Periódico de
El programa Buenas Prácticas de Prescripción, cuya expresión práctica son los 100 Protocolos Terapéuticos, tiene como objetivo el Uso Racional de Medicamentos Este programa ha sido diseñado, para prescribir medicamentos empleando la DCI (Denominación Común Internacional). No se emplean nombres comerciales ni fórmulas magistrales, como es usual a nivel académico. Desde 1970, la mayoría de países en vías de desarrollo han diseñado e implementado programas orientados a promover la disponibilidad de medicamentos. El eje de estos programas ha sido la cuidadosa selección de los medicamentos mediante una revisión sistemática de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo, el desarrollo de guías clínicas o protocolos en base de evidencias, la educación de los prescriptores y lo más importante, el establecimiento de una política de salud que señale estos objetivos como un compromiso político. La evidencia demuestra que las guías terapéuticas, las listas esenciales de medicamentos y la formación de prescriptores, mejoran la calidad de la salud y de los indicadores de salud. Los países industrializados están aprendiendo de los países en vías de desarrollo, todos los procedimientos que éstos han implementado para optimizar el uso de este recurso. Tradicionalmente, se pensaba que este tipo de programas estaban básicamente orientados a los países pobres, sin embargo el elevado costo de los medicamentos y el alto componente de su valor en la factura de salud, sólo inferior al gasto de personal, ha determinado que los países ricos aprendan la lección y adopten formas sistemáticas para controlar el costo e impacto de las medicamentos en los programas de salud. Ahora la tendencia apunta a que los países desarrollados comiencen a adoptar estas políticas, que tan importantes resultados han tenido en situaciones precarias de disponibilidad de recursos y administración.
Desde 1977, cuando fue lanzado el concepto, con la publicación de la primera Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, la lista ha sido revisada cada dos años. Al momento 156 países, la mayoría en vías de desarrollo, la han adoptado como la base para sus propios programas de medicamentos, al igual que UNICEF y la mayoría de agencias de la cooperación internacional 1. La Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, es la columna vertebral de los programas de racionalización o normatización de medicamentos. Los medicamentos esenciales son el resultado de un minucioso proceso de selección, por parte de los expertos más importantes a nivel mundial. Son la mejor opción terapéutica en términos de beneficios y evidencias y no los más baratos, o para los pobres, o para áreas rurales, como muchos piensan. La elevación en el precio de los medicamentos es un fenómeno universal. De 1998 a 2001, los costos de la prescripción en los Estados Unidos e Inglaterra aumentaron 62% y 30%, respectivamente. El empleo de Medicamentos Esenciales ayuda en el control del alza de los precios2-4. No olvidemos que los mejores servicios de salud y hospitales del mundo, se caracterizan por tener sus conductas terapéuticas completamente normatizadas. La inclusión de un nuevo fármaco en la Lista de Medicamentos Esenciales, considera a la seguridad de su administración un requisito de fundamental importancia. Cuando un nuevo medicamento sale a la calle, lo consumen más pacientes, en las condiciones más diversas y durante más tiempo, que en su fase de ensayo clínico. De este modo aparecen nuevos efectos adversos que transforman en negativa la relación riesgo-beneficio. En ese caso el medicamento se retira. Un estudio de la Sociedad Española de Farmacovigilancia, sobre los nuevos fármacos puestos en el mercado, entre los años de 1974 y 1993, reveló que entre el 3% y el 5% tuvieron que ser retirados por razones primarias de seguridad, y el 100% de estos medicamentos han modificado su ficha técnica, por la aparición de nuevas reacciones adversas. Otros expertos creen que los riesgos de los fármacos retirados del mercado, como Lipobay o Vioxx “ya eran conocidos en el mismo momento de la comercialización y en algunos casos las autoridades se han hecho las ciegas y sordas al aprobarlos5”. En el Reino Unido los medicamentos con menos de cinco años en el mercado llevan una señal de alerta5.
Muchos informes señalan el incremento de las malas prácticas de prescripción, en particular en los países en vías de desarrollo, mientras aumentan los esfuerzos por identificar el alcance y la naturaleza del problema y en particular buscar su solución6. La entrega de las Guías o Protocolos Terapéuticos en forma impresa exclusivamente, ha demostrado ser poco efectiva, lo cual hace necesario la aplicación de sistemas de capacitación directa, de preferencia en la formación de líderes con capacidad de réplica a nivel de sus respectivos servicios de salud6. Normatizar significa poner orden, racionalizar. El sentido común, la sencillez en los procedimientos, la educación e información calificadas, el compromiso en la prescripción, el diseño de guías terapéuticas, la elaboración de formularios básicos, etc. siguen siendo la mejor tecnología para el Uso Racional de Medicamentos. Las sales de hidratación oral por ejemplo, se consideran como uno de los mayores avances terapéuticos de las últimas décadas, pues como procedimiento terapéutico ha contribuido a disminuir en forma significativa la morbi-mortalidad infantil, sin embargo, algo parecido puede ser elaborado por una madre en la región más atrasada del mundo. El enciclopedismo en la información y Educación Médicas, el empleo exagerado de fuentes de información desconocidas o poco transparentes, confunden más que ilustran el conocimiento. La información disponible al momento evidencia la efectividad de las Guías o Protocolos Terapéuticos en la Prescripción Racional de Medicamentos7. El entrenamiento en base de problemas y evidencias científicas, más la decisión de los principales directivos en su aplicación, son claves para tener éxito con este proceso8, 9. Por razones naturales, los médicos jóvenes son más propensos al cambio en los hábitos de prescripción, lo cual facilita la aplicación de reformas a nivel universitario10. Por motivos coyunturales, los cambios de personal operativo son frecuentes en nuestros servicios públicos de salud; como resultado, el liderazgo y los recursos para medicamentos son pobres11. La aplicación de la Lista de Medicamentos Esenciales y de la Guía de la Buena Prescripción de la OMS, son instrumentales en este proceso, facilitan la aplicación de cualquier proceso de normatización. La Cuarta Edición de "Los 100 Protocolos Terapéuticos", es una metodología para desarrollo de personal médico en el campo de la Terapéutica, que emplea novísimos sistemas como el Aprendizaje a Base de Problemas, la Facilitación, la Medicina Basada en Evidencias, el empleo de una Biblioteca Virtual sobre medicamentos, el consenso en la toma de decisiones. Su objetivo es muy simple: que al paciente se le prescriba el medicamento de elección. Se presenta en este trabajo, el producto del esfuerzo de un equipo de expertos, liderado por el Dr. Marcelo Lalama, profesor universitario y consultor en Farmacología y Terapéutica, con la esperanza que esta contribución se haga efectiva mediante su aplicación en la enseñanza de la Farmacología Clínica en las escuelas de Medicina y se incorpore como práctica cotidiana en los servicios de salud. Este fichero contiene 100 protocolos terapéuticos elaborados, revisados y consensuados empleando la metodología señalada en Buenas Prácticas de Prescripción (BPP)1 De
la información estadística disponible en 12 centros
de salud y en 10 hospitales provinciales, se puede aceptar como hipótesis
de trabajo, que 25 problemas nosológicos corresponden al 90%
de necesidades terapéuticas en la consulta externa de un centro
de salud o de un hospital provincial o regional, y que 25 adicionales
corresponden al 90% de necesidades terapéuticas de los egresos
hospitalarios de un hospital provincial. Es parte esencial de un proceso de desarrollo, la obtención de resultados tangibles, que puedan ser medidos. Con éste propósito se incluye el “Indice de Impacto BPP” el cual es una auditoria de receta probada en los hospitales y centros de salud que han participado en el proyecto. Igualmente se incluye un formato para auto-evaluación, especialmente útil para profesores de Farmacología Clínica. Se presenta un sumario, que ayuda a los que por primera vez usan este método, para comprender mejor cómo se elabora un protocolo6, 12. La evaluación del impacto en forma cuantitativa, es el principal desafío de los programas para Uso Racional de Medicamentos13. El empleo de un proceso de información sistemático, integrado, continuo, es importante para mejorar la calidad de la prescripción en los servicios de salud. Previamente debe ser creado un núcleo de liderazgo con capacidad ética, técnica, académica y administrativa suficiente, para tomar decisiones respetables por el resto de colegas. La experiencia internacional demuestra que éstos son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a largo plazo y que el éxito está relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la aplicación del método14.
Uno
de los objetivos de este proceso es fomentar la enseñanza sistemática
de la Farmacología Clínica en las Escuelas de Medicina,
para lo cual recomendamos el empleo de los siguientes parámetros:
La normatización de la prescripción mediante guías o protocolos terapéuticos, constituye el método más simple y efectivo para mejorar la calidad de la terapéutica y para disminuir los ingentes desperdicios en gastos de medicamentos2. Existe evidencia suficiente a favor de su empleo en forma continua16-20. Las listas restringidas de medicamentos son útiles tanto para mejorar la administración de estos recursos, cuanto para la ejecución de una mejor prestación con medicamentos. Se debe poner énfasis que estos medicamentos representan la mejor relación costo/beneficio y no medicamentos de segunda clase para la gente pobre. Se necesita tiempo, para que los prescriptores reconozcan los beneficios y la mejor manera es el desarrollo y aplicación de protocolos terapéuticos, que hagan prácticos estos postulados. Es absolutamente indispensable la comprensión y apoyo de quienes dirigen y lideran los sistemas de salud. No siempre estas guías terapéuticas, que han crecido rápidamente, están exentas de conflictos de interés. Para mejorar la calidad, veracidad y transparencia de los protocolos terapéuticos, se han creado ciertos grupos como AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para estandarizar el desarrollo de los protocolos; GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de eficiencia; y GIN (Guidelines International Network) para el intercambio de tablas de evidencia18. En el Reino Unido, los protocolos de NICE (National Institute for Clinical Excellence) pueden resultar en el reembolso del costo de nuevas terapias19.
1.
World Health Organization. The selection and use of essential medicines.
Report of the WHO Expert Committee, 2002 (including the 12th Model
List of Essential Medicines). Technical Report Series No 914. Geneva:
WHO, 2003.
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