Morbimortalidad por síndrome oclusivo de intestino grueso. 2004-2005.

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Fecha de publicación 16/06/06

Hospital Provincial Docente

“Manuel Ascunce Domenech”

Camagüey 2005

Autores: Dr. Osmel Viña Pérez

             Especialista de 1er Grado en  Cirugía General

             Profesor Instructor del ISCM de Camagüey

            Dr. José Luis López Montaño

            Especialista de 2do Grado en cirugía General

            Profesor Instructor del ISCM  de Camaguey

    Dr. Juan Francisco Canino Martínez.

             Especialista de 1er Grado Cirugía  General

             Profesor Instructor del ISCM de Camagüey

             Dra. Roisi Valladares Lorenzo

             Especialista de 2do Grado en Anatomía Patológica

             Profesor Instructor del ISCM de Camagüey

             Dr. Enrique Adrián Flores Delgado

             Especialista de 2do Grado en cirugía General

             Profesor Instructor del ISCM  de Camaguey

Resumen:

Se realiza un estudio que incluyó 47 pacientes ingresados en el servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech” en el período comprendido entre Enero 2004 a Diciembre de 2005 con el diagnóstico de oclusión de intestino grueso que recibieron tratamiento quirúrgico. La mayoría de los pacientes fueron del sexo Masculino en la edad comprendida de 61 años y más, la causa mas frecuente de oclusión fue la neoplasia y el sitio anatómico que prevaleció fue el Sigmoide, la operación más realizada fue la colostomía transversa por neoplasia y las complicación predominantes fueron las abdominales y del equilibrio hidromineral.  Las causas de la muerte que primaron fueron la bronconeumonía y la deshidratación postoperatoria en tres casos respectivamente.

Palabras clave: Oclusión intestinal, Intestino grueso   

Introducción:

La obstrucción intestinal es conocida desde la época de Hipócrates  en donde se le denominaba “ íleo  ”, que deriva del griego “ Yo retuerzo  ”.  En 1884 Sir Frederick  Traves  aconsejaba la intervención quirúrgica temprana;  un año mas tarde Thomas Bryant estableció las diferencias fundamentales entre obstrucción simple y estrangulada.  En 1911 Schwatz publico las distintas imágenes radiológicas de este cuadro, en 1912 Harwel y Haguet describieron las alteraciones metabólicas que ocurren durante las obstrucciones intestinales (1-7).

Una significativa parte del total de las cirugía realizada en urgencia es por la patología obstrucción intestinal y de estas  un representativo número tiene localización colonica, y es el cáncer la causa final mas frecuente del fenómeno obstructivo con una frecuencia que oscila  entre un 60 y un 80 % (8-12).

En otras latitudes en estudios realizados se ha comprobado que el vólvulo de Sigmoide es la causa mas frecuente de oclusión  de intestino grueso, países como la India, Irán y los Eslavos, Germanos y Escandinavos, donde la mayoría de los casos tienen como elemento común el hecho que la dieta es rica en vegetales (fibras) y la poca cantidad de agua que ingiere la población (13-18).

La oclusión intestinal mecánica  es uno de los síndromes del abdomen agudo, por lo que un diagnostico oportuno, con evaluación precisa  del estado del paciente, y una resolución terapéutica pronta y adecuada serán determinantes en la evolución y pronostico del  individuo que la desarrolla.  La mortalidad de este síndrome ha descendido drásticamente en el transcurso del tiempo, desde un 60 % a principio de siglo a cifras de 11-22% en los últimos decenios, pero aun así sigue siendo elevada.  Los estudios clínicos y experimentales han sido exhaustivos, el mejor enfoque peri quirúrgico de los pacientes con reposición de volumen, con relación de las alteraciones hidroelectroliticas, ácido-básico y de otros trastornos generales concomitante han permitido disminuir la mortalidad del cuadro, sin embargo la morbilidad continua siendo un problema persistente (19-21). 

La oclusión intestinal constituye una de las afecciones abdominales más frecuentes y de mortalidad mas elevada.  Desde principio de siglo esta mortalidad ha ido disminuyendo progresivamente pero aun se mantiene persistentemente alta a pesar de los notables avances alcanzados en el conocimiento de su fisiopatología  y el desarrollo de técnicas quirúrgicas y anestésicas mas depuradas, no obstante, a pesar de la gran cantidad de trabajos experimentales, muchos problemas que esta afección plantea no han podido aun ser totalmente aclaradas (22,23).

Método:

Se realizó un estudio descriptivo, transversal en el servicio de Cirugía del Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech”, donde el universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de los pacientes ingresados tanto de forma electiva como urgente con el diagnóstico de oclusión de intestino grueso comprobado en el acto operatorio en el período comprendido entre Enero 2004 a Diciembre de 2005.

Se revisaron las historias clínicas de este grupo de pacientes y se transfirió la información en una encuesta confeccionada al efecto, donde se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología, localización anatómica de la oclusión, proceder quirúrgico realizado,  complicaciones,  y causas directas de muerte, dicha encuesta fue diseñada con características que permitió su proceso automatizado mediante una computadora IBM compatible utilizándose el sistema estadístico Microstat y se obtuvieron tablas de distribución de frecuencia y contingencia .

Resultados:

Del total de pacientes estudiados  33 correspondieron al grupo de 61 años y más y de estos 21 fueron del sexo masculino (tabla 1). En la tabla 2 se relacionaron los factores etiológicos que produjeron el síndrome oclusivo y el sitio de la oclusión, apreciándose que  la neoplasia fue la principal causa de oclusión con 29 casos y el sitio anatómico fue el Sigmoide en 26 pacientes.  El proceder quirúrgico que mas se realizo según la causa de oclusión  fue la colostomía transversa en 26 pacientes, seguida de la desvolvulación y sigmoidopexia en 10 pacientes, como se puede apreciar el colon sigmoideo fue el sitio anatómico mas afectado ya sea por neoplasia o por vólvulo como las principales causas de oclusión (tabla 3).

Presentaron complicaciones postoperatorias  39 pacientes para un 82,97 % , predominando las complicaciones abdominales en 15 pacientes para un 31,91 %, y el disbalance hidroelectrolítico en 13 pacientes estudiados para un 27,65 % (tabla 4).

Entre las causas directas de muerte que mas repercutieron fueron la bronconeumonía y la deshidratación postoperatoria ambas con 3 pacientes así como 10 de los fallecidos presentaban mas de 61 años, teniéndose como índice de mortalidad general 23,40% (tab. 5).

Discusión

La obstrucción intestinal ha sido un tema de interés y preocupación desde siempre.  Los egipcios del 1500 a.n.e ya lo conocían, planteado así en el papiro de Ebers e Hipócrates en su  época (460 y 470 a.n.e) lo denominaba  (“ íleo ” ).  Aun en nuestros tiempos sigue constituyendo la patología por la cual asisten a consulta de urgencia un significativo número de pacientes.  Este síndrome presenta una incidencia que puede llegar a 7,5 % del total de intervenciones de cirugía mayor en un servicio de urgencia, en nuestro medio representa un 3,31 % del total de cirugía mayor de urgencia (1).

La relación del síndrome con el sexo y los grupos de edades  no presentan diferencias con lo reportado en la literatura, donde predomina el sexo masculino y los pacientes mayores de 61 años.

La causa mas común de oclusión de intestino grueso fue el cáncer de colon  con un margen  tan considerable respecto a otras causas que debe pensarse en esta posibilidad en todos los casos de obstrucción.  En orden de frecuencia le continuaron los vólvulos seguido de la intususcepción y las bridas con un número menor de casos.  Uno de cada 20 individuos posee el riesgo para desarrollar cáncer colorrectal, aproximadamente el 20 % de los carcinomas colorrectales se presentan con obstrucción parcial o completa.  El riesgo de esta entidad varia con el sitio y estado del tumor primario (24-26).    

El sitio anatómico de mayor frecuencia lo constituye el Sigmoide debido a las características anatómicas que este presenta;  contenido más sólido, y menor diámetro de su luz (27,28).

El tratamiento quirúrgico empleado fue diverso y dependió de la etiología obstructiva y del sitio de la obstrucción, así como se tomo en cuenta el tipo de oclusión y la viabilidad del segmento comprometido,  realizándose en dependencia de estos factores lo procedimientos clásicos descritos en la cirugía,  debiendo señalarse que para las obstrucciones malignas del hemicolon izquierdo la descompresión primaria mediante una colostomía transversa fue el proceder mas utilizado (29-32), seguido de la desvolvulación y sigmoidopexia como segunda causa de oclusión ( 10,12). 

Las complicaciones abdominales fueron las predominantes esto se explica debido a que el colon constituye el mayor reservorio habitual de bacterias,  situación que se acentúa en los estados oclusivos del órgano.  Siempre que se abre existe un riesgo de peritonitis, u otras complicaciones infecciosas, por lo que la cirugía del colon se ha regido por el temor a las infecciones.  La deshidratación postoperatoria fue otra de las complicaciones mas frecuentes ya que los fenómenos obstructivos intestinales producen secuestro de volumen y ocasionan la aparición  de trastornos hidroelectrolítico que pueden llegar al shock (8,30). 

En las obstrucciones del intestino grueso la mortalidad continua estando en el orden  entre un 15 a un 20 % cuando este se manifiesta de forma simple, y puede llegar hasta el 50 % cuando se asocia a gangrena y perforación (1,17).  En el estudio se encontró una mortalidad de 23,40 % siendo las principales causas las infecciones respiratorias (bronconeumonía) y el desequilibrio hidroelectrolítico en igual número de casos

Conclusiones

1- La mayoría de los pacientes se encontraban entre  los 61 años y más y pertenecían al sexo masculino.

2- El Sigmoide fue el sitio de oclusión más frecuente  encontrándose en 26  de los pacientes, siendo deforma general la neoplasia el  factor etiológico  predominante  en 29 pacientes.

3- Es de señalar que la  causa que primo en el estudio fue  la neoplasia en 29 pacientes seguido del vólvulo en 14 pacientes, siendo la técnica quirúrgica más utilizada la colostomía transversa  y la desvolvulación y sigmoidopexia en 22 y 10 de los pacientes respectivamente.

4- Las complicaciones postoperatorias mas frecuentes fueron las abdominales en 15 pacientes representando un 31, 91 % seguida del disbalance hidroelectrolítico con un 27,65 %.

5- Las causas directas de muerte que primaron fueron la bronconeumonía y la deshidratación en igual  numero de casos para un índice de mortalidad general de     23,4 %.

Bibliografía:

1. Manterola, Carlos et al.”Obstruccion Intestinal. A propósito de un estudio de 773 casos. Rev. Chil Cir. 1996(5):429-439.
2. Pera Cosio, Rene A; Cervantes Montiel Felipe; Jumenes Ramiro; Chavela Manuel. “Factores Pronósticos de necrosis en la Obstrucción Intestinal”. Rev. Méx. Cir. Gen1996,18(1):28-31
3. Azolas C, Jauregui C, Cárdenas R et al.” Manejo del Cáncer de Colon Complicado”. Rev Chil Cir 1995,47(3):546-52.
4. Medrano J, Visiano V, Muñoz C, Garay M:”Tratamiento Quirúrgico Urgente en la Oclusion de Colon”. Soc Valenciana de Cir [on line] 2001, Visitado 3/3/2005, 4(2) Disponible en: http://www.mednet.org.com
5. Runkel N: “Resultados de la Cirugía de Urgencia del Cáncer Colorectal” Br J Surg 2002, Visitado 3/3/2005, 5(5) Disponible en: http://www.mednet.org.uy
6. Lund L, Gandrup P, Balsleu J.”Colonic Ileus. Treatment of colonic ileus, a lo year patient material. Ugeskr-Larger 1995Ap, 26,155(17):1281-84
7. Gregorio MA,Mainier A, Tejero E, Tobio R, Alfonso E Pinto I et al”Acute Colorectal obstruction: Sten placement for palliative treatment- results of a multicenter study. Radiology 1998, 209(1):117-20
8. Bocic A Gunther, Azolas S Carlos, Silva S Juan.”Cirugia de urgencia en Cancer Obstructivo de Colon y Recto. Factores pronósticos determinantes de la mortalidad. Rev Chil Cir 1999, 51 (1): 53-59
9. Balliari P, Avello P, De Angelis R,Valabrega S. Management and Surgival of pacients affected with obstructive colorrectal cancer. Int Surg 1992, 77(4):251-5.
10. Bondar GV, Basheev VK, Psaras GG, Zolotukhin SE, Boroto AV, Efimochkin OE.” Contenporary aspects of treatment of colonic cancer complicated by ileus. Klin Khir 2000,47(8):48-9
11. Gonzalez Gonzalez M,:” Cancer Oclusivo del Colon. Orientaciones terapeuticas actuales” Rev Cir Esp[on line] 2001, Visitado 3/3/2005, 69(4) Disponible en: http://db.doyma.es
12. Stianov Kh, Karashmalutov A, Tuliianov A, Rach Kov T, Vulchev D.”An analysis of postoperative mortality in patients with large intestine occlusive ileus due to tumor origin. Khir(Soffia) 1998,51(2):17-9.
13. Sierra E E, Bermudez Chavez F,Almenares Lombillo N.”Volvulo de Sigmoides. Morbimortalidad. Estudio de 53 pacientes. Rev Cub cir 1998, 37(1):21-26
14. Cueto Garcia Jorge. “Resolucion de Volvulos de Sigmiode por Laparoscopia”. Rev Cir Gen 1997, 19(1): 67-69
15. Bagarani M, Conde AS, Longo R, Italiano A, Torenzi A, Venuto G. “Sigmiod volvulus in West Africa: a prospective study on surgical treatments. Dis Colon and Rectum 1993, 36(2): 186-99
16.  Grossmann EM, Longo WE, Stratton MD, Virgo KS, Johnson FE.Sigmoid volvulus in departament of veterans affairs Medical Centers. Dis Colon and Rectum 2000, 43(3):414-8
17. Prieto Sust Juan A. “Sigmoidectomia y Anastomosis Primaria en el tratamiento quirúrgico de Urgencia del Volvulo de Sigmoides”. Rev. Cub Cir. 1994, 33(1-2):36-41
18. Michael A Choti. Obstruction of the large bowel. En: Current surgical therapy.Cameron(comp). Fifth Edition. Philadelphia: Mosby. 2000 p162-164.
19. Cohn J Isidore, Nance C Francis. ”Lesiones Mecánicas, Inflamatorias, Vasculares y Benignas Diversas. En: Sabiston (comp) Tratado de patologías Quirúrgicas. Llaed. Mexico. Nueva Editorial Interamericana. 1982p.1061-66.
20. Francis C  Nance.MD. “ Estrangulación de Colon. En James D  Hardi.”Problemas Quirúrgicos Graves” 2da Ed. La Habana. Edit. Científico-Técnica,1986 p.517-21.
21. Lau PW, Lorentz TG. “ Results of the surgery for malignant bowel obstruction in advanced unresectable, recurrent colorectal cancer. Dis Colon and rectum 1993 36(1): 61-64.
22. Shelton BK. “Intestinal Obstructions AACN Clin Issues 1999, 10(4): 478-91
23. Arenas Richard B, Michelassi Fabrizio. “Colorectal Cancer” En: Current Surgical Therapy. Cameron(comp) Fifth edition. Philadelphia. Mosby 2000 p190-195.
24. Barone G Jacobone M, Fersini A, Errico E, Laltarulo S, Ambrosi A et al. “Intestinal Oclusión caused by cecal carcinoid. Ann Ital Chir1996, 67(2): 271-5.
25. Frederc E, Eckhauser M, Michael W, Mulholland M, Knol James A.Volvulus of the Colon, En Current Surgical Therapy. Cameron (comp).Fifth edition Philadelphia: Mosby 2000. p 167-172.
26. Cohn J Isidore, Nance C.Francis.”Colorrectal Cancer” En: Sabiston Textbook of Surgery16 ed. Philadelphia: WB. Saunders Company, 2001 p.961-969.
27. Brenner S, Campos Guillerme, Mussi Rocha, Brenner Antonio, Schultz Sergio, et al. Oclusión Intestinal : Análisis de 267 casos. Rev Bras Cir 1994,21(1) : 1-5.
28. Topuzov EG, Beliakov NA, Solmennikov AV, Kokaia AA, Bondarchuk DM, ”Intraoperative Colonic sorption Dialysis in colonic Cancer complicated with colonic obstruction. Vorp Onkol 199; 44(6): 708-10.
29. Mayer C. Rohrs, Iderne A, Tiberio G, Bortoul C. “The Value of Perioperative colonic lavage in urgent colonic surgery. A proposit of 54 patients. J Chir (Paris) 1997; 134(7-8): 271-4.
30. Tan S, Nambiar R. Resections and Anastomosis of obstructed left colonic cancer: Primary or staged? Aust NZ Surg 1995; 64(4): 728-31.
31. Rodriguez-Herrera J I, Martin A, Farres R: “Obstrucción Intestinal por Vólvulo de Ciego” Rev Cir Esp.[on line] 2005,Visitado 3/1/2006, 78 (1) disponible en: http://db.doyma.es
32. Pares D, Biundo S, Miru M, Juliá D:” Resultados y factores pronósticos en la operación de Hartmann” Cir Esp [on line] 2005, Visitado 3/1/2006. 77 (4) Disponible en: http://db.doyma.es

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Camaguey

2004-2005

Tabla # 1

Relación de Grupos Etáreos en el Sexo.

Grupos Etáreos  (años)	Sexo		Total
	Femenino	Masculino
20-40 41-60 >   61	- 7 12	2 5 21	2 12 33
total	19	28	47

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Tabla # 2

Relación  entre los factores Etiológicos y el sitio Anatómico de la Oclusión

Sitio Anatómico de la Oclusión	Factores Etiológicos				Total
	Neoplasia	Vólvulos	Invaginaciones	Bridas
Ø Ciego Ø Colon ascendente Y  ángulo hepático Ø Colon transverso Ø Colon descendente y Angulo esplénico Ø Colon Sigmoide Ø Recto	- 3 1 8 12 5	1 - - - 13 -	1 - 1 - - -	- - - 1 1 -	2 3 2 9 26 5
Total	29	14	2	2	47

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Tabla # 5

Proceder Quirúrgico Utilizado según la causa de la Oclusión

Proceder Quirurgico	Causas de la Oclusion				Total
	Neoplasias	Volvulos	Invaginacion	Bridas
Colostomia transversa Desvolvulacion y Sigmoidopexia Hemicolectomia derecha Colostomia Tipo Hartman Lisis de Bridas Reseccion y Anastomosis mas colostomia Transversa Desvolvulacion y cecopexia	22 - 4 3 - - -	- 10 - 2 - 1 1	- - 2 - - - -	- - - - 2 - -	22 10 6 5 2 1 1

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Tabla# 4

Complicaciones Postoperatoria

Complicaciones	Numero de Casos	%
ABDOMINALES Ileo Paralitico Absceso de la Hda. Qca Peritonitis Difusa Dehiscencia de Hda. Qca. Dehiscencia de la sutura intestinal	14 6 4 2 1 1	29.78 12.76 8.51 4.25 2.12 2.12
DESHIDRATACION POSTOERATORIA	13	27.65
RESPIRATORIAS	8	17.02
CARDIOVASCULARES	3	6.38
Total	38	80.85

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Tabla # 5

Causas directa de la Muerte y edad de los fallecidos.

Causas Directas de la Muerte	Fallecidos por grupos Etáreos		Total	%
	41-60 Años	Mas de 61 Años
Bronconeumonía Deshidratación Peritonitis Trombo embolismo pulmonar Edema Agudo del Pulmón	- - - - 1	3 3 2 2 -	3 3 2 2 1	6.38 6.38 4.25 4.25 2.12
Total	1	10	11	23.40