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AUTORES: Dr. José I. Larquin Comet1 Dra. Ana Isabel Carbajales León2 Dr. Gilberto Betancourt Betancourt 3 Dr. Yaisa Parés Ojeda 4 Dr. Juan Gómez Pérez.5
INSTITUCIÓN: Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Camagüey.
1 Especialista de 1er grado en Hematología. Hospital Universitario “ Manuel Ascunce Doménech” de Camagüey. 2 Especialista de 2o grado en Laboratorio Clínico. Hospital Universitario “ Manuel Ascunce Doménech” de Camagüey. 3 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey. 4 Especialista de 1er grado en Laboratorio Clínico. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey. 5 Especialista de 1er grado en Angiología y Cirugía vascular. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey.
Correspondencia: Dra. Ana Isabel Carbajales León. E-mail: [email protected]
RESUMEN La enfermedad de Castleman es un trastorno linfoproliferativo atípico, de causa desconocida, que puede ser confundido con un linfoma, y cursa de forma asintomática o con múltiples adenopatías y cuadro clínico florido, de evolución benigna en muchos casos o maligna desde el inicio o durante el transcurso de la enfermedad. Nos ocupa una enfermedad de Castleman multicéntrica, variante hialino vascular, forma más frecuente, caracterizada desde el punto de vista histológico por una hiperplasia folicular. El diagnóstico se realizó por biopsia (exéresis ganglionar) en una paciente de 56 años. El tratamiento con quimioterapia ha sido efectivo durante el año de evolución.
Palabras clave: Enfermedad de Castleman, hiperplasia ganglionar gigante, hiperplasia angiofolicular linfoide.
INTRODUCCIÓN La enfermedad de Castleman (EC), hiperplasia ganglionar gigante o hiperplasia angiofolicular linfoide, fue reconocida por primera vez en 1920, pero fue Benjamin Castleman, en 1954, quien describió por primera vez, desde el punto de vista histopatológico, la forma multicéntrica de la EC. El interés sobre esta entidad ha crecido en años recientes por su asociación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (1). Es una enfermedad clínica e histológicamente heterogénea, de etiología desconocida. Se considera un trastorno linfoproliferativo ubicado dentro de las proliferaciones inmunes atípicas, sin predilección por edad o sexo, que cursa de forma asintomática o con grandes tumoraciones adénicas, acompañadas de síntomas sistémicos que parecen estar relacionados con una sobreproducción de interleucina 6 (IL-6) (2, 3, 4), producida por un herpes virus humano tipo 8 (HVH-8) (5, 6, 7), comportándose de forma benigna en muchos casos o evolucionando a la malignidad desde el inicio de la enfermedad o durante su evolución. Desde el punto de vista clínico existen dos presentaciones (3): localizada, de carácter benigno, que cursa con un tumor solitario, habitualmente en mediastino o mesenterio sin otra sintomatología, se cura definitivamente con la excisión quirúrgica del tumor y/o radioterapia local; y generalizada o multicéntrica que afecta a personas de más edad y se manifiesta con adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, fiebre y alteraciones del estado general. Esta forma se acompaña de leucocitosis, anemia, eritrosedimentación acelerada y aumento policlonal de las gammaglobulinas. La motivación de la elaboración de este trabajo está relacionada con la infrecuencia de esta entidad, ya que solamente 500 casos se han descrito en la literatura y de ellos nada más 57 en la región cervical (8).
PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de una paciente femenina, blanca, de 56 años de edad, ama de casa, con antecedentes de hipertensión arterial desde hace 15 años, sin antecedentes familiares de interés, ni hábitos tóxicos. Hace aproximadamente un mes comienza a presentar fiebre, de 38.5º C, de carácter vespertino, sin escalofríos, acompañada de astenia y anorexia de moderada intensidad. De manera concurrente la paciente nota la aparición de aumento de volumen indoloro en las regiones cervical y axilar derechas, por lo que decide acudir a un facultativo que la remite a la consulta de hematología, donde se decide su ingreso hospitalario. Examen físico El examen físico por aparatos y sistemas, fondo de ojo y la exploración rectal y ginecológica fueron normales, excepto por el aparato digestivo, en el cual se evidencia hepatomegalia no dolorosa, lisa, de más o menos 1 cm; y el sistema hemolinfopoyético, donde se encuentra:
Estudios analíticos e imagenológicos Hb: 109g/l; conteo de reticulocitos: 15x10-3; conteo global de leucocitos: 9,3x 109/L. conteo diferencial de leucocitos: neutrófilos: 0.72, linfocitos: 0.20, eosinófilos: 0.08, monocitos: 0.00; conteo de plaquetas: 280x109/L; eritrosedimentación: 54 mm/h. Proteínas totales: 80g/l. HBsAg: negativo, Ac virus C: negativo, VIH: negativo, VDRL: no reactivo. Glucemia, urea, creatinina, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina sérica, calcio, fósforo en sangre y en orina: dentro de límites normales. Electrocardiograma: normal. Radiografía de tórax: Adenopatías parahiliares bilaterales. Ultrasonografía abdominal: Hepatomegalia de aproximadamente 1 cm, de ecogenicidad irregular, acompañada de esplenomegalia irregular, de 14 cm en su mayor diámetro. Se observan adenopatías paraaórticas, de 1 cm de diámetro. Tomografía axial computarizada abdominal: presencia de adenopatías retroperitoneales pequeñas y múltiples; hígado no homogéneo que rebasa el reborde costal 1 cm, y esplenomegalia de 14.5 cm en su mayor diámetro. La biopsia por exéresis de ganglio cervical reveló alteraciones histológicas compatibles con EC multicéntrica, subtipo hialino vascular. Ante este diagnóstico se inició tratamiento con corticoesteroides y Leukeran (Clorambucil) por vía oral de forma secuencial cada 21 días con favorable respuesta al tratamiento, manteniéndose libre de recaídas y con buen estado general después de 13 meses de evolución.
DISCUSIÓN La forma multicéntrica de la EC es un desorden linfoproliferativo reactivo que afecta tanto a múltiples grupos ganglionares como a otros órganos con sintomatología autoinmune. Su incidencia (2%) es menor que la forma localizada y afecta sobre todo a pacientes inmunodeprimidos, dentro de los cuales un grupo importante son los pacientes con el VIH (1, 9). La EC multicéntrica afecta a pacientes de mayor edad que la forma localizada (3). Nuestra paciente tenía 56 años y no se encontraron enfermedades asociadas. Hasta el momento de su estudio las pruebas serológicas para VIH fueron negativas. Desde el punto de clínico, la forma multicéntrica muestra un cortejo similar a otros desórdenes linfoproliferativos como linfoma no Hodgkin de alto grado, o la linfadenopatía general persistente del SIDA y/o linfadenitis infecciosas, sobre todo la micobacteriosis (síntomas respiratorios y pancitopenia) (9). Aproximadamente el 15% de los pacientes con el síndrome POEMS (iniciales que en inglés representa: Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, gammopatía monoclonal, y cambios cutáneos) tienen evidencia concomitante de EC (10). La EC, aunque infrecuente, debe ser considerada como diagnóstico diferencial en todo caso clínico que tenga importante compromiso general, linfadenopatías y respuesta a la terapia esteroidea(11). La enfermedad de Castleman de tipo generalizada o multicéntrica constituye una entidad clínica de carácter agresivo, comúnmente de curso crónico o rápidamente fatal (3, 12). Llama la atención la evolución benigna de nuestra paciente, quien después de 13 meses se ha mantenido libre de recurrencias. La clave diagnóstica es la existencia de folículos linfoides con vasos en su interior. Se conocen tres variantes o tipos histológicos de la EC (2, 3):
La forma hialinovascular es vista en estrecha asociación con la forma localizada, no así la variante plasmocelular, relacionada más directamente con la forma multicéntrica (1). Nuestra paciente evidenciaba una EC multicéntrica con una forma hialinovascular en el estudio histopatológico. Aunque la EC multicéntrica es policlonal y por tanto reactiva, su evolución puede ser tórpida con infecciones recurrentes y la aparición de linfomas (hasta en el 18% de los casos), Sarcoma de Kaposi (13%) o Síndrome de POEMS (3, 10). La paciente no ha presentado ningún tipo de complicación después de imponer la terapéutica. Los pacientes con enfermedad localizada pueden ser tratados efectivamente con terapia local, mientras que el tratamiento inicial para pacientes con enfermedad diseminada, se realiza usualmente con glucocorticoides sistémicos y poliquimioterapia (3, 13, 14). En nuestro caso empleamos corticoesteroides asociados a clorambucil, con efectiva remisión de las manifestaciones clínicas. La cirugía tiene poca importancia en la EC multicéntrica, salvo por la indicación de esplenectomía para aliviar las secuelas hematológicas. El tratamiento sistémico en caso de asociación con el VIH incluye quimioterapia, tratamiento anti-herpesvirus para reducir la carga viral del HVH-8, terapia antirretroviral altamente activa para reducir la viremia del VIH y posteriormente anticuerpos monoclonales contra la IL 6 y el marcador CD20 (1, 15). Existe un alto porcentaje de recurrencias, independiente del tratamiento usado. El Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ha demostrado efectividad en el control de la EC multicéntrica en un subgrupo de pacientes (16).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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