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Autores: Dr. José Luis López Montaño ٭
Dr. Enrique Adrián Flores Delgado ٭
Dr. José Acosta Varona ٭ ٭
Dra. Roisi Valladares Lorenzo٭ ٭ ٭
Dr. Rafael Pila Pérez٭ ٭ ٭ ٭
Dr. Rafael Pila Peláez٭ ٭ ٭ ٭ ٭
Institución: Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” Camagüey Cuba.
Especialista de II grado en Cirugía General. Profesor Instructor ٭
Especialista de II grado en Cirugía General . Profesor Auxiliar ٭ ٭
Especialista de II grado en Anatomía Patológica. Profesor Instructor ٭ ٭ ٭
Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Titular. ٭ ٭ ٭ ٭
Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. ٭ ٭ ٭ ٭ ٭
Resumen:
Se presenta un estudio de 241 casos de tumores de páncreas en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech , Camagüey Cuba en el periodo comprendido 1 de enero 1985 1 de enero de 2005. El diagnostico se fundamentó en estudio histopatologico.La mayor incidencia se presento entre 50 y 59 años y el sexo masculino; la mayor frecuencia correspondieron a los tumores de localización cefálica y cuerpo, mientras los seudo quiste siguieron en orden de ocurrencia . La fosfatasa alcalina, bilirrubina, TGP así como la ecografía abdominal, la tomografía axial computarizada de la glándula y la duodenografia hipotónica fueron los exámenes de mayor importancia.Todos nuestros casos fueron sometidos a terapéutica quirúrgica siendo la intervención derivativa la mayor empleada en el 38,19%, seguido por la pancreatectomía distal en el 26,14 %.Las principales causas de muerte estuvieron representadas por disbalance hidroelectrolitico,shock séptico y fallo multiorgánico . La mortalidad de nuestra serie fue de 116 pacientes ( 48,01%).
Palabras Clave: Tumoraciones pancreáticas - Cirugía – Característica.
Introducción:
Dada la ubicación del páncreas el diagnóstico temprano de los tumores ha resultado difícil y muchas veces se ha retrasado hasta presentarse el cuadro clínico completo (1). Un importante esfuerzo en la investigación clínica ha intentado establecer la utilidad absoluta y comparada de los métodos diagnósticos disponibles, como endoscopía, ultrasonido, tomografía axial computarizada. Basado en ello cabe esperar que en el futuro sepamos identificar la población más expuesta a este tipo de padecimiento (2,3), para deparar estos pacientes en etapas todavía asintomáticas con vistas a diagnosticar y tratar el cáncer antes que se produzcan metástasis, lo que conseguiría disminuir la mortalidad ocasionada por este padecimiento. (1)
Si fuéramos a definir las tumoraciones, benignas o malignas que se presentan en el páncreas, pudiéramos señalar dos grupos: 1- las formaciones quísticas, dentro de las que se encuentran, los quiste verdaderos y los falsos o seudo quistes, estas generalmente de etiología benigna, 2- las tumoraciones formadas por anormalidades en el desarrollo de las células pancreáticas de etiología malignas, dentro de las que se encuentran el adenocarcinoma de páncreas además de otras variantes histológicas (4,5).En cuanto a los quistes verdaderos debemos considerar los quistes congénitos, los de retención, los de etiología parasitaria y los producidos como consecuencia de una neoplasia del páncreas (6,7,8), si bien su etiopatogenia no está bien aclarada, se reconoce una variedad que puede adquirir la forma única o solitaria y otra la forma poliquística.
Las tumoraciones pancreáticas de etiología maligna, que no es mas que el llamado cáncer de páncreas, el cual es producto de la alteración en el desarrollo de la célula del tejido pancreático, produciendo de este modo tejido de neoformación que se manifiesta clínicamente por la presencia de un tumor, también el proceso puede ser producto de metástasis a distancia de otros órganos, por ejemplo el hígado (9,10).
El objetivo de este trabajo es describir los casos de tumoraciones pancreáticas estudiados en nuestro servicio entre 1985- 2005 y que recibieron tratamiento quirúrgico por estas patologías.
Método:
Se realizo un estudio transversal descriptivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente y biopsiados con el diagnostico de tumor de páncreas en el Servicio de Cirugía del Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech”, de Camagüey en el período comprendido de enero 1985 a enero 2005. La muestra de nuestro estudio estuvo constituida por 241 pacientes ingresados y tratados en ese periodo de tiempo y que presentaron tumoraciones pancreáticas benignas o malignas .
En todos nuestros enfermos se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, diagnostico preoperatorio, exámenes de laboratorio e imagenologico analizando las positividad, el tipo de operación y las causas de muerte.
Resultados:
De los 241 pacientes estudiados 158 pertenecían al sexo masculino y 83 al femenino, el grupo etario más afectado estuvo comprendido entre los 50-59 años con 90 pacientes seguido de los de 60-69 años con 47 pacientes (tabla 1).
La tabla 2 muestra el diagnóstico preoperatorio y se aprecia como la neoplasia de cabeza de páncreas ocupo el primer lugar con 98 (40,66 % ) de los pacientes , seguida de la neoplasia de cuerpo con 44 (18.26%) y de pseudo quiste con 30 casos (12,45 %).
En la tabla 3 se hace la valoración de los complementarios de laboratorio y su positividad, se aprecia que el examen que demostró la mayor positividad fue la fosfatasa alcalina que se realizó en 193 siendo su positividad en 192 (99,48 %) pacientes seguido de la bilirrubina que también se realizó en 193 pacientes y fue positiva en 189 (97,22%)-
Valoramos los exámenes Imagenológicos y su positividad encontrándose que la TAC se realizó en 52 pacientes y fue positiva en 50 (96,15%), seguida de la ecografía que se realizó en 239 pacientes con una positividad en 225 (94,14%).
Los tipos de intervenciones quirúrgicas realizadas fueron las operaciones derivativas en 92 pacientes (38,19%) ,seguida de la pancreatectomía distal en 63 casos ( 26,14%) y la
laparotomía mas biopsia en 35 (14,54%) como se apreció en todos los casos se utiliza un tratamiento paliativo (tabla 4).
La tabla 5 señala las causas de muerte, ocupando el primer lugar el disbalance hidroelectrolítico y ácido básico en 43 fallecidos (37,9%) y en segundo lugar el shock séptico con 32 pacientes (27,58%). Otra causa importante de muerte fue el fallo multiorgánico en 25 oportunidades (21,55% ).
Discusión:
En nuestra casuística, el cáncer de páncreas se encontró con mayor frecuencia entre los 50-59 años, seguidos por las edades de 60-69 y en mas de 70 maños, otros autores (4) señalaron la misma frecuencia que la nuestra, sin embargo Vázquez etal (2) señala que la mayoría de los casos se presentan en la octava década de la vida. Anderson (2) observo que esta entidad es poco frecuente en pacientes menores de 40 años y que dos terceras partes de los pacientes tienen mas de 60 años. Miras Estacio (3), señala la serie de mayor incidencia de enfermos entre 50 y 60 años, como ocurrió en nuestra serie.
El mayor numero de pacientes se señala en el sexo masculino, como ocurrió en nuestro estudio, en una relación 1,7 : 1 otros autores (5,6) observan una relación de 2: 1 y 3:1.
El cáncer de páncreas es una de las afecciones mas frecuentes en la actualidad, ya que representa la cuarta causa de muerte por cáncer en algunos países (10) y el 6 % de todas las muertes por cáncer (11,12). En los Estados Unidos de Norteamérica cada año se diagnostican 112,000 nuevos tumores del aparato digestivo de los cuales el 22% de ellos son de páncreas (10). esta neoplasia generalmente cursa con muy mal pronostico, menos del 20% de los pacientes sobreviven el primer año y menos del 3% se encuentran vivos a los cinco años. (13,14).
La gran mayoría de los tumores de páncreas se originan (15,16) en el páncreas exocrino y virtualmente todos son malignos. El adenocarcinoma es la estirpe histológica mas frecuente (mas de 80 %), aunque existen otros mas raros, la mayoría de los adenocarcinomas se originan dentro del ducto ( intra ductales ) y por lo general nacen en la cabeza del páncreas (10,16) , como ocurrió en nuestro estudio, por tanto como señalan otros autores (7,8) el tumor afecta la cabeza en el 64%, cuerpo 28% y el resto a la cola o gran parte del páncreas como lo evidencia este estudio.
Los signos biológicos de mayor importancia en esta serie fueron la fosfatasa alcalina, bilirrubina total, TGP y la eritrosedeimentacion, sin embargo otros estudio (16) realizados en nuestro hospital señalan como examen de mayor importancia a la eritroedimentacion, seguido de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina como es enunciado por otros autores (17,18).
El ultrasonido y la tomografía computarizada son las dos modalidades de imagen mas utilizadas en el diagnostico del cáncer de páncreas (17,18) y los que mayor aporte presentan en el diagnostico, y que fue evidenciado en este trabajo, la TAC en el 96,15 % y la ecografía en 94,14 %; como han demostrado otros autores (10,16). La colangiopancreatografia retrograda endoscopica permite hacer el diagnostico diferencial entre los tumores de ampolla de váter, del páncreas o de conductos biliares, pero se practica muy poco a un en nuestro medio, al igual que el ultrasonido endoscopico.
La operación clásica para el cáncer de la cabeza de páncreas es la duodenopancreatectomia (operación de Whipple), efectuada por primera vez en 1935 (19,20), posteriormente esta operación ha sufrido , importantes modificaciones . Paradójicamente a la idea anterior en un intento por mejorar la sobreviva en los pacientes con cáncer de páncreas , otros investigadores han agregado pancreatectomía total a la operación clásica (21).
Pila Pérez (18) señala en su serie que el 23 % de sus casos recibieron una intervención de tipo
derivativo, nosotros la empleamos en el 38,19 % lo que se señala por otros autores (21) con igual frecuencia . Todos los autores (22) están de acuerdo que la única forma de poder “curar” el cáncer de páncreas es mediante cirugía.
En este trabajo se observo que la mortalidad fue de 116 casos (48,1 %) , mientras otros autores ( 10,17,19) lo señalan en el 30 %, siendo las causas de muerte muy similares a lo reportado por otros investigadores (4,5,6,14,15).
Tabla 1. Edad y sexo
|
Edad |
Sexo |
|
|
|
Masculino |
Femenino |
Total |
|
|
20-29 |
5 |
3 |
8 |
|
30-39 |
15 |
8 |
23 |
|
40-49 |
21 |
10 |
31 |
|
50-59 |
62 |
28 |
90 |
|
60-69 |
31 |
16 |
47 |
|
Más de 70 |
24 |
18 |
42 |
|
Total |
158 |
83 |
241 |
Fuente :
Expedientes clínicos
Tabla 2. Diagnóstico preoperatorio
|
Diagnóstico |
No. Pacientes |
% |
|
Neoplasia de cabeza de páncreas |
98 |
40.66 |
|
Neoplasia de cuerpo de páncreas |
44 |
18.26 |
|
Pseudo quiste de páncreas |
30 |
12.45 |
|
Ictero |
28 |
11.62 |
|
Neoplasia de cola de páncreas |
19 |
7.88 |
|
pancreatitis crónica |
12 |
4.98 |
|
Quiste de páncreas |
6 |
2.49 |
|
Tumor duodenal |
4 |
1.66 |
|
Total |
241 |
100 |
Fuente :
Expediente clínicos
Tabla 3 Exámenes de Laboratorio e Imagenologicos y su positividad.
|
Examen |
No. examen realizado |
No. positividad |
% positividad |
|
Hemoglobina |
241 |
74 |
30.70 |
|
Leucograma |
241 |
63 |
26.14 |
|
Glicemia |
102 |
53 |
51.96 |
|
Bilirrubina total |
193 |
189 |
97.92 |
|
TGP |
193 |
180 |
93.26 |
|
Fosfatasa alcalina |
193 |
192 |
99.48 |
|
Ecografía |
239 |
225 |
94,14 |
|
Radiografía de estomago, esófago y duodeno |
58 |
42 |
72.41 |
|
Tomografía Axial Computarizada |
52 |
50 |
96.15 |
|
Laparoscopia |
45 |
32 |
71.11 |
|
Angiografía Selectiva |
28 |
23 |
82.14 |
|
Duodenografia Hipotónica |
23 |
20 |
86.95 |
|
Colangiografía Retrograda Endoscopica |
22 |
15 |
62.18 |
Fuente:
Expedientes clínicos
Tabla 4. Tipo de operación realizada
|
Tipo de operación |
No. casos |
% |
|
Operación derivativa |
92 |
38.19 |
|
Pancreatectomía distal |
63 |
26.14 |
|
Laparotomía más biopsia |
35 |
14.54 |
|
Drenaje interno |
28 |
11.61 |
|
Pancreatectomía cefálica |
15 |
6.22 |
|
Exéresis de quiste |
6 |
2.48 |
|
Drenaje externo |
2 |
0.82 |
|
Total |
241 |
100 |
Fuente:
Expedientes clínicos
Tabla 5. Causas de muerte
|
Causas |
No. |
% |
|
Disbalance hidroelectrolítico y ácido-básico |
43 |
37.09 |
|
Shock séptico |
32 |
27.51 |
|
Fallo multiorgánico |
25 |
21.55 |
|
Bronconeumonía |
8 |
6.89 |
|
Sangramiento digestivo alto |
5 |
4.31 |
|
Infarto agudo del miocardio |
3 |
2.58 |
|
Total |
116 |
100 |
Fuente:
Expedientes clínicos
Conclusiones:
1. La incidencia mayor en cuanto a la edad se presentó entre los 50-59 y en el sexo masculino.
2. El diagnóstico preoperatorio más frecuente fue la neoplasia de cabeza de páncreas en 98 pacientes (40,66 %).
3. El examen de laboratorio más realizado fue la hemoglobina con 241 pacientes, pero el que reflejó la mayor positividad fue la fosfatasa alcalina que se realizó en 193 pacientes y en 192 fue positiva (99,40).
4. El examen imageneológico más realizado fue la ecografía 239 pacientes, pero la mayor positividad correspondió al TAC que se realizó en 52 pacientes y en 50 fue positivo ( 96,15 %).
5. Los procederes derivativos en 92 pacientes fue la intervención más realizada ( 38,19 %)
La principal causa de muerte correspondió al disbalance hidroelectrolítico y ácido-básico en 43 pacientes ( 37, 05%.)
Bibliografía
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