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LA NOCHE – A. ALVAREZ |
Heráclito tenía razón. Todas las noches
entramos en un mundo privado, el mundo que tenemos en la cabeza. Tiene una
geografía propia, interminable, minuciosa y compleja como los fractales que los físicos han descubierto en los sistemas caóticos y muy similar tanto física como
mentalmente: una suerte de helechos en los cuales cada neurona y cada
asociación llevan a otras. Además habla en muchos idiomas. Usa palabras,
símbolos abstractos y sensaciones, pero sobre todo - por sensatas razones
fisiológicas que conciernen al predominio de la actividad neurona¡
en el hemisferio derecho de¡ cerebro - usa acciones, imágenes visuales. Y con
todos estos elementos piensa lógica, dramática y matemáticamente. En el sueño
el pensamiento se despliega en formas raras porque, por así decir, ocurre en
una pura cultura, libre de entradas sensoriales desde el mundo externo; y a la
vez aparece siempre embargado de sentimientos, acaso porque el cerebro, no
constreñido por la realidad de la vigília, puede
destrabar una capacidad de asociación virtualmente infinita ......
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INTRODUCCION |
En, "El sueño,
el insomnio y el soñar", haremos una breve revisión inicial sobre el
insomnio y sus consecuencias, su clasificación clínica, su evaluación, el
tratamiento, los criterios de elección y prescripción de hipnóforos,
un algoritmo integrador y algunas notas sobre el soñar. En la parte final se
incluirá la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño.
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COMO DECIAMOS AYER … |
Según el DSM IV, el
insomnio es la dificultad para iniciar y/ o mantener el sueño o un sueño no
restaurador, debe estar presente tres veces por semana, durante un mes,
provocar malestar o interferir social y/o laboralmente y carecer de causa
orgánica.
Pero esta definición no llega a definir el grado de
perturbación y sufrimiento que puede provocar el insomnio.
Insomnio es padecer y no se limita a no dormir, porque
las repercusiones diumas
de este trastomo son serias, ya que resulta afectado nuestro ánimo, disposición
y desempeño perturbando nuestra calidad de vida y relación con el entorno.
Peor aún, el insomnio no nos permite soñar, adentrarnos en ese mundo tan
propio, rico y complejo el cual intentaremos describir más adelante.
Insomnio es padecer. Puede y debe ser tratado desde una
perspectiva integrada y racional porque los trastornos del sueño,
principalmente el insomnio, están emergiendo como un serio problema de Salud
Pública, observándose cierta tendencia a la cronicidad.
Suele estar polideterminado por diversos factores, sean de origen psíquico,
medicamentoso, tóxico, de desincronización sueño -
vigilia o psicosociales y las diferentes
combinaciones que se establezcan.
Del total de los pacientes que padecen insomnio sólo un
tercio consulta al médico quedando el resto expuesto al trastomo
y a sus secuelas, siendo inobjetable que la calidad de sueño está ligada a la
calidad de vida.
No vivimos bien estando irritables, fatigados, ansiosos,
poco concentrados e ineficientes en nuestros quehaceres y estando expuestos a
accidentes.
Un reciente editorial del diario "Clarín"
titulado "MALDITO INSOMNIO" cita un
estudio italiano que revela que el 46,4% de los insomnes refirieron
irritabilidad, el 31% perdida de concentración, fatiga el 30,6%, el 21,8% refirió
trastornos de ansiedad asociados, el 19,3% caída del rendimiento laboral, el
15,3% dificultades en las relaciones sociales o familiares, el 4,3% riesgo de
accidentes y el 3,7% dependencia de fármacos.
Por otra parte el insomnio torna aún más vulnerables a los más vulnerables, entre ellos a los
ancianos y los enfermos.
En los ancianos hay que establecer el diagnóstico
diferencial entre insomnio y las características propias de su sueño, más
superficial e interrumpido, cuando no perturbado por la cantidad de horas que
pueden dormir/pasar en cama, fruto de la inactividad.
En los enfermos, el insomnio puede ser una
manifestación de la misma enfermedad o bien ser secundario al dolor o a la
angustia que genera la patología de base.
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TIPOS DE INSOMNIO O LAS DIFERENTES FORMAS DE NO DORMIR |
Cronológicarnente, el sueño puede estar perturbado en su latencia (el tiempo que se tarda en
dormir), en su duración total, y/o en su parte final hasta el despertar.
Cuando el paciente tiene una prolongada latencía para dormirse (se
la considera así cuando es mayor de 30 minutos) hablamos de “Insomnio de conciliación", "insomnio medio" si se despierta
en la mitad de la noche sin poder volver a conciliar el sueño y
"tardío" si se despierta prematuramente.
Respecto de su duración, el insomnio se puede clasificar
como: transitorio, de corta duración y
crónico.
Se denomina
transitorio cuando ocurre en períodos aislados y durante pocas noches, en
general no más de una semana. Es el más frecuente de todos
y es extraño que alguien haya eludido su "visita". Suele ser de
naturaleza reactiva, sin antecedentes previos de trastornos de sueño, con
escasa repercusión durante la vigilia y se reconoce un desencadenante, teniendo
una mayor frecuencia en mujeres y aumento pro porcional
con la edad. Entre los desencadenantes
se pueden reconocer situaciones conflictivas o estresantes para el sujeto, las
consecuencias de los cambios de huso horario ("Jet-lag")
y de la rotación de horarios de traba o ("Shift-work").
Se considera insomnio
de corta duración cuando dura menos de tres semanas. Suele estar relacionado con condiciones médicas,
psicológicas o sociales que puedan significar situaciones de estres persistente para el sujeto (la desocupación
suele ser un buen ejemplo). Al igual que el transitorio, tiene un aumento
proporcional con la edad y una mayor prevalencia en
mujeres. Su repercusión diuma puede ser de moderada a
media.
Por último, se considera insomnio crónico cuando transcurren más de tres semanas, en las que se
duerme menos de 5 horas diarias (aclaramos que este número de horas es
insuficiente para el paciente en cuestión) durante
dos meses consecutivos, provocando trastornos más severos durante el día, como
los referidos previamente: somnolencia, irritabilidad, distracciones, etc.
La fecha de comienzo y el agente causal pueden ir
diluyéndose a lo largo del tiempo pero es habitual su origen en el insomnio psicofisiológico, al que podríamos encuadrar dentro del
título: "como aprender a mal domir y
perpetuarlo", también se lo llama, justamente, "insomnio comportamental o aprendido". Prevalentemente,
se presenta en sujetos con trastornos de ansiedad, clínicos o subclínicos
asociado a otros factores como beber excesivamente café, realizar ejercicios
bien tarde y seguir en actividad mientras se acuesta, hablando por teléfono o
trabajando en la cama.
Así, el paciente no se puede "desenchufar",
empieza a agitarse inquieto e impaciente en la cama, mientras se levanta ¡da y
vuelta hasta que logra dormir unas pocas horas, toma más café durante el día
para mantenerse despierto, una corta siesta cuando puede o tiene un ratito y .. esto se perpetúa. A la larga o a
la corta, el lecho termina siendo un lugar ligado a la tensión y frustración y
la llegada de la noche incrementa la ansiedad ante la posibilidad del sueño
frustrado.
Por otra parte, el
insomnio crónico puede estar asociado a otras patologías, a trastornos
psiquiátricos, como la depresión, al abuso de fármacos y drogas y a otros
trastornos del sueño, como el movimiento periódico de extremidades.
Algunos pacientes utilizan el alcohol como método de hipnoinducción, con el consabido peligro de generar
fenómenos tóxicos, accidentes y adicciones, y lo cierto es que a la tarde o
temprano estos pacientes duermen cada vez peor.
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EVALUACION DEL INSOMNIO |
Siguiendo los lineamientos generales de una buena práctica
médica, antes de instituir una terapéutica es
de rigor la Evaluación Clínica y solicitar los análisis de laboratorio a los
efectos de descartar patologías que promuevan este cuadro. También es
fundamental estudiar los hábitos del
sueño y realizar un cronograma
del mismo, interrogando no sólo al paciente sino a la persona con quién
comparte su lecho, quién muchas veces puede dar mejor testimonio sobre el
trastorno que el paciente mismo.
Por otra parte, es importante evaluar otros tratamientos que pueda estar realizando el paciente
ya que los anorexígenos, algunos antidepresivos y/ o
beta - bloqueantes pueden generar trastornos en el
dormir, al igual que el consumo de sustancias estimulantes como la cafeína.
Habiendo descartado estas posibles causas, pasamos a
investigar el trastorno en sí.
Debemos indagar su
evolución, si
tiene dificultades siempre y de la misma manera, si es intermitente, continuo,
episódico, qué período del sueño está afectado (de conciliación, medio o
tardío). Esto es importante para los criterios de prescripción.
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TRATAMIENTO DEL INSOMNIO |
El tratamiento del
insomnio se asienta en un trípode: a) orientación y guía, b) instrumentación de medidas
higiénicas inespecíficas y c) utilización de recursos farmacológicos.
Nuestra experiencia nos demuestra que es de suma utilidad
la consideración conjunta con el paciente, del insomnio y de su abordaje,
explicando qué padece, su posible causa, evolución y terapéutica.
Las medidas
higiénicas
inespecíficas aluden a las actitudes y medios a los cuales el paciente puede
apelar para promover una mejor hipnoinducción y una
mejoría del sueño global.
Así, recomendarnos generar las mejores posibilidades de
confort y descanso, "bajar las revoluciones", disminuir los ruidos
tanto internos como externos para que el sueño responda a nuestra convocatoria
y respetar cierto cronograma de sueño (ritmo vigilia - sueño).
Evitar la realización de actividades o ejercicios
estimulantes porque el paciente se siente cansado pero muy despabilado y no se
puede dormir.
Es fundamental determinar cierta "ecología" del dormir, no utilizando la cama para
trabajar u otras ocupaciones que pueden provocar desvelo, reservándola para el sueño o la relación sexual.
Si con todo esto el paciente no se puede dormir ,
le pedimos que restrinja el tiempo que pasa en cama, que se levante, que evite la generación del "síndrome
de la almohada caliente" que es como la percibimos por la sensación de
continuo frotamiento buscando la mejor posición para dormir.
Si estas indicaciones fracasan o no son suficientes,
entonces pensamos en incluir medicación hipnófora.
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CRITERIOS DE ELECCION Y PRESCRIPCION DE HIPNOFOROS DE
LA ANESTESIA BARBITURICA A LA HIPNOFORESIS BENZODIACEPINICA |
Los barbitúricos como terapéutica del trastorno del
insomnio precedieron a las benzodiacepinas. Drogas
eficaces durante el primer momento, dado que rápidamente promovían tolerancia,
y letales cuando eran utilizados con fines suicidas promovían un sueño más
cercano a la anestesia total que al fisiológico, tal es así que la modorra y
pesadez matinal ("hang-over")
eran la queja más común, al igual que en aquellos pacientes que salen de una
anestesia.
En este sentido , aún actualmente
algunos barbitúricos son utilizados como anestésicos fijos.
La aparición de las
benzodiacepinas cambió este panorama
parcialmente, ya que eran drogas eficaces, infinitamente más seguras, con
diferentes espectros de acción (ansiolítica, anticonvulsivante,
miorrelajante, etc.) aunque también podían
desarrollar tolerancia, aunque en menor grado.
Pero, por alguna razón, persistió el modelo anestésico, ya
que las dosis de benzodiacepinas que se utilizaban
eran muy altas, no sólo como hipnóforas sino también
como, ansiolíticas.
La cuestión era de tal magnitud que dejaban al paciente
con modorra, cierta ataxia y dificultades cognitivas de todo tipo, hasta que
desarrollaba tolerancia, entonces tenía mayor tolerabilidad y se hacía evidente
el efecto terapéutico.
Es probable que los primeros en percatarse de los
beneficios de dosis más bajas hayan sido los que atendían pacientes mayores y
que hayan extendido este criterio al resto de los pacientes.
Vogel, un estudioso del tema, relaciona
específicamente el desarrollo de efectos secundarios y reacciones adversas
promovidos por las benzodiacepinas hipnóforas con el uso de dosis altas, notándose
mantenimiento de la eficacia con dosis menores a las prescriptas habitualmente.
Así, algunas compañías farmacéuticas desarrollaron nuevas
formas con dosis menores a las que habitualmente comercializaban, lo que fué apreciable tanto con los ansiolíticos (por ejemplo, elonazepam, de 2 mg. a 0,5) como
con los hipnóforos (flunitrazepam,
de 2 mg a 1 mg).
De hecho, podríamos considerar que la prescripción de fármacos para el sueño evolucionó de hipnóticos
(que producen el sueño) a hipnóforos (que favorecen
el sueño).
En este sentido, un abordaje racional y criterioso implica el aumento progresivo de las dosis,
buscando la dosis mínima eficaz durante el tiempo más breve posible, tomando en
consideración al seleccionar el fármaco tanto el beneficio como el riesgo.
La Sociedad Alemana para la Investigación del Sueño y
Medicina del Sueño recomienda en el
trastorno psicofisiológico (transitorio o de larga
duración) el uso de benzodiacepínicas durante dos
semanas, pudiendo repetirse este proceso una vez incluyendo siempre
información sustancial sobre el tipo de droga, las dosis, la duración del
tratamiento y la posibilidad de intervalos.
En el caso de observar
resistencias sugieren probar con otras moléculas como tricíclicos.
Se nos ocurre agregar otras moléculas más
, como algunos antidepresivos no tricíclicos (mianserina, trazodona, mirtazapina, entre
otros) con fuerte efecto antihistamínico, los
neurolépticos sedantes (levomepromazina, tioridazina), los
antihistamínicos (clorferinamina) y la melatonina.
En este sentido, el
perfil farmacoterápico del fármaco a utilizar debería
relacionarse con la etiopatogenia del cuadro para
poder tratar así tanto el trastorno de base como el insomnio que genera.
Por otra parte, resulta de cierta racionalidad elegir un hipnóforo con perfil farmacocinético
acorde al tipo de insomnio que padezca el paciente, sea este de conciliación,
medio o tardío, aunque sabemos que muchas veces la división del insomnio no es
tan prolija porque se encuentra afectada más de una etapa.
Así, la prescripción de un hipnóforo
de vida media corta en un insomnio medio o tardío puede generar que el paciente
se despierte en la mitad de la noche y repita la toma, con la consecuente
somnolencia matinal.
Una vez cumplido el tiempo de tratamiento, la supresión debe ser gradual, progresiva y
constante, ya que, se observa fenómeno rebote o sindrome
de abstinencia ante la supresión abrupta, siendo esto poco frecuente si la
medicación se retira de esta forma.
Si el insomnio
persiste, se indica realizar un estudio en un Laboratorio de Sueño.
Mirta Averbuch
(comunicación personal) sugiere como indicaciones para realizar un estudio en
Laboratorio de Sueño al insomnio
crónico, a los pacientes refractarios a la medicación, la presencia de
movimientos involuntarios o anormales durante el sueño (crisis temporales,
automatismos, convulsiones, etc.), roncadores
con sospecha de apneas de sueño, demencias, hipersomnias
y las narcolepsias, entre otras perturbaciones.
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EL SOÑAR |
"La
noche ha sido siempre un espacio para el miedo. Los depredadores se deslizan
invisibles cubiertos por la oscuridad, y todoslos
animales, incluido el hombre, son más vulnerables a sus enemigos cuando
duermen. También son vulnerables a sus sueños, esas otras visitas de otro mundo
que aparecen cuando los miedos
y deseos secretos
emergen".
Bill Brandt. «Nightwalk". 1941.
"Los
sueños son una breve locura;la
locura, un largo sueño."
Schopenhauer
Como vemos, el
sueño (el fenómeno onírico) es un mundo privado. Es tan particular que el
sujeto sólo tiene acceso a él mientras duerme y decimos que sueña. Si algo
similar tiene lugar en la vigilia decimos que el sujeto alucina.
La vida onírica parece estar ligada desde la Antigüedad a
los destinos de la humanidad y a los de la salud y enfermedad. Ya aparece en
las Sagradas Escrituras, cuando José le "interpreta" al Faraón el
contenido de sus sueños y le "augura" la alternancia entre la
prosperidad y la miseria haciéndole tomar medidas cautelares.
Justamente, en la antigüedad, se consideraba a los sueños
como comunicaciones divinas; para curarse, el enfermo entraba en el templo de
Apolo o Esculapio adonde soñaba con los remedios para su mal, los que
posteriormente eran "interpretados" por los sacerdotes.
El sueño se organiza en imágenes, en movimientos, en
palabras. Pleno de sentidos y significados está cercano a una creación
artística, con toda la carga de subjetividad que ello implica.
Pero ¿para que
sirve soñar? Desde la neurofísiología y otros
vértices, nos llegan diferentes respuestas: para la conservación de energía, para la consolidación de procesos de
aprendizaje, para restauraciones horneostáticas del
sistema nervioso central, etc.
Desde una perspectiva
psicodinámica, se pueden considerar diversas
funciones del sueño, tanto como elemento
comunicacional de fantasías, de elaboración y de
manejo de lo traumático.
La primera función a la que se hizo referencia fué la de una satisfacción alucinatoria de deseos. Luego,
no excluyente, una función sintética e integrativa,
que puede vincularse con aquella proveniente de la neurofisiología, que lo
relaciona con la consolidación de los procesos de aprendizaje.
Pero ¿es lo mismo
preguntarse para qué sirven que preguntarse qué sentido tienen
los sueños? Perdón, ¿es que lo tienen?.
Algunos sueños
parecieran no tener sentido en sí mismos, es que ellos mismos son el mensaje. Son aquellos sueños repetitivos de situaciones traumáticas, intentos de
ligadura y elaboración del trauma.
Esto también sucede cuando escuchamos a la persona que
padeció una pérdida o una situación catastrófica contar una y otra vez cómo fué la misma; se la cuenta a cada nueva persona que
aparece, que saluda, que la consuela intentando ligar, asimilar el suceso.
Por otra parte, así como decíamos que el insomnio puede
ser un marcador evolutivo de una patología, también el fenómeno onírico puede ser tomado como un marcador evolutivo.
En este sentido, es habitual que los pacientes que mejoran
de cuadros depresivos empiecen a recordar sus suenos
y, contrariamente, algunos sueños sobre bajadas abruptas, caídas, casas que se
derrumban, terremotos, pueden preceder a episodios psicóticos.
Pero si existe un espacio en el cuál los sueños pueden desplegar todo su sentido y significación es el
ámbito psicoterapéutico donde puede ser "trabajado" con el terapeuta.
A diferencia de los sacerdotes, que sólo interpretaban la
imagen onírica realizando una suerte de "oniromancia", el terapeuta le pide al soñante que
"asocie", que vincule el contenido de su sueño con contenidos de su
mundo, tanto interno como externo, del cual pudo haber extraído el "resto
diurno" que da lugar a esta producción tan compleja y críptica. Aunque es
importante el sueño que el paciente soñó, sólo tenemos acceso al sueño que el
paciente relata y su elaboración posterior.
Siendo así, trabajamos con hipótesis especulativas que
compartimos y testeamos con el paciente con el objeto
de acercarnos a su mundo interno, a sus fantasías.
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CONCLUYENDO |
En Egipto, en el Valle de los Reyes, se encuentran las
tumbas de los Faraones.
Prácticamente todas fueron saqueadas, con la excepción de
la tumba del humilde Tut Ank
Amon, un joven de 18 años, cuyo descubrimiento
permitió que muchos secretos de esa civilización nos fueran develados.
En la tumba de Ramsés VI, a la
que se accede bajando una extensa escalinata, sobre el mismo sarcófago y a una
altura de 20 metros se abre una majestuosa cúpula, plena de dorados, azules y
celestes intensos.
Por debajo de un cielo tachonado de estrellas
, una longilínea figura femenina aparece. Es
la diosa Nut, la diosa de la noche, la que cuida y
preserva el sueño de los mortales como el eterno sueño de los ausentes.
Cinco mil años después, la noche sigue ligada con lo
oscuro, el peligro, la muerte, lo desconocido.
Cinco mil años después, la noche sigue ligada al reposo,
al acceso al mundo onírico, al encuentro amoroso, al dormir.
¿Y la diosa Nut? Probablemente,
algunas veces no puede con sus cometidos.
Ahí es cuando aparece el médico, una figura tan lejana de
los dioses por sus modestos recursos pero tan cercana a los mismos por su
ligadura a la vida y a la muerte.
Y dentro de sus recursos cuentan su interés por quienes padecen , su talento, su ciencia y su técnica, implementadas
en el arte de curar.
La intención de este artivulo es
precisamente, aportar recursos de diagnóstico y tratamiento para abordar
aquello que nos impide entrar en los fenómenos vitales de la noche: reposar,
dormir y soñar.
Esperamos hayan sido de provecho.
Dr. Sergio L. Rojtenberg.
Fuente: www.psycoweb.roche.com.ar