Título: DIABETES MELLITUS 2

Problema:

Trastorno metabólico caracterizado por hiperglicemia, como consecuencia de la deficiencia relativa de insulina e insulina - resistencia, por lo general en obesos mayores de 40 años. Complicaciones vasculares crónicas.

Objetivos terapéuticos:

1. Mantener niveles normales de glicemia
2. Prevenir complicaciones vasculares crónicas
3. Prevenir estados hiperglicémicos, hiperosmolares

Terapia de primera elección - Dieta y ejercicio:

* Peso normal: suprimir alcohol y azúcares de rápida absorción.
* Dieta hipocalórica de 1000 a 1500 calorías por día, fraccionada 5 veces al día.
* Emplear vegetales de hoja, fibras dietéticas, hidrocarbonados complejos.
* Aportes nutricionales cotidianos: 50% glúcidos, 30% grasas y 20% proteínas.
* El volumen de la ingesta dependerá de la talla, sexo, actividad y peso corporal.
* En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal.
* Ingesta de grasas: emplear la relación saturadas 1 - insaturadas 1,5.
* En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse drogas orales para la diabetes.
* Cuidado y limpieza de los pies.
* Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al día)


Selección del medicamento de elección:


Medicamento
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
(Tratamiento
diario)

Metformina

+ + +
+ +
+ +
0.60
Glibenclamida
+++
+++
+++
0.25

Acarbosa

+ +
+ +
+ +
1.20


Medicamento de elección - condiciones de uso:

Sustancia activa:
Metformina

Presentación:

Tabletas 850 y 500 mg.

Posología:

Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2 semanas, hasta la dosis máxima de 2 g / día, en dosis divididas.

Metas:


Glicemia en ayunas de 110-120 mg / dl.

Duración:

Indefinida. Mientras sea necesaria.

Instrucciones:

Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietéticas no han sido suficientes para controlar la hiperglicemia y la glucosuria. Controles periódicos de glicemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada).

Precauciones:

Medir la creatinina sérica antes de comenzar el tratamiento y después, una a dos veces al año. No se recomienda en pacientes con niveles de creatinina superiores a 1.4 mg / 100 ml, en particular en ancianos.
La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial, hiperlipemias, obesidad, que deben ser tratadas tan pronto se diagnostiquen.

Contraindicaciones:

Embarazo, insuficiencia renal, hepatitis.

Efectos indeseables:

Anorexia, náusea, vómito, diarrea, sabor metálico, acidosis láctica especialmente en pacientes con deficiencia renal. La acidosis láctica tiene una incidencia de 3 casos / 100 mil pacientes año.

Observaciones:

* El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles de glucosa sanguínea lo más cercanos posibles a los normales. El tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones habituales de vida y metformina.
* El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser controlada sobre una base de prueba en los diferentes pacientes, y la respuesta debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA1c.
* La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada como la droga de primera elección; es relativamente efectiva, segura y barata, ampliamente experimentada y se ha demostrado que disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes obesos; puede estar asociada con pérdida de peso. Se puede agregar otro hipoglicemiante oral cuando no se obtiene un control adecuado de la glicemia despues de un período de 8 a 12 semanas.
* La metformina es la única biguanida en uso clínico y es efectiva especialmente en diabéticos obesos. La metformina es la droga de primera elección, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el sobrepeso.
* Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la glibenclamida deben ser empleadas, cuando el paciente no tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra contraindicada o no es adecuadamente tolerada, que puede ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa. Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la secreción de insulina y tienen potencia similar a la metformina. Sus principales efectos indeseables son el aumento de peso, severa hipoglicemia, que puede determinar convulsiones y coma, particularmente en diabetes ancianos tratados con glibenclamida. Se emplea en combinación con metformina cuando el control de la glicemia es inadecuado o en pacientes con sobrepeso.
* Dosis equivalentes de diferentes sulfonilureas producen iguales resultados, en la disminución de glicemia en ayunas. Las sulfonilureas están indicadas cuando no existe sobrepeso o no se puede administrar metformina.
* 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional por vía oral. En ellos puede recurrirse a la combinación de glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina.
* Utilizar insulina, cuando con las dosis máximas de los fármacos orales no se obtiene un adecuado control metabólico.
* Los nuevos agentes antidiabéticos como las glitazonas, a menudo presentan problemas de seguridad, beneficio marginal y costos elevados. La rosiglitazona es un antidiabético que se comercializa como mono fármaco o en combinación con metformina. Existen reportes de efectos adversos serios como deterioro visual y/o empeoramiento de edema macular. En algunos casos, el daño visual mejora con la interrupción de la rosiglitazona. En la mayoría de casos, los pacientes presentan retención de líquidos, edema periférico o aumento de peso. Dada la modesta acción hipoglicémica de rosiglitazona, el riesgo de retención líquida, el aumento de peso y el costo elevado, se la considera de segunda elección. Recientemente están siendo cuestionadas y en algunos países han sido retiradas del mercado, debido a su asociación con una elevada mortalidad cardiovascular.
* La acarbosa (inhibidor de a-glucosidasa) puede ser considerada como una terapia alternativa hipoglicemiante en pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. La asociación de acarbosa es poca utilidad y causa flatulencia.
* La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la producción de enfermedad coronaria, por lo tanto estos pacientes deben recibir 100 mg diarios de aspirina.
* Controles periódicos de glicemia.
* Control de lípidos séricos elevados.
* La determinación de HbA1c (valores menores de 6.5) es un buen indicador del control de la glicemia a mediano y largo plazo.

 

 

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