Dr.Lincoln de
la Parte Pérez
Médico Especialista de Segundo Grado en Anestesiología del Cardiocentro.
Hospital Pediátrico Universitario William Soler. Alta Habana Cuba.
Profesor Auxiliar del departamento de cirugía de la Facultad de Medicina
"Enrique Cabrera"
lincoln.delaparte@infomed.sld.cu
Hospital Pediátrico Universitario William Soler Servicio de
Anestesia Cardiovascular
Valoración preoperatoria del niño
Politraumatizado. Autor: Dr.Lincoln
de la Parte Pérez Médico
Especialista de Segundo Grado en Anestesiología del Cardiocentro. Hospital Pediátrico Universitario William Soler. AltaHabana. Cuba. Profesor Auxiliar del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina “Enrique
Cabrera”.
Correos: lincoln.delaparte@infomed.sld.cu
Resumen: La anestesia en el paciente traumatizado
constituye quizás el mayor reto dentro de nuestra especialidad, ya que
nos enfrentamos a niños muy graves, sin disponer la mayoría de las veces
de los antecedentes patológicos personales y se desconoce la magnitud
exacta de las lesiones sufridas. Por otra parte existen diferencias
importantes entre los adultos y los niños que han sufrido accidentes. La valoración meticulosa y la
preparación preoperatoria correcta de estos pacientes
influye de forma significativa en la evolución
de los mismos. Es necesario
evaluar de inmediato la permeabilidad de las vías aéreas, la
eficacia de la ventilación, el estado hemodinámico,
realizar un examen neurológico y comenzar la administración de
volumen. Además de lo anterior debemos conocer los detalles de las lesiones,
el tratamiento previo recibido y los antecedentes patológicos personales. Presentamos una revisión bibliográfica actualizada de los aspectos fundamentales a tener en cuenta durante el preoperatorio
en estos pacientes.
Palabras claves: Anestesia pediátrica. Politraumatizado. Preoperatorio. Introducción:
Los accidentes
constituyen una causa frecuente de ingreso en los hospitales
pediátricos y desdichadamente a pesar de todas las medidas tomadas,
aún constituyen una de las principales causas de muerte en la población
joven. Los accidentes del transito frecuentemente tienen consecuencias fatales durante la infancia (1). La anestesia en el paciente politraumatizado constituye quizás el mayor reto dentro de nuestra
especialidad, ya que nos enfrentamos a niños muy graves sin disponer
la mayoría de las veces de los antecedentes patológicos personales,
se desconoce la magnitud exacta de las lesiones sufridas y del estado
actual del paciente. Nunca tenemos la certeza si el paciente ingirió
alimentos, tiene el estómago lleno o
sí esta bajo los efectos
algún medicamento. El diagnóstico quirúrgico está incompleto al comienzo
de la operación y muchas lesiones aparecen durante la exploración del paciente (2,3). A pesar de todo
lo anterior, la situación no
permite demoras innecesarias y debemos monitorizar, anestesiar, reemplazar volumen, administrar fármacos vasoactivos y reanimar
pacientes muy graves, mientras los cirujanos
controlan el sangramiento interno y reparan
o extraen los tejidos
u órganos lesionados (4). En esta revisión
presentamos el manejo preoperatorio del paciente lesionado, que
incluye la evaluación preoperatoria, el manejo de la vía aérea, las técnicas
de monitoraje, el reemplazo
de volumen y el tratamiento de las complicaciones más frecuentes.
Respuesta sistémica al trauma:
El daño a los tejidos
que se produce como consecuencia de
los accidentes produce hipoperfusión
y lesione de los mismos provocando una respuesta neuroendocrina que
se denomina respuesta de
“Stress”, la cual esta integrada por la activación
del eje hipotálamico-hipofisario-adrenal (HHA) y del Sistema
Nervioso Autónomo (SNA). La
estimulación del eje HHA lleva al aumento de los glucocorticoides
y la del SNA produce básicamente la liberación de catecolaminas.
Esta respuesta es muy importante como mecanismo compensador a corto plazo, sin embargo si se mantiene
durante mucho tiempo produce efectos indeseables. Una consecuencia inmediata
de la respuesta simpática
es la vasoconstricción en la circulación esplácnica, los músculos
y la piel, con mejoría de la perfusión en
el Corazón y el Cerebro. Después del trauma se observa daño tisular,
dolor, pérdida de líquidos al tercer espacio e hipoperfusión tisular
(1,5,6). Los anestésicos pueden atenuar la respuesta de stress, pero su administración en pacientes que no han sido correctamente
reanimados desde el punto de vista hemodinámico y metabólico, produce
inestabilidad hemodinámica significativa, la cual acarrea una mayor
hipoperfusión e hipoxia celular. La eliminación de los mecanismos compensadores puede ser fatal en un paciente hemodinámicamente
inestable. De lo anterior se deduce, que los objetivos fundamentales de la anestesia
en los pacientes lesionados,
son lograr estabilidad
hemodinámica, corrección de los desequilibrios metabólicos y alivio
del dolor (1,4,5,7). Los niños responden
de forma exagerada a perdidas
de volumen que no tienen similar repercusión en adultos. Es conocido
que los niños que sufren accidentes del transito, frecuentemente necesitan
de transfusiones de sangre equivalentes a un volumen mucho mayor que
su volemia (1,4).
Diferencias anatómicas del niño
y su relación con la anestesia del paciente traumatizado:
La vía aérea en
el niño presenta diferencias anatómicas con respecto al adulto y esto produce una mayor incidencia de obstrucción
por acumulo de secreciones y sangre. La laringe se encuentra en posición
más alta que en los adultos, la epiglotis tiene forma de u y esta más anterior, lo cual junto a una lengua relativamente
grande hace que las maniobras de intubación sean más difíciles. El punto
más estrecho de las vías aéreas está a nivel del cartílago cricoides,
por lo que uno debe tener precauciones en el momento de seleccionar
el tubo endotraqueal. Se recomienda tener disponibles un número por
debajo y otro por encima del calculado por las fórmulas del diámetro
interno según la edad. Por encima del número cinco puede utilizarse
con cautela los tubos con manguito (1).
Los niños son muy
propensos a padecer de hipotermia que es
un factor predisponente para la
depresión cardiovascular, arritmias, acidosis y aumento significativo
del consumo de oxígeno, lo cual sobrecarga aún más los sistemas cardiorrespiratorio
(8). Los órganos internos
en el niño están en posición más anterior que en los adultos y tienen menos protección por la grasa subcutánea y los músculos del abdomen por lo que después de accidentes del transito
se observa frecuentemente lesiones del hígado y del bazo. El abdomen debe ser examinado meticulosamente
siempre en los niños accidentados para descartar lesiones de los órganos
internos (4).
Evaluación preoperatoria
y reanimación:
Cuando recibimos
a un niño que ha sufrido un
accidente del transito o de otro tipo tenemos que controlar el sangramiento
activo, evitar las pérdidas
de calor y examinar cuidadosamente las funciones
vitales. Son necesarios una valoración y tratamiento
simultáneos y racionales. Los aspectos
más importantes incluyen (1,3,4):
q
Vía aérea permeable.
q
Ventilación.
q
Circulación.
q
Reemplazo de volumen.
q
Examen neurológico.
Manejo de la vía aérea:
Los pacientes accidentados
pueden presentar obstrucción de las vías aéreas por diferentes razones.
Puede existir dificultad respiratoria por lesiones de la cara, cuello
o el tórax. Las secreciones y la sangre
acumuladas en las vías aéreas, así como los cuerpos extraños,
dificultan la ventilación y deben ser eliminados de inmediato. Debe
evitarse la aspiración de sangre, secreciones y fragmentos de dientes
y tejidos siempre que sea posible. La fractura del maxilar inferior, la fractura
de los dientes y las lesiones de los tejidos blandos es frecuente en
los niños. En el paciente inconsciente
se produce obstrucción de la vía aérea por acumulo de secreciones y
por caída de la lengua que ocluye la
faringe. Inicialmente se hiperextiende la cabeza y se introduce una cánula oro faríngea de Guedel para facilitar
la ventilación con una bolsa autoinflable con suplemento de oxígeno
al reservorio. La intubación
de la tráquea debe realizarse tan
pronto como sea posible. La intubación orotraqueal
es la vía de elección
para evitar el posible sangramiento nasal, aunque el personal especializado
frecuentemente utiliza la vía nasotraqueal con excelentes resultados
en las intubaciones rápidas. En los lactantes
y recién nacidos (RN), la eliminación del espacio
muerto del aparato y la resistencia mínima a la ventilación son los
factores más importantes que se deben considerar. Cualquier aumento
del espacio muerto normal del recién nacido puede interferir de forma
significativa sobre el intercambio gaseoso pulmonar. Es importante recordar
que el volumen corriente de un recién nacido es de unos 20cc y el espacio
muerto fisiológico es de un tercio de esta cantidad, por consiguiente
la ventilación alveolar asciende a unos 14 ml.
Cualquier aumento del espacio muerto por pequeño que éste sea
representa mucho en el recién nacido y es un aspecto que cobra mayor
interés aún en el manejo del paciente lesionado. La máscara más conveniente
es la de Rendell‑Baker,
la cual se adapta muy bien a la cara del recién nacido y posee un espacio
muerto insignificante (1). En los RN de bajo peso se emplean los tubos
endotraqueal número 2,5 a 3, en el recién nacido normal del 3 al 3,5 y los números 4 a 4,5 en los lactantes mayores. En los niños
mayores nos guiamos por la siguiente fórmula:
Los Servicios de anestesia deben tener siempre listos
para usar un equipo completo para la intubación de la tráquea, la aspiración
de las secreciones y la ventilación mecánica, en el local donde se reciben
las urgencias. Si el niño esta luchando por respirar, o está en apnea, debemos comenzar inmediatamente
a ventilarlo a presión positiva intermitente con una bolsa autoinflable
pediátrica de acuerdo a la edad
(Penlon, Ambu R) conectada a una fuente de oxígeno con una frecuencia
entre 30 y 40 / minuto (5).
Un error que se repite con demasiada frecuencia en las salas de reanimación
es quitarle el tubo corrugado reservorio de oxígeno a las bolsas autoinflables,
dispositivo que nos permite aumentar considerablemente la concentración
de oxígeno inspirado. Se necesita en ocasiones
presiones inspiratoria pico entre 30 y 40 cm H20 para
vencer la resistencia inicialmente. La inserción de una cánula oro faríngea
de guedel, de tamaño adecuado, favorece la ventilación mecánica con bolsa autoinflable.
Una cánula de Guedel demasiado grande puede tocar la epiglotis y desencadenar
laringoespasmo (9). Si no es
posible realizar la la intubación de la tráquea y existe dificultad respiratoria marcada, realice
una cricotirotomia o traqueotomía (4). El aparato anestésico que se utiliza en los
niños debe ofrecer el menor espacio
muerto y la menor resistencia a la ventilación posible. El sistema Mapleson
D y la modificación de Jackson‑ Rees a la pieza en T de ayre satisfacen
todos los requerimientos para la anestesia
de los RN y lactantes (7). Es necesario emplear un flujo de gas fresco
dos veces mayor que el volumen minuto del paciente.
Son equipos sencillos, fáciles de construir y esterilizar y pueden emplearse
como el equipo de elección en la
reanimación de los niños lesionados
en hospitales con bajos recursos. Los ventiladores mecánicos como el Servo 900D y las estaciones de trabajo como
el Primus, disponibles en nuestro medio, que nos permiten dosificar
correctamente el volumen minuto, la frecuencia respiratoria, la presión inspiratoria, poseen diferentes
sistemas de ventilación, realizan el monitoreo de varios parámetros
ventilatorios y tienen sistema
de alarma, son la opción ideal para el transoperatorio. El volumen corriente lo calculamos inicialmente
a razón de 10cc/Kg y la frecuencia
respiratoria de acuerdo a la edad (20-25 en niños mayores y entre 30
y 35 en RN y lactantes).
Valoración
y manejo hemodinámico:
El paciente pediátrico hipovolémico presenta taquicardia,
pulso débil, alteración del nivel de conciencia, oliguria y en ocasiones
piel moteada. Cuando fallan los mecanismos compensadores la presión arterial cae rápidamente. En el niño la frecuencia cardiaca determina el gasto cardiaco y es necesario garantizar la frecuencia adecuada
según la edad. Inicialmente
monitorizamos la presión arterial de forma no invasiva (NIBP), la frecuencia
cardiaca, el electrocardiograma y la saturometría transcutánea. Con estos parámetros
decidimos si es necesario o no apoyar farmacológicamente con catecolaminas.
Los niños responden bien a la Dopamina (5 a 10 mcg/kg/min) y a la Adrenalina
(0,02 a 0,1 mcg/kg/min) constituyendo los fármacos de elección en el
paciente con inestabilidad hemodinámica (10). Es necesario optimizar la frecuencia y el gasto cardiaco. El paro
cardiaco es secundario generalmente a hipoxia grave mantenida asociada
a hipovolemia y a la acidosis metabólica.
El masaje cardiaco se realiza
en los RN y lactantes mediante compresiones manuales rápidas (100/ min) con los dos dedos gordos de las manos rodeando
el tórax o con los dedos índice
y medio de una mano, combinadas
con ventilación mecánica ( 3-5 a 1). Cuando la frecuencia cardiaca esta
por debajo de 60 o entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilación
mecánica, damos masaje cardiaco. El
masaje se suspende cuando la frecuencia es mayor de 80/min.
Se necesitan fármacos de reanimación si después de treinta segundos
de ventilación mecánica eficiente y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca está por debajo de 80 latidos / minutos (1,9). La colocación de un oxímetro de pulso
en las extremidades refleja correctamente
la oxigenación cerebral y debe
ser una medida de rutina en
todos los pacientes lesionados. Los
signos básicos a observar durante la reanimación, son el Color, la respiración
y la frecuencia Cardiaca.
Cuando la respiración y la frecuencia cardiaca son adecuadas,
la piel debe estar rosada. La presencia de cianosis Indica hipoxemia
y puede estar originada por una falla del sistema respiratorio, cardiovascular
o de ambos. En estos casos debemos siempre administrar oxígeno al 100%.La
mejoría de la coloración en un niño cianótico que está siendo reanimado
indica efectividad de las maniobras utilizadas. La palidez puede ser originada por hemorragia, hipotensión
severa o por falla cardiovascular.
Se debe valorar la necesidad de transfusión.
La primera acción destinada a mejorar la función
del sistema cardiovascular es corregir la hipoxia (1,9).
Canalización
venosa y administración de volumen:
Se deben canalizar
las venas periféricas
con cánulas del mayor
diámetro posible. Si no se logra en un breve plazo de tiempo, debe intentarse rápidamente las
vías femoral o yugular externa. Cuando el estado del paciente lo permita
se inserta guía metálica a través de las cánulas intravenosas y se coloca catéter venoso central. La vena
femoral no debe utilizarse en presencia de trauma abdominal. Después de la intubación de la tráquea se cateteriza la vena yugular interna con catéter
de doble o triple luz, lo cual nos permitirá administrar volumen, fármacos vasoactivos y medir la presión venosa central (PVC). Durante la fase inicial, si existen antecedentes
o sospecha de pérdidas de volumen, administramos un bolo inicial de 5 a 10 cc/kg del coloide disponible
(Haemaccel), o de soluciones
electrolíticas balanceadas como el Ringerlactato que repetiremos según
necesidades (1,4,11). Cuando se administran soluciones intravenosas
debe prestarse atención al pH y
la actividad osmótica de las mismas para evitar complicaciones. La solución
de Ringerlactato tiene un pH de 6,7
una osmolaridad de 273
mOsm/L y composición electrolítica similar al plasma (sodio 130, cloro 109,
potasio 4, calcio 3), considerándose
isosmótica y de elección en estos pacientes. Las soluciones glucosadas
disponibles en nuestro medio son generalmente hipo o hipertónicas y con pH ácido
(1). Cuando se reemplazan grandes cantidades de
volumen (mayor de 40 cc/kg) deben administrarse siempre coloide o sangre. Para la transfusión
de sangre nos guiamos por el hematocrito ( Hto) seriado y por las siguientes
fórmulas de reemplazo: Cantidad
de Sangre total : 2,5 cc
/ peso en Kg (Hematocrito ideal – Real) Cantidad
de Glóbulos Rojos Concentrados: 1,5 cc / Kg ( Hto ideal- Hto
real) Después de administrar grandes cantidades
de sangre debemos chequear los mecanismos de la coagulación (trombocitopenia
dilucional, déficit de factores), mediante el tiempo de Protrombina,
el Kaolín y el conteo de plaquetas. Utilizamos plasma fresco congelado (10-20 cc/kg ) y concentrado de plaquetas
a razón de 0,2 unidades por Kg de peso corporal, para mejorar
la coagulación. Puede presentarse hipocalcemia después de las transfusiones
masivas de sangre debido al citrato, la cual tratamos con
cloruro de calcio a 10 mg/kg
o gluconato de calcio 30 mg/kg (1). El volumen de líquidos a administrar puede
evaluarse adecuadamente mediante la observación de los signos vitales
y especialmente mediante la PVC y la diuresis. Una diuresis entre 1
a 2 cc por kg / hora indica una adecuada perfusión renal,
a menos que estemos en presencia de una diuresis osmótica (1,4). El reemplazo de volumen en el paciente traumatizado
debe llevarse a cabo en un balance
entre las necesidades indispensables para la reanimación
y las medidas para evitar el edema cerebral (4). En los niños
con trauma de cráneo, la administración de soluciones hipotónicas y la
glucosa agravan el edema cerebral.
La hiperglicemia agrava las consecuencias de la isquemia debido a la acidosis láctica intracerebral (4,11).
Examen
neurológico:
La valoración del niño que ha sufrido un accidente
incluye un detallado examen neurológico. Muchos pacientes, especialmente
los lactantes no presentan en ocasiones, los signos y síntomas clásicos
y es necesario realizar tomografía axial computarizada para
determinar la magnitud de la lesión si existen dudas en el diagnóstico.
El uso del esquema de Glasgow da uniformidad en la evaluación del nivel de conciencia de estos pacientes
y debe realizarse sistemáticamente (1). Es necesario tomar medidas desde el inicio
para evitar el aumento de la
presión intracraneana (PIC). Entre estas tenemos el uso de la hiperventilación
y la administración de diuréticos.
Valoración
general:
En los pacientes que han sufrido grandes caídas
o accidentes del transito debe realizarse Rayos X del tórax, de la pelvis y las extremidades lesionadas. El ultrasonido es de gran valor
en la valoración del trauma abdominal.
Debe extraerse sangre para determinaciones del hematocrito, ionograma,
grupo sanguíneo, coagulograma
mínimo y gasometría (1,3,4).
Técnicas
de monitoraje:
Las técnicas a emplear desde la recepción
incluyen la vigilancia continua
de los siguientes parámetros: Electrocardiograma, Presión Arterial, Saturometría, diuresis, Temperatura Central
y Distal y
la Presión Venosa Central. Los pacientes más graves se benefician del
monitoraje invasivo de la presión arterial. Pueden utilizarse la arteria
radial o la femoral de acuerdo a la zona lesionada (1,4,6).
Conclusión:
Los niños que sufren lesiones producto de
accidentes, necesitan de una valoración y un tratamiento preoperatorio
racional de acuerdo a sus características.
Esta Revisión Bibliográfica
muestra el enfoque actual de
esta problemática, por lo que esperamos
sirva de guía para el establecimiento de conductas apropiadas
en el enfrentamiento a esta difícil situación.
Referencias bibliográficas:
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