Título: CRISIS CONVULSIVAS (tónico-clónicas generalizadas)

Problema:

Trastornos paroxísticos, recurrentes, de la función cerebral, por excesiva excitación de las neuronas cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de pérdida de la conciencia, pérdida del control del tono postural, seguida de una fase tónica y luego clónica. La crisis es seguida por un período de confusión y cansancio. La patogénesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser genética o multifactorial.


Objetivos terapéuticos:

1. Controlar las convulsiones
2. Prevenir el status epilepticus

Selección del medicamento de elección:


Medicamento
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
(Tratamiento
diario)

Ácido valproico

+ + +
+ +
+ + +
2.06

Carbamazepina

+ + +
+ +
+ + +
1.17

Fenitoina

+ +
+ +
+ +
1.02


Medicamento de elección - condiciones de uso:

Sustancia activa:
Ácido valproico (valproato de sodio) o carbamazepina

Presentación:

Ácido valproico cápsulas de 250 mg, jarabe 250 mg/ml, inyección (IV) 100 mg/ml
Carbamazepina, grageas de 100 y 200 mg, suspensión 20 mg / ml.


Posología:

Ácido valproico adultos 600 mg diariamente, vía oral, en dos dosis divididas; se puede incrementar 200 mg cada 3 días, hasta un máximo de 2.5 g diarios, en dosis divididas.
El ácido valproico, ácido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera elección en la epilepsia recién diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias. Su amplio espectro de eficacia implica la recomendación para pacientes con convulsiones que son difíciles de clasificar.
La carbamazepina puede también ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas o parciales. La carbamazepina de liberación controlada es mejor utilizada que la forma convencional.
Carbamazepina, dosis inicial 100 mg dos veces al día, aumentar progresivamente máximo hasta 0.8 1.2 g diarios, en dosis divididas.
Se debe preferir la monoterapia, aún cuando algunos pacientes pueden requerir más de un fármaco.


Contraindicaciones:

Debido al potencial tóxico del Valproato de sodio durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial de embarazo debe ser considerado seriamente; los niños recién nacidos de madres que reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congénitos. La espina bífida se encuentra asociada con el uso de ácido valproico.
Carbamazepina contraindicada en anormalidades de conducción aurículo-ventricular, antecedentes de depresión de medula ósea, porfirias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplástica o hepatotoxicidad, por lo cual se encuentra contraindicada en pacientes con predisposición a estos trastornos.


Observaciones:


* La terapia en el caso de convulsiones clónico-tónicas no puede descontinuarse, pues tienden a recidivar. * Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplea en convulsiones generalizadas tónico clónicas y en las convulsiones parciales simples o complejas.
* Para adultos y niños con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse fenitoina, carbamazepina, ácido valproico o fenobarbital, sin embargo la tasa de efectos indeseables es mayor con fenobarbital. * Fenitoina adultos 300 - 400 mg / día, niños 5 - 15 mg / kg / día, dividida cada 12 horas, o valproato de sodio adultos, dosis inicial 500 mg, una vez al día, niños 10 mg / kg / día, tid. Mantenimiento adultos 1 - 3 g / día, una a dos veces al día. Niños 15 - 40 mg / kg / día, tid. La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su reajuste.
La fenitoina ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones séricas de fenitoina se elevan fácilmente con pequeños incrementos en la dosis. * No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas.


La crisis convulsiva en su fase aguda se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg / kg durante 5 minutos.
Dosis máxima 1 - 3 años 10 mg; 3 -15 años 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis adicional después de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar difenilhidantoína 15 a 18 mg / kg, en solución salina normal (goteo de 50 mg / minuto), o fenobarbital 15 mg / kg, en solución salina normal (goteo de 100 mg / minuto). No usar diazepam por vía IM, por cuanto su absorción es errática y lenta.
* Se recomienda el etosuximide en ausencias.


* El status epiléptico es un trastorno convulsivo tónico - clónico, con ataques generalizados o focales, repetitivos, que persisten por 30 minutos o más, o lo suficientemente repetitivos para impedir la recuperación de la conciencia. Después de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un daño estructural. Manejo en cuidados intensivos. Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda administrar tiopental sódico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las convulsiones. No descuidar los trastornos metabólicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g / kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecería ser más efectivo que diazepam en el control del status epilepticus

* Convulsiones que ocurren en el período neonatal, usualmente secundarias a un trastorno bioquímico plasmático o a lesión cerebral, controlar con fenobarbital, IV, lento, 20 mg / kg, durante 5 minutos. Si persisten las convulsiones administrar 20 mg / kg, en dos dosis separadas. Una vez que cede la fase aguda se puede administrar fenobarbital por vía oral o IV, 5 - 10 mg / kg / día, dividido en dos dosis.

 

 

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