ACTUALIZACIONES EN PSICOFARMACOLOGIA
ESCITALOPRAM
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El Escitalopram constituye la más moderna droga, dentro de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
QUIMICA
El Escitalopram esta compuesto por el S-enantiomero del citalopram racemico.
El citalopram es una mezcla racemica de S-(+) y R-(-); donde la fracción S-citalopram, constituye el principio activo, responsable del efecto antidepresivo.
De esto, se desprende la mayor selectividad del escitalopram.
FARMACODINAMIA
MECANISMO
DE ACCION
Inhibe selectivamente la actividad del transportador de serotonina, bloqueando así la recantación de 5-HT de la hendidura sináptica.
Su selectividad esta conferida por la ausencia de efectos sobre los transportadores de otras monoaminas.
Posee
una baja afinidad por receptores como 5-HT1A, 5-HT2, receptores dopaminergicos D1 y D2, L1, L2,B adrenergicos,
H1, colinergicos, benzodiazepinicos y opioides.
FARMACOCINETICA
ABSORCION
Se absorbe rápidamente, obteniéndose concentraciones plasmáticas pico en aproximadamente 3 – 4 horas después de la administración.
La
absorción del escitalopram no se afecta con los alimentos.
BIODISPONIBILIDAD
Se
espera sea similar (80 %) a la del citalopram racemico con
un mecanismo de “primer paso” limitado.
DISTRIBUCION
El volumen de distribución de escitalopram es de 12-26l/Kg., lo que sugiere una extensa localización tisular.
Unión a proteínas: es baja. Esta por debajo del 80 %.
METABOLISMO
Su metabolismo es HEPATICO. Es metabolizado por las enzimas del citocromo P450 (CYP) a desmetilescitalopram (ACTIVO), ulteriormente en un metabolito didesmetil escasamente detectable. Se han detectado otros metabolitos que son INACTIVOS: derivado del ácido propionico, N-oxido y glucoronicos.
El metabolismo del escitalopram a desmetil escitalopram es mediado por tres isoenzimas:
El escitalopram y su metabolito desmetilado son inhibidores débiles de los sistemas enzimáticos hepáticos in vitro; teniendo un potencial mínimo para interacciones medicamentosas farmacocinéticas con los inhibidores CYP3A4, CYP2C19, CYP2D6.
ELIMINACION: RENAL. Con un pequeño porcentaje eliminado por heces.
VIDA
½: 30 horas.
INTERACCIONES
FARMACODINAMICAS
Alcohol: Aunque se ha demostrado en la
clínica que el citalopram racémico no aumenta los efectos del alcohol, como
sucede con todos los medicamentos psicotrópicos, se evitará el consumo de bebidas alcohólicas durante
el tratamiento con escitalopram.
Drogas con acción
sobre el SNC: escitalopram se debe administrarse con precaución a pacientes que
se encuentren en tratamiento con otras drogas que actúen sobre el SNC.
Inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAO): La administración concomitante de otros antidepresivos
inhibidores de la recaptación de serotonina e IMAO ha dado lugar a reacciones
adversas graves (síndrome serotoninérgico) al igual que con el IMAO
reversible (RIMA) moclobemida.
Escitalopram no se
debe administrar en combinación con IMAO. El tratamiento con escitalopram se
puede iniciar 14 días después de interrumpir el tratamiento con IMAO irreversible
y como mínimo 1 día después de interrumpir el tratamiento con el IMAO reversible
(RIMA) moclobemida.
Debe respetarse un
descanso mínimo de 7 días entre la discontinuación del tratamiento con escitalopram
y el inicio de u tratamiento con IMAO o un RIMA.
Litio o Triptofano:
potenciación del efecto serotoninergico del escitalopram.
Se
recomienda controlar la concentración plasmática de litio y efectuar los ajustes
necesarios., por lo tanto se recomienda precaución cuando se los administre
concomitantemente.
Sumatriptan: Se recomienda control clínico
pues se han informado raros casos de debilidad, hiperreflexia e incoordinación
con el uso simultáneo de inhibidores de la recaptación de serotonina y sumatriptan.
Puede provocar sd serotoninergico.
Tramadol: la administración conjunta con
este fármaco serotoninergico puede provocar sd serotoninergico
INTERACCIONES FARMACOCINETICAS
Digoxina: La administración simultánea
de citalopram racémico y digoxina no afectó la farmacocinética de ninguna de
las dos drogas.
Carbamazepina:
Teniendo en cuenta la propiedad inductora enzimática de la carbamazepina sobre
el citocromo P450 3A4 (del cual el Escitalopram es substrato) se
debe tener en cuenta la posibilidad de aumento del clearance de Escitalopram con disminución de la
concentración plasmática y la vida media, cuando ambas drogas son
administradas simultáneamente.
Teofilina: No
se observó alteración de la farmacocinética de la teofilina cuando se la administró
concomitantemente con citalopram racémico.
Warfarina: La
administración de citalopram racémico no modificó la farmacocinética de la warfarina
(sustrato CYP3A4),
aunque se observó un aumento
del 5% del tiempo de protrombina, sin conocerse su significación clínica.
Triazolam: La
administración simultánea de esta droga (sustrato CYP3A4) con citalopram racémico no alteró
la farmacocinética de ninguna de las dos drogas.
Ketoconazol: La
asociación de citalopram racémico y ketoconazol disminuyó la concentración plasmática máxima
y la AUC del ketoconazol y no alteró la cinética
del citalopram.
Ritonavir: La
administración conjunta de este inhibidor y sustrato del CYP3A4 y Escitalopram, no afectó la farmacocinética
de ninguna de las dos drogas.
Inhibidores de los
CYP 3A4 y 2C19: El Escitalopram es primariamente substrato de las isoenzimas
3A4 y 2C19 del citocromo P450. Sin embargo, teniendo en cuenta los
resultados observados con el ritonavir y considerando que en el metabolismo
del Escitalopram intervienen múltiples sistemas enzimáticos, la inhibición de una enzima aislada no debería
alterar significativamente la depuración del Escitalopram.
Inhibición del CYP2C19: el escitalopram puede
provocar una débil inhibición de esta isoenzima; por lo cual se recomienda precaución en la utilización
concomitante de fármacos que son metabolizados por CYP2C19: lansoprasol, omeprazol,
pantoprazol, rabeprazol, citalopram, diazepam, imipramina, mefenitoina, r-warfarina.
Drogas metabolizadas
por el CYP2D6: Se ha informado que los estudios in vitro no mostraron efecto
inhibidor del Escitalopram sobre el CYP2D6. Sin embargo, se han informado aumentos
significativos de la concentración plasmática máxima y la AUC del antidepresivo
tricíclico desipramina (sustrato del CYP2D6). Por este motivo se recomienda precaución cuando
se administre Escitalopram simultáneamente con drogas metabolizadas por el CYP2D6.
Cimetidina: En
sujetos que han recibido tratamiento con citalopram racémico conjuntamente con
cimetidina se han observado aumentos del área bajo la curva (AUC) y de la concentración
plasmática máxima (Cmáx) del citalopram.
Por lo tanto, se debe
tener precaución en el nivel superior del intervalo de dosis de escitalopram,
cuando se utiliza concomitantemente con dosis altas de cimetidina.
Omeprazol: este es un fármaco que inhibe el CPY2C19
conduciendo a un aumento de las concentraciones plasmáticas de escitalopram.
Se recomienda precaución con la utilización conjunta y evaluar
una reducción de dosis de escitalopram.
Metoprolol: La
administración concomitante de Escitalopram y metoprolol (substrato de CYP2D6) resultó en
un aumento de la
concentración plasmática máxima y del AUC del betabloqueante. Esta
interacción puede disminuir la cardioselectividad de metoprolol.
No se observaron
efectos sobre la presión arterial ni sobre la frecuencia cardiaca. Se recomienda precaución en la combinación de ambos
fármacos.
EFECTOS ADVERSOS
Las reacciones adversas son mas frecuentes durante la primera y segunda semana del tratamiento y, habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia, con la continuación del tratamiento.
Las
siguientes reacciones adversas corresponden al grupo terapéutico de los ISRS:
CONTRAINDICACIONES
ADVERTENCIAS Y PRECAUSIONES ESPECIALES DE
EMPLEO
ANSIEDAD PARADOJICA
Algunos pacientes con trastorno de pánico pueden presentar un aumento
de la ansiedad al inicio del tratamiento con antidepresivos. Esta reacción paradójica normalmente desaparece
en el plazo de 2 semanas, durante la continuación del tratamiento.
Se recomienda administrar una dosis inicial baja (5 mg. /día) para reducir
la probabilidad de un efecto ansiogénico.
CONVULSIONES
El tratamiento con ISRS debe ser interrumpido en pacientes que desarrollen
convulsiones. Los ISRS no se deben administrar
a pacientes con epilepsia inestable y los pacientes con epilepsia controlada
deben ser cuidadosamente monitorizados.
El tratamiento con ISRS se debe interrumpir si se observa un aumento
de la frecuencia de convulsiones.
MANIA
Los ISRS se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes
de manía/hipomanía. La administración
de ISRS se debe interrumpir en cualquier
paciente que desarrolle una fase maniaca.
DIABETES
En pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar
el control glucemico, posiblemente debido a la mejoría de los síntomas de depresión. Puede ser necesario un ajuste de dosis de
insulina y/o hipoglucemiantes orales.
HEMORRAGIA
Con fármacos pertenecientes al grupo de ISRS se han descripto alteraciones
del sangrado cutáneo, como equimosis y púrpura. Se recomienda precaución en pacientes tratados
con ISRS, especialmente en aquellos tratados concomitantemente con fármacos
que afectan la función plaquetaria: antipsicoticos atípicos, fenotiazinas, la
mayoría de los antidepresivos triciclitos, aspirina y antiinflamatorios no esteroideos;
así como en pacientes con alteraciones hematicas.
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
La experiencia clínica sobre la administración concomitante de ISRS
y TEC es limitada, por lo que se recomienda
precaución.
HIERBA DE SAN JUAN (HIPERICO O CORAZONCILLO)
La administración concomitante de ISRS y remedios herbales que contengan
Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede aumentar la incidencia de reacciones
adversas.
REACCIONES DE SUPRESION
Ante la discontinuación de la terapia con escitalopram la dosis debe
reducirse gradualmente durante un periodo de una o dos semanas para evitar probables
reacciones de supresión.
EFECTOS
SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR Y UTILIZAR MAQUINARIAS
Escitalopram no altera ni la función intelectual ni el rendimiento psicomotor. No obstante, al igual que otros fármacos psicoactivos, se recomienda advertir a los pacientes sobre su capacidad para manejar vehículos u operar maquinarias.
POSOLOGIA
FORMA
DE ADMINISTRACION
Escitalopram se administra en dosis única diaria (matinal o nocturna) y puede ingerirse junto con o sin alimentos.
TOXICIDAD
Se reporto la ingestión de dosis de 190 mg de escitalopram sin síntomas graves observados.
INDICACIONES
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Estimado colega: el objetivo de una terapia con medicamentos es mejorar
la salud y la calidad de vida del paciente. Una terapia con medicamentos
debe ser segura, eficaz y adecuada. Es importante que el acceso al cuidado
con medicamentos sea equitativo
y que exista información actualizada que responda a las necesidades de
los pacientes y de los profesionales de la salud.
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Dra. Andrea R. Sala