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INTRODUCCION |
La ansiedad es un síntoma presente en casi todos los procesos
psiquiátricos y a menudo acompaña también a muchos cuadros puramente médicos.
La manera de manifestarse es similar en ambos casos, por lo que es preciso una
identificación correcta para diferenciarlos y establecer un diagnóstico
adecuado, ya que el enfoque terapéutico puede ser diferente.
Podemos
encontrar:
A) Crisis de angustia secundaria a patología
somática.
B) Asociación de crisis de angustia y de
patología somática.
La patología orgánica puede ser la causa de la angustia,
acompañarla o mimetizarla. Es importante su identificación y tratamiento ad
hoc pues repercute de manera negativa en:
1) Evolución
de la patología somática de base y aumento de la morbilidad, sobre todo en
los ancianos .
2) disminución de la calidad de vida.
3) disminución de la expectativa de vida
.
4) mayor demanda de asistencia médica y de
recursos sociosanitarios, con aumento de los costes directos.
5) incremento de las bajas laborales y
disminución de los rendimientos, con aumento de los costes indirectos.
6) mayor riesgo de suicidio .
7) incremento
del consumo de alcohol y otros tóxicos.
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CONCEPTO |
La ansiedad es un
estado emocional con sensación subjetiva desagradable, originada por una
hiperactividad del sistema nervioso, provocada por una amenaza potencial, real
o imaginaria, y que se manifiesta con síntomas físicos y psíquicos .
Se habla de Ansiedad orgánica cuando el síntoma
predominante es la ansiedad y es provocada por una causa orgánica . Es una ansiedad persistente o
recurrente, o bien en forma de ataques de pánico debidos a factores orgánicos
específicos, en ausencia de trastorno cognitivo importante o de alteraciones
del humor, de la percepción, del pensamiento o de la personalidad. La
intensidad es muy variable.
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CLINICA |
Las manifestaciones físicas y psíquicas de la ansiedad son muy
variadas: taquicardia, palpitaciones, dificultad respiratoria y sensación de
falta de aire, hiperventilación, taquipnea sudoración profusa, poliuria y
polidipsia. Náuseas, vómitos, molestias digestivas y diarreas. Temblor,
inquietud, alteraciones del sueño: conciliación y mantenimiento en el ritmo y
la calidad del sueño. Sensación de fatiga, tos seca y carraspeos. Cefaleas,
mareo y sensación de inestabilidad. Despersonalización y desrealización.
Dolores vagos. Sensación de peligro inminente, miedo a perder el juicio o al
control de sus actos, distraibilidad y falta de concentración y de rendimientos
intelectuales. Tensión motora e inquietud, temores vagos e injustificados,
inseguridad. Esta riqueza de síntomas nos va a plantear importantes problemas a
la hora de hacer el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, porque son muchas
las enfermedades somáticas de etiología clara y definida que, además de sus
síntomas característicos, presentan también ansiedad.
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ANSIEDAD DEBIDA A ENFERMEDADES MEDICAS |
Son trastornos
médicos que se acompañan de ansiedad. Los cuadros clínicos en los que más
frecuentemente se produce esta asociación son :
1. Enfermedades
endocrinas y metabólicas:
- Feocromocitoma: producen episodios
bruscos de taquicardia, palpitaciones, aumento de la tensión arterial,
sudoración, calor, sequedad de boca, temblores, cefaleas e incluso sensación de
muerte inminente. Es difícil diferenciarlo de las crisis de pánico puras. No
suelen desarrollar ansiedad anticipatoria ni conductas evitativas.
- Trastornos tiroideos,
hiper o hipotiroidismo, sobre todo el primero. Provocan crisis que
posteriormente pueden hacerse autónomas aunque se normalice la función
tiroidea. Es aconsejable la realización de pruebas tiroideas de forma rutinaria
(12) .
- Hipoglucemia: Cuando aparecen
ataques postprandiales tardíos se debe medir la glucemia durante la crisis.
Suele acompañar sensación de hambre.
- Hipoparatiroidismo. Es poco frecuente.
Nos orienta la cirugía tiroidea previa, calcio bajo, fósforo alto y fosfatasa
alcalina normal.
-Síndrome carcinoide,
síndrome de Cushing., menopausia, síndrome premenstrual, y enfermedad de
Adison.
2.
Enfermedades cardiovasculares:
Entre éstas, las más frecuentes son : Insuficiencia coronaria, infarto de miocardio, taquicardia paroxística
supraventricular, prolapso de válvula mitral, arritmias, hipertensión arterial.
Las más frecuentes son las arritmias
y la taquicardia paroxística supraventricular. En esta última el estímulo
no se origina en el nódulo sinusal normal, sino en un foco ectópico. La
frecuencia cardiaca suele ser superior a 140 latidos por minuto. Los síntomas
son palpitaciones, dolor isquémico subesternal, sensación de vértigo o mareo,
poliuria; la duración es variable, generalmente superior a 10 minutos. No suele
presentar relación con el ejercicio ni con las emociones.
Los episodios de
insuficiencia coronaria también pueden simular una crisis de angustia. A veces es
imprescindible un ECG, lo mismo que en el prolapso de válvula mitral. Éste
último cuadro se acompaña de palpitaciones, taquicardia, mareo, vértigo,
disnea, fatiga y dolor precordial atípico. Hay teorías según las cuales el
prolapso y la crisis serían manifestaciones de un mismo trastorno, o que uno
sería consecuencia de la otra.
3.
Respiratorias:
La disnea e hiperventilación aparecen en las crisis de angustia y
en muchos cuadros respiratorios. La hiperventilación resulta de un fracaso del
sistema nervioso central en el control del ritmo respiratorio y puede ser
inducido por sobrecarga respiratoria exógena. Aparte de la disnea, pueden
aparecer palpitaciones o arritmia. La gasometría muestra descenso del PCO2, pH
alcalótico y PO2 normal o alto. Puede acompañar a: Asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva, hipoxia por embolia
o neumonía, síndrome de hiperventilación, y apnea del sueño.
4.
Neurológicas:
Son frecuentes la patología
del lóbulo temporal y crisis complejas que suelen ser muy breves, de
segundos de duración, con comienzo y finalización muy agudos, las enfermedades desmielinizantes, enfermedad
de Parkinson., demencias , enfermedad de Wilson, accidente vascular frontal o
temporolímbico, tumores del tercer ventrículo, corea de Huntington, delirium,
síndrome postconfusional, que desarrollan ansiedad hasta en un 20 % de los
casos .
La ansiedad es un síntoma frecuente en las demencias, sobre todo en los primeros estadios. Cuando el deterioro
cognitivo es grave, resulta difícil su exploración pues el paciente no es capaz
de identificar y transmitir sus manifestaciones físicas o psíquicas, y se
diferencia mal de la inquietud o agitación .
5.
Enfermedades carenciales y metabólicas:
Déficit de vitamina B12, fólico, o vitamina
B1, anemia y porfiria. alucinógeno
6.
Intoxicación por substancias:
Alcohol, anfetaminas y
derivados, alucinógenos, cafeína, Cannabis, cocaína, PCP, inhalantes,
broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenérgicos, y anticolinérgicos entre otros.
La cafeína puede
inducir crisis de ansiedad a dosis de 200 mg. al día , y en
consumidores crónicos la abstinencia puede inducir un ataque .
La teofilina,
relacionada químicamente con la cafeína, puede producir efectos
cardiovasculares similares a los de ésta última (17) .
Los estimulantes alfa-adrenérgicos
se relacionan estructuralmente con las anfetaminas y pueden producir
insomnio, irritabilidad, ansiedad e inquietud.
Los broncodilatadores,
químicamente parecidos a las catecolaminas, elevan los niveles de lactato, la
tensión arterial y el ritmo cardíaco, precipitando ataques en sujetos
predispuestos.
7. Síntomas
por supresión de:
Alcohol, cocaína,
barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos, hipnóticos y neurolépticos.
8.
Provocada por diversos tratamientos:
Anestésicos,
analgésicos, antinflamatorios, broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina,
preparados tiroideos, anticonceptivos orales, antihistamínicos,
antiparkinsonianos, corticoides, antihipertensivos, sales de litio,
anticomiciales, antidepresivos o antipsicóticos.
9. Otras
causas:
Intoxicación por
metales pesados, gases nerviosos, substancias volátiles como gasolina o
pintura, insecticidas organofosforados,
CO2 y CO.
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FORMAS CLINICAS |
La ansiedad es muy frecuente como acompañante de otros procesos
médicos, y puede alcanzar al 20-25 % del total de los cuadros que son vistos
por el médico general.
Las formas clínicas de
presentación pueden ser:
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada, en el que hay una
"angustia libre flotante", que no se presenta ante situaciones
concretas, sino de forma casi permanente, pudiendo variar mucho en intensidad.
Hay una situación de "expectativa aprensiva", inquietud, fatiga y
dificultad para concentrarse.
2. Trastorno de Pánico, con crisis de angustia paroxística
episódica, en las que aparecen los síntomas de forma súbita y dramática, con
sensación de muerte inminente. La intensidad de la angustia es mayor que en el
caso anterior y si se repiten los episodios se acompaña de ansiedad
anticipatoria, lo que secundariamente puede llevar a los enfermos a una limitación
progresiva de sus actividades, o al consumo excesivo de tranquilizantes o
alcohol. Tampoco es raro desarrollen sintomatología depresiva a la larga,
siendo un factor de riesgo para intentos de suicidio.
3. Trastorno por estrés postraumático, debida a
"reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos con síntomas
debidos al aumento de activación y comportamiento de evitación de los estímulos
relacionados con el trauma". Los síntomas suelen aparecer los primeros
meses después del trauma y el tiempo que pueden durar es muy variable.
4. El Trastorno por estrés agudo se presenta con síntomas
similares al anterior y aparece en el mes siguiente, a un acontecimiento
altamente traumático. La intensidad de los síntomas y las manifestaciones
pueden ser muy variables.
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DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL |
Debemos hacerlo por la historia clínica y la exploración
psicopatológica, exploración física y neurológica y escalas de evaluación. Hay
que identificar la enfermedad somática que la puede generar. Se deben realizar
las exploraciones complementarias que se consideren pertinentes según la
clínica acompañante, e incluir analítica de rutina, ECG, hormonas tiroideas,
B12 y ácido fólico .
No siempre es fácil diferenciar la ansiedad de la depresión, con
la que se solapa a menudo. Incluso los instrumentos empleados para su
evaluación no son puros, ya que casi todas las escalas de depresión tienen
varios items de ansiedad somática o psíquica, y en las escalas de ansiedad las
puntuaciones mejoran cuando mejora el estado afectivo .
Las escalas para valorar la ansiedad puede ser auto o hetero
aplicadas, y unas y otras tienen ventajas e inconvenientes , las más
conocidas son: Escala de Hamilton de ansiedad, Escala de Zung. y Escala de
Beck.
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TRATAMIENTO |
El tratamiento de la ansiedad secundaria se basa en: Tratamiento
de la enfermedad somática de base, psicofármacos y medidas psicoterapéuticas.
El tratamiento de la enfermedad básica podrá, en ocasiones, ser
suficiente para resolver la sintomatología. En otras precisará de tratamiento
psicofarmacológico específico y/o medidas psicoterapéuticas.
Se debe intervenir si: Los síntomas son severos y persistentes,
hay historia previa de respuesta al tratamiento, importante repercusión en la
calidad de vida o no han sido suficientes las medidas psicoterapéuticas
instauradas.
Psicofármacos
Las benzodiacepinas son los primeros fármacos a prescribir.
Su acción terapéutica se relaciona con los sistemas GABA e indirectamente actúa
sobre serotonina, noradrenalina, acetilcolina y dopamina. La elección de la
benzodiacepina se hará según: Vida media, presencia o no de metabolitos
activos, forma metabólica de eliminación, edad del paciente, patología
somática, personalidad previa del enfermo y si pretendemos un tratamiento de
base o en crisis.
Las benzodiacepinas de acción corta o intermedia tienen menos
riesgo de acumulación y más de habituación o de síntomas de retirada. Si se
emplean las de acción prolongada, es preferible utilizar dosis única y vigilar
a los ancianos en los que, por su acumulación, se notaran los fallos cognitivos
a medida que avance el tratamiento .
Las benzodiacepinas que se eliminan por conjugación (oxacepam,
loracepam o tepazepam) no incrementan su efecto con la edad, y las que lo hacen
por oxidación como el clonacepam, diacepam o cloracepato tienden a aumentarlo
con la edad. El oxacepam y el loracepam no tienen metabolitos activos.
En los ancianos son preferibles, en principio, las benzodiacepinas
de vida media corta o intermedia y poco las de vida media larga por el riesgo
de acumulación señalado, que favorece los fallos cognitivos . Los ancianos son
más sensibles a los efectos depresores centrales y a los efectos indeseables de
mareo, confusión y ataxia que se incrementan al continuar el tratamientos .
Se deben establecer tratamientos durante períodos limitados, con
revisiones regladas y etapas de descanso. Nunca instaurarlo a demanda del
paciente o familias. La pauta del tratamiento será diferente si lo instauramos
para resolver una situación puntual de crisis o si es un tratamiento de base.
Cuando el paciente tiene historia previa de adicción o tendencia a
automedicarse, es preferible el tratamiento con neurolépticos sedantes en dosis
bajas o antidepresivos sedantes.
Siempre tener presente la patología concomitante respiratoria,
broncópatas crónicos y neumonías; el riesgo de hipotensión, conducción, manejo
de máquinas peligrosas, etc .
Los betabloqueantes se han mostrado eficaces especialmente
sobre el correlato de las manifestaciones somáticas de la ansiedad y no lo son
tanto cuando predomina la ansiedad psíquica.
Las Azapironas: Buspirona: es agonista parcial de los
receptores de la serotonina. Puede estar indicada cuando se precisan
ansiolíticos y las benzodiacepinas producen muchos efectos secundarios
cognitivos o de la marcha. Su defecto es la latencia de dos semanas
aproximadamente
Los antidepresivos clásicos y los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina, ISRS, se pueden emplear como ansiolíticos.
Están plenamente indicados en el trastorno de ansiedad con o sin agorafobia,
así como en los ataques de pánico. Son antidepresivos con importante componente
sedante: amitriptilina, clorimipramina, maprotilina, mianserina, fluvoxamina,
mirtazapina y nefazodona.
Antihistamínicos: Pueden producir sedación.
Neurolépticos sedantes: Son de elección en pacientes con enfermedades
somáticas graves o con problemas respiratorios. La elección depende de la
patología subyacente. Son preferibles en la ansiedad que acompaña a la demencia
y al delirium , en la que acompaña a las psicosis orgánicas y en drogadictos .
Los tratamientos farmacológicos se pueden combinar con técnicas
psicoterapéuticas diversas y de relajación.
I. de la Serna de Pedro y R. Prieto López.
Servicio de
Psiquiatría. Hospital "Ramón y Cajal" de Madrid (ESPAÑA-UE)
Fuente: Revista de la Sociedad de Psiquiatria de la Comunidad Valenciana.