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HOSPITAL DOCENTE
MATERNO INFANTIL 10 DE OCTUBRE FACULTAD 10 DE OCTUBRE ISCM-HABANA. CUBA.
DETERMINACION DE OXIDO NITRICO COMO
PREDICTOR DE SEPSIS NEONATAL. MAYO 2006-ENERO 2007. |
Autores.
Dra. Gisela Coca Álvarez.
Especialista de 1er grado en MGI y Neonatología. Msc. Atención integral
Niño. Profesor Instructor. Email: giselac@infomed.sld.cu.
Dr. Geovani Rodríguez Romero.
Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. Msc. Atención integral a
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional
descriptivo prospectivo de tipo Casos y Controles con la finalidad de determinar
la presencia de Nitritos y Nitratos séricos como productos metabólicamente estables
de Oxido Nítrico en la sepsis neonatal, en el servicio de Neonatología del Hospital
Ginecobstetrico Docente América Arias, en el periodo comprendido
entre el 1ro de Mayo de 2006 y el 31 de Enero del 2007. El 21.9% de los pacientes con sepsis requirió
ingreso en
Palabras claves: Oxido nítrico, sepsis neonatal/diagnostico, recién nacido.
INTRODUCCIÓN.
Los procesos infecciosos constituyen una de los principales problemas de
salud que han afectado y afectan al hombre en todos los tiempos. Actualmente
una crisis de proporciones mundiales provocada por las enfermedades infecciosas amenaza
los logros duramente obtenidos en salud y esperanza de vida. Las enfermedades
infecciosas son ahora las mayores exterminadoras de niños y adultos jóvenes
del mundo, produciendo más de 13 millones de defunciones al año. Tan solo en
la próxima hora 1500 personas morirán de una enfermedad infecciosa, teniendo
más de la mitad menos de cinco años de edad observándose una mayor incidencia
en las edades tempranas de la vida y de forma muy determinante durante el periodo
neonatal, constituyendo uno de los principales factores que inciden sobre la
morbilidad y mortalidad neonatal (1-3).
En nuestro país donde la eficiencia del sistema de salud ha logrado disminuir
el índice de mortalidad infantil hasta niveles, incluso inferiores al de países
desarrollados, resulta un verdadero reto continuar luchando por obtener índices
inferiores.
La sepsis neonatal en Cuba carece
por completo de técnicas diagnósticas rápidas a nivel de laboratorio. No se
han realizado estudios para la determinación del Oxido Nítrico como predictor
de sepsis de inicio precoz; lo cual ofrecería ventajas teniendo en cuenta la
factibilidad de realizar el test en los laboratorios de trabajo diario de los
hospitales, el bajo costo implícito y
el corto tiempo que media entre su realización y resultados.
Introducir una metodología rápida y efectiva para un diagnóstico precoz
representaría un hecho de gran importancia para nuestro Sistema de Salud.
El presente proyecto estuvo orientado a la introducción e implementación
de una metodología de avanzada para el diagnóstico y pronóstico de la sepsis
neonatal. El mismo se baso en la determinación
en el suero de nitratos y nitritos, productos de oxidación del radical libre
óxido nítrico, uno de los mediadores biológicos que en la actualidad recibe
mayor atención por la comunidad científica internacional.
MATERIAL Y METODO.
Tipo de estudio.
·
Observacional descriptivo prospectivo
de tipo Casos y Controles.
Periodo del estudio.
·
1ro de Mayo de 2006
al 31 de Enero del 2007.
Universo.
·
Total de recién nacidos que ingresaron
en nuestro servicio en el periodo de
tiempo antes señalado (252).
Muestra.
·
Neonatos que desarrollaron al menos
un episodio séptico durante su estancia en el servicio (100).
Grupo control.
·
Se conformo con 10 Neonatos sanos a
término.
Criterios diagnósticos.
·
Neonatos a término o pretérmino, de
peso normal o bajo peso para la edad gestacional
con diagnóstico de sepsis presuntiva o confirmada.
Criterios de inclusión.
·
Neonatos con sepsis presuntiva o confirmada.
·
Sepsis localizada o generalizada.
Criterios de exclusión.
·
Neonatos que reciban o se les administren
vasodilatadores por presentar alguna enfermedad que requiera el uso de este tipo
de fármacos.
Criterio de salida.
·
Recién nacidos con diagnóstico de sepsis
presuntiva que transitaron por un estadio viral, no tratado, con evolución favorable y
cultivos negativos.
Las extracciones de sangre de los neonatos
con sepsis se realizaron en el momento del diagnóstico, a las 48 horas y al
7mo día. Las muestras se ajustaron a la frecuencia, volumen y práctica habitual
en Neonatología, de acuerdo a lo establecido para neonatos sépticos.
Después de realizadas las determinaciones, se realizaron los cálculos correspondientes,
a partir de la curva patrón, determinando la concentración de los nitratos presentes
en cada muestra.
OBJETIVOS
I.
General:
·
Introducir una metodología para el
diagnóstico de la sepsis neonatal.
II.
Específicos:
·
Analizar el comportamiento de la sepsis
según las siguientes variables:
•
Necesidad de ingreso en Unidad de Terapia
Intensiva.
•
Peso al nacer
•
Edad gestacional.
•
Índice de positividad de la muestra.
•
Gérmenes aislados.
•
Evolución clínica.
·
Analizar el porcentaje y densidad de
infección según forma de presentación de la sepsis neonatal.
·
Determinar el comportamiento de los
niveles de nitrato en sueros de pacientes con sepsis.
·
Determinar si existe correlación entre
los niveles de nitratos en el suero de pacientes con sepsis confirmada o no.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Durante este período nacieron en nuestro Hospital un total de 3023 pacientes,
de los cuales el 8.3% (252) ingresó al
Servicio de Neonatología (tabla 1), observándose al menos un episodio séptico
en un total de 100 recién nacidos (3.3%) estudiándose 91 de ellos (3,0%). Se
excluyeron 9 neonatos por muestra de sangre insuficiente para estudio de Oxido
Nítrico.
La mayor parte de los estudios reportan que
Del total de pacientes con sepsis neonatal (91) solo el 21.9% (20) requirió
cuidados intensivos, el resto (78.1%) permaneció en Cuidados Intermedios (Gráfico 1).
Cuando analizamos la asociación entre infección y peso al nacer (tabla
2) encontramos que el mayor porciento de recién sépticos (61.1%) correspondió
a los <
Al reagrupar los casos en menos de
Resultados similares muestran Vallance (8), Navas (9), Petros (10), Carcillo
(11) y Krauss (12).
Goldstein y colaboradores encontraron una fuerte asociación entre bajo
peso al nacer e infección neonatal con un incremento de esta última para aquellos
recién nacidos con una media de peso de
Cuando analizamos la edad gestacional (tabla 4), observamos que el mayor porciento de recién nacidos sépticos tenía
menos de 37 semanas (44.3%), siendo 13.18 veces más frecuente la infección en
este grupo que en el mayor de 37 semanas
(* R.R:13.18).
Igual comportamiento encontramos en las series de Mehr (6), Thompson (7)
y Bennett (14).
Existen muchos datos reportados en la literatura acerca de la frecuencia
de infección en las unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, con una variabilidad
de alrededor de 1.8-39.8 por cada 100 egresos, sin embargo, en los últimos tiempos
se ha visto una tendencia a la disminución de estas cifras asociada a mejores
cuidados a los niños de mayor riesgo, una política más racional en la utilización
de antibióticos y estadías menos prolongadas (12)
En nuestro estudio encontramos un Índice de Densidad de Infección de 6
por cada 100 egresos (tabla 5), siendo la sepsis presuntiva la forma de presentación
más frecuente en un 87.9% y una D.I./100 egresos 5.3, patrón de comportamiento
similar a lo reportado por la mayoría de los autores (5-12,15,16).
Son bien conocidos los microorganismos involucrados como causa de sepsis
neonatal y la importancia de su identificación tanto para el establecimiento
de medidas terapéuticas así como epidemiológicas en cada Departamento de Neonatología (14).
Internacionalmente se acepta como adecuado un Índice de Positividad de
Muestras Tomadas de un 65% (7, 11,17), en nuestro servicio obtuvimos un 38.5 % (35 pacientes) del total de recién nacidos estudiados (91) (Gráfico 2).
Al analizar los gérmenes más frecuentes identificados en la sepsis neonatal
(tabla 6) encontramos en primer lugar
al Estafilococo Coagulasa Negativa con un 54.3 %, seguido en orden de
frecuencia por el Estafilococo Coagulasa Positiva (20.0%). El resto correspondió
a gérmenes Gram Negativos (25.7%).
Se conoce que los microorganismos asociados a Infección Neonatal tienen
comportamiento y aislamiento diferentes dependiendo de la zona geográfica, tipo
de pacientes y características individuales de cada servicio de Neonatología
(12-19).
En Cuba en Unidades Cerradas con condiciones similares a la nuestra se
reporta una frecuencia de Estafilococo Coagulasa Negativa de un 51.6% y del
Coagulasa Positiva de hasta un 22.5%(16,17).
El Estafilococo Coagulasa Negativa es actualmente reconocido como la principal
causa de infección nosocomial en el neonato en numerosas partes del mundo (12,
18-20). Resultados similares a los encontrados en este trabajo.
Como podemos observar en la tabla 7, el 72.6% de los niños evolucionó favorablemente,
el 10.9% sin mejoría clínica y un 13.2% con empeoramiento, falleciendo el 3.3%
del total estudiado.
Para la determinación de nitratos y nitritos como productos metabólicos
estables del óxido nítrico, estudiamos 91 pacientes sépticos, al diagnóstico,
a las 48 horas y a los 7 días de vida, estableciéndose comparación con 10 recién
nacidos sanos que constituyeron el grupo control. (Gráfico 3)
Al analizar el comportamiento de la concentración de nitratos en el suero
de pacientes sépticos y del grupo control encontramos un aumento significativo
de los niveles séricos en las series 2, 3 y 4 con respecto al grupo control.
Es de destacar la marcada diferencia entre los valores medios del grupo control
al compararlo con la muestra al momento del diagnóstico así como la marcada
diferencia en la desviación estándar entre ambos grupos. Sin embargo, no se
comporta de igual forma a las 48 horas y 7 días, donde los valores de desviación
estándar cortan cercano a los valores del grupo control. Lo cual es esperado
dado que en este momento las concentraciones séricas de NO3 están sujetas a
variación por la mejoría de los pacientes. (21)
Después de realizar este análisis de forma general decidimos particularizar
nuestra muestra y evidenciar el aumento de niveles de nitratos en pacientes
con sepsis confirmada en los 3 momentos contra los pacientes sanos del grupo
control. (Gráfico 4) encontrando un comportamiento esperado y similar al propuesto
por otras literaturas (4,21), pues después de confirmado el diagnóstico en pacientes
con sepsis establecida los niveles de nitratos aumentan, por ser estos metabolitos
finales del óxido nítrico mediador, cuya responsabilidad ya quedó expuesta en
la cadena de eventos que se producen durante el establecimiento del proceso
séptico.
En el gráfico 5 observamos el comportamiento de los niveles de NO3 en la
sepsis presuntiva, encontrando una marcada diferencia entre el grupo de estudio
y el grupo control, con una media de 110.46 vs. 45.5.
Es de destacar que cuando confirmamos la sepsis, los niveles de NO3 se
elevan por encima de los valores para la sepsis presuntiva, demostrando así
la utilidad del NO3 como marcador de sepsis neonatal. (Tabla 8).
Tales resultados coinciden con lo reportado por Toltzis (22) y Laura (23).
CONCLUSIONES.
·
El 21.9% de los pacientes con sepsis
requirió ingreso en
·
La infección fue más frecuente en los
recién nacidos con peso al nacer inferior
a los
·
El mayor por ciento de los recién nacidos
con sepsis tenía menos de 37 semanas de
edad gestacional.
·
La forma de presentación más frecuente
en nuestro estudio fue la sepsis presuntiva.
·
El 38.5 % de los pacientes estudiados
presentaron cultivos positivos.
·
El Estafilococo Coagulasa Negativa
resulto ser el germen aislado más frecuente.
·
El 72.6% de los niños evolucionó favorablemente
después diagnostico inicial.
·
En la totalidad de los pacientes con
diagnóstico de sepsis estudiado se elevó la concentración de NO3.
·
En la sepsis confirmada la elevación
de la concentración de NO3 fue mayor que en la sepsis presuntiva.
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Laura Ma. Ceriotti. Infezione
neonatale: Segni clinici e indici de laboratorio per una diagnosi precoci .
Am J Infect 2005.
ANEXOS.
Tabla 1. Total de pacientes ingresados. Servicio de
Neonatología. Hospital Ginecobstetrico Docente América Arias. Mayo 2006 - Enero
2007.
|
Distribución |
Numero |
% |
| Total de nacimientos |
3023 |
100 |
| Total de ingreso |
252 |
8.3 |
| Total de sepsis |
100 |
3,3 |
| Casos estudiados |
91 |
3.0 |
Fuente: Dpto. de archivo y estadística.
Grafico 1. Distribución de los pacientes estudiados
según lugar de ingreso.
Fuente: Dpto. de archivo y estadística.
Tabla
2.
Distribución de los pacientes estudiados según peso al nacer y aparición de
la sepsis neonatal.
| Peso al nacer gramos |
Ingresos |
Casos sépticos No % |
| < 1000 |
0 |
0 0 |
|
1000 - 1499 |
18 |
11 61.1 |
| 1500 - 2499 |
166 |
69 37.9 |
|
2500 - 3999 |
48 |
8 20.8 |
| 4000 |
20 |
3 15 |
|
Total |
252 |
91 36.1 |
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Tabla 3. Distribución de los pacientes estudiados
según peso al nacer y aparición de la sepsis neonatal.
| Peso al nacer gramos |
Ingresos |
Casos sépticos No % |
| < 2500 |
184 |
72 39.1 |
|
2500 y mas |
68 |
19 27.9 |
| Total |
252 |
91 36.1 |
* RR: 4.13 IC: 95%
2.67-6.39 CHI2: 45.4 P: 0.00
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Tabla
4.
Distribución de los pacientes estudiados según edad gestacional y aparición
de la sepsis neonatal.
| Edad Gestacional |
Ingresos |
Casos sépticos No % |
| < 37 semanas |
178 |
79 44.3 |
|
37 y mas |
74 |
12 16.2 |
| Total |
252 |
91 36.1 |
* R.R:13.18 IC: 95%
8.97-19.38 CHI2: 25.26 p= 0.00
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Tabla 5. Densidad de Infección por cada 100 Egresos
según forma de presentación de Sepsis Neonatal.
| Tipo de sepsis |
No |
% DI |
| Presuntiva |
80 |
87.9 5.3 |
|
Establecida |
6 |
6.0 0.40 |
| Localizada |
5 |
5.5 0.33 |
| Total |
91 |
100 6.0 |
D.I: Densidad de Infección por cada 100 Egresos
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Grafico
2.
Distribución de los pacientes estudiados según índice de positividad de la muestra.
 |
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Tabla 6. Gérmenes más frecuentes aislados en
| Germen |
No % |
| Estafilococo c/neg |
19 54.3 |
|
Estafilococo c/pos |
7 20.0 |
| BNF |
5 14.3 |
|
Enterococo sp |
2 5.7 |
| E coli |
2 5.7 |
|
Total |
35 100 |
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Tabla 7. Distribución de los pacientes estudiados
según evolución clínica.
| Evolución |
No % |
| Mejorado |
66 72.6 |
|
Igual |
10 10.9 |
| Empeorado |
12 13.2 |
|
Fallecido |
3 3.3 |
| Total |
91 100 |
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Grafico 3. Distribución de los pacientes estudiados
según determinación de la concentración de NO3 y el momento de la toma de muestra.
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Grafico 4. Comportamiento de los niveles de NO3
en la sepsis Confirmada. Servicio de Neonatología.
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Grafico 5. Comportamiento de los niveles de NO3
en la sepsis presuntiva.
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.
Tabla 8. Comparación de Valores Medios de NO3 de
|
|
No de casos |
Media |
| Control |
10 |
45.50 |
| Sepsis confirmada |
35 |
122.41 |
| Sepsis presuntiva |
54 |
110.46 |
Fuente: Cuaderno de recogida de datos.