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“CRITERIOS
PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA DEPRESION BIPOLAR” Dr. Jorge Tellez-Vargas Editora:
Dra. Andrea R. Sala |
La
depresión bipolar es una entidad que a pesar de poseer características clínicas
y evolutivas propias que la diferencian de la depresión unipolar, sólo es diagnosticada cuando el primer episodio
maníaco hace eclosión.
Los primeros elementos diagnósticos
fueron planteados por Perris, quien consideró que en
la depresión unipolar o recurrente los episodios depresivos son más intensos
y largos, se acompañan de ideas de suicidio, insomnio inicial o de conciliación,
pérdida de peso, confusión mental y preocupaciones somáticas. La depresión bipolar se asocia con episodios
depresivos y períodos intercríticos más cortos,
temática delirante incongruente, mayor recurrencia y un peor pronóstico.
El pasar por alto
los elementos de bipolaridad en el diagnóstico de la depresión que aparece
por primera vez, especialmente en personas jóvenes, ha originado que las estrategias
terapéuticas empleadas no sean las más adecuadas y eficaces y que con frecuencia
el diagnóstico de TAB sea tardío.
El TAB es un trastorno fásico,
caracterizado por una "emoción
prolongada y global" (depresión y manía), clínicamente complejo,
que se expresa por alteraciones del comportamiento
y de los procesos psíquicos. Estas características hacen que su diagnóstico
no se realice en forma temprana, a pesar de hacer su aparición antes de los
25 años de edad, y su diagnóstico
es aún más tardío cuando se trata de episodios depresivos previos al primer
cuadro de manía.
En el presente capítulo
revisaremos las características clínicas y evolutivas de los episodios depresivos,
con el fin de identificar los elementos clínicos que puedan ser considerados
como predictores de bipolaridad, que puedan ser utilizados
para hacer el diagnóstico temprano de la depresión bipolar, y disminuir el
sufrimiento, las complicaciones, la cronicidad y los costos en el paciente.
| CLINICA DEL EPISODIO DEPRESIVO |
Los
criterios diagnósticos para el episodio depresivo son aceptados, en general,
por la mayoría de los clínicos. La controversia se ha centrado en la duración
y evolución de los síntomas y la presencia de síntomas psicóticos asociados
o de síntomas atípicos (somnolencia, hiperfagia)
que han originado toda clase de intentos de clasificación y el acuñamiento
de términos como depresión endógena o depresión recurrente que se utilizan
en forma indiscriminada o inadecuada, sin tener en cuenta su verdadero significado
semiológico.
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DEPRESION ENDOGENA |
El término endógeno hace referencia
a la ausencia de situaciones externas capaces de precipitar el episodio depresivo. Para Henri Ey, es un descenso del humor que se acompaña de inhibición
y dolor moral. Corresponde a un cuadro de melancolía que aparece separada
de la continuidad de la existencia. En su etiopatogenia
es posible identificar "taras hereditarias, factores constitucionales
y organogénesis". La semiología del cuadro clínico se caracteriza
por conductas de autoagresión (incluyendo el suicidio),
delirios de culpa y sentimientos de depresión vital, que se agrupan en cuatro
formas clínicas: simple, estuporosa, ansiosa y delirante,
que en criterio del clínico francés expresados en 1955, mejoran con la terapia
electroconvulsiva.
En síntesis, se
trata de un episodio depresivo, con
antecedentes familiares, que no es reactivo a las vivencias de la vida diaria,
caracterizado por ánimo depresivo y síntomas que incluyen inhibición psicomotriz, delirios, confusión mental e intentos de suicidio.
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DEPRESION RECURRENTE |
Los
episodios depresivos que se presentan en forma intermitente, fueron considerados
por Kraepelin como integrantes de la Psicosis Maníaco Depresiva,
cuadro clínico caracterizado por amencias y cambios
en el estado de ánimo.
Años más tarde,
Kleist describió las psicosis fásicas
simples monofásicas, cuyas formas clínicas de melancolía, melancolía ansiosa
y depresión hipocondríaca, correspondían a cuadros depresivos unipolares,
no deteriorantes, rasgo que permite diferenciarlas de la esquizofrenia.
Se trata de episodios depresivos cíclicos, intermitentes,
con variaciones clínicas, que ocasionalmente se acompañan de cuadros de manía.
Es decir, corresponden a depresiones unipolares.
La depresión recurrente
hace su aparición en forma precoz
(antes de los 35 años de edad). Presenta varias
formas clínicas: simple (60%),
delirante (15%) confusa (10%) y en el 15% se acompaña de elementos maníacos,
la forma más frecuente en hombres, forma clínica que correspondería a un TAB-I.
La depresión recurrente breve con frecuencia
es diagnosticada como Personalidad
Límite, debido a los cambios rápidos del humor y su ciclado rápido, especialmente
si se trata de un paciente femenino.
Dunner describió el TAB-II
en 1976 al referirse a pacientes hospitalizados con depresión que no presentaban
manía pero que al ser entrevistados referían historias de estados de moderada
excitación, de proporciones hipomaníacas. El 21% de los pacientes con TAB-I
o TAB-II, según este autor, tienen hospitalización previa por depresión unipolar.
Akiskal propuso en 1983,
considerar a la depresión recurrente como un componente del TAB, al observar
que los pacientes con distimia presentan cuadros
de hipomanía, los pacientes con ciclotimia padecen depresiones graves y los
cuadros de depresión unipolar pueden virar hacia la manía. Propuso, además,
crear una nueva categoría diagnóstica, el TAB tipo III (TAB-III) para incluir
en ella a las depresiones recurrentes sin hipomanía, que se observan en individuos
con temperamento hipertímico e historia familiar
de bipolaridad y a los pacientes deprimidos que presentan síntomas de manía
o hipomanía al recibir tratamiento con antidepresivos.
La propuesta de
Akiskal despertó controversias que aún hoy en día se mantienen.
El DSM-IV considera que para hacer
el diagnóstico de trastorno depresivo mayor recidivante, es necesaria la presentación
de dos o más episodios depresivos, sin la presencia de un episodio de manía
o que los síntomas similares a la manía, la hipomanía o los estados mixtos
hayan sido inducidos por sustancias o por tratamientos o sean debidos a los
efectos fisiológicos directos de la enfermedad médica.
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LAS PSICOSIS CICLOIDES |
Son
psicosis delirantes agudas caracterizadas
por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en
sus temas y manifestaciones, que tienden a la repetición y total recuperación.
Magnan las denominó Bouffees delirantes,
en tanto que Leohnard describió tres formas clínicas,
la psicosis angustia-felicidad, la psicosis confusional y la psicosis con compromiso de la motilidad.
Se trata de cuadros de inicio agudo,
cuya clínica sugiere la existencia de bipolaridad y es necesario diferenciarlas
de las psicosis esquizoafectivas descritas por Kassanin.
Perris & Brokington han estudiado la clínica de las psicosis cicloides
en forma amplia. Han precisado que las psicosis cicloides son psicosis agudas
con síntomas variables, comienzo repentino y duración breve, que presentan
grados variables de confusión mental, presencia de delirios, especialmente
de tipo persecutorio, que se acompañan de incongruencia afectiva y experiencias
alucinatorias, ansiedad excesiva de tipo no reactivo, sentimientos de felicidad
o éxtasis, preocupación por la muerte y cambios frecuentes de humor.
Las psicosis cicloides
son más frecuentes en mujeres y en
el 40% de los casos se encuentran antecedentes de historia familiar.
Estos hechos clínicos sugieren la presencia de bipolaridad, ya sospechada por Leonhard en sus
estudios clínicos. Sin embargo, los síntomas del cuadro clínico de las psicosis
cicloides parecen corresponder a los criterios diagnósticos que el CIE-10
considera para el diagnóstico de los trastornos agudos y transitorios y al
ser clasificadas las psicosis cicloides en esta categoría, el médico deja
de tener en mente su posible asociación con el TAB.
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FACTORES PREDICTORES DE BIPOLARIDAD |
El
diagnóstico de bipolaridad es hecho por el médico cuando observa que la depresión
alterna con un episodio maníaco. Generalmente la depresión aparece primero
y sólo en pocas ocasiones el primer episodio de un TAB es de tipo maníaco.
Estos hechos clínicos permiten deducir que el
criterio principal para el diagnóstico de TAB es la presencia de manía (TAB-I)
o de hipomanía (TAB-II).
Akiskal afirma que la aparición
del primer episodio de manía o hipomanía es tardío y calcula que aparece,
en promedio, 6.4 años después de la eclosión del primer episodio depresivo.
El diagnóstico clínico tardío del TAB hace que con frecuencia no sea tenido
en cuenta por el clínico como una posible opción diagnóstica y que prescriba
un tratamiento inadecuado a los cuadro depresivos, recurrentes o nó, que hacen aparición en forma temprana, que pueden continuar
con su evolución clínica, que mengua las funciones cognoscitivas y disminuye
la calidad de vida del paciente.
Para evitar estas
consecuencias, Akiskal propone una serie de factores, que considera
son predictores de bipolaridad: inicio precoz del episodio depresivo (generalmente
en mujeres menores de 25 años), episodio depresivo con inhibición psicomotriz
e hipersomania, historia familiar de TAB, antecedente
de depresión posparto (con frecuencia corresponde al primer episodio maníaco)
y antecedente de hipomanía al iniciar
tratamiento con los antidepresivos.
En 1995, en un estudio
liderado por Akiskal, denominado NIMH Collaborative Study in Depression, se encontró que el 12.5% de los pacientes con
depresión recurrente presentaron manía o hipomanía, siendo la hipomanía la
más frecuente (8.6%). Los episodios
se caracterizaron por edad temprana de aparición de los síntomas depresivos,
historia de abuso de sustancias, interrupción de la vida académica y actos
antisociales, curso errático de la evolución clínica con intervalos cada vez
más cortos de los períodos de crisis e intensa lababilidad
emocional en el período intercrítico. La alta frecuencia
de presentación de este rasgo (86%) permitió que fuera identificado como
un predictor específico de bipolaridad.
Carter y colaboradores
han observado que en el grupo de pacientes en quienes el episodio de TAB-I
o TAB-II se inició antes de los 18 años de edad, existe mayor frecuencia de
trastornos de ansiedad, de ciclado rápido, intentos de suicidio, abuso de
sustancias y comorbilidad en el eje I, comparados
con el grupo de pacientes cuyo primer episodio se inició después de los 18
años de edad, hallazgos que predicen un pronóstico sombrío en estos pacientes.
En un estudio retrospectivo
con 718 pacientes con enfermedad bipolar, McKinnon
y colaboradores, encontraron que el viraje a la manía es frecuente (44% de
los pacientes) y está relacionado con la aparición temprana del episodio depresivo,
comorbidad con ansiedad o abuso de sustancias, intentos
de suicidio e historia de manías producidas por los antidepresivos. Sugieren
los autores la necesidad de desarrollar líneas de investigación biológica
que permitan comprender el fenómeno de viraje rápido, y permita diferenciarlo
de los pacientes cicladores rápidos, o que presentan estados mixtos o tienen
un trastorno de personalidad limítrofe.
Como corolario de
las anteriores observaciones, se puede concluir que la bipolaridad se inicia antes que aparezca el cuadro de manía y que el
identificar precozmente a los predictores de manía
permite dar un tratamiento adecuado a los episodios depresivos que se inician
en edad temprana.
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¿LA BIPOLARIDAD EVOLUCIONA? |
Durante
muchos años se aceptó como aforisma que el trastorno bipolar no se observa
en niños. En la actualidad los trastornos bipolares
en niños tienen una prevalencia aproximada de 1%
y se calcula que una tercera parte de los 3.4 millones de niños y adolescentes
con depresión, en los Estados Unidos, pudiera estar experimentando el comienzo
temprano de la enfermedad bipolar.
Puerta hizo un revisión del TAB en niños, en la
cual consigna que el TAB en niños tiene
características especificas: la
fluctuación afectiva amplia, con predominio de las formas de manía mixta,
con irritabilidad aumentada que se presenta en "tormentas afectivas"
y ciclado rápido. Los síntomas en los niños sueles ser, a diferencia del
adulto, crónicos y no episódicos y
alteran el funcionamiento familiar, académico y personal y diminuyen la autoestima.
El TAB puede ser confundido con el trastorno por déficit
de atención e hiperactividad (TDAH), con el cual suele presentarse en
forma comórbida en un 90% de los casos. Los niños maníacos
difieren de los hiperactivos en las escalas para medir manía pero no se observan
diferencias en ambos grupos cuando se emplean escalas para evaluar el TDAH.
Geller afirma que la alegría o regocijo, la grandiosidad, la fuga
de ideas o pensamiento acelerado, la disminución en la necesidad de dormir
y la hipersexualidad son síntomas relacionados con
la manía, en tanto que la irritabilidad,
la hiperactividad, el lenguaje acelerado y la distractibilidad
corresponden al TDAH.
También se ha descrito
comorbilidad con los trastornos ansiosos y los trastornos
de conducta, que convierte a estos niños en disfóricos,
sumamente perturbados, con síntomas de oposición, abuso de sustancias y problemas
de aprendizaje, especialmente en matemáticas.
El estudio polisomnografía realizado por Rao y colaboradores con una
cohorte de 28 adolescentes que reunían los criterios para el diagnóstico de
depresión unipolar comparados con 35 adolescentes que no habían presentado
trastornos psiquiátricos, que fueron reevaluados siete años más tarde, (94%
de la muestra) desde el punto de vista clínico y con un nuevo estudio de polisomnografía, mostró diferencias electroencefalográficas
entre los pacientes, que en la segunda oportunidad, fueron diagnosticados
con depresión uni o bipolar. Los pacientes con depresión unipolar mostraron reducción de la latencia
del sueño, densidad alta del REM y mayores períodos de sueño REM, especialmente
en las primeras horas de la noche, comparados con los adolescentes que viraron
a depresión bipolar y los controles que continuaron libres de síntomas psiquiátricos.
En los pacientes que fueron diagnosticados previamente como unipolares y viraron a depresión bipolar
se encontró una mayor frecuencia de estado 1 del período no-REM y disminución
de la fase 4 no-REM, lo cual sugiere que en ambos
trastornos se presentan cambios fisiológicos de la actividad cerebral asociados
con la forma clínica del episodio depresivo.
El eje hipotálamo-hipófisis-suprarenal
(HPA) s encuentra alterado, en diferente intensidad, en los pacientes con depresión
mayor o trastornos bipolares, de tal modo que con frecuencia los pacientes
con episodios depresivos presentan
elevación de las concentraciones de cortisol en
plasma. Los hijos de padres bipolares
mostraron niveles mayores de cortisol, tanto en
la mañana como en la tarde, y al controlar la variable de edad, se mantuvieron
elevados los niveles de cortisol en horas de la
tarde, lo cual sugiere, aunque la muestra es reducida, la presencia en estos
adolescentes hijos de padres bipolares de una anormalidad temprana en el HPA.
Las observaciones clínicas comentadas anteriormente
sugieren la existencia de un factor biológico, o endógeno, íntimamente relacionado
con la bipolaridad, que puede manifestarse en forma precoz en la niñez o la
adolescencia. Los síntomas observados en el TAB en niños y adolescentes son
diferentes a los observados en el TAB-I y II del adulto, pero con frecuencia
se asemejan a los síntomas propuestos por Akiskal,
para el TAB-III.
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BIPOLARIDAD Y GENERO |
Es
obvio que existen lagunas al investigar en la mujer que padece un trastorno
bipolar los tópicos específicos que se refieren a las diferencias de género
y su manejo clínico, al impacto en su ciclo reproductivo, y en las guías basadas
en la evidencia clínica para el manejo de los episodios críticos durante el
embarazo y el puerperio.
No se han encontrado diferencias de género en la prevalencia del TAB-I, pero en las mujeres se observa mayor frecuencia de TAB-II, episodios de ciclado
rápido, manía mixta y episodios de manía inducidos por los antidepresivos.
Estos hechos clínicos, como lo sugieren Buró y Rasgon,
producen diferencias genéricas en la respuesta al tratamiento farmacológico.
Es frecuente que
en los hombres el primer episodio del
TAB sea de tinte maniaco, en tanto que en las mujeres tenga características
depresivas.
El curso del TAB en la mujer puede estar influenciado
por los ciclos menstruales, el embarazo, el puerperio y la menopausia. Con frecuencia,
los síntomas de la depresión posparto con rasgos psicóticos corresponden a
un cuadro de TAB.
Además, la personalidad límite, que está íntimamente
relacionada con la bipolaridad, es más frecuentemente diagnosticada en mujeres.
Por último, las
tasas de suicidio son más elevadas en hombres, incluso en la adolescencia.
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BIPOLARIDAD Y ABUSO SEXUAL |
El
abuso sexual es un antecedente frecuente en
los pacientes con TAB.
Levitan y colaboradores encontraron que los pacientes
con abuso presentan depresión con síntomas
atípicos, como somnolencia, hiperfagia y aumento
de peso y no observaron diferencias de género en la presentación de los síntomas.
Hyun y colaboradores encontraron mayor frecuencia
de abuso sexual en los pacientes masculinos con bipolaridad.
La historia de abuso sexual se correlaciona con aparición
precoz de los síntomas, ciclado rápido, curso más severo, aumento de la suicidalidad
y del abuso de alcohol y de sustancias. Los pacientes bipolares con historia de abuso sexual presentan
un mayor número de hospitalizaciones, crisis más severas de manía, menor duración
del período intercrítico, mayor frecuencia de síntomas
psicóticos y comorbilidad en los
ejes I, II y III, entre ellos, el síndrome de intestino irritable. Leverich y colaboradores han encontrado historia familiar
de suicidio en los pacientes con trastorno bipolar y abuso sexual.
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BIPOLARIDAD, TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD |
El
concepto de características premórbidas diferentes
en la personalidad de los pacientes con TAB fue descrito por primera vez por
Hipócrates en su teoría de los humores.
Kraepelin siglos más tarde,
considera a los llamados temperamentos depresivo, maníaco, irascible y ciclotímico,
como formas atenuadas o como una predisposición a la psicosis maniaco-depresiva.
Kretschmer utilizó el término
"temperamento cicloide" para definir el tipo de personalidad psicótica que más tarde se manifestaba en forma depresiva
maníaca, hipomaníaca, irritable y ciclotímica. Observó que no todas las personalidades
cicloides evolucionaban hacia una psicosis maníaco depresiva, e introdujo
los conceptos de vulnerabilidad y continunn entre
el temperamento cicloide situado en un extremo y la enfermedad maníaco depresiva
situado en el otro, y clasificó entre ellos al trastorno cicloide.
El estudio de la
personalidad y el temperamento no puede abordarse con enfoque categorial (se posee o no un determinado rasgo clínico), razón
por la cual se emplea actualmente el
enfoque cuasidimensional (enfermedad y fenotipo,
como sucede con la esquizofrenia y la esquizotaxia
o carga genética) o el enfoque dimensional
(normalidad y predisposición o vulnerabilidad). Estos nuevos enfoques han
permitido el desarrollo de la psicología evolutiva, disciplina que no se refiere
al desarrollo y maduración del niño, ni tiene en cuenta las etapas del desarrollo
(oral, anal, por ejemplo), sino que se ocupa de la evolución del síntoma, en el sentido longitudinal planteado
por Kraepelin.
Akiskal sugiere la presencia
de un temperamento ciclotímico y de rasgos subsindromáticos
en los pacientes bipolares. Para este autor el temperamento es un fenotipo
comportamental, que depende de factores genéticos y familiares
y de la experiencia individual, temperamento que puede ser observado en padres
e hijos, hayan presentado o no síntomas de TAB.
Akiskal describe los siguientes síntomas como componentes del
temperamento ciclotímico, síntomas que como podrá observarse, dejan
entrever los rasgos de bipolaridad:
Ø
Hipersomnia que
alterna con reducción de la necesidad de dormir, síntoma ya comentado
en los niños con TAB.
Ø
Introversión que
alterna con búsqueda social y desinhibición.
Ø
Disminución de la
producción verbal que alterna con períodos de locuacidad.
Ø
Crisis de llanto
inexplicable y bromas excesivas.
Ø
Inercia psicomotriz e hiperactividad.
Ø
Letargia y malestar somático que alternan con períodos de euforia.
Ø
Aletargamiento sensitivo
y épocas de percepciones agudas.
Ø
Períodos de confusión
mental (descrita por los clásicos en las psicosis agudas) y épocas de pensamiento agudo y creativo.
Ø
Autoestima disminuida
con períodos de excesiva confianza en sí mismo.
Ø
Cavilaciones pesimistas
y actitudes optimistas y despreocupadas.
En los pacientes bipolares a quienes se les aplicó
El inventario de personalidad de Minnesota (MMPI)
se encontró un aumento en las puntuaciones
en las dimensiones impulsividad, culpa y obsesividad,
pero en los períodos intercríticos
el perfil es normal y las puntuaciones varían con los cambios clínicos.
Estas variaciones que deben ser tenidas
en cuenta por el clínico al solicitar esta prueba.
Si se aplica a los
pacientes bipolares el cuestionario
tridimensional de la personalidad (TPQ) de Cloninnger
se observa que los pacientes con TAB
obtienen puntuaciones altas en la dimensión de búsqueda de lo novedoso y puntaciones
bajas en la dimensión de persistencia. Los individuos que muestran puntuaciones
altas en la búsqueda de lo novedoso y puntuaciones bajas en la dimensión de
evitación del daño, presentan con mayor frecuencia rasgos como impulsividad
y agresividad y mayor número de intentos de suicidio. En los pacientes
con distimia se ha encontrado puntuaciones altas
en las dimensiones de búsqueda de lo novedoso y evitación del daño, en tanto
que los pacientes con depresión obtienen puntuaciones elevadas en la dimensión
de evitación del daño.
Joyce ha encontrado que
las puntuaciones elevadas en las dimensiones de búsqueda de lo novedoso y
dependencia de la recompensa están relacionadas con cifras altas de cortisol sanguíneo pero no con la presencia de síntomas depresivos.
Estos individuos podrían corresponde a los denominados individuos con personalidad
tipo A, en quienes se han encontrado cifras elevadas de adrenalina o con los
individuos descritos por Akiskal como temperamento
hipertímico.
| BIPOLARIDAD Y SINTOMAS SUBCLINICOS |
Los síntomas subclínicos incluyen a los síntomas prodrómicos,
los residuales y los que corresponden a las fluctuaciones subclínicas de un
trastorno crónico.
Síntomas
prodrómicos
Kraepelin describió en 1921
la existencia de síntomas prodrómicos en las crisis de manía. Los síntomas
son diversos e incluyen cefaleas, cansancio, actividad excesiva, irritabilidad,
insomnio e insatisfacción laboral.
Molnar ha observado que los síntomas prodrómicos son más duraderos
en las crisis de manía, en donde la hiperactividad (hipomanía) es frecuente.
Los síntomas prodrómicos más frecuentes en los cuadros de depresión, son el
ánimo depresivo y la dificultad para concentrarse. Además, encontró que los
síntomas prodrómicos son consistentes en cada paciente, es decir, que se presentan
los mismos síntomas en cada paciente, antes de la eclosión de la nueva crisis.
Síntomas
residuales
Los
síntomas residuales permanecen después de la crisis, sin que su intensidad
sea suficiente para ser considerados como un objetivo terapéutico. Su presencia limita la calidad de vida del
paciente y es predictora de recaídas. Los síntomas
más frecuentes son irritabilidad, los
cambios cognoscitivos, y niveles menores de hipomanía y depresión.
Los síntomas residuales
originan deterioro socioeconómico y
psicosocial, merman la calidad de vida y están relacionados
con una menor duración de los períodos intercríticos.
No se ha podido
comprobar que sean el resultado de un abordaje terapéutico inadecuado o insuficiente.
En algunos casos, pueden corresponder a la interacción de los síntomas subclínicos
con la desadaptación social que la bipolaridad produce
en los pacientes.
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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION
BIPOLAR |
La
mayoría de los clínicos acepta que es difícil predecir si el primer episodio
depresivo corresponde a un cuadro unipolar o al espectro de la bipolaridad.
Por lo expuesto anteriormente, se puede colegir que han sido identificados
elementos semiológicos, clínicos y evolutivos que se relacionan con cada una
de las formas clínicas y permiten realizar el diagnóstico diferencial, siempre
y cuando se realice un enfoque longitudinal de los síntomas depresivos y no
se limite a una observación de corte transversal.
En general, se acepta
que la depresión unipolar corresponde
a un episodio depresivo caracterizado por la presencia de ideas intensas y
frecuentes de suicidio, insomnio inicial, pérdida de peso, preocupaciones
somáticas y lentitud psicomotriz, que pueden acompañarse
de grados variables de agitación, ansiedad y confusión mental. Los pacientes
con depresión unipolar presentan reducción de la latencia del sueño, densidad alta del REM y mayores períodos
de sueño REM, especialmente en las primeras horas de la noche, comparados
con los pacientes con depresión bipolar, que muestran una mayor frecuencia
de estado 1 del período no-REM y disminución de la fase 4 no-REM. Los pacientes con depresión unipolar responden bien a la terapia con antidepresivos.
Los criterios diagnósticos
que hacen sospechar un componente de bipolaridad, aún en un primer episodio que aparece en la adolescencia
o en la adultez temprana son múltiples y variables. (Tabla 1). Si el clínico
no los tiene en mente, pasarán desapercibidos y el paciente no será diagnosticado
en forma correcta ni recibirá el tratamiento adecuado y correrá el riesgo
de nuevas recaídas, cronicidad y disminución de la calidad de vida.
Los factores que predicen la bipolaridad pueden ser divididos en:
1.
Antecedentes: Con frecuencia
los pacientes con bipolaridad han presentado en la infancia crisis de explosividad e irritabilidad
o historia de trastorno de déficit de atención e interrupción de la vida académica.
También son frecuentes el antecedente de abuso sexual en la infancia y la historia familiar de bipolaridad.
2.
Elementos clínicos
y semiológicos: El cuadro clínico se caracteriza por un inicio precoz y súbito, en donde la crisis depresiva aparece separada de la experiencia
existencial. El paciente presenta ánimo depresivo acompañado de hipersomnia, hiperfagia
y aumento de peso, ideas delirantes (persecutorias o nihilistas) no congruentes
con el estado afectivo. En un buen número de pacientes se puede observar
confusión mental, inhibición psicomotriz, agitación,
anergia, somatización y ansiedad.
3.
Los síntomas de la depresión bipolar son más intensos en la mañana y los episodios depresivos son más cortos,
que los observados en la depresión unipolar.
4.
También se han identificado síntomas prodrómicos como el ánimo depresivo y la dificultad para concentrarse,
que son consistentes en cada paciente, es decir que siempre son los mismos
en él.
5.
Elementos de comorbilidad: En los pacientes con depresión bipolar
es frecuente encontrar la presencia del temperamento
ciclotímico, descrito por Akiskal, o rasgos de personalidad límite e historia de
abuso de sustancias psicoactivas o alcohol,
con frecuencia utilizadas por el paciente en un intento de automedicación
para disminuir la ansiedad o la distimia.
6.
Factores evolutivos: En los pacientes con depresión bipolar se encuentran antecedentes
de respuestas "rápidas" a
los antidepresivos, depresión posparto y labilidad emocional en los períodos
intercríticos.
7.
Factores terapéuticos: La respuesta terapéutica es variable y con relativa frecuencia
el uso de antidepresivos desencadena crisis de manía.
Los antidepresivos
tricíclicos son poco eficaces para tratar el cuadro depresivo de un TAB-1,
en tanto que los inhibidores de la
recaptura de serotonina (ISRS) han mostrado ser eficaces en el tratamiento
de la crisis depresiva, previenen las recaídas y con poca frecuencia, desencadenan
viraje a hipomanía, en los pacientes con TAB-II.
Las guías actuales
para el tratamiento del TAB-II sugieren
el uso de la medicación antidepresiva, sola o combinada con estabilizadores
del estado de ánimo.
Los pacientes con depresión bipolar responden
bien al litio (67.5%), a los estabilizadores del ánimo o antirrecurrenciales
y a los antipsicóticos atípicos.
Los antipsicóticos atípicos, como lo comenta
Vieta, han mostrado ser útiles en el tratamiento de los estados mixtos, especialmente
en el TAB:II y en
la depresión bipolar.
Las estrategias
psicoterapéuticas están encaminadas a modificar el temperamento, aminorar
los síntomas subclínicos, y brindar apoyo y psicoeducación
al paciente y a sus familiares.
|
TABLA 1 – CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA DEPRESION
BIPOLAR |
1. Antecedentes:
-
Historia de abuso sexual
-
Explosividad e irritabilidad
en la infancia
-
Antecedente de trastorno de déficit de atención
-
Interrupción de la vida académica
-
Historia familiar de bipolaridad
2. Cuadro clínico:
-
Inicio precoz y súbito
-
Crisis depresiva separada de la experiencia existencial
-
Hipersomnia, hiperfagia y aumento
de peso
-
Delirio no congruente con el estado afectivo
-
Confusión mental
-
Inhibición psicomotriz
-
Agitación y ansiedad
-
Síntomas más intensos en la mañana
-
Síntomas prodrómicos consistentes en cada paciente
-
Cambios en la polisomnografía
3. Comorbilidad:
-
Temperamento ciclotímico
-
Abuso de sustancias psicoactivas o
alcohol
-
Rasgos de personalidad límite
4. Factores evolutivos:
-
Antecedente de respuestas "rápidas" a los antidepresivos
-
Antecedente de depresión posparto
-
Labilidad emocional en los períodos intercríticos
5. Factores
terapéuticos:
-
Buena respuesta con los estabilizadores de ánimo
-
Buena respuesta con los antipsicóticos
|
CONCLUSIONES |
Si
bien se ha aceptado que resulta difícil diferenciar un episodio unipolar de
una depresión bipolar, ésta última posee características clínicas, evolutivas
y terapéuticas específicas, que la identifican, siempre y cuando se realice
un enfoque longitudinal y no se limite a una observación de corte transversal.
Este enfoque permite
el análisis de la evolución del síntoma, la identificación de los síntomas
prodrómicos y residuales, factores que son de especial importancia en evolución
clínica y la instauración del tratamiento y están íntimamente relacionados
con la posibilidad de recaídas, la tendencia a la cronicidad, el deterioro
psicosocial y la disminución de la calidad de vida.
Se ha observado
que los síntomas residuales predicen recaídas clínicas, razón por la cual
es necesario reevaluar el concepto de recuperación clínica y encaminar las
estrategias terapéuticas a yugular las crisis y a disminuir los síntomas subclínicos.
En resumen, el clínico debe tener en mente el concepto
de bipolaridad en el momento de evaluar un episodio depresivo, sea único o
recurrente, aun cuando el paciente no haya presentado un episodio de manía.
Es necesario diagnosticar en forma temprana la depresión bipolar para evitar en el paciente la cronicidad,
el deterioro, el sufrimiento injustificado y la disminución de la calidad
de vida.
|
BIBLIOGRAFIA |
Tellez-Vargas,
Jorge.
Criterios para el diagnostico precoz de la depresión bipolar. Alcmeón- Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica-
Fundación Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica-
Año XIV, vol 11, N°3,
junio de 2004.
| FORO
DE PSIQUIATRIA Y PSICOFARMACOLOGIA ¿Conoce algo más?, ¿Le surgen
otros interrogantes? Déjenos
su comentario, es sumamente valioso. |