Dr. ALFREDO
DUENAS HERRERA
Dra. GISELLE DEBS PEREZ
DEPARTAMENTO
DE EPIDEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR
CIUDAD DE LA HABANA, CUBA
TELEFONOS : 552652 FAX: 537 - 334435
E-MAIL: CARDPREV@INFOMED.SLD.CU
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| RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL |
Desde el advenimiento del concepto de factor de riesgo, como elemento predictor
de la probabilidad de padecer una enfermedad en un futuro cercano, se
ha trabajado mucho en la evaluación cualitativa y cuantitativa de los
mismos, su distribución en la población, relación causa efecto factor
/ enfermedad, etc. (1-4)
Así se
establece que la reducción de estos factores constituyen los pilares
fundamentales de las acciones para disminuir la frecuencia de estas
enfermedades (4,5)
| VALORACIÓN DEL RIESGO GLOBAL |
Las personas
que desarrollan enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, generalmente,
presentan más de uno de los factores de riesgo predisponentes. Esta
tendencia de los factores de riesgo a agruparse, y el efecto de esto
sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares, ha motivado que
los expertos publiquen recomendaciones sobre el tratamiento de lípidos
y la presión arterial y otros factores de riesgo a la vez, para reducir
la incidencia de enfermedades cardiovasculares.(6,7) Los
principales factores de riesgo aterogénico tienden a agruparse, puesto
que están metabólicamente ligados. Esta tendencia a agruparse aumenta
al elevarse el peso y al desarrollarse obesidad abdominal, que origina
la resistencia a la insulina (8). Esta tendencia de los factores
de riesgo a agruparse es una consideración importante para evaluar el
riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
El riesgo asociado con cualquier
factor de riesgo particular varía extensamente, dependiendo del número
y de la intensidad de los otros factores de riesgo, que probablemente
le acompañan. La valoración correcta del riesgo en ancianos requiere
que consideremos cada factor de riesgo como un factor independiente
entre un perfil de riesgo cardiovascular múltiple. Tratar un factor
de riesgo, sin considerar el riesgo global, requiere que tratemos muchos
para prevenir un episodio cardiovascular.
Para
valorar la magnitud del resultado de la interacción entre los distintos
factores y conocer el riesgo cardiovascular global de un individuo determinado,
es necesario recurrir a modelos matemáticos. El riesgo cardiovascular
así determinado establece la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular
isquémico en un determinado período, generalmente 5 o 10 años. Como
episodio cardiovascular se entiende la coronariopatía, la enfermedad
cerebrovascular y la arteriopatía periférica de origen isquémico. (9)
Existe
cada vez más un mayor consenso que el manejo del riesgo de padecer una
enfermedad debe estar basado en:
·
La distribución individual y poblacional
del mismo y
·
El control del conjunto de factores
de riesgo presentes en un individuo o en una población y no en el manejo
de un solo factor.
Por ello los médicos necesitamos conocer que riesgo de enfermar tienen
las personas y las poblaciones a nuestro cuidado.
La utilidad clínica de conocer el riesgo cardiovascular global se basa en
tres aspectos principales:
– Identificar los individuos de mayor riesgo que requieren una intervención
preventiva más temprana y enérgica.
– Motivar a los pacientes a que sigan las medidas terapéuticas recomendadas.
– Ajustar la intensidad del tratamiento al riesgo global del individuo.
Tipos de Riesgo:
·
Riesgo relativo: Señala en cuanto está incrementado el riesgo de enfermar de un individuo
por la presencia de un factor en relación con otro que no lo posee.
·
Riesgo total o riesgo absoluto: Señala que probabilidad tiene un individuo de contraer una enfermedad
en un futuro cercano (1-5 –10 años) por la presencia de los factores
relacionados con la misma.
Simplificando, el riesgo cardiovascular de un individuo puede estimarse
de dos formas
·
Forma cualitativa: Presencia o no de factores de riesgo.
-Riesgo bajo- Presencia de 0-2 factores de riesgo.
-Riesgo alto- Presencia de tres
o más factores de riesgo.
·
Forma Cuantitativa: Evaluación dando valores numéricos a los distintos
factores de riesgo, según tablas pre-existentes, que llevan a un puntaje
total.
Ejemplo: Tabla de riesgo cardiovascular de Framingham
establece( 2):
·
Riesgo bajo: 0-14 puntos
·
Riesgo moderado: 15-21 puntos
·
Riesgo alto: 22 y más puntos
Tabla gráfica para el cálculo del
riesgo coronario en prevención primaria en pacientes diabéticos. (Framingham)
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| CÁLCULO DEL REISGO CARDIOVASCULAR |
Antecedentes.-
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en los
países desarrollados, entre los que se encuentra España, y es responsable
de casi la mitad del total de las muertes. Aunque la mortalidad cardiovascular
global ha disminuido en las últimas décadas, fundamentalmente a expensas
de la reducción de la incidencia de los accidentes cerebro-vasculares,
la de origen coronario persiste prácticamente estable y su morbilidad
sigue incrementándose1,2
El riesgo cardiovascular (RCV) o coronario (RC) no son conceptos sinónimos
(el RCV incluye además la probabilidad de padecer enfermedad cerebro-vascular),
pero en la práctica clínica habitual pueden emplearse indistintamente,
ya que el RC es una aproximación razonable del RCV y constituye uno
de los aspectos más importantes y controvertidos de la intervención
terapéutica farmacológica, especialmente en el caso de la hipertensión
arterial (HTA) y la hipercolesterolemia3.
En las poblaciones mediterráneas de nuestro entorno, existe una manifiesta
relación entre la cardiopatía isquémica (CI) y la presión arterial (PA),
tanto sistólica como diastólica, y entre aquella y la colesterolemia,
a pesar de la denominada "paradoja francesa", que ocasiona
una incidencia de CI menor a la esperada por los niveles medios hallados
de colesterol4.
Actualización del tema.-
El RCV se define como
la probabilidad de padecer un evento cardiovascular en un determinado
período de tiempo, que habitualmente se establece en 10 años, y su estratificación
y cuantificación por el médico general / de familia, especialmente en
los pacientes que no padecen ECV, es decir, en prevención primaria,
es fundamental para establecer la intensidad de la intervención, la
necesidad de instaurar tratamiento farmacológico y la periodicidad de
las visitas de seguimiento3.
El cálculo del RCV o RC emplea como referencia el estudio de Framingham3,5,6
y su estimación puede efectuarse con métodos cuantitativos, que
obtienen una probabilidad numérica, o cualitativos, que lo catalogan
como muy alto, alto, moderado o bajo riesgo3.
Los métodos cuantitativos son una herramienta de enorme utilidad para la toma de decisiones en la
práctica clínica habitual y, generalmente, emplean tablas para calcular
el RCV o RC, de las que las más utilizadas son3:
- La
de Anderson (1991): incluye la edad, sexo, colesterol
total, HDL-colesterol, PA sistólica, diabetes mellitus (DM), tabaquismo
e hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La recomienda el Programa
de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
- La
de Wilson (1998): analiza edad, sexo, PA sistólica,
PA diastólica, HDL-colesterol, LDL-colesterol y las variables dicotómicas
DM y tabaquismo. Utiliza las categorías de PA, HDL y LDL-colesterol
del sexto Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 y del
National Cholesterol Education Program (NCEP II) de 19948.
- La
de las Sociedades Europeas (1998):
separa a los varones y mujeres en dos tablas y a los diabéticos de
los no diabéticos, clasificando el RC como bajo (< 5%), leve (5-10%),
moderado (10-20%), alto (20-40%) y muy alto (>/= 40%).
- La
de Grundy (1999): adapta la de Wilson para
estimar el riesgo de enfermedad isquémica grave e incluye los nuevos
conceptos de DM (glucemia3
126 mg/dl) e intolerancia hidrocarbonada (glucemia 110-125 mg/dl).
- La
de la Organización Mundial de la Salud-Sociedad Internacional de Hipertensión
Arterial (OMS-SIH) de 1999:
de especial interés para el tratamiento farmacológico de la HTA. Obtiene
no sólo el RC, sino el RCV, y lo clasifica como bajo (< 15%), medio
(15-20%), alto (20-30%) y muy alto (3
30%).
- La
de D’Agostino (2000): calcula el RC en prevención
primaria y secundaria, no incluye la HVI, puntúa de diferente modo
la PA según exista o no tratamiento antihipertensivo y analiza en
las mujeres la menopausia, el consumo de alcohol y los triglicéridos.
Los métodos cualitativos más representativos son el del sexto informe del JNC para el tratamiento
de la HTA7
y el del NCEP II8
para el de la hipercolesterolemia. Ambos consideran la presencia o no
de un determinado factor de riesgo cardiovascular (FRCV) de manera dicotómica
(edad, sexo, dislipemia, HTA, tabaquismo, DM o antecedentes familiares
de ECV). La tabla de la OMS-SIH9,
antes mencionada en los métodos cuantitativos, también utiliza este
método, pero lo combina con los estadios de la HTA, obteniendo un valor
numérico aproximado del RCV.
Aunque existen diferentes opiniones, generalmente se admite que un
individuo tiene un RC alto si la probabilidad de padecer un evento coronario
es igual o superior al 20% a los 10 años, probabilidad equiparable
a la que tendría un paciente con angina estable para desarrollar un
infarto de miocardio. Según se utilice un método u otro se obtienen
diferentes valores para el RC, lográndose el menor con la tabla de Grundy
y el mayor con la de Wilson.
Estos métodos facilitan al médico general / de familia la estratificación
y cuantificación del RCV o RC, recomendando las diferentes guías
la intervención farmacológica en la HTA o hipercolesterolemia (generalmente
tras un período variable de tiempo de modificación del estilo de vida)
según el nivel existente de la PA o colesterolemia, el RCV o RC del
paciente (generalmente alto) y la intensidad de la reducción del FRCV
atribuible a la intervención. Por ello, una cuestión que siempre
se debe tener en cuenta en la intervención farmacológica es el número
necesario de tratamientos (NNT) para evitar un evento cardiovascular,
que debería ser inferior a 30 y es inversamente proporcional al RCV
o RC inicial del individuo.
Diferentes Sociedades han establecido el orden prioritario de intervención
que, de mayor a menor, abordará a los pacientes con ECV establecida,
pacientes sanos con un RCV alto (>/= 20%), pacientes sanos con RCV
moderado (10-20%) y, por último, los de RCV bajo, 10,11.
Para finalizar, debe saberse que las tablas más utilizadas para calcular
el RCV o RC están diseñadas en poblaciones con una tasa de mortalidad
y un RCV o RC muy superiores a las observadas en España, por lo que
el RCV o RC de nuestros pacientes, y el de los individuos del
área mediterránea en general, habitualmente es inferior al obtenido
con estos métodos2.
Conclusiones.
- La
gran variabilidad de los diferentes métodos de cálculo del RCV nos
indica que todavía queda mucho camino por andar para poder predecir
de una forma segura la probabilidad de que se produzca un evento cardiovascular,
circunstancia que puede ocasionar cierta inseguridad en el médico
a la hora del abordaje cardiovascular integral de los pacientes.
- Sería
recomendable la realización de amplios estudios que analizasen la
situación en nuestro entorno y efectuasen las recomendaciones de intervención
adecuadas a éste.
- Las
decisiones terapéuticas que se deben tomar en cada paciente se deben
basar en su perfil de RCV o RC individual, estimándose los beneficios
de una intervención adecuada mediante el cálculo de la reducción de
la intensidad del FRCV en cuestión y del NNT.
- El
cálculo del RCV o RC mediante los métodos cuantitativos es más selectivo
que el obtenido con los métodos cualitativos, que suelen recomendar
tratamiento farmacológico en la mayoría de los casos.
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