Título: MENINGITIS BACTERIANA

Problema:

Inflamación aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas craneales y raquídeas. Es una afección de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas graves. El agente causal varía según la edad. Recién nacidos: Escherichia coli, estreptococo grupo B. Lactantes: H.influenzae. Preescolares: neumococo. Adultos: Estreptococcus grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo.

Objetivos terapéuticos:

1. Eliminar agente causal
2. Prevenir complicaciones
3. Reducir la mortalidad

Selección del medicamento de elección:


Medicamento
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
(Tratamiento
diario)

Ceftriaxona + ampicilina

+ +
+ +
+ + +
38.00

Ampicina gentamicina

+ + +
+ + +
+ + +
12.00

La terapia empírica con antibióticos se debe iniciar de inmediato, después de obtener muestras para análisis bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patógenos más comunes en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con varios antibióticos. La punción lumbar puede realizarse después. La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. De primera elección se debe emplear una cefalosporina de tercera generación en dosis elevadas, ceftriaxona, debido a su eficacia contra los gérmenes comúnes en la meningitis en todas las edades. La terapia empírica debe incluir una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona). Ampicilina puede ser agregada al régimen empírico en pacientes menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con problemas de inmunidad, o enfermedad crónica agregada. La asociación de antibióticos se debe a que aumenta el paso de los mismos a través de la barrera hematoencefálica.

Medicamento de elección - condiciones de uso:

Sustancia activa:
Ampicilina + gentamicina

Presentación:

ceftriaxona sódica estéril 500 mg y 1 g ampicilina suspensión 125, 250 y 500 mg / 5ml, cápsulas 250-500 mg, tabletas 1 g
frasco ampolla de 250, 500 y 1.000 mg
gentamicina ampollas de 20, 40, 80 mg


Posología:


Ampicilina: neonato < 7 días 50 mg / kg / día a 100 mg IV cada 12 horas, > 7 días 50 mg / kg / día a 100 mg IV cada 6 - 8 horas. > 1 mes: 200 a 400 mg / kg / día IV cada 4 horas, adulto: 6 a 12 g al día, en dosis divididas cada 4 a 6 horas.
Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas + ampicilina 2 g IV. cada 4-6 horas.Niños bajo 50 kg de peso, 20 a 50 mg/kg de peso diariamente, hasta 80 mg en los casos severos (las dosis por encima de 50 mg/kg exclusivamente por vía intravenosa. En neonatos, por infusión intravenosa (durante al menos 60 minutos) 20 a 50 mg/kg diariamente (máximo 50 mg/kg por día). A la ceftriaxona pueden agregarse otros antibióticos. En recién nacidos se debe agregar gentamicina para ampliar la cobertura sobre Gram negativos. Las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) son recomendadas en niños, para el tratamiento de la meningitis bacteriana por neumococo o meningococo resistentes a la penicilina. Gentamicina (igual puede usarse amikacina) < 7 días 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 días 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 días. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.



Ver Protocolo de Sepsis Neonatal,
para mayores detalles sobre posología de antibióticos por vía intravenosa en neonatos.



Duración:

La ampicilina se utiliza durante 12 días. La ampicilina y otros antibióticos deben emplearse en dosis muy altas cuando se usan solos, mientras que asociados a la gentamicina o a la ceftriaxona potencializan su acción terapéutica. En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima, por la potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina.
Tan pronto se disponga de un diagnóstico etiológico, se ajustará el tratamiento a los resultados. La coloración Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H. influenzae, pneumococo, estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia empírica debe seguir; en estos casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se sospecha meningitis aséptica y el paciente no se encuentra severamente enfermo, los antibióticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas después. Si se encuentra Gram positivos, se administra ceftriaxona más ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina puede ser sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima más gentamicina, combinación activa incluso contra seudomona.



Precauciones:

No administrar ampicilina a pacientes alérgicos a la penicilina.
Administrar gentamicina con precaución en pacientes con limitada función renal.


Instrucciones:

Cuando se encuentre disponible, se recomienda la administración de ceftriaxona más ampicilina.
Dependiendo del estado del paciente, la terapia sintomática se realiza por vía oral o parenteral.



Efectos indeseables:

Las propias de cada uno de los antibióticos que se empleen.

Observaciones:


* Los antibióticos se deben continuar al menos hasta una semana después que la fiebre desaparece y el LCR retorna sus condiciones normales. La posología no debe ser disminuida conforme mejora el paciente, por cuanto la absorción a través de las meninges disminuye en la medida que desaparece la inflamación.
* Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la meningitis debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis compli¬cada con septicemia, se debe emplear combinaciones de dos antibióticos que crucen la barrera hemato-encefálica como cefotaxima, ampicilina, cloramfenicol.
* En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazole.
* Es importante controlar síntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg / kg, la fiebre con paracetamol 60mg / kg / día, dividido en 4 dosis.
* Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una antibióticoterapia rápida.
* La administración de antibióticos 1 o 2 horas antes de realizar la punción lumbar, no reduce la sensibilidad de los gérmenes en el cultivo de líquido cefaloraquídeo.
* El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; sólo existe evidencias a favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en niños. Los glucocorticoides administrados durante un día no son peligrosos, aún en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin embargo, el uso continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibióticos, puede ser nocivo y más si no se determina el agente causal. El empleo de dexametazona en niños con meningitis por neumococo, es motivo de controversia y no hay evidencias para su empleo en recién nacidos o en adultos con meningitis producida por otros patógenos.