Título: SEPSIS NEONATAL

Problema:

Infección bacteriana grave del recién nacido durante el primer mes de vida, generalmente a consecuencia de rotura prematura de membranas, hemorragia o infección maternas, toxemia. Más frecuente en prematuros. El contaminante más frecuente durante la primera semana de vida es la Escherichia coli; también el estreptococo B, Klebsiella, Enterobacter, gérmenes generalmente adquiridos intrautero. De la 2ª a la 4ª semana, a más de los anteriores otros contaminantes frecuentes son: Haemophilus influenzae y Staphylococcus epidermidis.

Objetivos terapéuticos:

1. Eliminar el agente causal
2. Controlar desequilibrios funcionales graves
3. Mejorar morbi - mortalidad

Selección del medicamento de elección:

Medicamento
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
(Tratamiento
diario)

Gentamicina + ceftriaxona

+ +
+ +
+ +
28.00

Ampicilina + Gentamicina

+ +
+ +
+ +
12.00

Ampicilina+ceftriaxona
+metronidazol

+ +
+ +
+ +
36.00

La administración precoz de antibióticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por vía parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infección. La terapia inicial es por definición empírica, y la selección de los antibióticos depende del tipo de infección y de la epidemiología local.

Tratamiento de primera línea:

Inicialmente se puede usar ceftriaxona (ceftazidima cuando se presume la existencia de pseudomona) más gentamicina
o amikacina o gentamicina + ampicilina.
Cuando se necesite cobertura sobre Gram negativos y positivos se recomienda
amikacina o gentamicina + ceftriaxona o ampicilina.
En infecciones por anaerobios: metronidazol
Tan pronto se disponga de datos de laboratorio sobre el agente causal y su sensibilidad, el régimen de antibióticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibióticos hasta varios días después de haber controlado la infección. La duración usual de la terapia es de 7 a 10 días, sin embargo pueden ser necesarios períodos adicionales de tiempo.



Posología:

Dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos:

ampicilina neonatos < 7 días: 50 mg / kg / día, IV cada 12 horas, > 7 días 50 mg / kg / día IV cada 6 - 8 horas, > 1 mes: 50 mg / kg / día IV cada 6 horas.
gentamicina (igual puede usarse amikacina) < 7 días 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 días 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 días.
metronidazole (igual puede usarse clindamicina) < 7 días 7.5 mg / kg / día cada 24 horas, > 7 días 7.5 mg / kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg / kg cada 6 horas IV.
clindamicina < 7 días 5 mg / kg cada 12 horas, > 7 días 5 mg / kg cada 6 horas, > 28 días 7.5 mg / kg cada 6 horas.
ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) < 7 días: 50 mg / kg cada 24 horas IV o IM, > 7 días 75 mg / kg cada 24 horas, > 1 mes 50 - 75 mg / kg cada 24 horas IV.
ceftazidima < 7 días 50 mg / kg cada 12 horas, > 7 días 50 mg / kg, cada 8 horas IV.
imipenem + cilastatina > 7 días 25 mg / kg cada 8-12 horas, > 28 días 15 -25 mg / kg cada 6 horas, IV.
- fluconazole < 2 semanas de edad, 3–12 mg/kg cada 72 horas, 2–4 semanas de edad, 3–12 mg/kg cada 48 horas, como una sola dosis en infusión IV, durante 60 minutos.

Instrucciones:

Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los fármacos antimicrobianos. Preferir la vía intravenosa en la fase aguda.
Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de contaminación por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por vía parenteral, sobre todo a la combinación de ampicilina + gentamicina, que es la más empleada en nuestro medio. En caso de infección por pseudomona se debe preferir la ceftazidima a la ceftriaxona.
Las dosis que se señalan no son necesariamente estándar, varían en las diferentes instituciones.

Efectos indeseables:

Los efectos indeseables son los señalados para cada uno de los componentes de la combinación que se elija. En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirúrgico, percutáneo o a cielo abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiología, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano específico, en la dosis recomendada.

Observaciones:


* Los pacientes con choque séptico deben ser tratados en un centro especializado, idealmente.
* Los recién nacidos sintomáticos, aún aquellos sin factores de riesgo perinatal o un cultivo de sangre positivo, deben ser tratados con un régimen completo de antibióticos (usualmente de de 14 a 21 días).
* La punción lumbar para cultivo de LCR debe ser realizada en la mayoría de casos con diagnóstico de sepsis, cuando el cultivo de sangre es positivo y cuando hay la presencia de signos neurológicos. Los cultivos urinarios no siempre son confiables en recién nacidos.
* En la sepsis neonatal tardía puede considerarse la contaminación por estafiloco y cambiar la ampicilina por clindamicina.
* Cuando en el momento del parto el líquido amniótico presenta evidente mal olor, debe considerarse la posibilidad de infección por anaerobios y añadir clindamicina o metronidazol, una de las dos.
* La oliguria con hipotensión no es una contraindicación para la administración de líquidos abundantes por vía parenteral, la cantidad de líquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguíneo normal en pocas horas. Comenzar infusión de líquidos intravenosos, plasma fresco congelado IV, 20 ml/kg durante 60 minutos), paquetes de glóbulos rojos para mantener un hematocrito de 40–45 %, dextrosa en agua al 10% o una solución de mantemiento.
* Monitorear frecuencia cardíaca y respiratoria y mantener liquidos y electrólitos sanguíneos dentro de sus rangos normales: soporte respiratorio si PaCO2 excede 50 mmHg, temperatura corporal 36.2–36.8°C, mantener glucosa sanguínea de 2.5–6.8 mmol/L, monitorear estado ácido–base y mantener pH sanguíneo de 7.35–7.45.  
* Insertar tubo nasogástrico para alimentación enteral, leche materna o de fórmula.
* Alimentación parenteral, IV, si no es posible la alimentación enteral.
* No existen evidencias a favor del uso de vasopresores, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque éstos últimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis.
* La sepsis neonatal es poco frecuente pero de evolución grave (mortalidad del 25%) puede presentarse con signos inespecíficos y progresar rápidamente. El índice de sospecha es importante, a sabiendas que muchos recién nacidos pueden ser expuestos al uso innecesario de antibióticos. Se ha demostrado como factores prenatales asociados de riesgo para una mayor incidencia de sepsis neonatal, la rotura prolongada de membranas, la colonización materna con estreptococo del grupo B, prematuridad, asfixia al nacer e infecciones del tracto urinario materno. Los recién nacidos asintomáticos con dos de estos factores deben ser observados detenidamente, aquellos con tres o más factores de riesgo deben recibir antibióticos empíricamente, como ampicilina y gentamicina durante 48 a 72 horas, hasta cuando se obtengan los resultados de cultivos.

 


cursosparamedicos® - Todos los derechos reservados