Aunque infrecuente, suelen presentarse
bipolos endógenos tardíamente. Estos deben
diferenciarse de algunos bipolos latentes detonados por un accidente
vascular cerebral, por el uso de antidepresivos, pos-traumatismo de
cráneo, en su momento por la sífilis cerebral, etcétera. Quizá
la única forma de diferenciarlos sea, que los
primeros tienen antecedentes familiares y los segundos no.
Por lo que una manía en un anciano siempre debe estudiarse clínicamente
para descartar una encefalopatía, quizá
la causa más común. Por otra parte el síndrome maníaco no suele
verse con toda su sintomatología, como sucede en el adulto no geronte.
Son estados hipomaniformes en donde a
veces predomina la irritabilidad sobre la euforia. Otras, suele
suceder que el bipolo se instale en una personalidad determinada previamente,
por ejemplo, muy religiosa, y que el estado hipomaniforme lo transforme
en un delirio místico. Acá habrá que diferenciarlo con una esquizofrenia
tardía a forma delirante mística (con alucinaciones religiosas y delirio
de inspiración).
La frecuencia de presentación de
los delirios paranoicos, que como sabemos, son delirios desarrollados
crónica e insidiosamente en estructuras previas de personalidad y,
que se observan en la etapa media de la vida. Pero, perfectamente
pueden presentarte como tales, en la tercera edad. Obviamente, una
caracteropatía paranoica puede descompensarse en la involución y,
sobre un ánimo desconfiado organizar un delirio interpretativo de
persecución. Lo mismo sucede en algunos casos con el delirio de celos,
aunque siempre debe tenerse presente que no sea secundario o síntoma
de una demencia arterioesclerótica incipiente, alcoholismo. A veces,
esta idea de celos hacia el cónyuge puede ir asociada con la idea
de estar siendo envenenando. También, el delirio sensitivo de relación
de Kretschmer puede surgir en mujeres solteras de 60 años. Es rara
la erotomanía, pero si tienen mucho contenido sexual ciertas organizaciones
delirantes en mujeres solteras, que creen o sospechan que saben de
sus intimidades, o que, alguien las acecha sexualmente. También puede
verse a personalidades hipocondríacas que se tornan paranoicas en
la tercera edad. También se observan delirios persecutorios
de este tipo, sin antecedentes previos, en
pacientes ciegos: delirio paranoide de los ciegos, y en pacientes
sordos: delirio paranoide de los sordos/hipoacúsicos, que se desarrollan
en aquellos pacientes predispuestos. Obviamente, no todos los
ancianos ciegos o sordos organizan estos tipos de delirios. Incluso
delirios de celos o celotipias delirantes suelen observarse en pacientes
gerontes normales. La paciente dice: “que su esposo la engaña” cuando
a simple vista éste es incapaz, ya que, está enfermo, medicado y agobiado
y, sin embargo la paciente afirma que “sale con mujeres jóvenes y
que allí gasta todo su dinero”. Este tipo de afirmaciones sobre la
infidelidad de un cónyuge, descartado que sea un proceso alcohólico
previo, -donde también suele verse con más frecuencia-, debe ser considerado
como un desarrollo delirante celotípico en una estructura previa de
personalidad. Quizá, hayan sido celópatas toda su vida y, en la involución,
se manifiestan cuasi delirantemente. Es notable además, como estos
sistemas se atenúan con el tratamiento neuroléptico. Son frecuentes
las recidivas. Hay formas graves y formas leves,
unas permanentes y otras que remiten. Otras de propensión periódica.
Posiblemente la unidad psicopatológica sea el desarrollo
delirante sobre una caracteropatía paranoica. Estos pacientes sufren,
son agobiantes, su mundo está estrechado y angostado. A veces suele
observarse el modelo de la folie a deux o locura de a dos o de a tres,
en donde la segunda involucrada suele ser una débil mental o una esquizofrenia
de larga data. Finalmente, dentro de las paranoias
tardías se presentan, muy raramente,
sobre una personalidad previa místico
religiosa delirios místicos, de inspiración, megalomanía religiosa,
acompañado a veces de síntomas alucinatorios de tipo también místico.
En estos tipos de psicosis puede haber descompensaciones en el sentido
de agitación psicomotriz. Son muy sensibles a la medicación neuroléptica
aunque el delirio místico religioso se sostiene en el tiempo de una
manera solapada. Es notable la indemnidad intelectual de estos pacientes.
La Confusión Mental es un trastorno que se refiere a dos
situaciones diferentes: 1)- psicopatológica pura, esto es, la perteneciente a las
psicosis endógenas estrictamente, debida a un trastorno del pensamiento
(del curso, de la asociación lógica del mismo y al mantenimiento de
la idea directriz). El
dato semiológico esencial es la perplejidad (frente a si
mismo, frente al mundo, frente al cuerpo etc.). Notablemente, la atención,
la sensopercepción y la memoria –los fundamentos de la lucidez- pueden
estar normales. Pero el pensamiento también puede estar alterado tanto
en su curso como en su contenido por situaciones afectivas. 2)- más vinculada a la neurología y la clínica médica,
ya que, se produce un descenso del nivel de conciencia, o sea pérdida
de la lucidez, pudiendo terminar luego de diferentes gradaciones,
en el coma (abolición de la conciencia). Esta
confusión mental, entonces es mucho más
orgánica y mucho más reversible, aunque en términos generales,
la primera, la endógena remite rápidamente con neurolépticos y, la
segunda, la orgánica cuando desaparecen las causas que la provocaron,
se regulariza prontamente. Semiológicamente la mirada se muestra con
el clásico párpado velado o caído, el adormilamiento, que no excluye
categóricamente a la perplejidad, pero el descenso del nivel de conciencia,
remata en su abolición. En ambos casos –endógena y orgánica-,
el paciente no puede comprender la realidad
y por consiguiente no puede dirigir sus acciones. En las psicosis
de la tercera edad lo mas frecuente de
observar es la confusión mental orgánica o sea los descensos
del nivel de conciencia, siempre no-lúcidos.
El
diagnóstico
diferencial entre delirium y demencia es crucial ya que
el primero con seguridad remite y la segunda tiene un curso inexorablemente
malo, salvo las demencias reversibles como la demencia por hipotiroidismo,
pelagra, Hakim-Adams, etcétera. Según Frierson:
Debemos recordar que presentan manifestaciones
psicóticas la epilepsia del lóbulo temporal, al igual que la corea
de Huntington, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson,
la esclerosis múltiple, las neoplasias de cerebro, las arterioesclerosis
cerebral etc. Entre estos síntomas figuran: ideación delirante persecutoria,
alucinaciones múltiples, síndrome de Capgras (delirio del doble),
percepciones delirantes, etcétera. La enfermedad tiroidea, los trastornos
adrenales y el lupus eritematoso sistémico diseminado están entre
los que producen mayormente síntomas psicóticos.
1. Perplejidad Ansiosa
2. Delirio Agudo. Las formas
clínicas de la confusión mental son: -Delirium. -Incoherente
pura. -Incoherente
alucinatoria. -Incoherente
delirante. -Incoherente
agitada. -Incoherente
asténico-depresiva. -Formas
combinadas. Las manifestaciones psicoticas agudas
de la demencia de Alzheimer, arterioesclerótica y otras Los episodios alucinatorios y delirantes
son habitualmente de corta duración. Sin embargo, pueden ser más durables
las ideas delirantes de persecución, sobretodo ideas de perjuicio.
Las ideas de persecución son con frecuencia vagas, siempre estereotipadas
y relacionadas con las personas más próximas que lo rodean (vecinos,
familiares). Otro tipo de delirio involutivo, vinculado a algunas formas delirantes
hipocondríacas zoopáticas externas es el delirio de Ekbom,
que es un particular delirio, en donde el enfermo cree firmemente
estar parasitado externa o internamente. Por lo general, la idea de
una parasitosis interna en los órganos, pertenece al círculo de las
psicosis endógenas, más precisamente, a la depresión psicótica hipocondríaca
(con o sin delirio hipocondríaco), que se presenta en personas más
jóvenes; en cambio, la parasitosis
externa surge en pacientes mayores, generalmente asociados con trastornos
orgánicos cerebrales como la arterioesclerosis cerebral.
Se trata, en lo básico, de un síndrome
alucinatorio táctil con fenómenos seudo-alucinatorios visuales, con
interpretación delirante secundaria. Sigue la línea básica de
alucinaciones seguidas de un delirio hipocondríaco. Previamente, pueden
registrarse cenestopatías superficiales en la piel como disestesias,
picazón, pinchazos, pruritos, etcétera. y que, un buen día,
el paciente interpreta como “gusanitos debajo de la piel”. Generalmente
éste ya se está aplicando pomadas antipruriginosas o ha consultado
un dermatólogo, etcétera. Continuando, dice, que siente como le caminan,
por lo cual surge un fenómeno nuevo, ya que de una picazón o un prurito
común y comprensible, pasa a la sensación de que algo le camina por
debajo de la piel y remata con la idea del “agusanamiento” debajo
de la piel, verdaderamente una ectoparasitosis delirante. Lo que se
sacan generalmente como producto del rascado intenso (lesiones por
rascado) son trozos pequeños de la capa cornea de la piel, pero ellos
lo ven como la confirmación de tales gusanitos o bichitos. Muestran
con mucha seguridad y certeza, a tales gusanitos, que traen en una
gasa como prueba: …“mírelos, ve que son gusanitos,... ya sé que están
muertos”. Además, estos pacientes tienen sintomatología cognitiva
en grado variable. Están deteriorados,
seniles, ansiosos, con antecedentes de hipertensión arterial, de haber
padecido algún ACV o algún episodio confusional episódico. Son pacientes
que generalmente están tratados por estos problemas médicos. Una forma clínica delirante especial es el delirio de Capgras
(delirio del doble). Si bien puede vérselo en el marco esquizofrénico,en edades más tempranas,es
mas frecuente observarlo en la tercera edad. Generalmente, por lesión del hemisferio derecho. Una paciente post-accidente
vascular cerebral dice que su esposo es su esposo, inmediatamente
de verlo, pero luego dice que no lo es, para luego afirmar que es
un doble, que lo han reemplazado por otro, y este último es un impostor.
En el reconocimiento noético o intelectual de un rostro íntimo, la
paciente afirma que es su esposo, pero surge el desconocimiento pático,
íntimo, afectivo; no lo siente su verdadero esposo y remata con una
explicación delirante secundaria: me lo han suplantado por otro (delirio
del doble). En otras situaciones como la agnosia de
la mitad del cuerpo o hemisomatoagnosia, puede surgir el delirio de
duplicación corporal, generalmente post-accidente cerebrovascular;
el paciente suele afirmar, o que tiene duplicado la mitad de su cuerpo,
o que tiene pegada a su cuerpo a otra persona, sobretodo de noche,
que incluso abusa sexualmente de ella, que cuando mira para verlo,
éste se escapa rápidamente para volver a aparecer. Obviamente, sobre
este trastorno somatoagnósico se organiza una interpretación delirante
secundaria.
El arsenal terapéutico está limitado
por factores biológicos y psicológicos. Entre los primeros tenemos: 1)- la farmacocinética diferencial en el anciano, 2)- enfermedades hepáticas, renales o sistémicas
de la vejez, comórbidas con o sin tratamiento, 3)- interacciones medicamentosas
con la inevitable polifarmacia actual de esta edad. Y entre los psicológicos: reacciones
vivénciales anormales de desesperanza y espera de la muerte, que hacen
que no quieran medicarse ni tratarse, además, si agregamos una falta
de conciencia adecuada, de continencia social y familiar, la soledad,
el desamparo, etcétera, hace que el tratamiento efectivo esté lleno
de dificultades para una buena adherencia. De todos modos, todos los antidepresivos
de última generación pueden ser administrados. Con los antipsicóticos
típicos y atípicos en gotas y en solución es generalmente fácil solucionar
los trastornos delirantes de esta etapa.
Siempre el diagnóstico y el tratamiento
de las psicosis en la tercera han sido un gran desafío para el clínico
general y el psiquiatra. Pues si bien las psicosis serían, por un
lado, una prolongación de la clínica tradicional en la edad geriátrica,
surgen, por otra parte, elementos propios en esta etapa, situaciones
clínicas completamente diferentes, tal cual son las demencias y todos
los cuadros clínicos, precisamente de esta edad, capaces de producir,
además de diferentes deterioros cognitivos, síntomas psicóticos variables. Las psicosis del anciano pueden ser
formas crónicas, evolutivas o no de psicosis preexistentes (esquizofrenias,
parafrenias) o cuadros psicóticos de aparición inicial en la tercera
edad. El diagnóstico clínico exhaustivo es imprescindible para evaluarlas
fehacientemente. Por ello, es fundamental, un estudio completo, hasta
donde se pueda, de estos pacientes. No pueden hoy obviarse los estudios
de neuroimágenes, neurofisiológicos y neuropsicológicos, como tampoco,
el estudio de todo el cuerpo. Por lo tanto las psicosis de la tercera
edad abarcan un amplio campo patológico y requiere de esfuerzos avezados
interdisciplinarios para su diagnóstico y tratamiento. BIBLIOGRAFIA Monchablon
Espinoza, Psicosis en la Tercera Edad, Alcméon, Año XIV, Vol. 11, Nº2, abril
de 2004.
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