Síndrome Respiratorio
Agudo Grave (SRAG)
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Fecha de publicación
27/12/00
Srta. Gabriela S. Jullier
Docente de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Ciencias
Médicas de Rosario
dragabrielajullier@yahoo.com.ar
Material de difusìón libre del Ministerio de Salud de la Nación.
Plan de contingencia nacional
Buenos
Aires, abril de 2003
Secretaría de Programas Sanitarios Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción
INDICE
Actividades
y medidas preventivas
Medidas de Sanidad de Fronteras
Ficha
epidemiológica
Plan de
Contingencia Nacional – Síndrome Respiratorio Agudo (SRAG) 2 Secretaría de
Programas Sanitarios Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción
PLAN DE CONTINGENCIA
SÍNDROME
RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SRAG)
I. Antecedentes
El Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SRAG) es
una neumonía atípica que fue reportada por primera vez en Vietnam, a fines
de febrero de 2003, aunque se ha identificado un brote ocurrido en noviembre
de 2002 en la provincia china de Guangdong. El síndrome ya se extiende a varios
países del sudeste asiático, Europa y América, aunque solamente Canadá, China,
Hong Kong, Singapur, Taiwán y Vietnam son consideradas áreas con transmisión
al 7 de abril de 2003. El número de casos sigue aumentando significativamente
y hay indicios de que la enfermedad se ha propagado más allá del foco inicial
en los hospitales.
La vía de transmisión documentada hasta el momento es la exposición
directa por gotitas de saliva liberadas cuando una persona infectada tose
o estornuda. Se está considerando la transmisión de SRAG en Hong Kong a través
de algún elemento ambiental, aunque aún no se ha encontrado explicación satisfactoria.
Los expertos no están seguros si la enfermedad
es de origen viral, aunque ya hay publicaciones documentadas que hablan del
coronavirus como posible agente etiológico(1). La Organización Mundial de
la Salud (OMS) ha declarado un alerta mundial con relación a estos hechos
y recomienda que los pacientes sean aislados.
I.1. Cuadro
clínico
Después
de un período de incubación de 2 a 10 días, la enfermedad comienza generalmente
con fiebre >38º C, y a veces mucho más elevada. A los 3-7 días de evolución
comienza a presentarse la fase de distrés respiratorio con tos no productiva
y/o disnea, que puede ser acompañada de
una progresiva hipoxemia. Entre un 10 y un 20% de los casos puede requerir
asistencia ventilatoria mecánica. Otros síntomas menos frecuentes son: cefalea,
rigidez muscular, perdida de apetito, malestar general, confusión, rash y
diarrea. Hasta el momento, se ha estimado una tasa de letalidad del 3% aproximadamente
entre los casos notificados.
La radiografía
de tórax puede ser normal durante el período prodrómico y el curso de
la enfermedad. Sin embargo, lo habitual es la presencia de infiltrados focales
precoces con progresión a infiltrados intersticiales generalizados. En ocasiones
se observa consolidación.
En sangre,
la cifra de leucocitos es inicialmente baja o normal con linfopenia.
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En el período de estado, más del 50% de los pacientes
presenta leucopenia y trombocitopenia. Se ha observado elevación de CPK y
de transaminasas (2 a 6 veces la cifra máxima) con función renal normal. La
gravedad de la enfermedad es variable. Algunas personas que tuvieron contacto
con pacientes con SRAG han desarrollado un cuadro febril inespecífico, lo
cual sugiere que la enfermedad no siempre progresa a la fase respiratoria.
I.2.
Agente etiológico
-Inicialmente,
la OMS informó que laboratorios de Alemania y Hong Kong encontraron partículas
de virus de la familia Paramyxoviridae en alguno de los pacientes con SRAG.
Si bien se considera que puede ser uno de los posibles agentes etiológicos,
esto aún no ha sido confirmado.
-Algunos
virus de la familia Paramyxoviridae están asociados a infecciones respiratorias.
Otros virus de esta familia de reciente descripción como son los virus Hendra
y Nipah se asociaron a zoonosis. Este último provocó muertes en humanos en
Malasia en 1998, en personas que tuvieron contacto con cerdos. No se había
reportado transmisión interhumana de estos virus.
-Más
recientemente, hallazgos de coronovirus muestran que éste también puede ser
responsable del SRAG. Actualmente, se está determinando si es una mutación
o un nuevo tipo de virus.
I.3. Formas de transmisión
El
síndrome se transmite de persona a persona, y probablemente por vía respiratoria.
Se ha planteado, además, la posible participación de algún elemento ambiental
en los casos de Hong Kong, aunque esto no se ha demostrado satisfactoriamente.
II. Estrategia
nacional
El
Ministerio de Salud de la Nación, conjuntamente con un grupo técnico convocado
para tal fin (Dirección de Epidemiología/VIGIA, Sanidad de Fronteras, Institutos
de ANLIS, Dirección de Emergencia Sanitaria, Sociedad Argentina de Infectología
y referente del Hospital Muñiz), ha elaborado el presente documento y ha trazado
las siguientes líneas estratégicas y acciones en relación al SRAG:
1.
Fortalecimiento del alerta epidemiológico en todas las jurisdicciones del
país, con el objetivo de intensificar la vigilancia basada en la definición
de casos sospechosos y probables (ver definición).
2.
Llenado y envío inmediato de la ficha epidemiológica para casos sospechosos
de SRAG. Las comunicaciones se realizarán en forma inmediata por correo electrónico,
teléfono o fax.
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3. Refuerzo de la vigilancia en todos los aeropuertos
internacionales del país.
4. Desarrollo de una estrategia de comunicación
y capacitación en los aeropuertos internacionales, incluyendo las orientaciones
emitidas por el Ministerio de Salud de Nación y la distribución de volantes
con información para viajeros que ingresan y egresan del país.
III. Sistema
de vigilancia epidemiológica
III.1.
Definición de caso
Caso
sospechoso
Persona
que consulta con cuadro clínico respiratorio con fiebre >38º C y uno de los siguientes signos o síntomas:
tos y/o dificultad respiratoria
(disnea), y con residencia o antecedente
de viaje a las áreas afectadas1, y/o contacto directo2 con casos de SRAG,
ambos en un lapso de 10 días antes del comienzo de los síntomas.
Caso
probable
-Caso
sospechoso con radiografía de tórax que presenta evidencia de infiltrados
compatibles con neumonía o síndrome de distrés.
-Casos
sospechosos con hallazgos anatomopatológicos consistentes con un síndrome
de distrés respiratorio de etiología desconocido.
Criterios de exclusión
El caso puede ser excluido cuando método(s) de diagnóstico determine(n)
la causa de la enfermedad.
Reclasificación de casos
Actualmente,
el SRAG se diagnostica por exclusión. La clasificación del caso está sujeta
a constantes cambios a medida que nuevas informaciones se
1 Hong Kong, Vietnam, Singapur, Taiwán, Canadá,
provincia de Guangdong , China. Se denomina “área afectada”a
aquellos lugares donde se ha notificado transmisión local.
2 Contacto directo: se refiere a cualquier
contacto cercano o exposición a fluidos corporales o secreción respiratoria
que el paciente pudo tener con un caso sospechoso o probable de SRAG.
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van
acumulando. No obstante, el manejo terapéutico del paciente se realizará de
acuerdo a su presentación clínica.
En
cuanto a la reclasificación de casos se pueden presentar las siguientes situaciones:
•
Un caso inicialmente clasificado como sospechoso o probable se considera descartado
cuando se explica la causa de su enfermedad a través de un diagnóstico alternativo.
•
Un caso inicialmente clasificado como sospechoso es reclasificado como probable
cuando, después de una exhaustiva investigación, cumple con la definición
de caso probable.
•
Un caso sospechoso en el cual la recuperación es adecuada, pero en el que
la causa de su enfermedad no ha sido suficientemente explicada por un diagnóstico
alternativo, debe seguir siendo considerado como sospechoso.
•
Un caso sospechoso que fallece a causa de su enfermedad debe seguir siendo
considerado como sospechoso cuando no ha podido realizarse la autopsia. Sin
embargo, si el caso es identificado como parte de la cadena de transmisión
del SRAG, debe ser reclasificado como probable
•
Cuando la autopsia determine que no existe evidencia anatomopatológica de
SDR, el caso debe ser descartado.
•
Un caso sospechoso con radiografía de tórax (RX) normal debe ser tratado y
se le debe hacer un seguimiento de por lo menos 7 días. Aquellos en los que
la recuperación no es total deben ser re-evaluados por RX
III.2.
Actividades y medidas preventivas
MEDIDAS EN AEROPUERTOS Y PUERTOS INTERNACIONALES
1. El personal a bordo que detecte algún
caso sospechoso del Síndrome Agudo Respiratorio Grave (SRAG) entre los pasajeros
deberá informar a la Oficina de Operaciones del aeropuerto de destino, con
conocimiento del comandante de la aeronave.
2. El personal médico de sanidad del aeropuerto
concurrirá a la aeronave en el momento del aterrizaje, y valorará la probabilidad
del paciente de padecer la enfermedad.
3. La tripulación ordenará "no abandonar
el avión" a todos los pasajeros hasta tanto no se cuente con el dictamen
médico pertinente.
4. La aeronave deberá ser estacionada en
la posición que tenia asignada, sin colocación de la manga ofinger.
5. Una vez desembarcado el presunto paciente,
el médico destacado deberá producir el primer diagnóstico a bordo de la ambulancia,
al pie de la aeronave.
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6. Alternativa A: FALSA ALARMA (probabilidad
nula)
La autoridad
de Sanidad de Frontera liberará la aeronave y a los pasajeros, y dispondrá
la colocación de manga para el desembarco.
7.
Alternativa B: ALARMA (alta probabilidad)
Se dispondrá la evacuación del paciente al
hospital de referencia provincial seleccionado al efecto. El personal de Sanidad
de Fronteras procederá a entregar al personal de cabina de la aeronave los
formularios donde los pasajeros deberán consignar sus datos generales de identificación
para que, una vez completados, procedan a desembarcar. Asimismo, se les entregará
el formulario con el instructivo del Ministerio de Salud de la Nación.
Los pasajeros y la tripulación que hubieren
viajado junto a un caso sospechoso deberán mantener una comunicación activa
con el sistema de salud (autoridades Sanitarias) durante los 15 días siguientes
al arribo.
8.
Alternativa C: pasajero no detectado
Puede ocurrir que un pasajero no manifieste
trastornos a bordo de la aeronave, pero presente síntomas compatibles con
el Síndrome Agudo Respiratorio Grave una vez ingresado al país. En este caso,
la autoridad sanitaria dispondrá los recaudos que considere pertinentes. Entre
otras medidas, podrá solicitar la colaboración de la empresa aérea transportadora,
para que en forma conjunta con la Dirección de Migraciones se obtenga la nómina
de los pasajeros y tripulantes del vuelo.
III.3.
Estudio de foco
Ante la sospecha de un caso que se encuentre
internado, ambulatorio o fallecido, personal de epidemiología llevará a cabo
el estudio de foco, de acuerdo con el siguiente procedimiento:
1. Llenado de la ficha de
notificación epidemiológica (ver
ficha epidemiológica)
2. Verificación de la ruta
en los 15 días previos al inicio de los síntomas
3. Identificación de contactos
mediante búsqueda activa, visita domiciliaria y a centros laborales, estudiantiles
etc.
4. Detección de síntomas
-Asintomáticos:
dar
instrucciones de consulta ante la aparición de síntomas.
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1- Indicar cuarentena de los contactos asintomáticos
(vigilancia personal) por 10 días, mediante internación domiciliaria, para
observarlos durante el período máximo de incubación de la enfermedad.
2- El personal de enfermería de los centros de
salud u hospitales locales deben visitar diariamente al contacto aislado,
para tomarle la temperatura y buscar síntomas y signos durante los 10 días
recomendados.
3- Las personas bajo este tipo de cuarentena
no deben salir de la casa, y deben evitar el contacto íntimo con sus familiares,
ventilar adecuadamente las habitaciones, evitar el hacinamiento en la medida
de lo posible, y separar sus utensilios de alimentación y aseo personal.
-Sintomáticos:
derivar
al hospital de referencia para su control y tratamiento.
IV. Atención médica
Para
la asistencia clínica de pacientes sospechosos o probables del SRAG, las direcciones
jurisdiccionales deberán organizarse según estas pautas:
•
Seleccionar el centro hospitalario de la jurisdicción que servirá como referencia
de estos casos.
•
Disponer de una sala o local para el aislamiento de los casos, con un número
mínimo de camas (adecuar según situación local la cifra).
•
Estimar y gestionar las necesidades básicas de insumos de tratamiento y diagnóstico,
tales como frascos de sueros para hidratación parenteral, antipiréticos, analgésicos,
oxigenoterapia, mascarillas, guantes, jeringas, desinfectantes, reactivos
de laboratorio, elementos de limpieza, etc.
•
Planificar la capacitación del personal de
salud que atenderá a estos pacientes en relación con las medidas de bioseguridad, epidemiología, clínica y
tratamiento, y otros aspectos que se consideren necesarios.
(1) Conducta a seguir
con un paciente sospechoso
Evaluación diagnostica inicial
Debe
incluir radiología de tórax, hemocultivos, Gram y cultivo del esputo, búsqueda
de patógenos virales respiratorios y oximetría de pulso. Deben conservarse
los materiales extraídos para efectuar futuras pruebas.
Tratamiento
Hasta la identificación definitiva del agente etiológico debe seguirse
las pautas de manejo de la neumonía aguda de la comunidad, teniendo en cuenta
la severidad
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de la misma y con cobertura amplia de agentes “típicos” y “atípicos”.
Se han utilizado gran variedad de esquemas antibióticos en los pacientes con
SRAG, incluyendo antivirales como oseltamivir y ribavirina, intentando la
cobertura de los agentes conocidos de neumonía “atípica”. También se han administrado
corticoides en forma oral o endovenosa. Aunque se han reportado resultados
favorables con ribavirina en Hong Kong, hasta el momento no se considera que
exista un tratamiento eficaz contra el agente etiológico.
(2) Nivel de Bioseguridad
La
evaluación inicial del paciente se hará en un ambiente separado de
los lugares comunes de atención. En lo posible se le colocará al paciente
un barbijo quirúrgico. El personal utilizará barbijos N-95*
Para
el traslado se le colocará al paciente un barbijo quirúrgico. El personal
utilizará barbijos N-95*.Si el paciente es internado se debe notificar inmediatamente
al personal de control de infecciones, y temporariamente establecer, además
de las Precauciones Standard, las siguientes precauciones:
1.-
Precauciones Standard: Para todos los contactos con casos sospechosos de SRAG
debe efectuarse el lavado de manos previo y posterior con agua y jabón. Si
las manos no están visiblemente sucias puede reemplazarse por fricción con
gel alcohólico.
2.-
Precauciones de vía aérea: incluye habitación individual y uso de barbijo
N-95*.
3.-
Precauciones de contacto incluyendo camisolín, guantes y protección ocular
para cualquier contacto con el paciente y su ambiente.
Si el paciente es enviado
a su domicilio (luego de la evaluación inicial o tras un período de internación)
se recomienda que cubra su boca y nariz al toser o estornudar y se coloque
un barbijo quirúrgico para el contacto con otras personas. Si esto no fuera
posible, los contactos utilizarán barbijo. Además deben recordar efectuar
un lavado de manos cuidadoso (o gel alcohólico) antes y después del contacto
con el paciente.
Las personas a cargo
utilizarán guantes descartables para el contacto con fluidos corporales (secreciones
respiratorias, orina, materia fecal) del paciente, lavándose las manos al
quitarse y descartar los guantes. Los guantes no se reusarán o lavarán.
Los cubiertos y ropa
utilizados por el paciente no serán compartidos con otros convivientes hasta
ser lavados con agua caliente y jabón.
Los residuos generados
se eliminarán embolsados junto con los residuos domiciliarios normales.
El paciente se mantendrá
en lo posible dentro de su domicilio y no concurrirá al trabajo, escuela o
áreas públicas.
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Las precauciones en pacientes
internados y ambulatorios se mantendrán hasta 10 días después de haber remitido
la fiebre y los síntomas respiratorios
* Cuando no se disponga de barbijos N-95,
utilizar barbijos quirúrgicos.
• Las muestras clínicas para estudio son
clasificadas como materiales de alto riesgo. Su acondicionamiento y transporte
deberán cumplir con los siguientes requisitos:
1. Todas las muestras deben ser rotuladas
con el nombre del paciente y la fecha en que fueron tomadas.
2. El envío de la muestra debe estar acompañado
de una planilla con: identificación del paciente, fecha de toma de muestra,
tipo de muestra, nombre, nº de teléfono, FAX y correo electrónico del médico
responsable, nota de derivación de la muestra y breve resumen clínico-epidemiológico.
3. Las
muestras deben enviarse a la temperatura indicada para cada una de ellas en
el anexo adjunto y acondicionadas en un “sistema triple básico” de embalaje
que conste de:
Recipiente
primario, a prueba de agua, bien cerrado, en el cual se coloca la muestra.
Recipiente
secundario, a prueba de agua, resistente.
Recipiente
terciario o envoltorio externo, para proteger el envase secundario de influencias
externas, como daño físico o agua.
El espacio entre los recipientes primario y secundario debe
llenarse con material absorbente suficiente para absorber el contenido del
recipiente primario, en caso de que ocurra una pérdida durante el transporte.
El fraccionamiento, procesamiento y almacenamiento deberán realizarse en instalaciones
con nivel de bioseguridad BSL3.
4. Los criterios para la selección de las muestras
clínicas para evaluación de un caso potencial de SRAG estarán determinadas
por el estatus clínico y epidemiológico, pudiendo tomarse muestras de:
Tracto
respiratorio superior: hisopado nasal y faríngeo, aspirado traqueal, lavado
bronquial o esputo si hubiera expectoración productiva, en medio de transporte
para virus (MTV).
Sangre:
sangre entera en tubo seco al inicio de síntomas para hemocultivo. Todas estas
indicaciones de laboratorio variarán de acuerdo a si se trata de un paciente
ambulatorio u hospitalizado. (Ver texto
completo en anexos).
5. Organizar y preparar las condiciones mínimas
necesarias, donde las hubiere, para el diagnóstico anatomopatológico de los
posibles fallecidos por esta causa.
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ANEXOS
A- Medidas de Sanidad
de Fronteras
B- Ficha epidemiológica
C- Laboratorio
D- Alertas
A. Medidas de
Sanidad de Fronteras
1. El personal de a bordo podrá detectar
casos sospechosos, en virtud de observar algunos de los síntomas enumerados,
debiendo dar la novedad a las autoridades sanitarias del aeropuerto .
2. El personal médico de sanidad de aeropuerto
concurrirá a la aeronave en el momento del aterrizaje y valorará la probabilidad
del paciente de padecer la enfermedad.
3. La tripulación ordenará "no abandonar
el avión" a todos los pasajeros hasta tanto no se cuente con el dictamen
médico pertinente.
4. El personal a bordo que detecte entre
los pasajeros algún caso que permita sospechar la presencia de síntomas relacionados
con el Síndrome Agudo Respiratorio Grave (SRAG) deberá informar a la oficina
de operaciones del aeropuerto de destino, con conocimiento del comandante
de la aeronave. En el Aeropuerto de Ezeiza, la información deberá ser cursada
a Sanidad de Fronteras (4480-0235), ARO-AIS (4480-0331 b 4480-2330) y Sanidad
Fuerza Aérea (4480- 2307 b 5480-4307) .
5. La aeronave deberá ser estacionada en
la posición que tenia asignada, sin colocación de la manga Ofinger
6. El personal sanitario y la ambulancia
destacada al efecto en el aeropuerto deberán desplazarse por plataforma hasta
la posición de estacionamiento de la aeronave.
7. La empresa que presta el servicio de rampa
deberá colocar una escalera en la puerta más conveniente para la recepción
del paciente por parte del médico a cargo de la operación sanitaria, acompañándolo
en su descenso por personal de tripulación.
8. El médico destacado al efecto deben producir
el primer diagnóstico a bordo de la ambulancia, al pie de la aeronave.
9. Alternativa A: FALSA ALARMA (probabilidad
nula)
1°) Una vez interrogado y examinado el paciente,
el médico formulará un diagnóstico que permita considerar el grado de probabilidad
compatible con síntomas del Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SA RS) .
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2°) Si el diagnóstico médico permitiera concluir
que el pasajero no está afectado por la enfermedad de referencia, la autoridad
de Sanidad de Frontera liberará la aeronave y a los pasajeros, y dispondrá
la colocación de manga para el desembarco.
9. Alternativa B: ALARMA (alta probabilidad)
Se
deberán cumplir todos los pasos detallados para la Alternativa A.
Si
una vez producido el diagnóstico primario, la autoridad sanitaria concluye
que el paciente presenta síntomas compatibles de haber contraído el Síndrome
Agudo Respiratorio Severo (SRAG), se dispondrá su evacuación al hospital de
referencia .
El
personal de Sanidad de Fronteras procederá a entregar al personal de cabina
de la aeronave una cantidad de formularios suficiente (500 para cubrir toda
configuración de aeronave) de sencillo diseño, en castellano y en inglés,
donde el pasajero deberá consignar:
a)
Su nombre completo, dirección permanente y teléfono, así como un contacto
de familiar directo con dirección y teléfono.
b)
Su dirección temporal en Argentina, completa, o bien su condición de tránsito
o conexión.
e)
Su agenda aproximada para las días siguientes.
Estos
formularios, que Sanidad de Frontera hará llegar a las diferentes empresas,
serán distribuidos por la tripulación entre el pasaje, para que los completen
y luego desembarquen. También se les entregará el formulario con el instructivo
del Ministerio de Salud de la Nación.
d)
En el ínterin, y una vez dispuesto el traslado del pasajero afectado, se colocará
la manga y se hará desembarcar a los pasajeros, previa entrega al personal
de cabina, en la puerta de la aeronave, de los formularios debidamente diligenciados,
los que serán a su vez entregados a Sanidad de Frontera.
e)
La aeronave deberá ser objeto de una limpieza más profunda que lo habitual,
ajustada a las normas vigentes .
f)
El equipaje del pasajero derivado al Hospital Muñiz deberá ser identificado
y segregado del resto para posibilitar su traslado junto con el pasajero (Aduana).
g)
La aeronave deberá ser exhaustivamente desinfectada según procedimiento, y
luego liberada por la autoridad competente. Dicha limpieza será auditada por
personal sanitario oficial (Sanidad de Frontera), que comunicará la liberación
por escrito a la autoridad aeronáutica y a la empresa aérea.
10 . Alternativa
C: pasajero no detectado. Puede haber pasajeros que no manifiesten trastornos
a bordo de la aeronave, pero que presenten síntomas compatibles con el SRAG
una vez ingresados al país. En tales casos, la autoridad sanitaria dispondrá
los recaudos que considere pertinentes, pudiendo solicitar la
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colaboración de la empresa aérea transportadora,
para que en forma conjunta con la Dirección de Migraciones se obtenga la nómina
de pasajeros y tripulantes del vuelo correspondiente.
11. Es necesario que el personal de las empresas
vinculadas a la operación de aeronaves en plataforma, disponga de barbijos
y/u otros elementos necesarios para actuar en las circunstancias detalladas
en el presente instructivo .
12. Asimismo, la autoridad de Sanidad de
Fronteras deberá definir los productos a utilizar para la desinfección de
las aeronaves en caso de aplicarse el procedimiento de la Alternativa B .
Inicialmente, los organismos y empresas implicados
en una situación del tipo mencionado son:
Sanidad de Fronteras • • • • • • • • •
Jefatura de Aeropuerto (Departamento Sanidad;
Departamento Operaciones).
Policía Aeronáutica Nacional (PAN)
Aduana Nacional
Migraciones
SIE (Servicio Integrado de Emergencia Sanitaria
Región VI)
Aeropuertos Argentina 2000
Empresas aerocomerciales
Empresas de Servicios de Rampa
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C.
Laboratorio
1. Toma y manejo de muestras
clínicas para estudio de pacientes con diagnóstico clínico compatible con
Síndrome Respiratorio Agudo Grave
Las muestras clínicas son clasificadas como materiales de alto riesgo,
su fraccionamiento, procesamiento y almacenamiento deberán realizarse en instalaciones
con nivel de bioseguridad BSL3.
2. Criterios para la
selección de las muestras clínicas para evaluación de potencial caso de SRAG
Paciente
ambulatorio
Tracto respiratorio superior: hisopado nasal
y faríngeo en medio de transporte para virus (MTV).
Sangre: sangre entera en tubo seco al inicio
de síntomas y en fase convaleciente**
Paciente
hospitalizado
Tracto
respiratorio superior: aspirado nasofaríngeo,
Hisopado* nasal y faríngeo en MTV.
Tracto
respiratorio inferior: aspirado traqueal ó
lavado bronco alveolar ó punción pleural ó esputo ( sólo si hay expectoración productiva, no salivosa y no se cuenta con
alguna de las muestras mencionadas)
Sangre: sangre entera en tubo seco al inicio de síntomas y en fase convaleciente**,
hemocultivo.
Paciente
fallecido
Muestras de necropsia
Tracto
respiratorio superior: aspirado nasofaríngeo,
Hisopado* nasal y faríngeo en MTV
Tracto
respiratorio inferior: lavado bronco alveolar,
aspirado traqueal, punción pleural
Sangre:
sangre entera en tubo seco.
Nota
*
Usar solamente hisopos estériles de dacrón o rayón con palillo plástico .
No usar hisopos de alginato de calcio o de algodón con palillo de madera porque
puede contener sustancias que inactiven algunos virus o inhiban la prueba
de PCR.
**La
muestra de la etapa de convalecencia deberá ser recolectada a las 3-4 semanas
del inicio de los síntomas.
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3.
Agentes etiológicos a investigar
Agentes virales: virus influenza, adenovirus,
virus syncytial respiratorio, virus parainfluenza, enterovirus, hantavirus.
Agentes bacterianos: bacterias comunes (Haemophilus spp, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, entre otros) y bacterias
atípicas especialmente: Chlamydia spp,
Micoplasma pneumoniae, Leptospira spp. y Legionella spp.
4.
Envío y transporte de las muestras
Todas
las muestras deben ser rotuladas con el nombre del paciente y fecha de toma
de la muestra.
El
envío de la muestra debe estar acompañado de una planilla con: identificación del paciente, fecha de toma de muestra, tipo de muestra,
nombre, nº de teléfono, FAX y correo electrónico del médico responsable, nota
de derivación de la muestra y breve resumen clínico-epidemiológico.
Las
muestras deben enviarse a la temperatura indicada para cada una de ellas en
el anexo adjunto y acondicionadas en un “sistema triple básico”: de embalaje de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial
de la Salud, 1999 (“Guidelines for the Safe Transport of Infectious Substances
and Diagnosctic Specimens”, WHO, Geneva, 1999) e instrucciones de la International
Air Transport Association (IATA) Dangerous Goods Regulations y la U.S Department
of Transportation (DOT) Hazardous Materials (Haz Mat) Regulations 49 CFR parts
171-180.
Recipiente primario, a prueba de agua, bien
cerrado, en el cual se coloca la muestra.
Recipiente secundario, a prueba de agua,
resistente.
Recipiente terciario o envoltorio externo,
es para proteger el envase secundario de influencias externas, como daño físico
o agua.
El espacio entre los
recipientes primario y secundario debe llenarse con material absorbente suficiente,
para absorber el contenido del recipiente primario, en caso que ocurra una
pérdida durante el transporte.
Los formularios con datos del espécimen,
notas y otro tipo de información (como se describe más arriba) que identifiquen
o describan la muestra y también identifiquen al remitente y al destinatario,
deben ser pegados con cinta adhesiva en el exterior del recipiente secundario.
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5. Toma
y transporte de muestras para estudios virológicos
5.1.
Hisopado nasal
5.1.1. Insertar un hisopo seco de dacrón en la narina, mantenerlo
por unos segundos y retirarlo, realizando un movimiento rotatorio y efectuando
presión sobre las paredes de la fosa con el fin de arrastrar las células de
la misma.
5.1.2. Introducir el hisopo en el tubo que
contiene el medio de transporte (2-3 ml) y cortar la varilla para que sólo
quede la porción adherida al hisopo dentro del tubo. Cerrar el tubo con la
tapa a rosca. Los hisopos siempre deben mantenerse húmedos.
5.1.3. Conservar a 4ºC, no congelar.
5.2.
Hisopado faríngeo
5.2.1. Escobillar con un hisopo ambas amígdalas
y la parte posterior de la faringe; luego, introducir el hisopo en el medio
de transporte como se indica en el punto anterior.
5.2.2. Conservar a 4ºC, no congelar.
5.3.
Aspirado nasofaríngeo
5.3.1. Aspirar las secreciones faringonasales
con una sonda nasogástrica conectada a una fuente de vacío (aspirador o jeringa).
Introducir la sonda en la nariz hasta la parte posterior de la faringe.
5.3.2. Activar el vacío y retirar la sonda.
Recoger la mucosidad de la otra narina con la misma sonda.
5.3. 3 Separar la sonda , anudarla en los
extremos y colocarla en un envase. No
descargar el contenido.
5.3.4 Conservar a 4ºC, no congelar
6.
Toma y transporte de muestras para estudios bacteriológicos
Excepcionalmente, las muestras de secreciones respiratorias procedentes
del interior del país, debido a la demora por las grandes distancias a recorrer,
no se mantendrán a temperatura ambiente y se conservarán y enviarán a 4 ºC
no congeladas, ya que no pueden ser procesadas de forma inmediata como
se realiza habitualmente.
6.1.
Esputo
6.1.1. En caso que el enfermo use prótesis
dentaria, debe proceder a retirarla. El paciente debe realizar una buena higiene
bucal y gárgaras con agua y bicarbonato, previo a la recolección de la muestra.
Instruir al paciente que no debe expectorar saliva o secreciones nasales dentro
del recipiente.
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6.1.2. Recoger la muestra resultante de una
expectoración profunda en un recipiente plástico, estéril con tapa a rosca.
6.1.3. Transportar de inmediato al laboratorio.
6.2. Lavado bronquial o lavado bronco alveolar
6.2.1. Inyectar solución fisiológica 0.85%
NaCl estéril, no bacteriostática, generalmente en volúmenes de 5 a 20 ml con
jeringa, a través del canal del broncoscopio.
6.2.2. Succionar suavemente la solución fisiológica
dentro de un recipiente, antes de administrar la siguiente alícuota, (50 al
75% de la solución instilada es recuperada en el efluente del lavado).
6.2.3. Mantener separadas las alícuotas obtenidas
de sitios diferentes y combinar sólo aquellas procedentes del mismo sitio
para cultivo y examen directo.
6.2.4. Enviar en frasco plástico, estéril,
con tapa a rosca.
6.3. Cepillo envainado o protegido
6.3.1. Enclavado en el sitio indicado, se
avanza la cánula interna, el tapón distal es expulsado en el lumen de las
vías aéreas y se avanza el cepillo para tomar las secreciones de bronquiolos
terminales (aproximadamente 0.01-0.001 ml).
6.3.2. Se retrae el cepillo protegido por
la cánula interna y se lo retira a través del canal de succión.
6.3.3. El transporte al laboratorio debe
ser rápido para evitar la desecación. Puede enviarse la cánula externa. También
puede extraerse el cepillo protegido, avanzando previamente la cánula interna,
cortar y colocar en 1 ml de diluyente preferentemente caldo. La solución fisiológica
puede ser inhibitoria para Legionella spp. y disminuye los recuentos
de anaerobios, Haemophilus influenzae y S. pneumoniae.
6.4. Hemocultivo
6.4.1.
Selección del sitio.
a. Seleccionar un sitio diferente para cada
extracción.
b. Evitar realizar la extracción a través
de un catéter venoso ó arterial, a menos que la sangre no pueda ser obtenida
por punción venosa o que se sospeche sepsis originada por implante del catéter.
6.4.2.
Desinfección de la piel.
a. Limpiar vigorosamente la piel del sitio
donde se va a realizar la punción con alcohol etílico 70%.
b. Hisopar luego la piel en forma concéntrica
con solución de tintura de yodo al 2% ó con iodo-povidona al 10% y esperar
1 minuto. (Si el paciente es hipersensible al yodo, preparar la piel efectuando
una doble aplicación de alcohol 70%. Dejar secar.
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c. No volver a palpar la vena de punción
después de este paso.
6.4.3.
Desinfección de las botellas de hemocultivo.
a. Desinfectar el tapón de la botella de
hemocultivo con alcohol etílico ó isopropílico 70% y dejar secar.
b.
Extracción de sangre.
c. No cambiar la aguja antes de inyectar
la sangre dentro de la botella de hemocultivo.
d. Mezclar bien para evitar la coagulación.
e. Usar una aguja nueva si fracasa la primera
extracción.
f. Limpiar el sitio de
punción con alcohol 70% para eliminar el yodo remanente, después de la extracción,
porque puede ser irritante para algunos pacientes.
6.5.
Volumen del espécimen
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Volumen recomendado
a) Niños: 1 a 5 ml de sangre por punción venosa.
b) Adultos: 10 a 30 ml de sangre por punción venosa.
6.6. Número de muestras e intervalos de tiempo entre
las tomas.
En
el caso de un diagnóstico de:
6.6.1.
Neumonía bacteriana no tratada.
6.6.2.
Fiebre de origen desconocido.
6.7.
Conservación
Los frascos de hemocultivo se conservan y envían a temperatura ambiente.
Es aconsejable una buena coordinación entre
quien envía y quien recibe, de manera que la muestra llegue a tiempo y en
buenas condiciones; para esto es conveniente realizar arreglos con el destinatario,
previos al envío, para asegurarse que las muestras sean aceptadas y conservadas
convenientemente. Previo a su envío comunicarse al TE: 011-4303-2382 ó 011-4303-1807/11.
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas INEI-ANLIS “Carlos G. Malbrán”,
Av. Velez SRAGfield 563, (1281), Ciudad de Buenos Aires.
La cantidad de sangre a extraer para cada frasco dependerá
de la edad del paciente y el sistema a utilizar.
El volumen de sangre inoculado en el frasco de hemocultivo
debe estar en la proporción de 1ml de sangre por cada 10 ml de medio.
El número de muestras y los intervalos
de tiempo entre las tomas dependerá del diagnóstico presuntivo
Tomar
2 muestras de dos sitios diferentes antes de comenzar la terapia antimicrobiana.
Realizar inicialmente 2 tomas de sangre, con una hora de diferenciaentre
ambas. Si son negativas, después de 24 a 36 h, obtener 2 muestrasmás, antes
del pico febril.
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D. Alertas
1. PARA
EL VIAJERO
Todos los viajeros deben tener conocimiento
de los principales signos y síntomas de SRAG Fiebre >38º C y síntomas respiratorios
como: tos, disnea o dificultad respiratoria.
Más antecedentes epidemiológicos como:
1. Historia reciente de viaje a donde se
han reportado casos de SRAG ó
2. Haber estado en contacto cercano una persona
diagnosticada con SRAG.
También puede presentarse con dolores musculares,
falta de apetito, malestar general y dolores de cabeza.
En el caso poco probable de que un paciente
presente esta combinación de síntomas, deberá buscar atención médica y asegurarse
de que el personal sanitario esté informado sobre su reciente viaje. Se aconseja
a cualquier viajero que desarrolle estos síntomas detener su viaje, hasta
su restablecimiento.
B. AEROLÍNEAS, BARCOS, TRANSPORTE
TERRESTRE
1. En caso de que un pasajero o miembro de
la tripulación presente el cuadro descrito anteriormente, durante el vuelo,
se debe alertar al aeropuerto de destino.
2. A su llegada el pasajero enfermo deberá
ser evaluado por médicos de Sanidad de Fronteras.
3. En caso de considerarse sospechoso deberá
ser descendido del medio de transporte y aislado en forma preventiva.
4. El personal médico y paramédico que lo
asista deberá usar máscaras de protección adecuadas
5. El caso sospechoso deberá ser derivado
a un centro de salud especializado para su cuidado, aislamiento, diagnóstico
y tratamiento adecuados.
6. El resto de los pasajeros y toda la tripulación,
deberán ser evaluados clínicamente por médicos.
a. En caso de comprobar la existencia de
un caso sospechoso seguir lo indicado en el punto 3.
b. En el caso contrario, en que no se halle
casos sospechosos de SRAG, todas las personas que compartieron el viaje deberán
dejar constancia del lugar de residencia en los próximos 15 días.
7. Hasta el momento no se recomienda que
se administre ningún medicamento a los pasajeros o tripulación ni que se sometan
a examen, a menos que enfermen
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2. NUEVA RECOMENDACIÓN
A LOS VIAJEROS (03-04-03)
En un comunicado de prensa del 03/04/2003, la OMS expidió el siguiente
aviso: La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a las personas
que viajan a la Región Administrativa Especial de Hong Kong de China y la
Provincia de Guangdong, China que consideren postergar todo viaje a no ser
que sea urgente y necesario
Esta recomendación está destinada a limitar la propagación adicional
de SRAG al restringir el viaje a las zonas donde los mecanismos de transmisión
de SRAG no son comprendidos completamente.
La situación de SRAG,
que es de evolución rápida, se encuentra bajo constante evaluación por parte
de expertos de la OMS en colaboración con otras tres redes mundiales de expertos.
La nueva recomendación se expide como parte de una serie de medidas que irán
cambiando en la medida en que más información acerca de SRAG se vaya recolectando.
E.
Bibliografía consultada
1. Barclay, L. Lancet, April 8,2003.
2. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) . Updated Interim Infection Control Guidance in the Health Care and
Community Setting for Patients with Suspected SRAG (Last updated March 18,
2003, 1:30 PM EST). Atlanta GA 30333 .
3. Early release articles on SRAG, New England
Journal of Medicine. CDSC, Colindale.
Severe acute respiratory syndrome (SRAG) outbreak. CDSC, Respiratory división.
4. Faster . . . but Fast Enough? Responding
to the Epidemic of Severe Acute Respiratory Síndrome. Julie Louise Gerberding, M.D., M.P.H.
5. www.nejm.org on April 2, 2003.Copyright
© 2003 Massachusetts Medical Society.
6.
http://www.who.int/en/
7.
Guidelines for the Safe Transport of Infectious
Substances and Diagnosctic Specimens”, WHO, Geneva, 1999)
8.
International Air Transport Association (IATA)
Dangerous Goods Regulations y la U.S Department of Transportation (DOT) Hazardous
Materials (Haz Mat) Regulations 49 CFR parts 171-180.