POLICLÍNICO “ANTONIO MACEO”
MUNICIPIO CERRO
CIUDAD HABANA
FACTORES DE RIESGO EN LA MORTALIDAD INFANTIL NEONATAL, HOSPITAL DISTRITAL DE CHIMHANDA, ZIMBABWE.
Dr. José Alejandro Puerta Serpa.
1- Especialista de primer grado en M.G.I. Policlínico Docente “Antonio Maceo”, Cerro, Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende”, Ciudad Habana. Calle Rambla # 2706, Reparto “Martí”, municipio Cerro, Ciudad Habana. Email apuertas@infomed.sld.cu teléfono 41-3370 (Centro laboral).
Dr. Lázaro Casimiro Izquierdo Machín
2- Especialista de primer grado en M.G.I. Policlínico Docente Boyero, municipio Boyero, Ciudad Habana. Calle180 CMF # 88, Baluarte, municipio Boyero, Ciudad Habana.. Email lizquierdo@infomed.sld.cu teléfono 54-0889.
RESUMEN
Un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en el Hospital Distrital de Chimhanda, Zimbabwe, fue realizado desde el 1ro de septiembre del 2002 al 31 de Agosto del 2003. Se analizó el comportamiento de factores de riesgo para la mortalidad infantil neonatal. 689 neonatos fueron atendidos. En las primeras 4 semanas fallecieron 19 niños, 11 en la primera semana y 8 antes del 28vo día de vida. Las variables fueron edad materna, tipo, modalidad y lugar del parto, educación materna, historia obstétrica, edad gestacional, vacunación materna, enfermedades del tercer trimestre del embarazo, hábitos tóxicos y situación socioeconómica. Se aplicó la tasa de mortalidad infantil neonatal y el porcentaje para el resto de las variables. La tasa de mortalidad infantil neonatal descendió de 32,7 por 1000 nacidos vivos en igual periodo del año anterior a 26,1 por 1000, encontrando una relación directa entre la mortalidad neonatal y los factores de riesgo analizados. Palabras claves: FACTORES DE RIESGO; MORTALIDAD INFANTIL; ESTUDIO RETROSPECTIVO; EDAD MATERNA; RECIEN NACIDO DE BAJO PESO.
INTRODUCCIÓN
A pesar de los adelantos científicos que han producido un incremento de la posibilidad de vivir al nacer de los infantes en los países subdesarrollados, la tasa de mortalidad infantil es 10 veces superior que la de los países desarrollados. La mayoría de estas muertes ocurren en los periodos perinatal y neonatal, causadas por prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, asfixia severa al nacer y causas congénitas (1). Las defunciones posteriores a este periodo son originadas por causas infecciosas básicamente (1). Esto podría ser útil para la identificación de los factores de riesgo de la mortalidad infantil neonatal, que podrían ser modificados con nuestros modestos recursos y esfuerzos.
Diferentes estudios han examinado el papel de los factores de riesgo en la mortalidad infantil (2-8). Otros han identificado los factores de riesgo para el bajo peso al nacer, la prematuridad y el crecimiento intrauterino retardado, todos ellos asociados fuertemente a la mortalidad infantil (9-12). Las condiciones maternas, el trabajo de parto y el parto están asociados con la mortalidad perinatal y neonatal, mientras que los factores ambientales se relacionan con las muertes de más de 28 días (2,4,5-6).
El principal objetivo fue analizar el comportamiento de los factores de riesgo de la mortalidad neonatal en el Hospital Distrital de Chimhanda, Zimbabwe durante un año de trabajo donde la mortalidad infantil neonatal ha estado elevada históricamente (7).
MATERIAL Y MÉTODO.
Un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo fue realizado desde el 1ro de septiembre del 2002 al 31 de Agosto del 2003 con 689 neonatos como universo de estudio en el hospital distrital de Chimhanda, de la provincia Mashonaland Central en Zimbabwe. Se valoraron todos los niños nacidos vivos así como todos los neonatos traídos al hospital independientemente de la causa del ingreso. En los casos de los nacimientos intrahospitalario, las madres fueron valoradas antes, durante y después del parto, en la 2da y 4ta semanas. A todas incluyendo a las madres con partos extrahospitalarios o que ingresaron con su hijo en nuestro servicio, se le aplico un cuestionario (Anexo 1).
En la 1ra entrevista se indago sobre la historia obstétrica, vacunación contra el tétanos, antecedentes patológicos personales, actividad laboral, hábitos y dieta, así como las características del parto y el estatus socioeconómico de la pareja. Otros datos como las enfermedades en el último trimestre del embarazo, características del trabajo de parto y el parto, fueron recogidos en la 2da y 4ta semanas posparto. Las muertes infantiles fueron obtenidas de los registros de defunciones de las salas de parto, maternidad y pediatría. Los fallecidos se agruparon en dos pool, en la primera semana de vida y los fallecidos entre el 8vo y 28vo día de nacidos (anexo # 2). Los nacidos muertos y sus madres fueron excluidos de la investigación.
Los factores de riesgo fueron agrupados en características socioeconómicas y demográficas, historia obstétrica, enfermedades durante el embarazo y características del parto (anexo 3). La edad de gestación fue obtenida por la fecha de última menstruación. En el caso de existir alguna duda sobre la misma, se realizaron ultrasonidos obstétricos y cuando este tampoco pudo realizarse se le aplico al niño el score de Parkin, en los casos que tampoco fue posible esta valoración, se acepto el tiempo dado por la madre.
Se uso la tasa de mortalidad infantil neonatal por 1000 nacidos vivos. El valor de los factores de riesgo fue expresado en porcentaje y mostrado en un cuadro
El resto de las informaciones fueron recogidas del los registros de admisiones de las salas de Maternidad, de Parto, Pediatría y de la Unidad de Cuidados Prematuros. También se recolecto información de las historias clínicas de los pacientes. Otros factores de riesgo se excluyeron porque su comportamiento era similar para todas las madres. De igual manera no se incluyo el score de apgar por no haberse podido medir en el 100 % de los casos.
RESULTADOS
Se atendieron 689 neonatos vivos (anexo 2). En las primeras 4 semanas de vida fallecieron 19 niños para una tasa de mortalidad neonatal de 26,1 por 1000 nacidos vivos. 11 murieron en la primera semana (57,8%) y 8 más entre el 8vo y 28vo día (42,2%).
La edad promedio de las madre fue de 22,2 años, en el grupo que tuvo la mortalidad infantil en la primera semana fue de 19,5 años y de 21,5 años en el grupo con mortalidad entre la 2da y 4ta semana. El rango de edad en los grupos que no presentaron mortalidad fue de 25,1 y 22,9 años para cada uno.
Los partos fueron sencillos y múltiples (gemelares), 18 niños nacieron de partos gemelares, de los cuales 4 murieron en la primera semana (23,5%) y uno mas murió antes de los 29 días (7%),. Por otro lado los partos sencillos fueron 671 de los cuales fallecieron 7 (1%) en la primera semana y 7 más (1%) antes de la 4ta semana. Otras características como duración y asistencia al trabajo de parto, asistencia al alumbramiento o duración del mismo, no fueron asociados porque los parto se realizaron en disímiles lugares. Todas las mujeres fueron asistidas en su parto (por un medico, por la enfermera o por personas de la comunidad entrenadas al efecto), no obstante se puede apreciar que el mayor porciento de fallecidos ocurrió en los partos no institucionales. (anexo 3).
La educación materna fue otro factor, el 69,5% (473) no tenían conocimiento alguno acerca del cuidado de la gestación, del parto y de los cuidados neonatales reportando un 1,9 % y 1,4 % de los fallecidos en la 1ra y 4 semana. El 30,5 % tenia algún conocimiento sobre el tema, presentando un 0,9 % y 0,4 % de los fallecidos inferiores al del otro grupo. El conocimiento de los padres acerca del tema fue despreciable, pocos acudieron al hospital. En la distribución por sexo, la mayor mortalidad fue en el masculino con 3,2 % contra el 2,3 % visto en el sexo femenino.
La pérdida de embarazos anteriores y el antecedente de mortalidad infantil fueron factores de riesgo importantes. El primer factor mostró una mayor mortalidad en el grupo con antecedentes de pérdidas de embarazos, 1,1% y 0,9%, para la 1ra y 4ta semana, la pérdida de un embarazo triplicó el riesgo de muerte. Es importante decir que durante la primera semana de vida se registro el mayor porciento de fallecidos en ambos grupo. (anexo 3)
La parida y la edad gestacional fueron importantes factores de riesgo. Los hijos de madres primípara tuvieron mayor riesgo de morir que los hijos de madres multíparas. El mayor riesgo lo presentaron los recién nacidos prematuros, de 37 prematuros 16 murieron en las primeras 4 semanas para un 43,2%, superior al 0,4 % de los nacidos a termino. Los recién nacidos que sus madres recibieron una o más dosis de toxoide tetánico durante su embarazo, presentaron bajo riesgo de muerte durante el periodo neonatal. La historia de enfermedades en el tercer trimestre fue asociado fuertemente con la mortalidad neonatal, de igual forma se asoció el sangramiento vaginal.
El hábito de fumar y el alcoholismo no fueron asociados, solo 6 pacientes gustaban de tomar 1 ó 2 botellas de 375 mililitros de cerveza en alguna fiesta familiar y ninguna fumaba, de igual forma no fueron incluidos los hábitos alimentarios ya que más del 90 % de las pacientes presentaban el mismo habito alimentario. Con relación al tipo de trabajo, representó un factor común para todas ellas (87%) por lo que fue excluido.
DISCUSIÓN.
Nuestros resultados fueron obtenidos en el hospital distrital de Chimhanda que atiende una población de 67144 habitantes. La tasa de mortalidad neonatal fue de 26,1 por 1000 nacidos vivos, inferior a la registrada en igual periodo del año anterior (32,7 por 1000 nacidos vivos) (7). Incluso en Sahali, Nepal fue de 65, 6 por 1000 nacidos vivos (13). A pesar de estos resultados esta sigue siendo alta.
Apartando el conocimiento sobre el embarazo y el cuidado del recién nacido que fue un factor de riesgo importante en la predicción de la mortalidad (anexo 3), el factor socioeconómico no fue incluido en la investigación porque la variación del mismo fue relativamente pequeña comparada entre los pacientes. Los resultados hallados se corresponden con otros estudios como los realizados por Van de Broeck, Esrey o Cleland (3, 14,15). En esta sociedad paternalista, la educación del padre con relación al cuidado del embarazo y del niño, no fue un factor de riesgo importante. Nuestra investigación no mostró asociación alguna con relación al sexo, esto esta mas relacionado con factores ambientales y socioculturales que con la condición biológica (16,17).
La pérdida de embarazos fue un factor de riesgo importante en la mortalidad en la primera semana de vida, pero no después de este periodo. Sin embargo una historia de mortalidad infantil fue asociada a la tasa de mortalidad infantil fuera del periodo neonatal. La mortalidad neonatal esta más asociada a la prematuridad y esto pudiera tener más relación con la pérdida de embarazos que con muertes infantiles (2, 6,10).
La paridad fue asociada con la mortalidad en todo el periodo neonatal, sin embargo esta fue más fuerte en la primera semana de vida. Numerosos estudios muestran que las primíparas tienen mayor riesgo de mortalidad neonatal que las multíparas, otros señalan que el riesgo de muerte se incrementa precisamente con la paridad (2, 3,10). Este incremento fue visto en nuestro estudio para aquellas mujeres con más de 5 partos (2,2 %), también hubo alta mortalidad para las primíparas (3,1 %).
La edad gestacional estuvo fuertemente asociada a la tasa de mortalidad neonatal en la primera semana de vida y también se relacionó con la mortalidad entre la 2da y 4ta semana. Esto se puede argumentar por ser la prematuridad una causa directa de muerte. El 81,1 % de todas las defunciones fueron de niños prematuros a pesar que solo representaron el 5,3 % de todos los nacidos. Este resultado se corresponde con toda la bibliografía consultada. De igual manera los niños nacidos de partos no asistido por personal profesional de la salud presentaron mas riesgo de fallecer en las primeras 4 semanas (8,12).
Con relación a la vacunación contra el tétano, la mayor protección contra la muerte neonatal es la prevención del tétanos neonatal en las dos primeras semanas de vida (8).El mayor porciento de fallecidos por grupos correspondió a los niños de las madres no vacunadas.
Con relación a las enfermedades sufridas durante el embarazo, podemos decir que estas han sido asociadas con numerosos efectos adversos (2,7). Esto indica que las enfermedades durante el último trimestre del embarazo tuvieron una predicción fuerte en la mortalidad neonatal. Muchas de estas condiciones pudieran poner al feto en riesgo de morir después del nacimiento (18-20).
CONCLUSIÓN.
La tasa de mortalidad infantil neonatal calculada fue de 26,1 por 1000 nacidos vivos, encontrando a la edad materna, la edad gestacional, la historia obstétrica, la educación materna, la morbilidad en el tercer trimestre, los tipos de partos, así como el lugar y personal que asiste el parto como los principales factores de riesgo para la mortalidad neonatal. Esto significa que las madres adolescentes, los niños prematuros, los antecedentes de pérdidas de embarazos, la pobre educación materna , la morbilidad en el último trimestre, el parto no institucional e instrumentado tienen una fuerte asociación con las defunciones neonatales.
Anexo 1 Questionario
1)-Edad___ 2)-Educación sobre el tema____________ 3)-Estado civil_________
4)- Educación sobre el tema del esposo______________5)-Trabajo: paciente S o N ¿Que hace ?__________________Esposo S o N - ¿Que hace ?____________________
6)-¿Embarazos anteriores: Cuantos?________
Perdidas de embarazos antes de las 28 semanas, S o N -¿Cuantos ?__________
Nacidos muertos (después de 28 semanas) S o N -¿Cuantos ?__________
Cuando fue el ultimo? _______________
Fallecidos después del nacimiento: S o N -¿Cuantos ?__________
Niños prematuros: S o N
7)-¿Fecha de ultima menstruación?_________________
8)-Fecha probable de parto (por ultrasonido de ser necesario). __________
9)-Enfermedades en el último trimestre: S o N
10)-¿De ser afirmativa la respuesta anterior, cuales ?______________________
11)-Fue vacunada durante el embarazo: Y o N
12)- ¿De ser afirmativa la respuesta anterior, cuales ?____________________
13)-Es fumadora ______ cantidad diaria__________
14)-¿Habito de ingestión de bebidas alcohólicas ? ___________
Cantidad y frecuencia ___________________________
15)-¿Comes…? Proteínas S N frecuencia semanal________________
Proteínas S N frecuencia semanal________________
Carbohidratos S N frecuencia semanal ________________
Vegetales S N frecuencia semanal ________________
Aceite S N frecuencia semanal ________________
Grasa animal S N frecuencia semanal ________________
(Las preguntas fueron realizadas en correspondencia con el nivel cultural)
Datos sobre el parto.
16)-Lugar donde fue realizado__________. Edad gestacional _____. Apgar_____
17)- Quien asistió el parto:Medico___ Enfermera____ Otro trabajador de la salud____
Alguien de la comunidad entrenado___ Otra persona ____
18)- Duración del parto___. Parto gemelar S – N. Parto de más de dos niños S – N
Anexo 3. Factores de riesgo para la mortalidad neonatal en el hospital distrital de Chimhanda entre el 1st de Septiembre 2002 hasta el 31st Agosto 2003.
|
Factores de riesgo |
Nacidos vivo |
Muerto entre 0-7 días |
Vivo al 8 día |
Muerto entre 8-28 días |
Vivo después del día 28 |
|
Edad materna |
22.3 años
|
19.5 años |
25.5 años |
21.7 años |
22.9 años |
|
Tipo de partos Gemelares Sencillos. |
18 niños 671 niños |
4 (23.5 %) 7 (1 %) |
14 niños 664 niños |
1 (7 %) 7 (1 %) |
13 niños 657 niños |
|
Educación Materna No (473)* Si (207) |
479 niños 210 niños |
9 (1,8 %) 2 (0.9%) |
470 niños 208 niños |
7 (1.4%) 1 (0.4 %) |
463 niños 207 niños |
|
Sexo Femenino Masculino |
317 372 |
4 (1.2 %) 7 (1.9 %) |
313 365 |
3 (0.6 %) 5 (1.3 %) |
310 360 |
|
Pérdidas de embarazos No Si |
392 297 |
3 (0,4 %) 8 (1,1%) |
389 289 |
2 (0.3 %) 6 (0.9%) |
387 283 |
|
Mortalidad infantil No Si |
473 216 |
6 (1.2 %) 5 (2.3 %) |
467 211 |
5 (1.0 %) 3 (1.4 %) |
462 208 |
|
Paridad Primipara 1-2 partos 3-4 partos más de 5 |
221 260 143 45 |
7 (3.1 %) 2 (0.7 %) 1 (0.6 %) 1 (2,2 %) |
214 259 142 44 |
6 (2,8 %) 2 (0.7 %) Nil 1 (2.2 %) |
208 257 142 43 |
|
Edad gestacional 28-31 weeks 32-36 weeks 37-39 weeks 40-42 weeks + 43 weeks |
15 22 443 207 2 |
7 (46.6 %) 2 (9.0 %) 1 (0.2 %) 1 (0.4 %) Nil |
8 20 442 206 2 |
4 (50.0 %) 3 (15.0 %) Nil 1 (0.5 %) Nil |
4 17 442 205 2 |
|
Toxoide tetánico No Una dosis Dos dosis |
95 383 211 |
2 (2,1 %) 6 (1.5 %) 3 (1.4 %) |
93 377 208 |
2 (2.1 %) 5 (1.5 %) 1 (0.4 %) |
91 372 207 |
|
Enfermedades del último trimestre No Si |
525 164 |
7 (1.3 %) 4 (2.4 %) |
518 160 |
5 (0.9 %) 3 (1.8 %) |
513 157 |
|
Sangramiento en el último trimestre No Si |
483 206 |
7 (1.3 %) 4 (1.9 %) |
476 202 |
6 (1.2 %) 2 (0.9 %) |
470 200 |
|
Parto asistido Doctor/ enfermera Otro personal |
585 104 |
8 (1.3 %) 3 (2.8 %) |
576 102 |
5 (0.8 %) 3 (2.9 %) |
572 98 |
*Total de madres, porque hubo 9 partos gemelares.
Fuente: Registros de admisiones de las salas de maternidad, de parto, pediatría y de la Unidad de Cuidados Prematuros, historias clínicas de los pacientes
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