COMPLEJO GERONTOLÓGICO HOSPITAL DR. SALVADOR ALLEMDE LA HABANA
LA REHABILITACIÓN INTEGRAL EN EL ADULTO MAYOR EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
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AUTORES PROF. GUILLERMO HERNÁNDEZ MOJENA
PROF. Danilo Ducónge Oliva
La rehabilitación en el adulto mayor juega un papel trascendental en la recuperación y mantenimiento de la capacidad funcional.
La existencia de la pluripatología en este grupo poblacional propicia con frecuencia disminución y pérdida del validísimo.
Nuestro trabajo pone de manifiesto la necesidad de la creación de programas de rehabilitación con base en la atención primaria de salud
El objetivo más importante de un programa de rehabilitación en Geriatría consiste en alcanzar la independencia en las actividades de la vida diaria pérdida tras una enfermedad.
Los ancianos en especial son afectados por incapacidades neuromusculares y esqueléticas, se fatigan más rápidamente que los individuos más jóvenes por ello la terapia rehabilitadora debe estar en concordancia con la capacidad de resistencia.
Complican así mismo el proceso de rehabilitación, situaciones como la atrofia muscular, la osteoporosis, la disminución del tiempo de acción y reacción, el uso de fármacos y la falta de motivación del paciente.
Las instituciones hospitalarias son los lugares tradicionales donde se ofrecen servicios de rehabilitación.
Cada día se hace mayor la necesidad de fomentar estos servicios en la comunidad cuyos programas básicos son de bajo costo así como la calificación de los recursos humanos que se dedican a la atención de este grupo poblacional que sean capaces de trasmitir educación a los adultos mayores para que estos incorporen hábitos y habilidades en materia de rehabilitación que los ayuden a preservar la salud.
CAUSAS FRECUENTES DE SOLICITUD DE MEDIDAS DE REHABILITACIÓN
•Dolor agudo y crónico
•Alteraciones de la marcha
•Pérdida de memoria
•Problemas de comunicación
•Alteraciones psicológicas
•Compromiso de la sexualidad
Existe una gran demanda de consultas de rehabilitación por parte de los adultos mayores para darle solución a problemas acuciantes
Una de las solicitudes más frecuentes en nuestro servicio de rehabilitación es el dolor agudo ó crónico el cual repercute sobre el validísimo y la adecuada adaptación social.
Una de las causas más frecuentes de dolor parten del sistema ostemioarticular aquejando más frecuentemente a la mujer. Estos datan muchas veces de larga fecha con infinidades de tratamiento medicamentoso que no han sido eficaces o en personas que no toleran el tratamiento farmacológico y que acuden a la consulta del rehabilitador buscando un remedio eficaz para su dolencia, obviando los medicamentos que muchas veces producen reacciones secundarias.
Las afecciones de la marcha son bastante frecuentes, las consultas por esta causa son solicitadas muchas veces por personas que conviven con el adulto mayor refiriendo que el anciano se encuentra torpe que ya no puede realizar las tareas que hacia habitualmente. Esta alteración produce una gran repercusión desde el punto de vista psicológico y social al no poder responder ante las exigencias del medio
La pérdida de la memoria principalmente la reciente que se acentúa con las recriminaciones familiares son motivo de consultas en busca de orientaciones.
Los problemas de comunicación son frecuente siendo la mayoría de las veces causados por problemas psicológicos y mal manejo familiar.
En nuestro hospital de Día Geriátrico los grupos de ancianos que ingresan por estos motivos mejoran de forma considerable y les permite un mejor reajuste en su medio familiar, ya que esto se debe muchas veces a poca estimulación sensorial, por permanecer solos la mayor parte del día mientras los más jóvenes trabajan
Por último no podemos obviar que el adulto mayor tiene preocupaciones en su esfera sexual principalmente el hombre que acude al rehabilitador en busca de orientaciones y consejos que le permita una vida más placentera
COMPONENTES QUE DEBEN ESTAR PRESENTES EN UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN AL ADULTO MAYOR
•Prevención
•Terapia ocupacional
•Fonoaudiología
•Intervención psicológica y social
En el proceso de rehabilitación geriátrica, se debe identificar y modificar factores de riesgo que afecten al paciente. Se consideran factores de riesgo el sedentarismo, la obesidad, inactividad, hábito de fumar, alcoholismo y los malos hábitos nutricionales fundamentalmente. Para el trabajo en esta esfera puede utilizarse al paciente, la intervención familiar y otros actores comunitarios.
La realización sistemática de ejercicios físicos, es una herramienta básica para la prevención, así como para promover un mejor estilo de vida. Los ejercicios físicos en el adulto mayor deben ser amplios rítmicos, repetidos y conjugados, con continua estimulación visual, sonora y táctil, evitando la aparición de fatigas
La Terapia Ocupacional en el adulto mayor, está enfocada a proporcionar adaptaciones que faciliten las AVD, técnicas que permitan simplificar la ejecución de las mismas, elementos para ejercicios, entrenamientos en AVD, ejercicios para miembros superiores y estimulación cognitiva; mediante un programa doméstico de actividades significativas y el asesoramiento al paciente respecto a las modificaciones de su entorno.
La Fonoaudiología permite la evaluación de los niveles de la comunicación oral, con los objetivos de rehabilitar las funciones dañadas en el lenguaje, habla y voz; establecer y equilibrar los trastornos psicológicos presentes en estos enfermos e iincorporarlos lo más tempranamente posible a su medio social
MEDIDAS DE ORIENTACIÓN Y PREVENCIÓN EN LA REHABILITACIÓN
•Educación sanitaria
•Promoción de salud
•Autoayuda
Estos tres aspectos están íntimamente ligados al proceso de rehabilitación. La adopción de estas medidas como estrategia para ser utilizada durante la vejez armonizan con las actividades que se proponen hacer efectivas la promoción de salud en términos del desarrollo de aptitudes personales, y de la adquisición de habilidades y conocimientos que permitan adoptar conductas favorables para la salud y las decisiones para utilizar tanto los sistemas formales de salud como los informales con respecto a adquirir conductas favorables como combatir los estilos de vida nocivos, los factores de riesgo de las enfermedades más frecuentes, como combatir el hastío planificando los ratos de ocio y esparcimiento así como educación sanitaria de cómo prevenir las caídas como combatir los trastornos del sueño, la educación sobre una buena nutrición y educación sexual.
Es de destacar que estas modalidades de rehabilitación para el anciano incluyen modificaciones de conducta de carácter social psicológico y afectivo que promueven la satisfacción de las necesidades básicas del hombre que lo integran como ser.
La mayoría de los
ancianos no solo tienen la capacidad física y cognoscitiva para aprender
técnicas de autocuidado y practicarlas, sino también para trasmitirlas a
otros. Sin embargo, muchos profesionales de la salud cuestionan esta
posibilidad debido a concepciones equivocadas y estereotipos relacionados con
la vejez. Afortunadamente esta situación esta cambiando y se les ofrece a las
personas mayores nuevas oportunidades para continuar su proceso de desarrollo y
disfrutar de un bienestar integral
FUNCION DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN LA REHABILITACIÓN
•Función socializadora
•Función recreativa
•Función recuperadora de la actividad funcional
La terapia ocupacional constituye un elemento fundamental en la rehabilitación de los ancianos y debe de tenerse en cuenta que el objetivo ha de ser la reintegración de este a su medio habitual, mejorar su estado de salud disminuir su grado de dependencia y contribuir aumentar su autoestima. Uno de los motivos por lo que muchas veces no se logra este objetivo es que se trazan metas irreales o para estadios más anteriores de su vida.
Muchos ancianos durante su vida laboral y social activa ante la exigencia de las actividades laborales y cotidianas van perdiendo la oportunidad de compartir y relacionarse en su medio con las demás personas. Al llegar a la jubilación y sobrarle el tiempo libre, la incomunicación se hace menos soportable y trae como consecuencia desajustes en el medio familiar y la depresión. La terapia ocupacional junto con la reactivación de la atención, de la actividad psicomotora y la memoria lleva aparejado también la modificación de actitudes que permitan el aprendizaje de cómo reconfortan en esta etapa de la vida las relaciones sociales, los juegos, las actividades al aire libre y en muchas ocasiones la selección de una compañera para mitigar la soledad
Las funciones recreativas son actividades que cumplen una doble función. Ayudan a combatir el tedio y administrar el tiempo libre y tiene la función de socialización, ejemplos de estas actividades tenemos los cumpleaños colectivos los juegos de mesa las excursiones, las lecturas comentadas, las actividades realizadas al aire libre con personas de la misma edad.
La actividad recuperadora de la actividad funcional es otra función fundamental de la actividad cotidiana como son las actividades instrumentadas que son aquellas actividades complejas que requieren de la actividad psicomotora atención aprendizaje y memoria como llamar por teléfono hacer compras, salir a la calle, cocinar, y atender las tareas del hogar.
•Preserva y mantiene las actividades de la vida y eleva la autoestima
Cómo responden las personas de
tercera edad a la actividad física?
El sistema cardiovascular tiene respuestas similares al de las personas más
jóvenes. Después de un entrenamiento planeado y realizado en forma adecuada la
frecuencia cardiaca, es decir el número de cont racciones del corazón por
minuto, disminuye. La tensión arterial tiene también tendencia a bajar. El
organismo optimiza la utilización de oxígeno, mejorando la actividad física
para ejercicios como el caminar, correr, nadar entre otras.
El llevar a cabo una actividad
física con cierta regularidad y con una intensidad determinada puede retardar
el deterioro del sistema nervioso encargado de recibir, transportar y organizar
los mensajes respondiendo a determinados estímulos. Tal es el caso de tropezar
contra un obstáculo, donde los estímulos generados emiten una respuesta
evitando la caída. En los ancianos ese tipo de respuestas es demorada, lo que
permite en muchos casos caídas y traumas al no generarse una respuesta en el
tiempo necesario.
El ejercicio aporta además, entre otros beneficios, la disminución de la
percepción del dolor, de la ansiedad y mejora la capacidad de concentración y
atención. El acondicionamiento físico, disminuye la grasa corporal y aumenta la
masa muscular. También mejora el metabolismo de los azúcares y grasas. Los
ejercicios musculares que favorecen el incremento de la fuerza pueden generar
ganancias entre el 25% y el 30 % en esa cualidad física.
Algunos estudios han demostrado que las actividades como el caminar, trotar,
montar bicicleta, favorecen el aumento de la masa ósea en los ancianos y en
casos de osteoporosis senil. Además el anciano
que participa en actividades físicas con cierta regularidad, mejora su
sensación de bienestar y la percepción de mayor movilidad.
CAUSAS FRECUENTES DE SOLICITUDES DE MEDIDAS DE REHABILITACIÓN EN LOS ADULTOS MAYORES
•Trastornos de la postura
•Trastornos de la marcha
•Reposo prolongado
•Caídas
La incapacidad y la dependencia son los aspectos más temidos por los ancianos
La discapacidad que, que aumenta considerablemente con la edad se define como la disminución de posibilidades en la realización de actividades consideradas como normales. Para las personas ancianas que muestran dificultades en la realización de actividades de la vida diaria que carecen de ayuda social , la institucionalización es la única opción desinsertándolos de su medio.
Con medidas de rehabilitación integral en el hogar podemos lograr pequeños cambios en la potencia y movilidad que puede generar modificaciones impresionantes en la función con importante repercusión en la independencia de las personas y en su entorno social.
El mantenimiento de la postura erguida y la marcha, son actividades complejas que requieren íntima colaboración entre el sistema nervioso y el músculo esquelético. La información procedente de los analizadores propioceptivos, vestibulares y visuales, es imprescindible para el logro de una bipedestación y una marcha segura. En el adulto mayor, al igual que en todas las personas, la marcha se puede alterar por diferentes procesos patológicos
Cardiovasculares como sonel edema crónico, claudicación, enfermedad cardiaca, hipotensión ortoestática e insuficiencia vertebro basilar
De causas usculoesqueléticos como son la espondilitis, la osteoartritis, procesos discales, la Gota y la inmovilidad, .
De causas neurosensoriales como son el alcoholismo, AVE, demencias, Síndrome de Meniére, Parkinsonismo, deficiencia de vitamina B12.
Un tercio de los adultos de más de 65 años suelen sufrir una o más caídas con grave riesgo de lesión, conforme a la edad avanzada. Las causas de ésta son multifactoriales, intrínsecas, ambientales y situacionales. Las caídas más frecuentes están relacionadas con actividades de marcha y uso de escaleras.
También se citan como causa, numerosos factores de riesgo de origen músculo esquelético y neurológico, tales como: Debilidad en músculos de la cintura pélvica y flexores dorsales del pie, anormalidad de la marcha, propiocepción disminuida, aumento del tiempo de reacción e inestabilidad postural. En conjunto, las causas de caída se atribuyen a diferentes procesos como son
Déficit de los mecanismos informativos del movimiento. La estabilidad durante la marcha exige la activación de mecanismos muy complejos. En la marcha normal el centro de gravedad corporal se desplaza en un 80% fuera de los limites de la base de sustentación, lo cual produce un alto grado de inestabilidad, a la vez que la información visual central y periférica durante la postura en bipedestación está reducida.
La ejecución de ciertos ejercicios posturales y dinámicos puede ser un factor preventivo, disminuyendo las posibilidades de caídas accidentales.
METÓDOS DE REHABILITACIÓN INSTRUMENTAL DE USO FRECUENTE EN EL ANCIANO
•TERAPIA CON CALOR
•ULTRASONIDOS
•TERAPIA ELECTRICA
Los ancianos, en especial los afectados por incapacidades neuromusculares y esqueléticas se fatigan más rápidamente que los individuos jóvenes y en ellos la terapia instrumental deberá estar en relación con su capacidad de tolerancia.
Aquí les mostramos los medios de rehabilitación más frecuentemente usados en los procesos inflamatorios agudos y crónicos y la presencia de dolor
El calor aumenta el flujo sanguíneo y la extensibilidad del tejido conectivo disminuye la rigidez articular, el espasmo muscular y ayuda a la resolución de los infiltrados inflamatorios, el edema y los exudados.
Existen dos métodos de aplicación del calor el superficial y el profundo. La intensidad y duración de los efectos fisiológicos esta determinado sobre todo por la temperatura de los tejidos, la velocidad y aumento de esta y el volumen del lugar sometido al tratamiento.
Las indicaciones de la terapia con calor incluyen los procesos traumáticos e inflamatorios agudos o crónicos como los esguinces, las distensiones musculares, las fibrositis espasmos musculares, y diversas formas de artritis artralgias y neuralgias.
El calor superficial puede ser aplicado con compresas calientes, cera de parafina, rayos infrarrojos e hidroterapia.
El calor profundo como la diatermia de onda corta y la diatermia profunda.
Estas tienen las ventajas que son absorbidas por los tejidos de alto contenido en agua como son los músculos. Las indicaciones son las mismas del calor superficial.
Sus contraindicaciones son la presencia de tejidos isquémicos, areas de hemorragias, tejidos malignos, zonas de anestesia cutáneas, los pacientes con marcapasos y los injertos metálicos.
El ultrasonido terapéutico se aplica con bastante frecuencia con muy buenos resultados y alivio rápido de las afecciones ostiomioarticulares de carácter inflamatorio sobre todo crónicas.
La absorción de los tejidos humanos varían. Los tejidos humanos se comportan de forma similar a los fluidos de ahí que pueda aplicarse también por intermedio del agua. Sus propiedades principales radican en una acción termal ya que la irradiación del ultrasonido en los tejidos humanos produce una vibración muy rápida. Esta energía es adsorbida por los tejidos y transformada en calor.
Tiene además una acción mecánica produciendo un aumento de la permeabilidad de las membranas de las membranas celulares y como consecuencia la aceleración de los procesos osmóticos.
Cuando la acción mecánica se proyecta sobre el tejido óseo con una frecuencia alta produce una distensión de este mejorando la homeostasis local.
La terapia eléctrica se utiliza para estimular el músculo esquelético denervado y el músculo inervado que el paciente no es capaz de contraer de modo voluntario, con lo cual se evita la atrofia por desuso y reducir la espasticidad muscular.
Las indicaciones incluyen hemiplejías por accidentes vasculares encefálicos las paraplejías y las lesiones de los nervios periféricos.En general son suficientes de 10 a 20 contracciones por cada sesión, pues las contracciones excesivas producen fatiga muscular y el sitio donde se sitúa el electrodo puede producir quemaduras.
Esta contraindicado cuando el paciente tiene marcapasos, en los ojos y en las cardiopatías avanzadas.
La utilización de estimulación eléctrica de baja frecuencia puede utilizarse en el tratamiento del dolor crónico rebelde con buenos resultados, favoreciendo también la formación de callos óseos en las fracturas mal consolidadas.
ELEMENTOS PARA LA CONFECCION DE UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN CON BASE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
•Técnica evaluadora
•Actitud terapéutica
•Objetivos a alcanzar
El enfoque interdisciplinario es básico en todo proceso.La clave del éxito radica en seleccionar intervenciones a múltiples niveles del proceso e ir incorporando
Objetivos. Es importante ante de negar la posibilidad de rehabilitación a un anciano si estamos explorando en la mejor de las circunstancias posibles y si podemos mejorar en algo ese potencial de rehabilitación.
El objetivo fundamental de la valoración geriátrica integral es la realización de una evaluación multidimensional del estado de salud
--Una historia de las causas de incapacidad, el grado de progreso, duración nivel funcional previo y mecanismos de adaptación de paciente
--Determinar el efecto de las enfermedades sobre el grado funcional del paciente
Revisión de todos los medicamentos que puedan interferir las funciones
--Valoración cognitiva y afectiva
--Realización de un examen detallado cardiovascular, músculo esquelético y neurológico para detectar problemas que puedan influir en la respuesta a la terapia rehabilitadora. Con especial énfasis en la visión, audición, marcha y equilibrio sentado de pie y los giros.
--Factores psicológicos como la motivación expectativas y recompensas, modificaciones en el rol personal, la organización y reparto de tareas en la familia, barreras arquitectónicas, recursos económicos y soporte social.
La actitud terapéutica va estar dada por la aplicación y selección de los diferentes métodos que se utilizan en la rehabilitación, como pueden ser las medidas preventivas, medidas de tipo psicológico y social ó medidas de rehabilitación instrumentales especificas como pueden ser la fisioterapia física como los calores,los masajes, los rayos infrarrojos, el ultrasonido terapéutico.
Otras medidas importantes son el ejercicio físico la terapia ocupacional.
Entre los objetivos generales a tener en cuenta en la confección de un programa de rehabilitación integral al adulto mayor tememos que
--Debe ser especifico y ajustado a la necesidad del paciente sirviéndonos para introducir cambios
--Debe de ser realista para evitar frustraciones a veces se prefieren objetivos modestos pero alcanzables.Es fundamental el acuerdo entre todo el equipo multidisciplinario y el paciente sobre la posibilidad de alcanzarlos
--Debe haber cierta flexibilidad respecto a los objetivos y el tiempo que lleve para alcanzarlos
--Debemos revisarlo periódicamente y modificarlo si es necesario
--Que tenga significado nuestra intervención, es decir que sea apropiado al programa, al problema del paciente y las circunstancias
--Que exista una comunicación clara entre el paciente y los demás miembros del equipo
Entre los objetivos específicos tenemos
--Recuperar la mayor independencia posible en las actividades de la vida diaria básicas e instrumentadas.
--Conseguir que la deambulación y bipedestación sean lo más independiente posible.
--Manejo adecuado de las enfermedades crónicas y los problemas complejos de tipo psicológico físico y social que requieran de esfuerzos adicionales para recuperar funciones
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