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Sobre el fundamento de los conocimientos heredados de diversos
e ilustres investigadores y maestros de la clásica clínica psiquiátrica,
los nuevos aportes que ampliaron el saber en orden al funcionamiento
cerebral, llevaron a una mejor comprensión de los trastornos mentales
y conductuales, con lo cual se pudo desarrollar una reformulación
de criterios diagnósticos y pronósticos, con el consiguiente progreso
en la terapéutica de los mismos. No podía quedar apartada de este
progreso general, la evolución de los conocimientos neurobiológicos
y clínicos sobre el Síndrome de Deficiencia Atencional e Hiperactividad
-ADHD- y de su tratamiento. Este síndrome, inicialmente identificado en los niños en
edad preescolar y escolar, con diversas denominaciones en el transcurso
del tiempo, fue desatendido
en cuanto a su importancia en la vida del individuo, en la
medida en que éste avanzaba en la adolescencia y algunos síntomas
inicialmente destacados perdían vigor o “desaparecían” del cuadro
clínico. Esto llevó, en algunos casos, a pensar en una especie de
“evolución benigna”,
según la cual los signos y
síntomas del síndrome cursaban una progresiva atenuación en función
de la edad, hasta desaparecer en la adultez. Ese descuido puede
explicarse en razón de que, efectivamente, el cambio signosintomático
habitualmente ocurre, en el sentido de una disminución de la intensidad
de ciertos elementos clínicos originariamente presentes en el síndrome,
y que suelen provocar un considerable impacto negativo en las actividades
de aprendizaje y en el aspecto social y conductual del niño/adolescente
afectado. El contundente avance de las Neurociencias y -por ende-
del conocimiento de las distintas vías y neurotransmisores del SNC,
involucrados o probablemente involucrados en diversos trastornos mentales
y de la conducta humana, por un lado, y el aumento de las exigencias
académicas en todos sus niveles en función (entre otras cosas) de
la creciente competitividad en el mercado laboral y en el desempeño
social, por otro lado, han
obligado a los asistencialistas a dar respuesta a las inquietudes
planteadas ante problemas objetivos de individuos adultos cuya incapacidad
de ajuste ante los requerimientos ordinarios y su evidente dificultad
de adaptación al medio, los ha colocado en un plano de desventaja
que les impide alcanzar aquellas metas que, cuanto menos, puede pretender
una persona con su solvencia intelectual intacta y su juicio de realidad
conservado. Las observaciones longitudinales, enmarcadas dentro de los
citados avances ocurridos en los recientes años, tanto en la investigación
básica del SNC cuanto en la clasificación (criterios) de los trastornos
mentales/conductuales, han expuesto una realidad -no del todo aceptada
hasta hace muy poco en el ámbito asistencial- que explica, al menos
en una cierta proporción, la
existencia de personas de ambos sexos, mayormente varones, que desarrollan
su vida inmersos en una tonalidad vital apagada, sin ambiciones
ni proyectos que los movilicen a ejecutar acciones tendientes a alcanzar
metas relevantes, con una definida carencia de sentido de vida que
les genere la esperanza de superarse y/o mejorar en pos de las mismas.
Suelen ser personas con un
humor (ánimo) habitual aplastado, que se traduce en una especie
de aburrimiento o falta de interés más o menos permanente y que, con
alguna frecuencia, van dejando tras de sí un
rastro de fracasos en diversos emprendimientos, cuya secuela
es un “estado de frustración” -si es
que así puede decirse- que
los colma de un escepticismo paralizante ante oportunidades aparentemente
favorables (de cualquier orden) que pudieran presentárseles. Esta descripción, de evidente matiz sombrío, frecuentemente corresponde
-aunque no siempre, por supuesto- a individuos adultos que padecieron ADD/ADHD en su niñez y adolescencia
y que, sin solución de continuidad, lo “arrastran” pesadamente alcanzada
la mayoría de edad: son adultos con ADD, generalmente no diagnosticado.
Si bien los antecedentes
de haber padecido este síndrome en la niñez y adolescencia son
una importante pista que facilita notablemente poder alcanzar el diagnóstico
de ADD en un adulto que se presenta a la consulta, muchas veces no es factible comprobar la existencia de los mismos.
No obstante, una prolija anamnésis puede aportar elementos de juicio
que sugieran, de algún modo, que dicho cuadro clínico estuvo presente
en esos períodos de la vida del individuo.
- Referencias de haber sido un bebé “movedizo” durante la gestación. - Tener conocimiento -el paciente- de haber mostrado algunas
características singulares en la temprana
infancia, como ser, notoria
dificultad para dormir (insomnio) y llanto profuso (llorar mucho y
a cualquier hora). - Haber requerido de pequeño (sin poder precisar las causas)
alguna “especial atención”
de su madre, por ejemplo, por torpeza en sus movimientos. - Dificultad de inserción
en el jardín de infantes y/o preescolar. - Haber tenido que necesitar el auxilio de una psicopedagoga, o maestra de refuerzo durante la escolaridad
primaria; o bien, haber sido asistido por una psicóloga, sin saber explicar el motivo. - Haber repetido de
grado o pasar al siguiente por la actitud indulgente de la maestra
de turno y/o haber cambiado
de escuela una o más veces. - Haber sido caracterizado por los directivos y docentes
de la institución educacional como
vago o revoltoso. - Haber tenido -entre sus compañeros de estudio- muy pocos amigos o ninguno - Formar parte, en la escuela/colegio, del grupo de los revoltosos (alumnos mal conceptuados
por docentes y directivos). - Haber sufrido uno
o más accidentes (fracturas, quemaduras, cortes, etc.). - Pubertad algo tardía
(“desarrollo” masculino y menarca en las niñas). - Estudios secundarios
con algunas “anormalidades”: actitud pasiva en clase, repetir
de año (puede ser sólo una vez), reprobar asignaturas -algunas veces
o durante todo el ciclo de estudios- y tener que rendir exámenes para
superarlas. - Poca participación
en los eventos juveniles con sus compañeros o amigos (reuniones,
fiestas, viajes, etcétera), esto es, cierta retracción social. - Dificultad manifiesta
en la relación con el sexo opuesto: suelen declarar haber tenido
ocasionalmente una “amiga” o un “amigo” y -con frecuencia- no haber
tenido ningún noviazgo. - Puede expresar haber
sido objeto de sobreprotección materna (de modo particular los
varones), a pesar de que esto lo fastidiaba. - Es factible -algunas veces- que admita no haber llevado
una adecuada relación con sus hermanos e incluso haber tenido dificultades
en el trato con ellos. - Puede referir que, después de haber completado sus estudios
secundarios, tuvo serias vacilaciones
en la elección de su carrera universitaria o terciaria, por falta
de vocación o por no haber encontrado alguna que satisficiera sus
recónditas aspiraciones. Pudo haber iniciado y abandonado más de una.
- Es factible que informe no haber completado dichos estudios superiores argumentando elección
equivocada de la carrera, desinterés por las asignaturas y/o desgano
para estudiarlas, fracasos en los exámenes, etcétera. - Puede haber obtenido un título universitario o terciario
después de una larga y fatigosa
carrera, salpicada de variados “incidentes” (posposición frecuente
de exámenes y/o diversos exámenes reprobados, algún año repetido,
cambio/s de universidad o institución, etcétera). Queda así entendido que la
identificación de este cuadro clínico, en una persona adulta
que acude a la consulta, quizás por motivos que nada hacen sospechar
la presencia del mismo en el paciente, puede llevarse a cabo a
partir de la constatación -ante todo por medio de la anamnésis- de: 1- Diagnóstico previo
de Síndrome de Déficit Atencional sin/con Hiperquinesia, es decir,
antecedentes de ADD/ADHD en la niñez y adolescencia. 2- Acopio de datos (como los mencionados
previamente) que permiten elaborar una descripción clínica de dicho
síndrome en las etapas iniciales de la vida del individuo, ante la de falta de antecedentes (diagnóstico previo) de ADD/ADHD en la
niñez y adolescencia. El “ADD en el adulto” no debe ser considerado como una categoría “residual” del ADD/ADHD
en el niño y adolescente, sino como
una etapa evolutiva cronobiográfica del síndrome, esto es,
como la manifestación clínica del mismo con características propias
y diferenciadas de los períodos etarios anteriores, que perdura durante
el resto de la vida del individuo, otorgándole -por tanto- el
sello de estadio permanente o cuadro clínico “de estado” en la persona
adulta. En cuanto a los niños
precoz y correctamente diagnosticados, y convenientemente tratados,
sólo un 40% de ellos (aproximadamente)
alcanza una remisión total o casi total de
este cuadro clínico, generalmente en las postrimerías de la adolescencia.
Luego, el restante 60% de los
afectados persiste con signos y síntomas del síndrome, por natural
“resistencia” de la morbilidad o por terapéuticas inefectivas,
ingresando así a la edad adulta, pasando a constituir con aquellos
que no fueron oportunamente tratados, el conjunto de adultos portadores
de ADD/ADHD. Asi, el ADD/ADHD es un síndrome que se expresa clínicamente entre los dos extremos
de la vida, con diversidad sintomática en función de los sucesivos períodos
vitales de la persona. A modo de visión general de la problemática que representa
el ADD en el adulto y en función de lo expuesto precedentemente, con
razonable prudencia podemos considerar que en
esta población es factible encontrar al menos tres condiciones particulares:
Grupo A)-constituido por
personas que padecieron ADD/ADHD en su infancia/adolescencia con remisión
aparentemente total de su sintomatología; Grupo B)-compuesto por
aquellos que también padecieron el síndrome cuando eran niños/adolescentes
y que continúan presentando algunos rastros del mismo, categorizados
como ADD residual; Grupo C)-formado por individuos
que -por las causas ya mencionadas- han desarrollado una evolución
ininterrumpida del cortejo sintomático del ADD/ADHD. Por otro lado, no es nada infrecuente descubrir personas
de entre 30 y 50 años de edad, que llegan a la consulta con manifestaciones
clínicas o complicaciones de orden vital (visible dificultad para
tomar decisiones, generar iniciativas, contraer obligaciones y sostener
responsabilidades) que obligan al profesional actuante a plantearse
el diagnóstico de ADD en Adulto, llevándolo a pesquisar datos clínicos
y biográficos del mismo, con el hallazgo de antecedentes suficientemente
consistentes para poder asegurar que padecieron dicho síndrome en
su niñez/adolescencia: son
los individuos que conforman el grupo C. El reconocimiento
del “ADD en el Adulto” y su distinción como realidad clínica definida, recién ocurre
en el primer lustro de la década siguiente. Desde entonces ha crecido el interés en este cuadro clínico del adulto,
básicamente por dos razones: 1) Por la incuestionable importancia de su prevalencia (aunque no se tenga,
aún, datos fidedignos sobre la misma). 2) Por las notorias consecuencias
en la calidad de vida de los afectados. Las causas por las cuales
un niño/adolescente llega a la edad adulta con todo el vigor del cuadro
clínico del ADD/ADHD o gran parte de él, edad en la que -como se explicó- el mismo se
reviste de características acomodadas a ese extenso período etario,
son: a)-ausencia de tratamiento
por falta de diagnóstico: evolución silvestre. b)-resistencia natural
o evolución maligna intrínseca del síndrome. c)-implementación de terapéuticas
inapropiadas y/o inefectivas
Es sabido que la tríada
sintomática dominante del ADD/ADHD en la niñez y adolescencia,
esto es, los “síntomas cardinales” en dichos períodos, son: deficiencia de la atención, hiperquinesia e impulsividad. También
es sabido que, para efectuar el diagnóstico, puede estar ausente alguno
de ellos, excepto el déficit
atentivo, el cual debe estar necesariamente presente para diagnosticar
el síndrome. La deficiencia de la
atención se hace tangible por la ostensible dificultad que tienen estas personas para concentrarse en tareas que,
habitualmente, no requieren un esfuerzo especial o bien, en tareas
que implican un esfuerzo atencional sostenido, que el propio sujeto
adulto advierte habitualmente con preocupación. Esta deficiencia
tiene diversas formas de manifestarse, en función de la magnitud del
predominio de la denominada atención espontánea por sobre la llamada
atención voluntaria. La observación revela que estas personas se distraen
con facilidad ante la existencia de estímulos provenientes del medio
ambiente que, sugestivamente, no provocan reacción alguna en otros
individuos que se encuentran en el mismo sitio, es decir, éstos no
se distraen. Sin embargo, aún en situaciones en las cuales hay una
muy baja incidencia de dichos estímulos, la dificultad para mantener
centrada la atención en un objeto es notoria, pudiendo a veces incurrir
en errores o desaciertos, incluso burdos, en la tarea que están ejecutando.
Este síntoma es el responsable de la significativa
tendencia al desorden que presentan estos individuos en
el manejo de sus efectos personales (distintas pertenencias, instrumentos
y papeles de trabajo y/o estudio, etcétera) y
en su vestimenta (cierto desaliño habitual o ropas inadecuadas
para las diferentes ocasiones). También es causa de la dificultad cierta que estos sujetos presentan en su capacidad práctica de organizarse: no logran un eficaz
aprovechamiento del tiempo (les cuesta regirse por horarios, suelen
ser impuntuales etcétera), no llegan a organizarse de con sensatez
en el desempeño de sus actividades (trabajo, tareas domésticas e incluso
ocupaciones de esparcimiento), con una marcada insolvencia en la planificación
de metas alcanzables y en la determinación de prioridades para encarar
y resolver los diversos asuntos que usualmente se presentan. Los olvidos de obligaciones de menor o mayor importancia (no pagar
un vencimiento en término, no pasar a buscar a un hijo a la salida
del colegio, dejar plantado a un amigo que lo espera, etcétera) y las frecuentes pérdidas de elementos
domésticos o laborales (objetos varios, documentos, herramientas,
etcétera) suelen ser sucesos que pasan a formar parte del acontecer
rutinario de estas personas. La impulsividad es el segundo síntoma
en importancia, de la tríada inicial, que permanece en el adulto,
en función de la intensidad que puede llegar a presentar. Su existencia
no es tan visible para el observador como lo son los efectos de la
deficiencia atentiva. Así resulta que, por su menor frecuencia de
aparición con respecto a la niñez/adolescencia y por las características
peculiares que adquiere en el adulto, en estas personas la
impulsividad puede pasar discretamente inadvertida o notarse en acciones
que no generan reacciones de prevención en los demás, y/o en intrusiones
verbales que a lo sumo suelen provocar un cierto fastidio en los interlocutores.
Lo expuesto no implica que los adultos con ADD no puedan exhibir irrupciones
impulsivas de carácter enérgico, capaces de infundir temor en los
que lo rodean. Sin embargo, estas irrupciones
intemperantes no representan el modo ordinario con que se manifiesta
la impulsividad en estos sujetos, sino que -por el contrario- lo hace
con relativa moderación. Por lo general se traduce en actitudes
bruscas, muchas veces con
desbordes emocionales, en intolerancia ante situaciones que exigen
poner a prueba la paciencia (esperar en un Banco, por ejemplo), dar
un estrepitoso portazo ante una contrariedad menor, efectuar maniobras
repentinas o inesperadas al volante de un vehículo, lanzarse súbitamente
a cruzar la calle cuando el tránsito vehicular está suscitando una
espera algo prolongada para los peatones, romper de un golpe un artefacto
que no funciona cuando su intento de reparación no prospera y otras
acciones semejantes. El llamativo síntoma motor de las primeras etapas de la vida,
esto es, la hiperquinesia,
adquiere un bajo perfil en las manifestaciones clínicas del adulto.
No es lo más frecuente que un adulto con ADHD capte la atención de
los que lo rodean por un evidente exceso de movimientos sin finalidad
determinada. En realidad, la
hiperquinesia se muestra en los adultos, aún en adultos mayores,
en movimientos tales como mover las piernas mientras están sentados
(utilizando como punto de apoyo las falanges y el metatarso de los
pies) de un modo rápido y sostenido, cambiar con visible frecuencia
su posición en la silla o asiento, mover los dedos de las manos
golpeteando sobre una superficie (mesa, escritorio, etcétera) y caminar
incesantemente de un lado a otro mientras esperan unos minutos (un
turno en una oficina o consultorio, la llegada de otra persona, etcétera),
pudiendo confundirse con alguien impaciente o ansioso. Es interesante
advertir que, como ya se dijo, estos
movimientos no tienen finalidad alguna: son
sencillamente manifestaciones de la hiperquinesia que actúa como
sustrato de los mismos. Las consecuencias de la
expresión sintomática descripta, a lo que se agrega una mayor o menor inadaptación
del comportamiento general, más una cierta torpeza motora que -tarde
o temprano- termina por llamar
la atención de las personas cercanas, la manifiesta tendencia al aislamiento
social y algunos inesperados desbordes emocionales, genera en estas
personas un profundo sentimiento de frustración de carácter
más o menos permanente y una notable desvalorización de sí mismos.
Se conforma, así, en ellos, algo así como una desafortunada “ecuación”
cuyos miembros son: baja autoestima + impulsividad = acciones riesgosas.
Por medio de actos impulsivos, esto es, no instrumentados a través
de un detenido razonamiento, muchos de estos individuos intentan -por
así decir- demostrarse un coraje o una capacidad que habitualmente
(por su deficiente autoestima) perciben no tener, ejecutando actos
de indiscutible riesgo, como ser: conducir un automóvil en rutas o
autopistas a muy altas velocidades, lanzarse en paracaídas con una
instrucción previa elemental, ejercitar el montañismo escalando pendientes
peligrosas sin la conveniente experiencia y otras acciones de similar
estilo (estos ejemplos, reales, corresponden a casuística propia).
Finalizamos esta visión a grandes rasgos del adulto con ADD,
con las siguientes consideraciones: así
como el comportamiento ordinario de estos individuos muestra una clara
dificultad adaptativa al medio y/o circunstancias, puede notarse en
ellos una singular apreciación de la realidad que lleva a pensar
que presentan una cierta distorsión de la percepción de la misma,
y -por ende- un modo discordante de evaluar los consecuencias de sus
acciones con respecto a las demás personas en análogas circunstancias.
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