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Hospital Universitario
Autores: Dra.: Aimee Capote Betancourt *
Dra:
Maritza Sotolongo de
Dr: Jose
Antonio Pozo Romero ***
Dr:
Raul Perez Sarmiento ****
*Especialista en MGI. Residente Cuarto Año de Anestesiologia
y Reanimación.Master en Urgencias Medicas.
**Especialista de Primer Grado en Anestesiologia y
Reanimación.Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto.
*** Especialista de Segundo Grado en Anestesiologia y
Reanimación.Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto.Master en Urgencias Médicas.
Profesor Asistente
****Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias.Profesor Asistente. Master en Urgencias Médicas.
INTRODUCCION
La incidencia de complicaciones
en el ejercicio de la medicina que lleven a morbilidad y a muertes, imputables
directa o indirectamente a la práctica médica, son importante en todas las
áreas de nuestra profesión. Pero su estudio reviste mayor trascendencia en
anestesiología por una razón fundamental: en otras especialidades médicas o
quirúrgicas, se valora a un grupo de profesionales o a un servicio específico,
incluso al ejercicio de una especialidad en un país por el índice de
curaciones; en anestesiología, como los pacientes no acuden para ser curados de
una enfermedad específica, constituimos una especialidad que presta su concurso
para que otros ejerzan la intervención. La posibilidad de complicaciones se ha
venido reduciendo, debido a múltiples factores como el avance científico y
tecnológico, la mejor educación de nuestros residentes, la educación continuada
de los anestesiólogos, las drogas cada vez más seguras, la disponibilidad de
mejores equipos y monitores y la existencia de estándares, guías y Normas
Mínimas (1).
El
procedimiento anestésico es complejo y no debe ser considerado como una
maniobra aislada. Se realiza en sujetos con diversas características y
sometidos a diferentes intervenciones quirúrgicas, a veces en condiciones
hemodinámicas inestables, estados en los cuales el uso de técnicas habituales o
agentes potencialmente letales puede causar morbimortalidad anestésica. Al
igual que otras especialidades, las complicaciones ocurren por la enfermedad de
fondo o por factores asociados donde podemos incluir la edad de los pacientes
entre otros no previstos. La revisión de incidentes críticos aporta información
en el campo de la seguridad anestésica, pero los objetivos deben ser individualizados,
pues la morbimortalidad varía de un medio a otro, de una institución de salud a
otra y más aún de un individuo joven a uno anciano o de una cirugía electiva a
una realizada de urgencia o emergencia (1, 2).
El avance en las técnicas
quirúrgicas, los cuidados intensivos y el conocimiento más profundo del proceso
del envejecimiento y enfermedades concurrentes tienden a favorecer la
disminución de la morbimortalidad peri operatoria de los pacientes y en
especial del geriátrico (2, 3).
Debemos tener en cuenta
que la población geriátrica es el grupo de edad de más rápido crecimiento en
los países desarrollados. La esperanza de vida ha aumentado drásticamente
debido en gran parte a los avances en la tecnología médica. En EEUU en 1990
comprendía al 13% de la población y se esperaba que fuera el 18% en el 2020 y
del 25% en el año 2050. En este período el número de personas mayores de 85
años será de más del doble (3).
Este cambio demográfico en la población quirúrgica ha tenido un impacto
tremendo en la práctica de la anestesia. Hace unos años éramos conservadores a
la hora de una indicación quirúrgica en un anciano dado que las condiciones
acompañantes determinaban un aumento de la morbimortalidad asociada a la
cirugía. Actualmente, los recientes avances en la práctica de la anestesia y el
establecimiento de técnicas minimamente invasivas en cirugía han desembocado en
la disminución de la morbimortalidad de este grupo etáreo y que nos encontremos
cada vez con más pacientes quirúrgicos de edad avanzada y con mayor número de
enfermedades asociadas, que pueden hacer que nuevamente aumenten los índices de
morbimortalidad (3-5).
El envejecimiento se
caracteriza por cambios degenerativos tanto en la estructura como en la función
de órganos y tejidos. Estos cambios ocurren virtualmente a nivel subcelular,
celular, y tisular. Ciertos órganos sufren alteraciones funcionales claramente
definidas y relacionadas con el envejecimiento. Aunque la función puede estar
mantenida al mínimo pero aún a un adecuado nivel, el mantenimiento muchas veces
requiere de la administración diaria de medicaciones, frecuentemente omitidas
en el paciente indigente o abandonado (5).
Los órganos más
importantes involucrados en la práctica anestésica son aquellos relacionados
con los sistemas: nervioso autónomo, central y periférico; sistema
cardiovascular; hepático y renal. Un manejo anestésico óptimo y una reducción
al mínimo de las complicaciones postoperatorias y muertes en este grupo de
pacientes depende de la clara comprensión de los cambios normales en la
fisiología y anatomía del anciano así como de los cambios farmacodinámicos y
cinéticos que se producen con la edad (5).
Estudios
recientes estiman la mortalidad asociada a anestesia, en la población general,
de 1 x 100 000 anestesias y la morbilidad de 0,45%. En nuestro medio, este tema
ha sido poco estudiado y mucho menos abordada ha sido la morbimortalidad anestésica
en el anciano en término de cifras exactas. Es difícil determinar los factores
anestésicos y no anestésicos que contribuyen a la morbimortalidad. El transoperatorio
es el período más importante en el cual el anestesiólogo está involucrado
directamente en la conducción del proceso terapéutico y la ficha de anestesia
es el registro permanente y confiable del mismo (1).
Años atrás se
consideraba que todo paciente que se complicaba o fallecía durante la
intervención quirúrgica o el postoperatorio, era atribuible a la anestesia. Sin
embargo, hoy sabemos que puede deberse a factores anestésicos, quirúrgicos y
afecciones orgánicas del mismo, quedando la afirmación anterior como un error
científico insostenible. Se estima que la mortalidad por anestesia es de cerca
de un décimo la tasa de mortalidad cruda por anestesia y cirugía. Puede
concluirse que la mayoría de las muertes que antes se clasificaban como
anestésicas, en realidad responden a etiologías que nada tienen que ver con la
anestesia. Hoy es mundialmente aceptada la conclusión principal del excelente
estudio de Lunn y Mushin en el que se calificaba la anestesia como notablemente
segura (1).
Si conocemos
los cambios anatómicos, funcionales y farmacodinámicos que ocurren
inevitablemente en el adulto mayor, reconocemos la necesidad de abordar a
profundidad este tema por el creciente número de pacientes que se incluyen en
este grupo etáreo, sumando a esto el ascenso en la necesidad de cirugía de
urgencia o emergencia en ellos bien por enfermedades crónicas o accidentes, podemos
darnos cuenta que se hace inminente el estudio de los factores específicos que
generan morbimortalidad peri operatoria en el anciano para encausar nuestro
trabajo en esta dirección y así reducirlos al mínimo
OBJETIVOS
General
·
Determinar el comportamiento de
la morbimortalidad anestésica en los ancianos sometidos a cirugía de urgencia o
emergencia en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Doménech ” de Enero del
2005 a Noviembre del 2006 en la provincia de Camagüey
Específicos
·
Agrupar a los pacientes según
grupos etáreos, sexo y estado físico según la ASA.
·
Identificar técnica anestésica más empleada, así como los
regímenes de premedicación más utilizados.
·
Determinar la incidencia de
complicaciones, el lugar de destino final de los ancianos una vez dados de alta de la sala de
recuperación post-anestésica; así como su estado al egreso.
Hipótesis.
MÉTODO
Se realizó un
estudio observacional descriptivo, longitudinal prospectivo con los pacientes de sesenta y más años, operados de
urgencia o emergencia, en el período comprendido de Enero del 2005 a Noviembre
del 2006, en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”, de la
provincia de Camagüey.
Universo y
Selección de la Muestra:
Del total de
pacientes operados de urgencia o emergencia en el servicio de Anestesiología en el período de Enero del
2005 a Noviembre del 2006, en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce
Domenech”, de la provincia de Camagüey, fueron seleccionados todos aquellos de
sesenta y más años, quedando conformada la muestra por 151 pacientes
Criterios de
Inclusión:
·
Todos los pacientes de sesenta
y más años
·
Sometidos a cirugía de urgencia
o emergencia
Criterios de
Exclusión:
·
Todos los pacientes menores de
sesenta años
·
Los pacientes operados con
anestesia local
Para el análisis de los datos se consideraron las siguientes variables:
-Edad
-Sexo
-Estado Físico
-Premedicación
-Técnica Anestésica
-Complicaciones Peri operatorias
-Estado al egreso
- Sala a la que fueron destinados
Recolección y Procesamiento de la información:
La información fue recogida en un formulario confeccionado al efecto
conjuntamente entre expertos en Informática y el autor de la investigación
(Anexo 1), constituyendo este el registro primario de datos. El seguimiento de
los pacientes fue hasta 48 horas del postoperatorio.
La información obtenida se
procesó en una base de datos confeccionada en Microsoft Excel, y analizados por
el paquete estadístico SPS para Windows versión 10.0, se utilizó estadística
descriptiva con distribución de
frecuencias y por ciento. Los resultados obtenidos fueron expresados en tablas y gráficos.
Operacionalización de las Variables:
|
Variable |
Tipo de variable |
Operacionalización |
|
Edad |
Cuantitativa discreta |
Se dio por años cumplidos en: 60-75 76-91 Más de 91 |
|
Sexo |
Cualitativa Nominal Dicotómica |
Se dio según sexo biológico en: Femenino Masculino |
|
Estado Físico |
Cualitativa Discreta |
Según el
ASA: (American Society Anesthesiologist) ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V |
|
Premedicación |
Cualitativa Nominal Politómica |
Se dio según el tipo de premedicación empleada: 1- Atropina 2- Droperidol,
Fentanilo 3- Droperidol 4- Metoclopramida 5- Ninguna 6- Midazolam 7- Fentanilo 8 - Metoclopramida,
Atropina |
|
Técnica Anestésica |
Cualitativa Nominal Politómica |
Se dio según el tipo de anestesia empleada: 1-
Espinal 2- General endotraqueal 3- General endovenosa 4- Local y sedación 5- Peridural |
|
Pacientes complicados |
Cualitativa Nominal Dicotómica |
Se dio según aparición o no de complicaciones en: 1-
Sí 2-
No |
|
Tipo de complicación |
Cualitativa Nominal Politómica |
Se dio según la complicación aparecida en el
transoperatorio en: 1-Intubación Traqueal
Difícil 2-Hipotensión arterial 3-Arritmias Cardiacas 4-HTA 5-Broncos pasmo 6-Sangramiento 7-Hipovolemia 8-Paro Cardiaco 9-Shock Hipovolémico 10-Hipoglucemia 11-Ninguna |
|
Estado al egreso |
Cualitativa Nominal Dicotómica |
Se dio según el estado del paciente al egreso hospitalario en: 1-Vivo 2-Fallecido |
|
Sala de destino |
Cualitativa Nominal Dicotómica |
Se dio según el tipo de sala a la que fueron destinados los pacientes
después del alta de la sala de recuperación postanestésica: 1- UCI 2- Sala Abierta |
Se tomó en cuenta el
consentimiento informado al paciente o a su familiar más allegado cuando esto procedía, (Anexo 2), confeccionado por el autor basado en los elementos éticos
que rigen el actuar médico en nuestra sociedad.
Contuvo la siguiente información
referente a los siguientes aspectos de la investigación:
Se empleó una
computadora personal PENTIUM IV, con ambiente de WINDOWS XP. Los textos se
procesaron en WORD XP
CONTROL SEMÁNTICO (9)
Mortalidad
anestésica: fallecimiento que se presenta
antes de la recuperación completa de los efectos del fármaco o los fármacos
administrados para facilitar un procedimiento, aliviar un dolor u otra
condición, o que se presenta como un accidente cuando todavía el paciente se
encuentra bajo los efectos de los fármacos.
Morbilidad
anestésica: se define como una
consecuencia inesperada e indeseada de la administración de anestesia. Esta
puede ser: menor, cuando causa una moderada alteración del paciente pero sin
prolongar su estancia hospitalaria ni dejar secuelas permanentes; media, cuando
causa una mayor alteración al paciente y/o lo obliga a prolongar su estancia
hospitalaria pero sin dejar una secuela permanente; mayor, cuando ocasiona una
alteración importante al paciente dejando secuelas permanentes de incapacidad o
desfiguración. Bajo el concepto de morbilidad se incluye un amplio abanico de
complicaciones no mortales que ocurren en el peri operatorio.
Complicación: es la aparición de morbilidad en el curso de una intervención prescrita
por un médico, la cual está relacionada con el proceder quirúrgico, original,
hasta el tiempo de alta del hospital, reintervención o fallecimiento
intrahospitalario.
Anciano, Adulto Mayor, Geronte: Paciente de sesenta y más años
Estado Físico según el ASA (American Society
Anesthesiologist).
ASA- 1.
Paciente normal sano.
ASA-2.
Paciente con enfermedad sistémica leve, sin limitación física.
ASA-3.
Paciente con afección sistémica grave, con definida limitación de su capacidad
física.
ASA-4.
Paciente con afección sistémica grave e incapacitante, la cual constituye una
amenaza permanente para la vida.
ASA-5.
Paciente moribundo, que su expectativa de vida se espera no sobrepase las 24
horas de vida con o sin tratamiento quirúrgico.
Hipertensión
arterial: se define como una cifra mayor del 30% de la presión arterial sistólica,
habiendo estado estable preinducción, y sostenida por un período mínimo de diez
minutos.
Hipotensión
arterial: disminución de la presión arterial
sistólica por debajo de un 30% o más de los valores basales preanestésicos,
durante diez minutos 0 más.
Bronco espasmo: aquel que necesitó el uso de
broncodilatadores
Shock Hipovolémico: Cuando las perdidas sanguíneas alcanzan
el 30 % del volumen sanguíneo circulante
o más, con un cuadro clínico
caracterizado por hipotensión arterial, taquicardia (pulso filiforme),
sudoración, oligoanuria, alteración del sensorio, sed, gradiente térmico.
Sangramiento: Pérdidas sanguíneas calculadas en menos del
20 % del volumen sanguíneo circulante.
Hipovolemia:
Pérdidas sanguíneas calculadas entre 20 y 29 % del volumen sanguíneo circulante.
Intubación Traqueal
Difícil: Cuando la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia directa
requiere más de tres intentos o más de diez minutos.
Hipoglucemia: Cuadro
clínico caracterizado por sudoración, temblores, ansiedad, náuseas, zumbidos en
los oídos, confusión, debilidad, dificultad para hablar, hipotermia,
taquicardia y que desaparece con la administración de soluciones glucosadas.
Paro cardiaco: Es el cese de la función cardiaca visible al monitor por ritmo en
asistolia o fibrilación ventricular, ausencia de pulso central.
Arritmias Cardiacas: Todo ritmo que no es el sinusal normal del corazón
RESULTADOS y DISCUSIÓN
Tabla #1: Morbimortalidad Anestésica en el anciano
sometido a cirugía de urgencia o emergencia, Enero del 2005 a Noviembre del 2006, Hospital Universitario
“Manuel Ascunce Doménech”, Camagüey. Distribución de los pacientes según grupo
de edades
|
Grupos etáreos |
Número |
Porciento |
|
60 - 75 |
80 |
52,9 |
|
76 - 91 |
70 |
46,3 |
|
> de 91 |
1 |
0,8 |
|
TOTAL |
151 |
100 |
Fuente:
Registro Primario
En la Tabla #
1(Anexo #3 - Gráfico # 1) observamos la distribución de los pacientes según
grupos etáreos, predominando el de sesenta a setenta y cinco años con ochenta ancianos
lo que representa el 52,9 porciento del total, cuando comparamos estas estadísticas
con otros estudios ( 6-9) se hace difícil establecer similitudes o diferencias
teniendo en cuenta que estamos hablando de una variable demográfica que además
no repercute directamente en los resultados, aunque no dejamos de señalar que
mientras más añoso sea el paciente mayor número de riesgos se le pueden asociar
ya que la edad no solo una variable demográfica, sino que se comporta como un
factor de riesgo directo de mortalidad anestésica, de morbilidad cardiovascular
y respiratoria, a mayor edad mayor incidencia de delirium postoperatorio(6)
Tabla #2: Distribución según sexo
|
Sexo |
Número |
Porciento |
|
Femenino |
86 |
57 |
|
Masculino |
65 |
43 |
|
TOTAL |
151 |
100 |
Fuente:
Registro Primario
En la Tabla # 2
encontramos que del total de pacientes incluidos en el estudio ochenta y seis
fueron mujeres para un cincuenta y siete porciento, otra variable demográfica también
resulta difícil de comparar con otros estudios, teniendo en cuenta que no
escogimos una sola patología con una epidemiología regular y que por tanto el
sexo no se comporta de forma determinante o similar a otras investigaciones
como por ejemplo en un estudio revisado acerca del comportamiento de la
Colecistitis Aguda en el paciente añoso. Pre e intraoperatorio (10), donde el
sexo femenino fue el más frecuente, epidemiológicamente esta es una entidad que
predomina en mujeres y por tanto en este caso esta variable si es significativa
y permite establecer comparaciones (Anexo # 3 - Gráfico # 2)
Tabla #3: Estado Físico de los pacientes según la
ASA
|
Estado Físico |
Número |
Porciento |
|
ASA – I |
0 |
0 |
|
ASA – II |
25 |
16,5 |
|
ASA – III |
95 |
63 |
|
ASA – IV |
30 |
19,7 |
|
ASA – V |
1 |
0,8 |
|
TOTAL |
151 |
100 |
Fuente:
Registro Primario
La
clasificación del Estado Físico según la ASA (Tabla # 3) nos permite enmarcar a
cada uno de los pacientes en determinado rango de riesgo peri operatorio,
además le permite al médico que luego revisa la historia clínica inferir el estado
en que este paciente llegó al salón de operaciones y su posible evolución, tanto
así que los Estados Físicos III y IV según la ASA son considerados factores
predictivos de mortalidad en el paciente quirúrgico anciano (11).
En nuestra
muestra se estudiaron pacientes que se intervinieron de urgencia o emergencia,
todos mayores de sesenta años, la mayoría con enfermedades asociadas,
predominando el Estado Físico ASA III con noventa y cinco pacientes para un
sesenta y tres porciento. Como definimos en el control semántico estos son
pacientes con afección sistémica grave, con limitación de su capacidad física.
Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no
compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y
macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa,
angor pectoris o infarto al miocardio antiguo (11).
Cuando
comparamos nuestro estudio con otros similares (13, 14, 18, 23), pero no
nacionales, pudimos observar que en ellos predominó el Estado Físico II según
la ASA, esto se debió primeramente a que se trata de estudios donde no se
incluyeron pacientes mayores de 75 años y por tanto menos enfermedades y
factores de riesgos asociados, otros fueron estudios en pacientes añosos pero
operados de forma electiva y que por tanto fueron debidamente estabilizados y
preparados antes de la intervención.
Es
significativo señalar que a pesar de haber sido el Estado Físico ASA III el más
frecuente, tuvimos treinta pacientes, con un Estado Físico IV según la ASA que
entraron al salón de operaciones más deteriorados aún, no hubo ningún paciente
sano y solamente uno ASA V (moribundo) que luego falleció en la UCI antes de
cumplir las cuarenta y ocho horas del postoperatorio
Tabla #4: Regímenes de medicación preanestésica
empleados
|
Premedicación |
Número |
Porciento |
|
Ninguna |
69 |
45,7 |
|
Droperidol |
36 |
23,8 |
|
Metoclopramida |
29 |
19,3 |
|
Midazolam |
8 |
5,3 |
|
Atropina |
3 |
1,9 |
|
Droperidol, Fentanilo |
3 |
1,9 |
|
Fentanilo |
2 |
1,3 |
|
Metoclopramida, Atropina |
1 |
O,8 |
|
Total |
151 |
100 |
Fuente: Registro Primario
De acuerdo a
los regímenes de premedicación, que observamos en la Tabla #4, predominó el grupo que no recibió ningún
medicamento con sesenta y nueve pacientes de los siento cincuenta y uno
estudiados, elemento este que coincide con otras investigaciones, aunque
debemos referir que la mayoría de los estudios revisados no recogen esta
variable ( 12, 14, 16 -19).
Dentro de los
medicamentos que más utilizamos en el grupo que se premedicó estuvieron el
Droperidol utilizado en treinta y seis pacientes y la metoclopramida en veintinueve, esto debido a que todo
paciente que se opera de urgencia o emergencia debe ser considerado con
estómago lleno, tengamos en cuenta además que el paciente anciano por deterioro
de su sistema nervioso autónomo presenta disfunción esofágica e hipotonía
gástrica que aumentan el riesgo de regurgitación y aspiración en el período
peri operatorio ( 16, 38-41).
Ambas drogas
son eficaces en este sentido, con la diferencia que el droperidol además de ser
un poderoso antiemético es un bloqueador alfa adrenérgico que produce
vasodilatación periférica disminuyendo la tensión arterial y la resistencia
vascular periférica, cardioprotector, sedante, pero que no suprime los reflejos
protectores de la vía aérea, con un inicio de acción entre los tres y diez
minutos que lo hacen de elección en aquellos pacientes que además de presentar
estómago lleno presenten ansiedad y/o cifras tensionales elevadas. La
metoclopramida por otra parte es de elección en el preoperatorio de cirugía de
urgencia como profilaxis de la aspiración gástrica ya que relaja el píloro y el
duodeno facilitando el vaciamiento gástrico, aumenta la presión del esfínter
esofágico inferior y la presión de barrera, aumenta la motilidad del intestino delgado,
y se ha demostrado que se comporta como un antiemético central (16).
Tabla #5: Técnica anestésica
empleada.
|
Técnica Anestésica |
Número |
Porciento |
|
General Endotraqueal |
130 |
86 |
|
General Endovenosa |
17 |
11,3 |
|
Espinal |
3 |
1,9 |
|
Local y Sedacion |
1 |
0,8 |
|
TOTAL |
151 |
100 |
Fuente: Registro Primario
La técnica anestésica más utilizada (Tabla # 5) fue la anestesia general
endotraqueal en ciento treinta pacientes para un ochenta y seis porciento, la
anestesia espinal solo fue aplicada a tres pacientes y en ninguno utilizamos
anestesia peridural, esto estuvo relacionado con el hecho que nuestro trabajo
se realizó en pacientes mayores de sesenta años, con enfermedades asociadas, y
que además se operaban de urgencia por lo que entraron al salón en peores
condiciones clínicas y hemodinámicas siendo la anestesia general endotraqueal
la más adecuada, hecho que coincide con
la literatura revisada (7-9) con la salvedad que en estos momentos existen un
gran número de investigaciones ( 15, 21, 28-30) que abogan por la utilización
de la anestesia regional en pacientes de sesenta y más años basados en sus
efectos beneficiosos, donde se reflejan como ventajas: menores pérdidas sanguíneas, menor incidencia
de tromboflebitis profunda y una menor tasa de incidencia de síndrome
confusional y deterioro cognitivo en el postoperatorio inmediato (20, 24-27).
El síndrome confusional agudo,
llamado también delirio corresponde a una alteración en el estado mental que se
caracteriza por ser aguda y reversible. Es uno de los desórdenes cognitivos más
importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su
implicancia pronóstica. El desarrollo de un síndrome confusional agudo no rara
vez es el primer signo de compromiso de la función cerebral, además puede ser
la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como
complicación de la misma o de su tratamiento. En los enfermos de cirugía
general se reporta una incidencia de delirio del 10-15%; en los operados de
corazón del 30%, y en aquellos con cirugía por fractura de cadera, mayor al 50%
(11, 12, 22, 25). Tal
como veremos más adelante, en el presente estudio, fueron considerados dentro
de los objetivos las complicaciones peri operatorias y no recogimos en ninguno
de los pacientes cuadros de confusión en el postoperatorio inmediato, por lo
que podemos afirmar que la anestesia general endotraqueal es segura en el
paciente anciano que se opera de urgencia o emergencia con la precaución de que
siempre reajustemos las dosis de los medicamentos utilizados y elijamos
aquellos que poseen una vida media más corta y un mecanismo de acción más
seguro para el paciente en cuestión.
Por otra parte, la anestesia intradural se
considera también una técnica segura aunque no exenta de riesgos, dentro de los
cuales el más frecuente, peligroso y potencialmente evitable es la hipotensión
arterial. Esta complicación ocurre de modo
más significativo en el paciente anciano (31, 36, 37).
La hipotensión arterial peri operatoria se
ha relacionado, junto con otros factores (edad avanzada, cirugía urgente,
patología cardiológica intercurrente, tabaquismo, entre otros), con la
aparición de importantes complicaciones
que llevarían a una mayor morbimortalidad en estos pacientes. Dentro de éstas
destacan el riesgo de accidentes cerebrovasculares o crisis anginosas en
pacientes con cardiopatía isquémica, previamente diagnosticada o silente,
provocadas ambas por un bajo gasto secundario al bloqueo simpático. Actualmente
donde más se está utilizando la anestesia regional como técnica anestésica en
el anciano es en la cirugía ortopédica teniendo en cuenta el alto índice de
pacientes geriátricos que requieren diariamente cirugía de este tipo; para así lograr una recuperación
postanestésica más rápida y una estadía hospitalaria menor ( 23, 32, 35, 41)
La incidencia de complicaciones en el geronte
alrededor de la anestesia regional dependen muchas veces al igual que con la
anestesia general de la falta de consideraciones anestésicas específicas en este
grupo etáreo. Existe suficiente información para decir
que el requerimiento de anestésicos locales es menor en el viejo que en el
joven, se fundamenta esta premisa en las siguientes observaciones: Disminución
del número de axones en nervios periféricos. Deterioro de las envolturas de
mielina. Estrechamiento de los espacios intervertebrales con una reducción de
los agujeros de conjunción, hecho que disminuye el escape del anestésico local
y favorece la extensión cefálica del mismo. Reducción de la altura de la
columna vertebral, influyendo en la dosis del anestésico local para anestesia
subaracnoidea (15).
Varios autores (17, 36-40)
proponen que la morbimortalidad postoperatoria está más relacionada al pobre control del dolor, que a la técnica
anestésica seleccionada. No existe suficiente evidencia científica para poder
determinar que tipo de técnica de anestesia es más segura para el paciente
geriátrico o con el menor número de complicaciones. Otros investigadores (39,
40) consideran que la comparación entre anestesia regional y anestesia general
no establece diferencia estadísticamente significativa, pero si se compara como
un grupo en quienes se había planeado
suministrar anestesia regional y esta fue inadecuada o insuficiente, dio como
resultado un aumento significativo en la mortalidad y complicaciones cardiacas.
Tabla #6: Incidencia de Complicaciones
|
Complicación |
Número |
Porciento |
|
Ninguna |
87 |
57,6 |
|
Arritmias |
68 |
45 |
|
HTA |
33 |
21,9 |
|
Hipotension arterial |
27 |
17,9 |
|
Shock Hipovolemico |
10 |
6,6 |
|
Broncospasmo |
6 |
4 |
|
Sangramiento |
5 |
3,3 |
|
Hipovolemia |
5 |
3,3 |
|
Paro Cardiaco |
2 |
1,3 |
|
Hipoglucemia |
1 |
0,8 |
|
Intubación Difícil |
1 |
0,8 |
Fuente Registro Primario
De acuerdo a la incidencia de complicaciones
peri operatorias (Tabla # 6) pudimos ver que predominaron las arritmias en
sesenta y ocho pacientes para un cuarenta y cinco porciento, seguidas de la
hipertensión arterial en treinta y tres y la hipotensión arterial en
veintisiete, consideremos que no se identificaron complicaciones en ochenta y
siete pacientes de los ciento cincuenta y uno que conformaron el universo de
estudio. Según la literatura (8, 23), encontramos que son precisamente las
complicaciones cardiovasculares las que más afectan a los pacientes de estas
edades y dentro de ellas son precisamente las arritmias, la hiper e hipotensión arteriales las que más
inciden en este u otro orden.
Los ancianos
son en especial susceptibles a arritmias cardíacas o infartos después de la
cirugía. Entre
los pacientes de edad, el 75% de las complicaciones cardíacas postoperatorias
serias se desarrollan dentro de los 2 primeros días del postoperatorio. El
riesgo de ocurrencia de tales complicaciones se debe a una combinación de
factores. Una enfermedad coronarla significativa preexistente da por resultado
reducción de la contractilidad cardiaca y disminución de la frecuencia cardiaca
frente al estrés. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda o de
miocardiopatía compromete adicionalmente la capacidad del corazón para aumentar
el volumen sistólico. En esa situación, una ligera disminución de la
oxigenación o un leve aumento del trabajo cardíaco pueden dar por resultado una
isquemia significativa. Este delicado equilibrio se ve comprometido más aun por
la presencia de hipoxia, anemia o desequilibrio electrolítico. La hipotermia,
que induce temblores, aumenta en grado considerable el trabajo cardíaco. De
manera similar, el dolor mal controlado lleva a la liberación de catecolaminas
con sus efectos inotrópicos y cronotrópicos y de mayor demanda de oxígeno por
el miocardio (33,
34, 38).
Algunas series recogen además una alta
incidencia de complicaciones respiratorias (4) sobretodo Laringospasmo y bronco
espasmo, en nuestro estudio solamente seis pacientes desarrollaron bronco
espasmo para un cuatro porciento siendo muy poco significativa esta casuística,
quizás relacionado con el hecho de haber premedicado adecuadamente a los
pacientes ya que el droperidol es uno de los medicamentos que puede ser
utilizado en la premedicación de pacientes para evitar el bronco espasmo, la anestesia profunda sirve también en la prevención
de esta complicación (4, 16), entre muchas otras medidas que aunque no fueron
objetivos señalados de la investigación y por tanto no mencionamos
detalladamente podemos decir que se tuvieron en cuenta precisamente para evitar
la aparición de una complicación tan temida como esta. Es importante señalar
que dentro de las complicaciones respiratorias a largo plazo que se ven con
gran frecuencia en el anciano están la atelectasia y las complicaciones
respiratorias infecciosas, pero no fueron consideradas en nuestro estudio ya
que se ven más frecuentemente y son posibles de diagnosticar en el
postoperatorio mediato (4).
Tabla #7: Lugar de destino de los
pacientes una vez dados de alta de la sala de recuperación post-anestésica
|
Lugar de Destino |
Número |
Porciento |
|
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) |
100 |
62 |
|
Sala Abierta |
48 |
31,4 |
|
TOTAL |
148 |
93,4 |
Fuente:
Registro Primario
Luego de dados de alta de la sala de
recuperación postanestésica ( Tabla #7) cien de los pacientes (62%) fueron
trasladados a la unidad de cuidados intensivos para su mejor seguimiento y
recuperación, premisa que debemos tener en cuenta siempre que sometamos a un
paciente mayor de sesenta años a una cirugía donde se juntan factores como:
acto quirúrgico urgente o emergente, edad avanzada, enfermedades asociadas
descompensadas, desequilibrios hidroelectrolíticos y/o ácido básicos que puedan
estar presentes previos a la cirugía o que se desarrollen durante la misma,
estómago lleno, alto riesgo de morbilidad cardiovascular postoperatoria y respiratoria,
entre muchos otros factores que pudiéramos citar, no encontramos en ningún
estudio de los revisados este factor como uno de los considerados sin embargo
no podemos restarle importancia cuando lo relacionamos con el hecho de que del
total de pacientes estudiados (151) solamente tres fallecieron (6,6%), logrando
que el resto pudiera ser dado de alta del hospital ( Tabla # 8)
Tabla #8: Estado al Egreso
|
Estado al Egreso |
Número |
Porciento |
|
Vivo |
148 |
93.4 |
|
Fallecido |
3 |
6.6 |
|
Total |
151 |
100 |
Fuente: Registro Primario
Existen
factores bien definidos que aumentan la mortalidad asociada a la anestesia y
cirugía, dentro de ellos están: el estado físico según la ASA, la edad, la
cirugía mayor y la cirugía urgente (42), factores que estuvieron presentes en
su totalidad en nuestra investigación y a pesar de ellos tuvimos solamente tres
fallecidos. La mortalidad de la población general adulta en Barcelona es del
1,2 porciento, siendo del 2,2 porciento en pacientes entre sesenta y sesenta y
nueve años, del 2,9 porciento de los setenta a setenta y nueve años, de hasta
el 6,2 porciento en mayores de ochenta años y del 8,4 porciento en mayores de
noventa. (42)
En nuestro
estudio solamente sacamos tasa general de mortalidad y consideramos que
teniendo en cuenta que el mismo incluye solamente pacientes mayores de sesenta
años, operados de mayor urgente o emergente consideramos que nuestra tasa del
6,6 porciento fue baja.
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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