardo Agramonte
Rpto. América Latina.
Camagüey 70100. República de Cuba.
RESUMEN:
Introducción:
Cada vez se presta más atención a la microanatomía de la Región Esfenoparietal, encontrándose que existen variaciones anatómicas entre las distintas etnias.
El Objetivo del presente trabajo es analizar algunas relaciones óseas y aracnoido neurales de esa zona.
Material y Método:
Se realizó un estudio descriptivo de la región esfenoclinoidal en 24 especímenes cadavéricos adultos en el Departamento de Patología del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, excluyéndose del estudio los fallecidos de más de 8 horas y aquellos con patologías neuroquirúrgicas. Después de retirar la calota craneal y el encéfalo, se realizaron mediciones de la base craneal.
Resultados:
La altura promedio del ala menor del esfenoides en el tercio interno que fue de 17.4mm; en el tercio medio, 21.0mm y en el tercio externo, 19.8mm; la altura máxima de la base media promedió 23.9mm; la distancia del pterium a la clinoides anterior fue de 48.4mm y de la clinoides anterior al pilar anterior del tentorio, 31mm. La distancia del borde posterior del nervio óptico al tercer nervio craneal promedió 23.7mm y la longitud promedio de nervio aculomotor fue de 23.2mm.
Conclusiones:
La resección del ala menor del esfenoides añade como promedio 2cm. para el abordaje de la base craneal; la extensión subaracnoidea del tercer nervio craneal brinda un espacio suficiente para el abordaje pterional de los aneurismas de la circulación posterior.
Palabras Claves: Ala menor del esfenoides, base craneal media, craneotomía frontolateroplerional., región esfenoclinoidal., tercer nervio craneal.
Frases Cabeceras:
Variaciones antropométricas étnicas del ala menor del esfenoides.
TITLE: Microanatomy of the Sphenoclinoidal Region.
SUMMARY:
Every Day more authors give more attention to the micrsurgical anatomy of the sphenoclinoidal region and (anatomical variations are found between different etnias). the objective of this investigation is to analize some osseous, dural and neural relationships to the sphenoclinoidal region. Methods: A descriptive study of the microanatomy of the sphenoclinoidal region was performed in 24 adult cadaveric specimens from the Pathology Department of the Manuel Ascunce Domenech Hospital from Camagüey. After put away the skull and the brain, we practice measures to the cranial base. Results and Conclusion: The average height of the wing to the sphenoid in the inner third was 17.4mm, 21.0mm in the medium third and 19.8mm in the outer third . The maximum height to the medial base to mediate 23.9mm The distance from the pterium to the anterior clenoid was 48.4mm and from the anterior clinoidto the anterior border of the tentorium was 31mm. The average of the distance between the posterior margin of the optic nerve to the third cranial nerve was 23.7mm. The average length of the third cranial nerve was 23.2mm. The resection of the lesser wing to the sphenoid give and average of 2cm from approacle the cranial base without retraction to the frontal lobes.
INTRODUCCIÓN:
La región esfenoparietal se expone con frecuencia durante el curso de operaciones de aneurismas, tumores profundos de la base craneal, malformaciones arteriovenosas y epilepsia. Se ha prestado mucha atención a la anatomía macroscópica de esa región, pero el advenimiento de técnicas microquirúrgicas y el conocimiento de la repercusión de las estructuras microanatómicas sobre la eficiencia de los procederes y sus resultados a largo plazo, han hecho que se preste una mayor atención a los estudios microanatómicos. (5)
La microanatomía quirúrgica de la región esfenoparietal ha sido revisada por varios autores. Rhoton, Speltzer y Yasargil estudiaron exhaustivamente esta región, pero siempre surgen detalles anatómicos cuyo interés se renueva o aparecen dudas en los cirujanos de distintas latitudes de si las mediciones descritas en estos trabajos coinciden con las que ellos encuentran en la práctica quirúrgica diaria, conociendo la diversidad de etnias que conforman la población mundial, lo cual tiene una repercusión antropométrica demostrada. (9, 10, 12, 14, 15)
El Objetivo de este trabajo es analizar algunas relaciones óseas y cisternales de la región esfenoclinoidal y compararla con estudios previos en pacientes de otras latitudes.
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó un estudio descriptivo de la región esfenoclinoidal en 12 fallecidos adultos (24 especímenes, sometidos a estudios postmorten, de 1 a 8 horas después del fallecimiento.
Los especímenes se obtuvieron en el Departamento de Patología del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período de octubre del 2003 a octubre del 2004.
Se estudiaron 24 regiones frontolateropterionales de fallecidos, en los cuales no había antecedente de patología neuroquirúrgica, constituyendo este el principal criterio de inclusión.
Se excluyeron los pacientes con antecedentes de traumas craneales, aquellos cuya muerte fue de causa neurológica, aquellos en los cuales se encontró fortuitamente, alguna lesión intracraneal y que tuvieran más de 8 horas de fallecidos.
Procedimiento:
Los cadáveres que iban a ser sometidos al estudio necrópsico autorizado por la familia, se colocaron en la mesa de autopsias y se sometieron a una craneotomía, lo más próximo posible a la base craneal, es decir, a 1cm. por encima de la apófisis orbitaria del frontal. Una vez retirada la calota craneal, se realizó la durotomía, paralela a la base craneal; la aracnoides de la cisterna selviana se abrió en un área avascular, lo más distal posible; se fue retrayendo gentilmente los lóbulos frontal y temporal, exponiéndose toda el área del ala menor del esfenoides, la cual se dividió para su estudio microanatómico en tres tercios: tercio externo, que se extendió desde el pterion hasta el plano de origen de la arteria meníngea media; tercio medio, desde el plano de origen de la meníngea media hasta la porción más elevada del ala menor del esfenoides, y el tercio interno, desde el plano anterior hasta la clinoides anterior.
La disección se realizó bajo magnificación 3.5x con condiciones óptimas de iluminación e instrumental apropiado para mediciones microquirúrgicas.
Se realizaron mediciones de la base craneal, después de retirar el encéfalo para obtener una exactitud y estas mensuraciones incluyeron:
a) Distancia del pterium a la clinoides anterior.
b) Altura del ala menor del esfenoides en el tercio interno, medio y externo.
c) Altura máxima de la base craneal media.
d) Distancia de la apófisis clinoides anterior al pilar anterior del tentorio.
e) Distancia del borde posterior del nervio óptico al borde posterior del tercer nervio craneal.
f) Extensión subaracnoidea del tercer nervio craneal.
Los datos obtenidos fueron recogidos en un registro previamente diseñado según criterios de los autores ( Anexo 3 ) y luego sometidos a un análisis matemático en una microcomputadora PENTIUM 21 aplicando métodos de estadística descriptiva para pequeña muestra del paquete estadístico MICROSTAT. Los resultados se ilustran en tablas y gráficas para su análisis.
RESULTADOS:
Los resultados para su análisis se agruparon en relaciones óseas y relaciones aracnoidoneurales.
Las Relaciones Óseas analizadas en el estudio fueron: la altura del ala menor del esfenoides, la altura máxima de la base craneal media, la distancia del Pterium a la clinoides anterior y la distancia de la clinoides anterior al pilar anterior del tentorio. Se consideraron estas relaciones por su interés en el abordaje pterional, descrito por Yasargil, que dentro de sus rasgos más característicos tiene la resección de toda el ala menor del esfenoides.
El análisis de estas mensuraciones llevó a los resultados que se muestran en la Tabla # 1 . La altura del ala menor del esfenoides se registró en los tres tercios: interno, medio y externo. En el tercio interno la altura promedio fue de 17.4mm con un rango entre 12 y 23mm. El tercio medio tuvo una altura promedio de 21mm (+/- 4.5mm) con un rango entre 14 y 32mm. Por su parte, en el tercio externo la altura promedio fue de 19.8mm (+/- 4.3mm), con un rango entre 13 y 30 mm.
La altura máxima de la base craneal media se consideró desde el punto más profundo de la fosa media hasta el plano del ala menor del esfenoides, de forma tal que al resecarse el reborde del ala menor se estableciera una continuidad entre la base craneal media y la base anterior. La altura promedio fue de 23.9mm (+/- 3.5mm) con un rango entre 18 y 31mm.
La distancia desde el Pterium a la clinoides anterior se mesuró con el objetivo de conocer la profundidad media a la cual se trabaja durante la cirugía aneurismática del polígono anterior o de la región selar; esta mensuración no sólo tiene una importancia nosológica, sino que es útil para planificar la magificación óptica y para el diseño de instrumental microneuroquirúrgico. La distancia promedio fue de 48.4mm, (+/- 3.6mm) con un rango entre 42 y 55 mm.
La distancia de la clinoides anterior y el pilar anterior del tentorio fue de31mm (+/- 7.2mm), con un rango entre 24 y 52mm. Se tuvo en cuenta por su utilidad para el manejo microneuroquirúrgico de las patologías de la carótida supraclinoidea, del apex de la arteria basilar y los meningiomas paraclinoideos
Las Relaciones Aracnoidoneurales de la región esfenoclinoidal aparecen representadas en la Tabla # 2 y fueron la distancia del borde posterior del nervio óptico y el largo de la extensión subaracnoidea del tercer nervio craneal.
La distancia del borde posterior del nervio óptico al tercer nervio craneal se tomó en cuenta por su valor para el manejo de los aneurismas intracraneales, muy especialmente, los del territorio vertebrobasilar alto y la extensión subaracnoidea del tercer nervio craneal, por su interés en los abordajes subtemporales a las lesiones ubicadas en el espacio perforado posterior. Las distancias del borde posterior del nervio óptico al tercer nervio craneal fue de 23.7mm (+/- 6.4mm) y la extensión subaracnoidea del tercer nervio craneal fue de 23.2mm (+/- 5.7mm)
DISCUSIÓN:
Nuestro estudio tuvo en cuenta relaciones óseas y relaciones aracnoidoneurales.
Las relaciones óseas confirman que el ala menor del esfenoides ocupa como promedio 2cm. de la base craneal anterior delimitando la base anterior de la base media.
Yasargil describió la craneotomía Pterional con el objetivo de disminuir la retracción cerebral una vez resecada el ala menor del esfenoides. Esto permitía lograr un espacio entre la base craneal y la base del encéfalo de 2 a 3 cm. (14, 15)
El resultado de nuestras mediciones en especímenes cadavéricos adultos confirma que la resección del ala menor del esfenoides añade como promedio 2cm. de espacio adicional para el abordaje de la base craneal; este espacio puede aumentarse aún más por la depleción acuosa cerebral con el uso de Manitol y el drenaje del LCR cisternal, lo que en total daría un área superior a 3 cm. sin usar retractores.
La altura máxima de la base craneal media se vería equiparada a la altura de la base anterior una vez resecada el ala media del esfenoides, teniendo en cuenta las mediciones obtenidas en nuestros resultados y que es manifiesto diariamente en nuestro desempeño quirúrgico cuando realizamos un abordaje Pterional y vemos cómo se establece una continuidad anatómica perfecta entre la base anterior y media.
Hemos encontrado referencias exactas para comparar nuestro resultado en la distancia entre el límite interno del Pterium y la clinoides anterior y coincidimos con Fox en que la distancia aproximada es de 5 cm. (3 –4)
El Pterium propiamente dicho tiene un grosor variable entre 1 y 2 cm. ; si se añade a esta distancia la encontrada en nuestro trabajo, daría una distancia aproximada de 6.5 a 7 cm. (7,10,13)
Hunt Batjer y Samson en su análisis del tratamiento quirúrgico de los aneurismas del apex de la arteria basilar consideran que el cirujano desempeña los procederes quirúrgicos a una distancia de 8 cm., lo cual tiene interés para el diseño de instrumental y de las presillas quirúrgicas a utilizar. (5,9)
Nuestro resultado en la distancia de Pteriom a la clinoides anterior son ligeramente menores a las obtenidas por los autores antes mencionados, lo que pudiera estar relacionado con influencias antropométricas de la composición étnica de nuestra población. (7)
La influencia étnica en la antropometría, es un aspecto analizado desde hace mucho tiempo, pero la influencia de este elemento en la microanatomía neuroquirúrgica no ha sido atendido en la literatura. Todos conocemos que muchos de estos estudios microanatómicos se realizan sobre cadáveres de fallecidos desconocidos, no reclamados, con bajos ingresos económicos, que constituyen las minorías étnicas de esos países desarrollados (asiáticos, africanos, indoamericanos), cuyas caracrterísticas antropométricas no coinciden con las de nuestra población, básicamente hispanoafricana, mestiza; por lo tanto, estaría por precisar con estudios cadavéricos en nuestra latitud, si existe correpondencia real de todas estas mediciones. (5, 9, 10)
La distancia de la clinoides anterior al pilar anterior coincidió con la obtenida por Ono y Rhoton en su estudio, al igual que la distancia del borde posterior del nervio óptico al tercer nervio craneal. (7, 10)
El largo de la extensión subaracnoidea del tercer nervio craneal en nuestros especímenes, permite afirmar que un abordaje subtemporal asegura un espacio promedio de 2.5cm. entre el pedúnculo cerebral y el punto de entrada del tercer nervio craneal a la pared lateral del seno cavernoso, que es la vía de entrada preconizada por Drake y Peerless en su estudio de aneurismas del apex de la basilar. Este espacio es suficiente y aproximado al que encontramos en el abordaje Pterional para los aneurismas de la circulación anterior. (2, 8)
La cirugía de la base craneal, alrededor de la Silla Turca y del Tentorio se basan en ganar un mayor acceso a estas lesiones profundas, con una mínima retracción cerebral y utilizando corredores anatómicos que los estudios cadavéricos evidencian antes de ser aplicados en los procederes quirúrgicos. (1, 5)
El presente estudio confirma esta utilidad y sugiere que se haga un análisis individual en cada paciente, basándose en la anatomía quirúrgica y los estudios radiológicos. La influencia étnica y antropométrica en la anatomía microquirúrgica está por demostrar, pero este trabajo pudiera ser un llamado a otros autores a reconsiderar todas estas relaciones y mensuraciones sobre esta base.
CONCLUSIONES:
El conocimiento de la Microanatomía de la base craneal anterior y de la región esfeno clinoidal tiene gran
importancia para el desarrollo de la cirugía de la base craneal cuyo principio
fundamental se basa en ganar un mayor acceso a lesiones profundas con una
mínima retracción cerebral utilizando corredores anatómicos, de ahí la utilidad
del conocimiento de estas mensuraciones.
BIBLIOGRAFÍA:
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15) Yasargil M.G.: Microsurgery Vol. II. Clinical considerations surgery of the Intracranial Aneurysms and results. Stuttgard, Georg. Thieme Verley, 1984.
HOSPITAL PROVINCIAL “MANUEL ASCUNCE DOMENECH” CAMAGÜEY.
TÍTULO: Microanatomía de la Región Esfenoclinoidal
AUTORES: Dra. Gretel Mosquera Betancourt (*)
Dr. Sergio Vega Basulto (**)
Dra. Clara García Barrios (***)
(*) Especialista de 1er. Grado de Neurocirugía
(**) Especialista de 2do. Grado de Neurocirugía
(***) Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Anatomía.
Servicio de Neurocirugía