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INTRODUCCION.

   El importante avance tecnológico de la ciencia médica, la utilización de nuevas técnicas

quirúrgicas, la ablación de órganos, el uso de nuevas drogas, el descubrimiento de patologías y terapéuticas innovadoras, la utilización de elementos de alta complejidad, el aumento de la calidad de vida y de la longevidad, son hechos comprobados, que han elevado a la ciencia médica como una de las que han alcanzado el mayor desarrollo del siglo.

   Paradójicamente todo éste gran avance se ve oscurecido por la magra oferta laboral,  remuneraciones no acordes a la demanda profesional, coadyuvado por el implante de modelos  de organización médico-administrativos, que masifican la actividad médica y despersonalizan las prestaciones.

   Es en base a estos conceptos, que no resulta dificil advertir por que la responsabilidad profesional, especialmente la medica, y muy especialmente la quirúrgica, se ha catapultado como la gran figura jurídica de los tiempos que corren, aumentando enormemente las demandas  en éste sentido.

   Esta proliferación ha afectado severamente la relación médico-paciente, y especialmente el accionar médico ya que no es infrecuente suponer a éstos como potenciales demandantes tanto lo civil como en lo penal.

ANTECEDENTES HISTORICOS.(1)

   La responsabilidad del médico fue prevista en las legislaciones  desde la antigüedad.        

   Una demostración de ello se encuentra  en el Imperio Babilónico, que gobernó desde 1728 hasta 1686 A.C. con su más fiel exponente, Hamurabi. Este es quien se manifestó através de un Código grabado sobre un bloque de basalto de 2.25m, en escritura cuneiforme, donde constan referencias como la siguiente:

...”si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo operó de una catarata en el ojo y destruyo el ojo de este hombre, se cortarán sus manos...”

...”si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce e hizo morir al esclavo de un muskenun dará otro esclavo equivalente”. “ si operó una catarata con el bisturí de bronce y ha destruido su ojo, pagará en plata la mitad de su precio”.1

   En Egipto existían colegios secretos en donde se debía actuar conforme a sus reglamentaciones y fórmulas establecidas, incurriendo en graves faltas, si no eran observadas.

   En Roma, la relación médico-paciente, constituía un arrendamiento de servicios bajo la forma de contrato consensual, no exigiéndose formalidades específicas para su perfección.

   En la Francia del S XIX, dos procesamientos sentaron las pautas de valoración de la actividad profesional, resultando orientadoras en la actualidad. En el primer caso, el Dr. Helie, en el año 1825, fue llamado a atender un parto distócico con una situación transversa y presentación de hombro, al encontrarse con el brazo derecho fuera de la vulva materna, lo amputó sin intentar ninguna maniobra correctiva. Al presentarse de inmediato el segundo miembro superior, procedió de igual forma. Concluido el parto el padre del neonato denunció el hecho ante el tribunal de Domfront, el cual previo dictamen de la Academia de Medicina, sentenció que el médico había actuado imprudentemente y con una precipitación increíble no habiendo intentado ninguna maniobra obstétrica, ni llamado a consulta, condenándolo  a pagar una indemnización vitalicia al menor.

   El segundo caso ocurrió en el año 1832, en donde el Dr. Thouret Noroy, había practicado una sangría, y una vez detenida la hemorragia colocó un vendaje, formándose posteriormente una tumoración dolorosa. Al regresar, el médico dispuso la aplicación de pomada local, pero el paciente empeoró, negándose el profesional a volver a examinarlo.   Otro médico diagnosticó un aneurisma arteriovenoso, con lesión de la arteria braquial, que a pesar de las ligaduras, la infección gangrenosa desencadenante fue determinante para la amputación del brazo. Entablada la acción judicial, el tribunal sentenció  que había existido, “impericia, negligencia grave, falta grosera, y olvido de las reglas elementales...”, condenando al médico a una indemnización vitalicia. Este fallo fue confirmado por el Tribunal de Casación ante el cual pronunció el fiscal Dupin su famoso dictamen que en entre otros argumentos sostenía: ...” queda a cargo del juez, en cada caso, determinar cuando alguien debe ser considerado responsable de un acto cometido en el ejercicio de su profesión... Para que haya responsabilidad civil no es necesario buscar si existió intención; basta que haya habido negligencia, imprudencia, impericia grosera y por lo tanto inexcusable”.

   Para Laccassagne  la responsabilidad médica, es la obligación de los médicos de asumir las consecuencias de los hechos originados en el ejercicio de su arte. Conceptúa la culpa, como la no previsión del resultado de un acto no deseado pero previsible. Por lo tanto deja señalado que existe culpa, cuando el médico por acción u omisión desempeña su accionar con imprudencia temeraria o negligencia, cometiendo una falta grave por la que se provoca un daño y en el peor de los casos, la muerte.

CONCEPTOS SOBRE RESPONSABILIDAD MEDICA.

   Es la obligación que tienen los profesionales que ejercen la medicina de responder por las consecuencias derivadas de su actuación profesional. Se manifiesta através de todos los daños sufridos a nivel corporal, de la salud o la muerte de los pacientes que están bajo la asistencia médica.(2)

   La obligación que tiene el médico para con el paciente es de medios y no de resultados, es decir, que se asume el compromiso de poner todo el empeño, conocimientos, habilidades y destrezas al servicio del paciente. Existen dos excepciones a éste respecto, siendo las especialidades de cirugía plástica y anatomía patológica, en donde si existe la obligación de resultados.

   Otro concepto a tener en cuenta es que la relación médico-paciente, en la mayoría de los casos, es de carácter contractual, significando con ello que aunque el paciente no haya contratado en forma directa los servicios profesionales es responsable por las consecuencias que deriven de su accionar, correspondiéndole al paciente en éste caso, demostrar el daño provocado.(3)

   Desde el punto de vista penal, la responsabilidad médica es culposa, ya que se toma en cuenta que no existe en la práctica, profesionales que tengan la intención de provocar un daño. En oposición se entiende por dolosa, la responsabilidad que le cabe al profesional que cometiera aborto criminal, eutanasia, instigación o ayuda al suicida y abandono de persona.(3)

   En cuanto a la iatrogenia , entendiéndola como las alteraciones sobrevinientes que el médico no ha podido prever, o que previstas no han podido evitarse . De este modo, la misma resulta médica y jurídicamente  fortuita, imprevista e inevitable, inclusive señalado en el artículo 514 del Código Civil.

   Se debe tener presente otro concepto importante, como es el Estado de Necesidad, constituyendo una circunstancia prevista en la legislación penal, en el artículo 34, donde se establecen las condiciones de inimputabilidad  de aquel que cometiera un mal para evitar otro mayor inminente al que ha sido extraño.(4)

   En el aspecto penal, la conducta médica sancionable debe ser típica o sea que debe estar configurada en el Código Penal, recayendo las penas sobre las personas. Es por ello que este tipo de responsabilidad se la considera subjetiva, debiéndose demostrar la relación directa o nexo de causalidad, entre el accionar médico y el daño, sin lo cual no puede hablarse de delito.(5)

   La culpabilidad médica es regida por los principios generales que instruye el código civil, careciendo por ende de principios propios y definiéndose  como aquella que incurre un profesional en el ejercicio de su profesión. Existen 3 casos particulares. 1) la falta de colaboración del paciente, siendo que la falta total o parcial de predisposición y colaboración del paciente respecto al tratamiento prescripto, exime de responsabilidad al profesional interviniente, quedando así establecido en el artículo 1111 del Código Civil, agregando que el hecho que no cause daño a la persona que lo sufre, sino por una falta imputable a ella, no impone responsabilidad alguna. 2) la culpa concurrente médico-paciente, propone el supuesto de existencia de culpa concurrente, debiéndose distribuir la responsabilidad en forma proporcional a todos los efectos provocados por ambas conductas. 3) y caso fortuito, encontrándose regulado por el artículo 514 del Código Civil, definido como, el que no ha podido preverse, o que previsto no ha podido evitarse, citándose como el ejemplo mas clarificador al de una cirugía en la que se han tomado todos los recaudos prequirúrgicos, correcto diagnóstico e indicación quirúrgica, atención adecuada, etc, aconteciendo aún así, la muerte del paciente, que mediante las comprobaciones in situ en el cadáver, no se determinen allí  ni en su tratamiento posterior,

la existencia de causas imputables de responsabilidad de los profesionales y auxiliares actuantes, estando en presencia de un verdadero caso fortuito por la muerte súbita del paciente, por ejemplo por paro cardíaco.(6)

ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE LLEVAN A LOS PACIENTES A INICIAR JUICIOS DE RESPONSABILIDAD MEDICA.

   Con  referencia a las causas médicas, el gran avance de esta ciencia, ha dado en forma artificial la idea de infalibilidad ante la población general. Muchos pacientes de cultura media, no pueden explicarse  como en el año 2000, alguien pueda fallecer por causas que pueden ser de sencillo diagnóstico, y de fácil acceso a estudios complementarios, sin detenerse a pensar que lamentablemente no se trata de una ciencia exacta, que además de ser falible, especialmente en el ámbito quirúrgico,  los riegos por menores que sean deben ser contemplados, y comunicados de manera clara. (7)

   Desde otra óptica, no debemos olvidar que el empobrecimiento exagerado de un gran porcentaje de médicos, les exige una cantidad elevada de horas de trabajo, coartando la posibilidad de formación posbásica, en el mejor de los casos,  recayendo esto sobre la propia salud tanto física como psíquica, dañando toda posibilidad de optimizar la relación médico-paciente.

   En cuanto a los pacientes, existe en muchos casos un asesoramiento equívoco en cuanto a las ganancias que se pueden obtener del inicio de un juicio por responsabilidad médica, sustentando en definitiva un afán de enriquecimiento. No se puede dejar de señalar en éste punto, que todo “daño moral” por mas que sea valedero, conlleva un resarcimiento económico en definitiva, que en ningún caso suplirá el error hipotéticamente cometido por el profesional.

   En otros casos puede asociarse la ignorancia y/o la imitación de costumbres, ya que esta situación lamentablemente esta de moda, y en un número menor se debe reconocer que puede tratarse de un reclamo justo.(8)

   En cuanto a lo que compete al derecho, la exagerada liviandad con que se otorga el beneficio de litigar sin gastos, lleva a crear la “industrialización” del tema, ya que el que inicia un juicio tiene todo para ganar y nada que perder.

   El derecho a la información sanitaria, y en concreto,  el derecho del paciente a recibir información sobre su enfermedad y alternativas de tratamiento, se ha desarrollado en el siglo actual, tomando como referencia principal el derecho anglosajón.

   En el pasado dentro de la relación médico-paciente, ha primado en el primero una actitud paternalista, buscando el beneficio físico del paciente, sin que el paciente decida acerca de su enfermedad, por lo que ha sido poco proclive a informarlo.

   El derecho a la información, parte de un amplio abanico de derechos, tales como el derecho a la protección de la salud, a la libertad, a la dignidad, a la vida, a la integridad física y moral, a la libertad ideológica y religiosa, a la libertad y la seguridad, y finalmente el derecho a “ser informado para poder formar parte de la toma de decisiones relacionadas con la salud., trascendiendo el ámbito del consentimiento informado, ya que no solo el paciente, sino también la persona sana son tributarios de recibir una información suficiente, como corolario lógico de su derecho a la protección de la salud, que les permita adoptar medidas preventivas y normas de conducta, que redunden en un mejor estado de la salud.(9)

   La información constituye unos de los pilares sobre los que sustenta la relación médico-paciente. Se debe partir desde una premisa aparentemente fácil de comprender , pero en muchos casos dificil de asumir.

   Toda actividad clínica tiene como raíz las necesidades de un individuo que busca una asistencia sanitaria, y en la mayoría de las ocasiones un sujeto portador de una patología, que debe aprender a incorporarla, portándola hasta su resolución siendo ésta en algunos, casos la muerte.  El individuo debe integrar su enfermedad en su modelo de vida, y una buena comunicación entre médico y paciente resulta vital en éste aspecto.

   Una información correcta puede ser resumida de la siguiente forma: debe ser útil y por lo tanto inteligible, utilizando un lenguaje claro y simple, explicando lo esencial y evitando  excesivos detalles. Debe adaptarse a la capacidad de comprensión del interlocutor y al estado psicológico del mismo o de la persona que recibe la información. No se debe olvidar que en numerosas oportunidades el paciente no tiene conocimientos médicos y radica en esto la necesidad de manejarse con términos simples y comprensibles, que permitan al paciente conocer su estado actual, sus posibilidades terapéuticas y los riesgos y consecuencias del tratamiento médico o quirúrgico.(10)

ALGUNAS SOLUCIONES

   Existen numerosas cuestiones a tener en cuenta, para evitar estas situaciones, en el ámbito quirúrgico, y muy especialmente en la laparoscopía, ya que se trata de una especialidad naciente, con muchas expectativas de futuro y como tal blanco fácil para entablar demandas.

  Es fundamental contar con normativas y protocolos de procedimientos, ya que toda conducta que se tome, si esta consensuada, es más dificil de someter a juicio ante nuestros pares en este ámbito, la celebración de reuniones científicas donde se expliquen los avances de la especialidad, cursos de perfeccionamiento, y actividades similares, formarán profesionales calificados en éste rubro, que podrán sortear sin mayores obstáculos toda posibilidad latente  de litigios.

   Es importante y no solo en esta especialidad, tener en cuenta la importancia de confeccionar una excelente historia clínica con protocolos quirúrgicos claros, adosando el consentimiento informado tanto para los procedimientos diagnósticos como terapéuticos, también, promover el suministro de la información correcta y contínua que vaya surgiendo del accionar médico, manteniendo un canal de comunicación abierto tanto con el paciente como con los familiares.

   Insistir en la creación de Comités de Responsabilidad Profesional, en las Instituciones tanto públicas como privadas, con fines educativos, normativos de asesoramiento tanto médico como jurídico, ya que en la mayoría de los casos no hay nadie mejor que un colega que nos tienda una mano ante estos abatares. Asimismo sería importante crear consejos integrados por profesionales de probada trayectoria tanto académica como asistencial para evaluar las demandas y eventualmente actuar ante tribunales de mediación.(11)

ABORDAJE DE LOS RIESGOS.

   La laparoscopía es hoy una  intervención accesible para  cualquier  paciente  del  ámbito privado y público. Aunque las complicaciones asociadas a ella son infrecuentes, es obligatorio el conocimiento de las mismas, al abordar un paciente bajo esta técnica.

   La mayoría de las complicaciones aparecen junto a signos de alarma que advierten al médico tratante, que algún acontecimiento esta ocurriendo, por ejemplo en las pacientes sometidas a laparoscopía ginecológica, generalmente mejoran a cada desde el postoperatorio, si se requiere la utilización de analgésicos narcóticos a las 24 hs posteriores, es signo de que algo está ocurriendo y debe dar alarma al equipo quirúrgico, como así también, si el dolor va en aumento después del alta médica, seguramente se produjo alguna complicación referente a la laparoscopía. Dado que la lesión intestinal es una conocida y seria complicación, no debe retrasarse su diagnóstico, ya que esto será motivo suficiente para complicar desde el punto de vista legal, el accionar médico.(12)

   Otro riesgo conocido de la laparoscopía, es la urgencia, que generalmente se instala durante el fin de semana. Es harto común entre los profesionales, realizar una laparoscopía programada los días viernes, dejando después la responsabilidad en otro colega que se hace cargo de la guardia, o se hagan llamadas para que lo atienda otro médico. Si no se tiene cuidado con estas conductas, las consecuencias de un potencial conflicto, pueden ser desastrosas.(13)

   Es fundamental responderse correctamente a las siguientes preguntas:

§         ¿Ha sido informado el colega de todas las incidencias ocurridas durante la cirugía?

§         ¿Es idóneo en el manejo de postoperatorio de pacientes de laparoscopía?

§         ¿Será derivado el paciente a otro médico que conozca las complicaciones de una cirugía laparoscópica?

   Pero conocer las complicaciones, a veces no resulta suficiente, también se debe saber como resolver los problemas. Ejemplos clásicos de esto, están representados por las lesiones en la vejiga, que pueden ser resueltas satisfactoriamente dejando colocado una sonda durante 10 días, y no realizando una incisión amplia con resutura, que conllevará una hospitalización mas prolongada, con sus propios riesgos intrahospitalarios. Si se sospecha una lesión intestinal por electricidad, el paciente debe ser visto por alguien con mayor experiencia en el tema, ya que se requiere una resección intestinal y no simplemente la síntesis de la perforación.

   Es de fundamental importancia mantener todo lo ocurrido, documentado en la Historia Clínica, con letra legible, siendo objetivo, comprensible,  oportuno y con un protocolo quirúrgico impecable, con todos los detalles del procedimiento,  que refleje todo lo sucedido durante el acto quirúrgico. (14)

   Es importante aclarar el uso del instrumental eléctrico tanto del bisturí como de los instrumentos mono y bipolares. Aunque no es fundamental señalar todo el tipo de instrumental utilizado, puede ser de gran ayuda en caso de presentarse una demanda, años más tarde. Recordar que tanto el paciente como los familiares, tienen hasta 10 años de plazo para entablar una demanda judicial. (15)

   Una buena Historia Clínica, es también fundamental para la comunicación de los profesionales que tiene actuación sobre un mismo paciente.

  Por último es de vital importancia recordar que ante un juicio, una Historia Clínica bien realizada, constituye la mejor defensa.

PRINCIPALES CIRCUNSTANCIAS DE RESPONSABILIDAD MEDICA.

1)     El consentimiento informado (desarrollado más adelante) (16)

2)     Investigación médica; experimentación y ensayos clínicos:

Si nos situamos en el área quirúrgica, es evidente el avance en los últimos años sobre campos que antes parecían vedados,  como por ejemplo el cerebro, el corazón, los grandes vasos, el hígado, etc. Si se dispone del personal humano científico calificado, material necesario, si no se realizan inprovisaciones peligrosas para la salud o la vida y se han previsto los riesgos, obteniendo el consentimiento del paciente o familiares responsables, el ensayo terapéutico pese a sus peligros, encarado bajo estas condiciones, es lícito.

3)     Terapéuticas peligrosas:

Se puede recordar a este respecto, la anécdota del célebre Billroth, audaz cirujano en su juventud, que se negó a operar un osteosarcoma en el maxilar superior a su notable  colega Pigoroff, diciéndole:” Ya no soy el cirujano que conocisteis; desde hace algunos años solo opero después de colocarme en el lugar del enfermo”. Sirva ésta anécdota para no emprender nada con temeridad, sino teniendo siempre presente el riesgo que entrañe la terapéutica que sea necesaria emplear.

4)     Cirugía:  

Las intervenciones quirúrgicas, constituyen, sin duda, uno de los motivos más frecuentes  de reclamos sobre responsabilidad médica, los aspectos más conflictivos se dan por defectos de consentimiento, por la anestesia o por el propio resultado de la intervención; la cirugía plástica o reparadora tiene su problema particular.

5)     Tratamientos compulsivos:

Bajo éste concepto se reconocen aquellas actuaciones médicas, exploratorias, diagnósticas o terapéuticas que se realizan con fuerza o por autoridad, sin el consentimiento del paciente.

6)     Errores:

Pueden ser de diagnóstico, que solo responsabilizan al profesional cuando sea producto de su ignorancia.

En cuanto a los errores de prescripción, aún estando correctamente diagnosticada la patología del paciente, puede ser errónea por haber habido algún fallo en la prescripción, pudiendo tratarse de recetas ilegibles, que originan confusiones en el farmacéutico que la expide o provocando sustituciones de un fármaco por otro.

También pueden existir errores en el tratamiento.

7)     Accidentes por defectos de instalaciones y/o material

8)     Accidentes transfusionales

10)Accidentes de vacunación y seroterapia

DERECHO MEDICO APLICADO

   Recientemente, la Unión Europea de Médicos Especialistas, ha propuesto una nueva definición del acto médico: “Es el conjunto de  pasos efectuados, en todos los campos de la salud, exclusivamente por un doctor en medicina, con vistas a formular un diagnóstico, seguido de, si es necesario, de la aplicación de acciones médicas terapéuticas o preventivas”.(17)

   Trasladadas éstas definiciones a un plano técnico, significa que el acto médico es cualquier actividad de investigación, diagnóstico, prescripción, tratamiento y rehabilitación de la salud y/o enfermedad, que solo puede ser llevados a cabo por profesionales en posesión del correspondiente título académico que resulta ser garantía oficial de su aptitud científica.

   El acto médico, como integrante del ejercicio profesional, esta regulado por un conjunto de normas jurídicas que hace que el médico como profesional, aparezca íntimamente inscripto en el círculo del Derecho.(18)

   Aunque en un inicio, la relación entre el médico y el paciente fue singular, directa y bilateral, en la actualidad esta siendo sustituida por formas colectivas, indirectas y tripartitas. Surgen así variantes jurídicas del ejercicio profesional, cuyos planteamientos originan a veces muchas dificultades. De aquí se desprende que la medicina individual, esta representada por el ejercicio libre o privado, dándose en él con toda pureza el contrato directo entre ambas partes, bajo la forma de contrato de arrendamiento de servicios. (19)

   En la medicina colectiva, las formas más importantes del ejercicio profesional son la medicina administrativa, la institucional, la empresarial, la fundacional y la asociativa.

EL CONSENTIMIENTO.(16)

   Todo acto médico, diagnóstico o terapéutico, supone la vulneración de algún bien jurídicamente protegido:

1-     La integridad física , en el caso de la cirugía o exploraciones invasivas , o simplemente la toma de muestra sanguínea para su análisis.

2-     La coartación de la libertad, en forma transitoria, por la internación.

3-     La intromisión en la intimidad, al conocer datos sensibles con respecto a su salud, estado económico, creencias, etc.

4-     La manipulación de su dignidad.

   Todos estos bienes se encuentran salvaguardados en la Ley, y el estado tiene a su cargo el deber de protegerlos y de defender al individuo ante su agresión.

   El acto médico no se encuentra calificado como delito debido a dos circunstancias, la primera es por contar con el título habilitante para obrar en el ejercicio de su profesión y la segunda es contar con el consentimiento del paciente, libre y válidamente expresado con anterioridad a los hechos.

   Se debe partir de un principio general que siempre debe ser respetado so pena de recurrir en responsabilidad penal y/o civil, que es la necesidad de contar con el consentimiento del paciente o su representante legal, para cualquier intervención médica.

   El actuar en contra de la voluntad del paciente, además de la responsabilidad moral en la que se incurre, dando origen a una sanción deontológica, puede serlo de una responsabilidad penal al tipificar un buen número de delitos según las circunstancias, como por ejemplo; delito de lesiones, coacciones, detención ilegal, contra la libertad ideológica y religiosa, etc.

   Sin embargo afloran las contradicciones entre los derechos proclamados en la Constitución y el Estado que se niega a admitir la titularidad de esos derechos.

   La posición que adopte el Estado con respecto a la titularidad de los bienes jurídicos configurará un derecho penal liberal, totalitario o estatalista, donde el consentimiento desempeñará un papel relevante para poder tipificar la acción

    Se deben tener en cuenta dos reglas de oro una para el paciente y la otra para el médico:

1-     Para el paciente: Tiene derecho a elegir el tratamiento que le ofrezcan entre las alternativas válidas, pudiendo por la misma razón rechazar las actuaciones médicas que no estime oportunas. Es aquí donde nace que el consentimiento del paciente es necesario  para actuar.

2-     Para el médico:  Está obligado a informar a sus pacientes sobre todas las circunstancias sobre su enfermedad y las posibilidades tanto diagnósticas como terapéuticas posibles, para que el paciente pueda decidir en función de ello.

   Por desgracia, en la cirugía que parece tan sencilla como la laparoscópica, los pacientes y sus familiares no esperan las “raras” complicaciones surgidas de ellas.

   Los términos utilizados comunmente como, “la cirugía de los palitos”, “ la que te hospitalizan por un día”, “la que no deja cicatriz” o “la que te operan por dos agujeritos”, son ejemplos habituales, que inducen a creer en la población general, que la laparoscopía es “simple” o “menor”, disipando con ello la posibilidad de cualquier riesgo.(20)

A la hora de la verdad, durante un juicio que se celebre años después de la intervención, muy probablemente el paciente refiera, que nunca le han entregado un consentimiento para que firmara, o peor aún, que no recuerda que el médico le haya mencionado las potenciales complicaciones de su cirugía, o que le haya “asegurado” que la complicación no iba a suscitarse. Por lo tanto es extremadamente importante, que los profesionales documenten adecuadamente el procedimiento y el consentimiento para realizar el mismo.(21)

   Registrar “ se ha discutido los beneficios, riesgos y alternativas con el paciente”, puede no ser suficiente. Un documento adicional que detalle los riesgos y beneficios, firmado por el paciente, puede resultar beneficioso en caso de un litigio.

   Algunos sectores, utilizan el consentimiento “estándar” el cual se mide por el nivel de información que los médicos de la comunidad proporcionan a sus pacientes ante la misma técnica o tratamiento. Otros sectores utilizan el “punto de vista” del paciente, basado en la información que una persona razonable, en la posición del paciente, querría conocer ante similares circunstancias.(22)

   Algunos estados señalan que el consentimiento informado no puede delegarse en terceras personas.

   El consentimiento debe abarcar, el objeto de la acción médica, es decir lo que se pretende hacer y por qué, los riesgos que esto implica, las ventajas que se esperan alcanzar, y las posibles alternativas con sus aciertos e inconvenientes.(23)

   Existen excepciones al consentimiento del paciente, siendo estas circunstancias en las que el médico puede actuar sin el mismo.(24)

Ø       Cuando la falta de actuación médica suponga un riesgo para la salud pública o para terceros.

Ø       En casos de urgencia

Ø       Cuando se ha dado el consentimiento para un acto médico y se plantea otro acto conexo con el mismo

   En definitiva el consentimiento informado al paciente debería plantearse como el corolario de una relación médico-paciente, basada en la mutua confianza y no como una prueba documental que nos exima o exculpe de una responsabilidad profesional.

   El prestar consentimiento es un derecho del paciente y el informar, un deber del médico, que si se plasma en un documento, servirá para demostrar, donde convenga, que el paciente fue informado del objeto de la intervención, asumió el riesgo general de la medicina  y se involucró en la toma de decisión, haciéndose copartícipe   de la incertidumbre de los resultados.

   Dentro de los casos especiales se encuentran las personas que NO pueden dar su consentimiento para un acto médico. Son los sujetos incapaces desde el punto de vista jurídico que se encuentran sometidos a tutela, los menores de edad, y los casos ligados psicobiologicamente a los de incapacidad, sin estar declarados legalmente incapaces.(25)

   En el caso de personas que rechazan el tratamiento, ejemplo  clásico dado por los Testigos de Jehová y su negativa a recibir sangre y hemoderivados, existe ya una amplísima literatura al respecto y también abundante jurisprudencia.(26)

   No existe un deber de curar más allá del deseo libre y validamente expresado de ser curado. La única cuestión a dilucidar para respetar la voluntad del enfermo, es si el deseo expresado es con capacidad legal para hacerlo.

   En cuanto a este tema las variantes del médico son escasas; transigir y aceptar el no utilizar sangre, y si se derivase un daño podría alegarse una imprudencia temeraria  o impericia profesional. Es en estos casos donde el paciente no solo debe dar su consentimiento sino también asumir el riesgo. Otra opción es no transigir y dar el alta al paciente, esperar que entre en coma y actuar como si fuese un caso de urgencia, reconociendo que este accionar no es éticamente aceptable, y transfundir en contra de la voluntad del paciente, alegando el deber de socorro y evitar la cooperación  al suicidio.

   Se puede plantear casos en los que el consentimiento es determinante por imperativo legal como por ejemplo en los casos de transplantes intervivos, en la participación en ensayos clínicos, en formas artificiales de procreación, y en el reconocimiento de la salud laboral.(27)

DESCRIPCION DE UN CASO.(28)

   Se  presenta el caso de una paciente del sexo femenino que ingresa a un nosocomio para realizar el tratamiento mediante técnica laparoscópica, de acalasia de esófago. Esta patología se caracteriza por alteraciones motoras del esófago con dilatación del mismo, representada por la ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior con la deglución.

La técnica utilizada fue la descripta en la literatura médica para el tratamiento de ésta afección, mediante la colocación bajo normas de seguridad de la aguja de verres, en el lateral derecho de la región umbilical, para iniciar el neumoperitoneo con CO2, hasta alcanzar una presión intraabdominal de 14 mmHg. Seguidamente, se colocó el primer trocar de 11 mm, para introducir la videocámara, realizando una exploración de toda la cavidad peritoneal, y sirviendo para orientar la entrada de los  trócares accesorios. Se efectuó otra incisión a nivel infrahepático para la colocación del retractor hepático.

   Después de la retracción hepática,  se expone la región objeto de la intervención ,es decir la región de transición entre el esófago y estómago. Existiendo una complicación hemorrágica abdominal por una lesión a 5 cm de la bifurcación ilíaca. en la aorta, al colocar el trócar en el hipocondrio izquierdo, línea medioclavicular a 13 cm del pezón izquierdo, que lesionó el mesocolon transverso, estómago y arteria aorta abdominal, se decide la conversión a laparotomía. En el intraoperatorio se realiza la transfusión de 16 unidades de sangre total para reponer la volemia. No obstante la reparación quirúrgica de la lesión aórtica mediante la técnica adecuada, se instala un shock hipovolémico postransfusional, por coagulación intravasular diseminada, constatado por el Servicio de Hematología.

   Se llega a una segunda intervención quirúrgica, en donde se verifica la indemnidad de las suturas efectuadas, y se realiza la esplenectomía táctica al comprobarse despulimiento de la cápsula del bazo, culminando el proceso  con el óbito ante la falta de respuesta para revertir el cuadro hemodinámico.

DISCUSION.

   El caso expuesto, corresponde a una complicación de la técnica laparoscópica.   

  Probablemente al introducir el trocar en hipocondrio izquierdo, se lesionó la arteria aorta, y otras estructuras como el mesocolon, y estómago, provocando una hemorragia abdominal masiva, debido al gran calibre de éste importante vaso.

   Cuando se coloca el primer trocar su introducción se hace a ciegas hasta que ingresa la videocámara, pudiendo desencadenar accidentes de ésta naturaleza u otros como por ejemplo, perforación intestinal o de otras vísceras.

    En este caso aparentemente, no fue el primer trocar el que provoca la lesión, sino el que se coloca para el retractor hepático, por lo cual sí debía introducirse bajo visualización directa.

   De todas maneras, la complicación fue advertida por el equipo quirúrgico, quienes deciden la conversión a laparotomía.

   Finalmente, el óbito se manifiesta por una complicación hematológica, producto de la transfusión masiva de sangre para mantener la volemia. Esto representa una consecuencia directa del acto operatorio.

   El caso expone la necesidad de tener un entrenamiento adecuado en la técnica a emplear, contar con el material necesario, saber reconocer la falla, y tener finalmente la posibilidad de repararla.

CONCLUSIONES.

   Todas  las  intervenciones  quirúrgicas  tienen  una  tasa  de  complicaciones.  La laparoscopía no es la excepción, y el laparoscopista debe conocerlas antes de realizar cualquier procedimiento.

   El médico y su equipo, deben estar alertados ante cualquier signo de complicación y una vez identificada la misma deberá establecer un tratamiento rápido y adecuado, ya que esto,  marcará la diferencia entre un incidente y una demanda judicial.

   Los hospitales y los cirujanos, deben trabajar juntos para asegurar que el equipo laparoscópico, se encuentra en óptimas condiciones para ser utilizado tanto ante la urgencia, como en las cirugías programadas, verificando que se encuentre libre de material defectuoso o faltante.

   El médico en su tarea profesional, debe extremar los recaudos para no verse involucrado en una demanda judicial, actuando con pericia, diligencia y prudencia. No obstante ello, la experiencia confirma que en todo juicio por responsabilidad profesional, subyace como elemento latente, hasta el inicio de la demanda, una malla relación médico-paciente.

   De esta manera, asociando una buena información al paciente sobre su patología, resolución mediante técnica laparoscópica y potenciales riesgos, documentado por el consentimiento informado y una buena Historia Clínica, provocará una reducción en las demandas o en su defecto permitirá que no prosperen las demandas sin motivos valederos.

   El médico y su equipo deben estar alertados acerca de los signos que informan una posible complicación, y una vez identificada, instalar un rápido y adecuado tratamiento. Esto marcará la diferencia entre un incidente y una demanda judicial.

   APENDICE

CIRUGIA LAPAROSCOPICA Y VIDEO ASISTIDA.(29)

   Se realizó en el año 1998, una actualización de los protocolos utilizados en la especialidad, gestados en la ciudad de Gramados, Brasil en 1995.Se inició el mismo con consideraciones de índole general, tales como:

1-     Indicaciones: cambios introducidos en la cirugía laparoscópica con respecto a la cirugía general.

2-     Contraindicaciones: ya que según las circunstancias la laparoscopía puede ofrecer dificultades comparado con la cirugía general.

3-     Preoperatorio: teniendo en cuenta exigencias especiales por el abordaje quirúrgico y por localización topográfica.

4-     Estudios Complementarios: enfocados en el aparato respiratorio como distinción con la cirugía convencional.

5-     Técnica Quirúrgica: prestando especial recaudo en el instrumental, equipamiento e instalaciones a utilizar en todo procedimiento de ésta naturaleza, teniendo en cuenta que la cirugía que mas sencilla parece, puede complicarse y aún no resolverse satisfactoriamente, por falta de elementos convenientes. Asociar a esto, una buena formación quirúrgica, resultados obtenidos en procedimientos similares, y las complicaciones propias de la patología, ya que una conversión muchas veces no significa un fracaso de la técnica sino una grandeza del profesional que reconoce las limitaciones del caso.

6-     Instrumental: dividiéndolo en, básico o indispensable, opcionales, óptimos, novedosos que  puedan facilitar gestos quirúrgicos.

7-     Conversión:  tener en cuenta para ello pautas , criterios y situaciones condicionantes de la conversión.

8-     Postoperatorio: especificar detalles de dieta, drenajes, sondas, deambulación, cuidados especiales, tiempo estimado de internación, etc.

9-     Criterios de Seguridad: en general para la cirugía convencional, laparoscopía, histeroscopía y video cirugía torácica, especificando en cada patología.

       En cuanto  a  la  cirugía  videolaparoscópica  inicialmente  diagnóstica,  se  establecieron   protocolos  quirúrgicos  generales.  Definiéndolo  como todo procedimiento quirúrgico cuya indicación primaria es el diagnóstico, que se vale de la observación hasta la realización de maniobras quirúrgicas mínimas, incluidas las tomas de biopsias, para lograr el objetivo, pudiendo continuarse, según la experiencia del equipo con procedimientos más complejos.

       La cirugía laparoscópica y videoasistida, es un procedimiento que  debe ser realizado en centros quirúrgicos de nivel  II o III, respetando las normas de bioseguridad, realizado por personal calificado y entrenado.

       Es recomendable que este tipo de procedimiento sea llevado a cabo por equipos quirúrgicos compuesto por profesionales que certifiquen su idoneidad tanto en cirugía como en laparoscopía.

        Las indicaciones para acceder a este tipo de técnica no varían sustancialmente con respecto a las de la cirugía general, se pueden resumir de la siguiente manera:

1-     Esterilidad

2-     Abdomen agudo

3-     Segunda observación

4-     Algias abdominopélvicas de causa desconocida

5-     Dudas diagnósticas de métodos no invasivos

6-     Masa abdominopélvica de origen desconocido

7-     Malformaciones congénitas

8-     Presencia de cuerpos extraños

9-     Endocrinopatía con sospecha ovárica

10- Ascitis de causa desconocida

11- Asistencia a la histeroscopía

12- Hepatopatías crónicas

13- Pedíatricas

14- Evaluación del trauma abdominal

15- Litiásis vesiculares sintomáticas

16- Pólipos vasculares mayores de 1 cm o sospecha de cáncer en él

17- Litiásis asintomática en grupos de alto riesgo

18- Colecistitis aguda liásica o no

19- Esofagitis sintomática grado II y III de la nueva clasificación de Savary Miller

20- Esofagitis grado IV y Barrett con tratamiento médico intenso y prolongado previo y eventuales dilataciones

21- Fracaso del tratamiento médico o imposibilidad de realizarlo, complicaciones extraesofágicas, respiratorias, laringeas, etc

22- Patología colónica tumoral y no benigna

23- Patología colónica inflamatoria

24- Apendicectomía profiláctica

25- Patología ginecológica que justifique la extracción del apéndice

26- Hipoplasia renal

27- Nefroesclerosis

28- Hidronefrosis

29- Hipertensión renovascular

30- Poliquistosis renal

31- Adrenalectómia en tumores menores de 4cm

32- Fibrosis retroperitoneal

33- Fibrosis periureteral localizada

34- Obstrucción neoplásica de uréter inferior

35- Reimplante ureteral

36- Cistectomía parcial en tumor localizado en pared vesical

37- Divertículo vesical

38- Litiasis renal refractaria a litotricia

39- Vejiga neurogénica espástica

40- Linfadenectomía retroperitoneal

En   cuanto   a   las   contraindicaciones,   no  difieren  en  general  de  las  quirúrgicas

convencionales, se   agregan  las particulares, siempre de índole relativas, como:

Ø       shock hipovolémico,

Ø       procesos propios del paciente que contraindiquen el procedimiento quirúrgico,