Fecha de publicación02/02/06
Autores: Dra. Beatríz Fernández Prieto (Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, Instructora de MGI); Dr. Pedro Ramón Fleites Mestre (Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Máster en Toxicología Clínica, Investigador Auxiliar); Dra. Juana Maggi Torriente Valle (Especialista de Primer Grado en Pediatría); Dr. Ángel Suárez Escandón (Especialista de Primer Grado en Microbiología, Máster en Toxicología Clínica) y Téc. Vilma Lobaina Fonseca (Técnica de Laboratorio)
Introducción: La Carbamazepina (CBZ), medicamento utilizado para el tratamiento de algunas convulsiones, de elección en la neuralgia del trigémino, entre otros; tiene una absorción lenta por el tracto gastrointestinal, los niveles pico se logran entre las 6 y 24 horas y pueden ocurrir con mayor rapidez en pacientes bajo tratamiento. En sobredosis puede producir formación de masa gástrica con su concomitante patrón de absorción errática. Se metaboliza en el hígado en más de siete metabolitos de los cuales la CBZ-E tiene efecto anticonvulsivante (1). La mayor parte sufre reciclaje enterohepático y se excreta por la bilis. La excreción urinaria consiste en 1.2% de Carbamazepina invariable y 23 % de metabolitos. La excreción fecal justifica hasta un 28% de la dosis administrada. La excreción hacia la leche materna produce una relación leche plasma de aproximadamente 1:2; un niño de 4 Kg ingiere un litro de leche por día equivale a 2mg de Carbamazepina (aproximadamente 0.5mg/Kg) (1,2). Otros autores plantean que la concentración en la leche es alrededor del 60% del valor plasmático (3). Produce ataxia , desde irritabilidad, somnolencia hasta diferentes grados de depresión del Sistema Nervioso Central que pueden llegar al coma en dependencia de la dosis (1,2,3). Son múltiples los medicamentos que se excretan por la leche materna; de ahí la importancia de tener este aspecto presente cuando estamos frente a un paciente que es amamantado por su mamá.
Desarrollo: Transicional de un año de edad que es alimentada con lactancia materna luego de lo cual su mamá la incorpora para que vaya a jugar, cuando se percata de que tenía dificultad para sostenerse en pie , su mamá que es enfermera, la traslada al cuerpo de guardia del Hospital pediátrico donde es examinada por el pediatra corroborando una ataxia desde la posición de sentada, cierto grado de somnolencia que alternaba con irritabilidad y el resto del examen físico totalmente negativo. Ante este cuadro le realizan Leucograma (dentro de los parámetros normales), Punción Lumbar para estudio del Líquido Cefalorraquídeo obteniéndose un líquido claro, normotenso, en espera de los resultados del estudio citoquímico se vuelve a interrogar a la madre la cual refiere que había estado trabajando la noche anterior en el turno de la madrugada con un fuerte dolor de muela y para ello decidió tomarse a la media noche una tableta de CBZ después de lo cual siente un gran alivio por lo que repite la dosis al amanecer cuando terminaba su horario de trabajo; sin haberse extraído leche en toda la jornada, llega a la casa sobre las 8.00 am y comienza a lactar a su hija lo cual repite dos horas y media más tarde, apareciendo entonces este cuadro. Por todo lo anterior se decide interconsultar el caso al servicio de Información de Urgencia de Toxicología donde se corrobora la posibilidad de estar ante un cuadro de intoxicación por CBZ a través de la leche materna; se orienta realizar lavado gástrico y suministrar a través de una sonda nasogástrica dosis repetidas de Carbón Activado para realizar una Gastroenterodiálisis, además se le piden muestras de orina y sangre para estudio. No se puede procesar la orina por ser una muestra escasa por lo que se decide realizar directamente la Dosificación de niveles de CBZ en sangre obteniéndose cifras de 1.4 ug/dl cuando los niveles debían haber estado en cero si sabemos que la paciente no llevaba tratamiento con este medicamento. La niña fue evolucionando satisfactoriamente y a la tercera dosis de Carbón Activado el examen neurológico era completamente normal.
Bibliografía:
1. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. New York: Elsevier;1988.p 231-240.
2. Martindale The Extra Pharmacopoeia.Ed 28. London: The pharmaceutical press;1982. p.1245.
3. Formulario Nacional de Medicamentos.Cuba:Editorial Ciencias Médicas;2003.p 90.