ALGUNAS CONSIDERACIONES DE LA DEPRESION EN PACIENTES ANCIANOS

DEPRESION GERIATRICA Y DEMENCIA CON DEPRESION
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 Los adultos mayores enfrentan una diversidad de estresores que obligan al psiquiatra que los atiende a tener conocimiento profundo tanto de los avances científicos como en lo que es el acercamiento al enfermo. Como en ninguna otra etapa de la vida se combinan aspectos físicos, psíquicos y sociales; así, la enfermedad física frecuentemente se complica con disminución o abandono del trabajo y por ende cambio en el nivel social y económico. Se suman las progresivas pérdidas de familiares y amigos, al tiempo que disminuye la posibilidad de establecer nuevas relaciones sociales. En definitiva, el campo de acción estrictamente somático e individual está habitualmente excedido ampliamente en este grupo etáreo, requiriendo una mirada e intervención normalmente más amplia de lo que ocurre con otros grupos de pacientes.

En este artículo abordaremos, un abordaje de ambos cuadros en base a diferentes estudios realizados comparativamente sobre los mismos.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el 2 y 3 % en Estados Unidos, Sin embargo, en instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalecía de depresión se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos.

Por otra parte, según estudios de seguimiento, la presencia de depresión en pacientes geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30 meses después del diagnóstico.

Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% presenta un síndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivo. Este tipo particular de "demencia reversible", o "pseudodemencia depresiva" como también ha sido denominada, se asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco más la situación se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión. Dado la importancia de esta relación, entre depresión y demencia, especialmente en este grupo etáreo, será este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos.

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

En Argentina, como en muchos otros países, el progresivo control sobre las enfermedades ha reducido la mortalidad y aumentado el porcentaje de la población mayor a 60 años. La depresión geriátrica y la Enfermedad de Alzheimer pueden presentar similitudes que dificultan el diagnóstico.

 Al considerar la depresión en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especiales:

 

DEFINICION

Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definición operacional relativamente sencilla y fácilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresión de la Asociación Psiquiátrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico, cuarta versión). También enunciaremos los factores de riesgo de este grupo erario.

Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo Mayor del DSM - IV

A.               Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de estos síntomas es (1) ánimo deprimido o (2) anhedonia.

1.    Ánimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o por la observación de otros.

2.    Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía).

3.    Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso corporal en un mes), o disminución o incremento en el apetito casi cada día.

4.    Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5.    Agitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros, no la sensación subjetiva).

6.    Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7.    Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada día.

8.    Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi cada día.

9.    Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un intento de suicidio, o un pl

B.    Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto.

C.    Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas o entorpecen el funcionamiento social, ocupacional o en otra área importante.

D.    Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (Ej., abuso de drogas, medicación) ni a una condición médica general (Ej., hipotiroidismo).

E.    Los síntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un cuadro depresivo.

Ver cuadro 1

Depresión con "Demencia Reversible" o Pseudodemencia depresiva o Depresión Geriátrica.

Si bien los criterios diagnósticos para depresión del DSM-IV incorporan la aparición de síntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una alteración grave y central del cuadro, apareciendo sintomatología demencial que obliga a considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnósticos diferenciales. En algunos casos esta diferenciación puede ser muy difícil de establecer, aunque existen algunos detalles clínicos que orientan a un origen depresivo de los síntomas. Entre estos elementos debemos considerar:

·        Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. Un factor adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos.

·        Comienzo abrupto de los síntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un período inferior a 6 meses.

·        En la anamnesis es posible establecer que los síntomas depresivos han precedido la sintomatología demencial.

·        Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el clínico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer.

·        Entre los contenidos ideacionales se hace evidente la tendencia a exagerar los propios errores y culparse excesivamente. Esto tiene su máxima expresión en el delirio de culpa. Otras temáticas comunes son la enfermedad somática, la desesperanza y la ruina, cada una de las cuales puede tener su expresión delirante.

·        La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresión, como la disminución del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz.

·        Por último, el antecedente familiar de un cuadro anímico mayor, trastorno bipolar o monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgánico para el cuadro demencial que se evalúa.

Finalmente, ante la sospecha de una depresión complicada con una "demencia reversible" se debe realizar un tratamiento antidepresivo estándar... En algunas ocasiones el diagnóstico diferencial sólo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existió la duda diagnóstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejoría de los síntomas cognitivos y anímicos.

 Enfermedad de Alzheimer y Depresión:

Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos con Enfermedad de Alzheimer (EA) presentan concomitantemente depresión, y hasta un 50% tiene al menos síntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse precede el diagnóstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparición de ideación suicida y el diagnóstico de depresión son vistos comúnmente alrededor de 20 meses antes de diagnosticar EA.

La dificultad para identificar casos leves de EA agrega a la frecuente comorbilidad con depresión el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentación que incluye síntomas que les son comunes, por ejemplo:

·        Apatía y pérdida de interés.

·        Dificultad para pensar y concentrarse.

·        Retardo o agitación psicomotora.

·        Trastornos del sueño.

En resumen, la coexistencia de Depresión Mayor y cuadros demenciales en los adultos mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera edad, esto es, sin antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer. Más allá de las complejidades del diagnóstico diferencial en los casos señalados, se debe ser enérgico en tratar tanto las "demencias reversibles de origen depresivo" como las depresiones que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta terapéutica es comparable a la de las depresiones que podríamos llamar "puras", en el sentido de no estar enturbiadas por síntomas de demencia.

En general se estima que entre el 10% al 20% de los pacientes con depresión presentan semiología cognitiva, cifra que crece hasta el 60% en la edad avanzada. Por este motivo la duda diagnóstica entre depresión y demencia es frecuente en la senescencia.

En general existe evidencia de que los trastornos cognitivos en la depresión se presentan cuando:

- el paciente tiene más de 60 años

- la depresión es intensa

- la depresión es síntoma de una enfermedad de base.

Si bien es cierto que la mayoría de las veces la "pseudodemencia" se debe a depresión, hay que recordar que en ocasiones los trastornos afectivos - cognitivos en un paciente de más de 60 años son el modo con que se inicia la Enfermedad de Alzheimer.

En la actualidad J. Cummings sugiere que la semiología clínica del Alzheimer puede ser clasificada en dos períodos evolutivos diferentes. Uno temprano, con síntomas relacionados a la patología de la cara interna del lóbulo temporal que explicaría los síntomas anímicos iniciales. Otro más tardío, relacionado a la extensión de la patología hacia la corteza parietal.

Diferente es la evolución del síndrome depresivo en la Enfermedad de Alzheimer. Si bien en las etapas iniciales de la enfermedad la depresión puede enmascarar el cuadro demencial, parecería ser que a medida que aumenta la degeneración del cerebro la prevalencia de la depresión disminuiría. Cummings et al. correlacionaron el score del Mini Mental State Examination (MMSE) con la prevalencia de la depresión reportando que cuando el score del MMSE es menor a 12 puntos la prevalencia de la depresión se acerca al 0%. Sin embargo no queda claro si es que en estadios avanzados del Alzheimer la depresión dejaría de ser un problema o por el contrario se convierte en un problema agravado porque la semiología "clásica" permuta hacia una semiología "atípica".

Es importante que el diagnóstico y el tratamiento del síndrome depresivo en la Enfermedad de Alzheimer se realice tempranamente pues la depresión sin tratamiento es multiplicador de problemas, entre ellos:

1. Disminuye aún más las deterioradas funciones del paciente demente

2. Acentúa las dificultades en las actividades de la vida cotidiana

3. Es responsable de internaciones geriátricas más tempranas y

4. La evolución puede conducir a la muerte.

A diferencia del paciente depresivo adulto, la depresión del paciente senescente (en este caso con Alzheimer) es un cuadro que se origina por mayor cantidad de causas, motivo por el cual los mecanismos fisiopatológicos que se ponen en juego podrían ser varios. Algunos son mejor conocidos que otros, por ejemplo:

- La incidencia de la depresión aumenta cuando existe daño que compromete al lóbulo frontal del hemisferio izquierdo y/o a los ganglios basales del mismo hemisferio.

- Respecto a las monoaminas, la alteración del balance bioquímico parece desempeñar un papel fundamental. Las que estarían implicadas en los síndromes depresivos del Alzheimer como mínimo serían dos: noradrenalina y serotonina. Varios estudios han demostrado que la depresión mayor estaría asociada a trastornos de los circuitos neuronales que provienen de los núcleos troncales, específicamente del Locus Ceruleus (noradrenalina) y del Núcleo Dorsal del Rafe (serotonina).

- Otros estudios han reportado que la depresión se relacionaría al trastorno de los circuitos de dopamina provenientes de la Sustancia Nigra.

- También que el trastorno depresivo necesitaría de vías colinérgicas diencéfalo - corticales sanas para poder expresarse. Este fenómeno sería coincidente con la mayor prevalencia de depresión en los estadios iniciales de la Enfermedad de Alzheimer (que es cuando todavía existen neuronas colinérgicas remanentes). Esta circunstancia encuentra apoyatura en un estudio donde se reportaron pacientes con demencia tipo Alzheimer que luego de ser tratados con un agonista colinérgico (oxotremorina) se tornaron depresivos.

Respecto a los trastornos mnésicos de la depresión y de la enfermedad de Alzheimer distintos estudios han reportado las diferencias. Estos estudios dieron lugar al desarrollo de los conceptos de patrón de deterioro subcortical para la depresión y patrón de deterioro cortical para la Enfermedad de Alzheimer (Cummings y Benson 1984).

Se han realizado estudios donde  los diagnósticos fueron formulados luego de la realización de:

a) el examen semiológico neuropsiquiátrico,

b) la aplicación de tests neuropsicológicos, (para comparar la memoria se utilizó la prueba RAVL -Rey auditory verbal learning test-)

c) la utilización de escalas, (se administró la escala Hamilton-D 17ítems de M. Hamilton, la escala Mini Mental State Examination de M. Folstein y la escala Global Deterioration Scale de B. Reisberg .

d) el estudio por neuroimágenes, sea por Tomografía axial computada (TAC) y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN

En la siguiente Tabla podemos observar las diferencias de ambos cuadros, habiendo aplicado a ambos grupos de pacientes las siguientes los estudios anteriormente mencionados.

 

 

 Los resultados demostraron que no hubo diferencias semiológicas respecto a:

1. La cantidad de pacientes que comenzaron con depresión luego de los 60 años de edad.

2. Los antecedentes heredofamiliares de trastorno afectivo.

3. Los antecedentes heredofamiliares de demencia tipo Alzheimer.

4. Los informes de atrofia cortical generalizada no fueron distintivos (TAC) como así tampoco los informes de lesiones de substancia blanca (RMN).

5. No hubo diferencias significativas en el nivel cognitivo evaluado por el mini mental state examination.

6. El empeoramiento vespertino fue común en ambas poblaciones (fenómeno "sun downing").

7. De las 9 preguntas del criterio A del DSM-IV ninguna, excepto la No.2, resultó con diferencias estadísticamente significativas.

Los resultados demostraron que sí hubo diferencias semiológicas respecto a:

1. La calidad de la respuesta a las facilitaciones en las pruebas que investigaron memoria, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos investigados (facilitación semántica y facilitación con elección múltiple del gráfico 2).

2. El rango del MMSE demostró que no hubo ningún paciente depresivo primario por debajo de 20 puntos, en cambio pacientes con Alzheimer llegaron a descender hasta 12 puntos.

3. El porcentaje de pacientes que presentó espontáneamente quejas de culpa fueron diferentes en forma significativa.

4. El porcentaje de pacientes que presentó espontáneamente quejas de deterioro intelectual fueron diferentes en forma significativa.

5. De las 9 preguntas del criterio A del DSM-IV sólo la pregunta No.2 (pérdida del interés y/o la capacidad de experimentar placer) fue significativamente diferente.

Consideraciones de los estudios realizados

De los resultados del estudio se pudo confeccionar una tabla para el cálculo Bayesiano de probabilidades diagnósticas. Se consideró aquellos síntomas que resultaron con diferencias estadísticamente significativas y se registró la presencia o ausencia del síntoma.

Ver cuadro 3

 Cuando la p se aproxima a 1, la probabilidad diagnóstica aumenta. Las tablas de cálculo de probabilidades como la elaborada, sirven como herramienta orientativa en el proceso de elaboración diagnóstica y no se las usa para diagnóstico de certeza.

Conclusiones de los estudios mencionados

-          En el estudio se registra que las quejas espontáneas de deterioro cognitivo y las manifestaciones espontáneas de culpa son estadísticamente más frecuentes en la depresión geriátrica. Sin embargo, la experiencia clínica demuestra que estos síntomas se pueden inducir en la demencia Alzheimer, por lo que se debe prestar atención para no diagnosticar sólo depresión en un paciente que en el fondo puede estar desarrollando dicha demencia.

-          Tanto la depresión como la demencia presentaron atrofia cerebral. Este dato significaría que la atrofia cortical por sí sola no es determinante para el diagnóstico diferencial en la edad avanzada.

-          Tanto la depresión como la demencia presentaron lesiones en substancia blanca. Este dato al igual que el anterior tampoco es determinante para el diagnóstico diferencial, pero es recordatorio de que los pacientes depresivos (no dementes) pueden padecerlos en una alta proporción.

Como podemos observar, el diagnostico diferencial de ambos cuadros presenta varios factores que dificultan el mismo; pero al mismo tiempo recalcamos su correcto diagnostico para establecer un tratamiento terapéutico lo mas precozmente, dadas las consecuencias negativas que hemos mencionado anteriormente, para el paciente.

El objetivo de este articulo es adentrarnos dentro de la problemática del paciente anciano, dar una orientación al respecto de los cuadros citados;  en pos de mejorar la calidad de vida de los mismos, ya que, no por ser ancianos deben  ser excluidos del sistema de salud, de la familia y el marco socio-cultural de la comunidad que integran.

Dra. Andrea R. Sala

drasala@ciudad.com.ar