Autores:

Dr Jose Antonio Pozo Romero*
Dra Mayda Correa Borrell**
Dr Carlos Vilaplana Santaló***
Dra Dilia Coba Varona****
Dr Francisco Colmenares Sancho*****
Dra Sahily Fuentes Díaz******

*Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto.Profesor Asistente
San Fernando No, 278 entre San Esteban y San Martín Camaguey CP 70100, CUBA. e-mail japozo@finlay.cmw.sld.cu

**Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación.Diplomada en Bioetica.Profesora Auxiliar

***Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación.Profesor Instructor

****Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor

***** Especialista de Primer grado en Anestesiología y Reanimación

******Residente de Segundo Año de Anestesiología y Reanimación.Especialista en MGI.

RESUMEN

Realizamos revisión bibliografica sobre el empleo del acido epsilon aminocaproico en distintos tipos de cirugía con el objetivo de argumentar su empleo en futuras investigaciones, analizamos características, contraindicaciones complicaciones, reacciones adversas que pueden aparecer en su aplicación y esquemas de tratamiento .Concluimos que la mayoría de los trabajos analizados confirman la efectividad de este medicamento profilácticamente, habrá que valorar la eficiencia de riesgo-beneficio por que el mismo no esta exento de complicaciones, aunque en nuestro medio debe mejorar la morbimortalidad, ante la situación de no contar con otros métodos.
Palabras clave: ácido epsilon aminocaproico, farmacología, indicaciones contraindicaciones, dosificación

INTRODUCCION

Existen múltiples estudios del empleo del acido epsilon aminocaproico(EACA), en cirugía cardiovascular tanto en Cuba (1-4) como en el extranjero (5-8), con el objetivo de disminuir el sangrado durante las intervenciones quirúrgicas y por ende las transfusiones de glóbulos rojos, lo que implica descenso de las complicaciones de esta.Con tal objetivo otras especialidades medicas han realizado investigaciones, en cirugía ortopédica(9,10), trasplante (11,12), cirugía torácica(13), pacientes testigos de Jehová (14), cirugía oncológica ginecológica(15) etc.; en nuestro país, no existe experiencia publicada, con el empleo del EACA en cirugía prostática, por tal motivo nos propusimos contribuir a la búsqueda de argumentos para su empleo, haciendo una revisión de este tema en los distintos tipos de cirugía , exponer los diferentes esquemas de la administracion del medicamento, conocer los efectos secundarios, y definir nuestro esquema.
La transfusión de sangre (TS) ha asumido un papel importante en el desarrollo de la medicina durante el pasado milenio, al contribuir a la introducción de técnicas quirúrgicas que requieren restaurar la sangre perdida durante el procedimiento. (16)
Sin embargo, la transfusión de sangre homóloga (TSH) incluye efectos secundarios y riesgos que han sido bien estudiados en los últimos años. Algunos de estos se han reducido significativamente gracias a la selección, el altruismo y el pesquizaje a los donantes, las nuevas técnicas de procesamiento de la sangre y las pruebas pretransfuncionales. (16)
A pesar de lo anterior el llamado “período de ventana” que puede prolongarse más de 6 meses, donde las pruebas son negativas y el individuo puede ser portador de agentes infecciosos es un riesgo que no se ha podido evitar. La aparición de enfermedades “emergentes y priónicas”, se suman a otros riesgos tradicionales de la TSH y algunos autores estiman que una de cada cinco unidades trasfundidas puede causar algún efecto adverso y comprometer un procedimiento quirúrgico complejo. (17,18)
Aproximadamente el 10 % de los pacientes receptores de sangre y hemo-derivados manifiestan alguna reacción transfusional. (19- 27)
De tipo inmunológico: Hemólisis (incompatibilidad entre glóbulos rojos, leucocitos, plaquetas o componentes plasmáticos), aloinmunización, inmunosupresión y daño pulmonar agudo (mediado por leucoaglutininas y anticuerpos leucocitarios).
De tipo no inmunológico: Infecciones (hepatitis, VIH, citomegalovirus, contaminación bacteriana y shock endotóxico), insuficiencia cardíaca congestiva (sobrecarga circulatoria), reacciones febriles, embolismos, complicaciones metabólicas y dilucionales.
Muchas estrategias no farmacológicas se han explorado en un esfuerzo por disminuir la morbilidad asociada con la transfusión de hemoderivados durante las intervenciones quirúrgicas. Se aceptan actualmente la donación preoperatoria, la hemodilución normovolémica, la recuperación de sangre trans y postoperatoria y el empleo de técnicas anestésicas que disminuyen el riesgo de sangramiento transoperatorio. (28-30)
Recientemente ha recibido mucha atención la administración profiláctica de drogas antifibrinolíticas para reducir el sangramiento asociado con la circulación extracorpórea, cirugía de la escoliosis, trasplante hepático, pulmón, ginecológica oncológica etc., por la necesidad de transfusión sanguínea.(31-34) Este método farmacológico tiene la ventaja de estar fácilmente disponible, evitar el uso de equipos costosos, tener una administración sencilla y realizar la administración profiláctica antes que terapéutica.

DESARROLLO

Características
El acido aminocaproico, es un aminoácido parecido estructuralmente a otros aminoácidos fisiológicos, y especialmente a dos aminoácidos fundamentales, la lisina y la arginina, similitud estructural a la que probablemente debe la mayor parte de las acciones.
El acido aminocaproico tiene múltiples acciones farmacológicas .Entre ellas, las mas importantes son las que desarrolla sobre el sistema enzimático fibrinolitico, mecanismo responsable de la disolución de las mallas de fibrina y, por tanto, del coagulo. Sobre este sistema, el acido aminocaproico, tiene una acción inhibidora que se desarrolla en dos niveles: por una parte a concentraciones relativamente bajas impide, por mecanismos competitivos, la acción de los activadores del plasminógeno; por otra, y a concentraciones mas altas, inhibe la actividad de la plasmina.Aunque las dos acciones dan lugar en realidad a los mismos resultados, el efecto ma importante es el señalado en primer lugar.
Como consecuencia de estos efectos, el acido aminocaproico impide la destrucción del coagulo por parte de la plasmina y, de esta manera, evita la aparición de las hemorragias debidas a una actividad excesiva del sistema fibrinolitico.No obstante, la acción antihemorragica del acido aminocaproico, no va ligada necesariamente a la presencia de una fibrinolisis demostrada en sangre mediante las pruebas correspondientes.En efecto, la aparición o persistencia de una hemorragia puede ser , y de hecho lo es en muchos casos, debida a hiperfibrinolisis locales, en especial en aquellos casos en los que la hemorragia tiene lugar en órganos ricos en activadores del plasminógeno, por ejemplo, en utero, en la próstata, en el pulmón, en las vías urinarias, etc.(35-36)
Contraindicaciones (37-39),
Coagulación intravascular diseminada
Sangrado del tracto urinario superior porque puede producir trombosis de capilares glomerulares.
Complicaciones de la administracion de EACA (40)
Shock anafiláctico
Reacciones adversas(38) frecuentes relacionadas con la dosis:
náuseas, diarrea, pirosis, mareos, tinnitus, cefalea, congestión nasal y conjuntival, rash, prurito, eritema, urticaria, miopatía reversible y mioglobinuria, necrosis tubular renal reversible y sangramiento excesivo intraoperatorio en pacientes con hemorragia subaracnoidea. La administración rápida por vía intravenosa produce hipotensión, bradicardia y arritmias. Raras: convulsiones, daño hepático.
Esquemas de Tratamiento
a) adultos: en el tratamiento del síndrome hemorrágico agudo: infusión i.v., 4-5 g administrados durante 1 h, seguidos de infusión continua a una velocidad de 1 g/h durante 8 h hasta obtener la respuesta deseada. Si el tratamiento requiriera extenderse no administrar más de 24g en 24 hrs. (38)
b) Se administraron 200 mL de solución salina al 0,9 % endovenosa más EACA 100 mg/kg, después de la inducción anestésica y antes de la incisión quirúrgica; esta dosis se repitió si el proceder se extendió más de 4 horas. (39)
c) IV 4-5 gr. en 1 hora y después de 1 a 1.25 gr./h. Continuar por espacio de 8 horas hasta que el sangrado esté controlado. No deben darse más de 30 g en un lapso de 24 horas. (41)
d) una dosis de 5 gr. de EACA previo a la incisión de la piel, seguido por la infusión continua de 1gr/hora hasta el cierre de la piel. (42)
e) Se administro administró 6 gramos de EACA endovenoso en bolo (43)
f) 100 mg/kg en 15 minutos no excediendo 5 gramos en la inducción anestésica, el mantenimiento fue 10 mg/kg/h hasta el cierre de la herida (44)
g) dosis de carga 100mg/kg antes de la incisión, seguida de 1 g/h hasta el cierre de la herida (45)
h) se administró solamente dosis de carga 100 mg /kg (46)
i) Emplearon bolo de 150 mg/kg, y continuaron con 15 mg/kg/h (47)

CONCLUSIONES

Después de un análisis exhaustivo de los distintos esquemas de dosificación, y adherirnos al formulario nacional de medicamentos, consideramos emplear el esquema de 100 mg/kg de dosis de ataque sin pasar de 5 gramos en infusión de clorosodio 200 mililitros a pasar en 20 minutos, y dosis de mantenimiento de 15 mg/kg/hora sin pasar de un gramo por hora hasta el cierre de la herida quirúrgica, sin sobrepasar la dosis de 24 gramos en 24 horas La mayoría de los estudios publicados confirman la eficacia de los antifibrinolíticos administrados profilácticamente en cirugía, pero muchos estudios comparativos serán necesarios para determinar también la eficiencia de éstos al valorar la relación -riesgo-beneficio, porque este medicamento no esta libre de riesgos y complicaciones. No se puede desestimar la repercusión que tendrían sobre la estadía en el salón de operaciones, en la unidad de cuidados intensivos y la intrahospitalaria en general, la necesidad de reintervenciones, los efectos secundarios y sus consecuencias y la repercusión de salud, social y económica de la transfusión sanguínea.
El uso de los antifibrinolíticos, como técnica farmacológica para disminuir la transfusión homóloga, no puede ser desestimado, aunque tampoco puede sustituir a la cirugía minuciosa y los cuidados perioperatorios, considerando en nuestro medio como una opción.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1- De La Parte Perez, Lincoln. Anestesia en la tetralogía de Fallot. Rev Cubana Pediatr. [online]. oct.-dic. 2004, vol.76, no.4 [citado 24 Noviembre 2006], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000400011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7531.
2- De La Parte Perez, Lincoln. Anestesia en la operación de Fontan. Rev Cubana Pediatr. [online]. sep.-dic. 2002, vol.74, no.4 [citado 24 Noviembre 2006], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312002000400009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7.531
3- De La Parte Perez, Lincoln. Anestesia en el tronco arterioso común. Rev Cubana Pediatr. [online]. ene.-abr. 2003, vol.75, no.1 [citado 24 Noviembre 2006], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312003000100004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7531
4- De La Parte Perez, Lincoln. Valor del ácido épsilon aminocaproico en anestesia cardiovascular pediátrica. Rev Cubana Cir. [online]. ene.-mar. 2005, vol.44, no.1 [citado 24 Noviembre 2006], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932005000100001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7493
5- Eisses MJ, Seidel K, Aldea GS, Chandler WL.Reducing hemostatic activation during cardiopulmonary bypass: a combined approach. Anesth Analg. 2004 ;98(5):1208-16
6- Ririe DG, James RL, O'Brien JJ, Lin YA, Bennett J, Barclay D, Hines MH, Butterworth JF.The pharmacokinetics of epsilon-aminocaproic acid in children undergoing surgical repair of congenital heart defects. Anesth Analg. 2002 ;94(1):44-9
7- Bennett-Guerrero E, Spillane WF, White WD, Muhlbaier LH, Gall SA Jr, Smith PK, Newman MF. Epsilon-aminocaproic acid administration and stroke following coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 1999; 67(5):1283-7.
8- Kikura M, Levy JH, Tanaka KA, Ramsay JG. A double-blind, placebo-controlled trial of epsilon-aminocaproic acid for reducing blood loss in coronary artery bypass grafting surgery. Evid Based Cardiovasc Med. 2006 ;10(2):149-51
9- Harley BJ, Beaupre LA, Jones CA, Cinats JG, Guenther CR. The effect of epsilon aminocaproic acid on blood loss in patients who undergo primary total hip replacement: a pilot study. Can J Surg. 2002 ;45(3):185-90
10- Thompson GH; Florentino-Pineda I; Poe-Kochert C The role of amicar in decreasing perioperative blood loss in idiopathic scoliosis: Spine; 2005; 30(17 Suppl):S94-9,
11- Jackson D, Botea A, Gubenko Y, Delphin E, Bennett H. Successful intraoperative use of recombinant tissue plasminogen activator during liver transplantation complicated by massive intracardiac/pulmonary thrombosis. Anesth Analg. 2006; 103(5):1329.
12- Schindler E, Muller M, Akinturk H, Valeske K, Bauer J, Zickmann B, Hempelmann G. Perioperative management in pediatric heart transplantation from 1988 to 2001: anesthetic experience in a single center. Pediatr Transplant. 2004 Jun; 8(3):237-42
13- Leon Vazquez, Alfonso R, Martinez Gonzalez, Larisa Y Orizondo Pajon, Sergio A. Uso Del ácido épsilon aminocaproico en cirugía torácica electiva. Rev Cubana Cir. [online]. abr.-jun. 2001, vol.40, no.2 [citado 24 Noviembre 2006], p.112-118. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932001000200005
14-Aguado BOM, Fleite ME, Anestesia para corrección quirúrgica de una escoliosis severa en una testigo de Jehová. Revista Cubana Anestesiología y Reanimación 2003: 2(3): 27-30
15-Celebi N; Celebioglu B; Selcuk M; Canbay O; Karagoz AH; Aypar U The role of antifibrinolytic agents in gynecologic cancer surgery Saudi Med J 2006; 27(5):637-41
16-Beltrán H, Trujillo RME. Criterios actuales sobre el uso de la sangre autologa en cirugía. UNIV DIAG 2002; 2 (1):37-51
17. Henderson CW TT. Virus Infection highly prevalent in transfused pediatric patients. Blood Weekly. 2000; 19- 26 .
18. Dobson R. Scientists show that vCJD can be transmitted through blood. BMJ. 2000 ; 321(7263):721.
19. Goodrick MJ, Gray SF, Rouse AM, Waters AS, Anderson NA. Hepatitis C (HCV)- positive blood donor in south-west England: a case control study. Transfus Med. 1994; 4(2):113-9.
20-Kubo S, Nishiguchi S, Hirohashi K, Tanaka H, Shuto T, Kinoshita H, Kurok TS. GB virus C infection by blood transfusion during and following liver surgery. Hepatogastroenterology. 1998 ; 45(24):2252-4.
21. Dupire B, Abawi AK, Ganteaume C, Lam T, Truze P, Martet G. Establishment of blood transfusion center at Kabul (Afghanistan). Sante. 1999 ; 9(1):18-22.
22- Dubois V, Dutrorc H, Lafon ME, Poinsot V, Pellegrin SL, Ragnaud SM, Ferrer AM, Fleury HS. Latency and reactivation of SC Virus in peripheral blood of Human Immunodeficiency Virus Type 1- infected patients. J Clin Microbiol. 1997
; 35(9): 2288-92.
23- Das PC, de Vries AH, McShine RL, Sibinga CT. Dried sera for confirming blood-borne virus infections (HCV,HTLVI, HIV& HBsAg). Transfus Med. 1996 ;6(4):319-23.
24- Englfriet CP, Reesink HW, et al. Haemovigilance Systems. International Forum. Vox Sang. 1999; 77:110-20.
25 Vignali A, Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Gentilini O, Russo A, Di Carlo V. A Single unit of Transfused allogeneig blood increases postoperative infections. Vox Sang. 1996; 71(3):170-5.
26- Heiss MM, Mempel W, Delanoff C, Jauch KW, Gabka C, Mempel M, et. al. Blood transfusion-modulated tumor recurrence: first results of a randomized study of autologous versus allogeneic blood transfusion in colorectal cancer surgery. J Clin Oncol. 1994; 12(9):1859-67.
27-Contreras M, De Silva M. Acute transfusion reactions. Baillieres Clin Anaesthesiol 1997; 11:205-18.
28-Fariñas F, Muñoz M, García JJ, Ruiz MD, Morell M. Inmunosupresión inducida por transfusión de sangre homóloga. Sangre 1998; 43:213-7.
29-Herrera E, Schwander D. Cómo disminuir las transfusiones homólogas. Estudio retrospectivo. Rev Mex Anestesiol 1994; 17:120-5.
30-Hardy JF, Belisle S, Janvier G, Samama M. Reduction in requirements for allogenic blood products: nonpharmacologic methods. Ann Thorac Surg 1996; 62:1935-43.
31-John LC, Deverall PB. Current methods to reduce the adverse hematological consequences of cardiopulmonary bypass. Br J Clin Pract 1996; 50(4):203-6.
32-Komar B. Técnicas de ahorro de sangre en pediatría. En: Baron JF, Reyes C. Técnicas de ahorro de sangre. Buenos Aires: «La Ley» S.A.E. e I. Avellaneda; 1997:209-20.
33-Janssens M, Hartstein G, David JL. Reduction in requirements for allogenic blood products: Pharmacologic methods. Ann Thorac Surg 1996; 62:1944-50.
34- Hardy JF, Sylvain B. Natural and synthetic antifibrinolytics in adult cardiac surgery: efficacy, effectiveness and efficiency. Can J Anaesthesiol 1994; 41(11):1104-12.
35- Puche LN, DieguezTS,Gordillo LFJ. Fármacos hemostáticos. Terapéutica APS 2000; 07(08): 547-53
36- Caproamin FIDES.Acido aminocaproico.FIDES ECOPHARMA, SA.Valencia , España
37- Mannucci PM Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998; 339: 245-253
38- Minsap. Centro para el Desarrollo de los Medicamentos. Formulario Nacional de Medicamentos.2001
39- Cortés BA, Alternativas farmacológicas a las transfusiones de sangre y componentes Colombia Médica 1994; 25: 73-2
40--Yien HW, Hseu SS, Chan KH, Lee TY. Suspected anaphylactoid shock to aminocaproic acid (plaslloid) during operation. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1992; 50(5):415-9
41- Fármacos en Anestesiologia.www.anestesia.com.mx .acceso on line 15-11-2006
42-Aguado BOM, Milian CD, Cordero EI, Fleite ME, Experiencia con el síndrome de Marfan: Uso de epsilon aminocaproico en cirugía de escoliosis. Rev. Mexicana de Anestesiología 2003; 26(1)
43- Flores, C; Fabrykant, F; Paletta, H; Lupiañez, B; Grinfeld, R; Roncoroni, A. Acido Epsilon-Aminocaproico y sangrado postoperatorio en cirugía cardiovascular con CEC Rev. Argent. Anestesiol; 54(3): 1996; 155-60.
44- Thompson GH; Florentino-Pineda I; Poe-Kochert C : The role of amicar in decreasing perioperative blood loss in idiopathic scoliosis. :Spine; 2005; 30(17 Suppl):S94-9
45- Kikura M; Levy JH; Tanaka KA; Ramsay JG A double-blind, placebo-controlled trial of epsilon-aminocaproic acid for reducing blood loss in coronary artery bypass grafting surgery. J Am Coll Surg 2006; 202(2):216-22; A44-5,
46- Celebi N; Celebioglu B; Selcuk M; Canbay O; Karagoz AH; Aypar U :The role of antifibrinolytic agents in gynecologic cancer surgery Saudi Med J 2006;27(5):637-41,
47- Amar D, Grant FM, Zhang H, Boland PJ, Leung DH, Healey JA. Antifibrinolytic therapy and perioperative blood loss in cancer patients undergoing major orthopedic surgery. Anesthesiology. 2003; 98(2):337-42.