“PSICOSIS EN LA TERCERA EDAD”

PRIMERA PARTE

 

Dr.  Alberto Monchablon Espinoza

 

Edición y adaptación: Dra. Andrea R. Sala

drasala@ciudad.com.ar

 


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Se estima que la patología psiquiátrica estaría presente en el 12% de la población geriátrica. Aproximadamente el 0,1% de los individuos de edad avanzada tendría una esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme. Estas cifras de prevalencia varían según los criterios de clasificación nosológica (DSM-IV y CIE10) que son de dudosa sensibilidad para la geronto-neuropsiquiatría. En una investigación argentina de 1994 se estudió la prevalencia de los trastornos neuropsiquiátricos en una población de 100 personas internadas en residencias geriátricas, elegidas al azar, de la ciudad de Buenos Aires. Se encontró un total de 81,2% de trastornos neuropsiquiátricos. El porcentaje para las psicosis en general era del 4,7%, para el síndrome confusional 5,8% y para la depresión 9,4%.

 

En la última etapa de la vida, se presentan cinco tipos de psicosis:

 

1) psicosis involutivas: grupo autóctono y propio de esta edad.

2) psicosis esquizofrénicas tardías.

3) psicosis bipolares tardías

4) desarrollos delirantes crónicos (paranoias tardías).

5) el grupo de psicosis sintomáticas de afecciones intracerebrales, extracerebrales- intracorporales y extracorporales: las demencias, las psicosis confusionales, psicosis en los pacientes medicados con agonistas dopaminérgicos.

 

Dentro de este sencillo esquema, debemos tomar en cuenta que tanto el diagnostico y tratamiento se complican por: la edad del paciente, por la medicación (que debe ser más cuidadosamente administrada) y en el entorno socio-familiar, a veces, con problemas mas marcados que en otros períodos de la vida. Todos estos aspectos deben ser cuidadosamente manejados y la contemplación clínica en todos sus aspectos deberá ser mayor mas minuciosa.

 

 

 

LAS PSICOSIS INVOLUTIVAS

 

 

 

Clásicamente hay dos tipos de psicosis involutivas: la paranoia involutiva y la depresión psicótica involutiva. Para que este diagnóstico sea firme deben cumplirse dos postulados:

 1) debe descartarse con seguridad la existencia de alguna encefalopatía atrofiante actual y,

2) no deben registrarse antecedentes de enfermedad mental en este paciente. De haber antecedentes en la familia deberá reformularse el diagnóstico para descartar una esquizofrenia tardía y o una psicosis maníaco-depresiva de inicio tardío.

 

 


LA PARANOIA INVOLUTIVA


 

 

Esta es una psicosis persecutoria, de instalación insidiosa, que tiene sus características bien definidas. No es una paranoia en el sentido estricto, pues aquí, como se verá, el discurso psicótico es inverosímil y poco lógico. Estos cuadros delirantes persecutorios tienen la característica de presentarse únicamente en la edad involutiva de los pacientes. Esto es, generalmente pasados los 60 años. Es fundamental que no haya habido en toda la historia de estas personas algún cuadro semejante. Son entonces cuadros delirantes persecutorios instalados en sujetos libres de antecedentes y de alguna enfermedad cerebral incipiente. Sólo sufren de la normal involución. El hecho es que estos estados persecutorios lo organizan con sus vecinos. Se va gestando una persecución y perjuicio, por parte de éstos, de una manera sostenida y tenaz. Pero, y aquí está lo particular, es que además de poner en relación sin motivo auto-referencialmente, creen que sus vecinos los molestan tirándoles basura desde la ventana de arriba, que todos los ruidos que se escuchan son hechos a propósito para molestarlos; pero llegan más lejos, les envían polvos envenenados por debajo de la puerta, a través de la cañería de agua, de gas y eléctrica, le interfieren la luz, el teléfono, la radio y la televisión, etcétera. Expresan estos acontecimientos tan inverosímiles con notable convicción y hacen una defensa airada del mismo. Fuera de esta situación son personas completamente normales. Atormentan a sus familiares, pero no abandonan para nada sus obligaciones y tareas habituales. Por lo general tienen buena respuesta neuroléptica, presentando autocrítica posterior. Este hecho es esencial. Además, estas psicosis involutivas suelen ser recurrentes, por lo que, deberá plantearse alguna terapéutica antirecurrencial eventual.

 

 

    LA DEPRESION INVOLUTIVA: DEPRESION PSICOTICA INVOLUTIVA

 

 

Esta es una depresión psicótica de la tercera edad. Es sin duda un diagnóstico difícil. Es un episodio depresivo mayor tardío en el mismo concepto de las esquizofrenias tardías. Si bien pueden presentarse factores desencadenantes, también puede suceder que haya algún grado de encefalopatía previa o paralela. Hay que evaluar cautelosamente. Por supuesto, no deben haber antecedentes previos depresivos y, deben descartarse las otras formas depresivas (reactivas, distimias, sintomáticas, etcétera), que de hecho son mas frecuentes. La depresión psicótica tardía surge inmotivadamente y sin antecedentes de episodio similar en la historia del paciente. A veces el cuadro clínico de comienzo es un intento cruento de suicidio. Por lo tanto, deben darse los criterios para la depresión mayor con elementos psicóticos. Acá también operan bien los antidepresivos y es excelente la respuesta, cuando puede usarse, el tratamiento electroconvulsivante. Las formas clínicas, y esto es esencial, no son uniformes pues hay mucho polimorfismo, con diferentes contenidos depresivos. El DSM-IV y el CIE 10 no dan cuenta de esta situación con claridad. Si bien los contenidos depresivos de la tercera edad son clásicamente: la ruina económica, la hipocondría y la culpa; el panorama depresivo psicótico es más complejo y pueden presentarse, entonces, varias formas depresivas involutivas (melancolías involutivas). Dada la semejanza entre las depresiones psicóticas del adulto sólo queda opinar que son, éstas mismas psicosis, que se presentan en la tercera edad desencadenas por el proceso involutivo. Son de hecho poco frecuentes. Lo más común es, que ante la presencia de una psicosis depresiva en un anciano se encuentren antecedentes de episodios semejantes entre sus antecedentes, que a veces la familia desconoce. Cuando entrevistamos a estos pacientes puede suceder que surjan las siguientes ideas y contenidos depresivos:

 

 

 

 

 

 

IDEAS DEPRESIVAS

Son ideas anormales que aparecen en varios niveles emocionales

Ideas Hipocondriacas

Son temores acerca del bienestar corporal y sobre la posibilidad elevada de estar enfermo de algo grave

Ideas de empobrecimiento

Sentimiento de desvalorizacion en el plano economico, que no concuerda con la realidad del paciente

Ideas de inferioridad

Idea depresiva de sentirse en inferioridad de condiciones en comparacion con otras personas

Ideas de autodenigración

Idea depresiva en donde los pacientes estan convencidos de haber cometido cualquier pecado, a veces el peor. No creen ser inferiores a otros, sino, mas despreciables que otros (autodesprecio)

Ideas de autotortura

Idea depresiva en donde los pacientes creen que sufriran y moriran, que deberan sufrir las peores torturas el y su familia. Aparece aquí, la capacidad de entrelazar los sentimientos de sufrimiento propio con el sufrimiento de sus familiares. Las ideas surgen frecuentemente en forma exagerada.

 

 

 

 

FENOMENOS DE ALIENACION

 

 


1.     DESREALIZACION

 

Son trastornos de la percepción, en los cuales los objetos externos provocan en el paciente una sensación de extrañeza.

 

2.     ALIENACION DE LA PERCEPCION CORPORAL INTERNA

 

Los pacientes se quejan de que su cuerpo esta cambiado interiormente, no debido a nuevas sensaciones, sino debido a la falta de sensaciones.  Sostienen  principalmente que no sienten el cuerpo, sus brazos o sus piernas, que no tienen sensaciones y que todo parece muerto.

 

 

3.     DELIRIO NIHILISTA

 

Es el grado más severo de alineación.  La conclusión a la que frecuentemente llegan los pacientes es que su cuerpo esta muerto y que por lo tanto ya no pueden morir (Delirio de Cotard).

 

4.     ALIENACION DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS

 

Se refieren a experiencias sensoriales puntuales.  Se quejan de que ya no tienen gusto, olfato o sensibilidad táctil, que no perciben realmente el frío, el calor o dolor (melancolía anestésica).

 

5.     ALIENACION DE LAS REPRESENTACIONES

 

Los pacientes se quejan de que no pueden representarse intimimamente cosas; sus vivencias pierden rápidamente vida, pero a pesar de ello las describen minuciosamente, lo que demuestra que aun conservan su normal poder de representación puramente gnosico.

 

6.     ALIENACION DEL CAMPO DE LA AFECTIVIDAD/ENFRIAMIENTO DE LA VIDA EMOCIONAL

 

Estos fenómenos de alineación pertenecen por completo al campo de la afectividad, originándose subjetivamente la impresión de enfriamiento o apagamiento afectivo.  Una ausencia de sentimientos componen el contenido de las repetidas quejas de los pacientes.  La felicidad y la tristeza ya no los conmueve.  La capacidad de compartir los sentimientos con otros (simpatía), en la alegría y la tristeza esta severamente alterada.  Los pacientes se quejan de que no tienen ningún sentimiento calido por otra gente o por su familia.

IDEAS ANSIOSAS O ANGUSTIOSAS

  • Ideas de referencia
  • Ideas hipocondríacas
  • Ideas de pecado
  • Ideas de ser torturado
  • Ideas de ser asesinado
  • Ideas de perdida de sus familiares
Ideas de Referencia


Se desarrollan a partir de sensopercepciones normales sobre acontecimientos del entorno, por ej. Se deducen amenazas por ciertas conductas de otras personas, tambien pueden deducir de sus actividades y de sus alrededores, que ellos son considerados inferiores o pecadores o, que alguna cosa mala les espera.

En el sindrome de referencia ansioso: los eventos incomprensibles a menudo despiertan el temor de que algo esta siendo planeado en su contra.

En el sindrome de referencia irritado: se producen reinterpretaciones hostiles del entorno.

Ideas Persecucion/Desconfianza

Los pacientes tienen la conviccion de ser perseguidos, otras veces expresan hostilidad hacia presuntos perseguidores, pero no hay elaboraciones ulteriores.

Ideas de Penitencia


Ideas de las cuales el paciente cree que sera castigado por supuestas culpas cometidas. Pueden ser referidas a si mismos y/o a sus familiares

 

 

 

 

En todas estas formas depresivas siempre existe un riesgo de suicidio elevado y son de tratamiento más complejo y más dificultoso. Además presentan cierta tendencia a la cronicidad. Es en la melancolía en donde hay mayor inhibición psicomotriz y en donde pueden presentarse todos los contenidos depresivos acá presentados.

 

Hay una depresión psicótica que evoluciona hacia una rigidez tipo parkinsoniana, y es la depresión involutiva psicoanquilosante rígida de Medow, que es muy rara, pero suele verse. Es una depresión psicótica de la tercera edad, mas frecuente en mujeres. Se inicia con una depresión ansiosa, quejosa y con temores monótonos. Se agrega, luego, inhibición con rigidez generalizada y amimia. Al ser predominante la inhibición cede la agitación angustiosa pero surgen movimientos digitales (pulgar e índice). Es una inhibición rígida con intranquilidad apremiante dígitomotora. Más adelante se agrega negativismo. Pueden estar así durante años, siendo una depresión de mal pronóstico. Pero, tratada tempranamente se evitan estos cuadros de rigidez marcada que llevan a la postración y a la muerte. Sería, entonces, esta depresión psicoanquilosante una forma evolutiva maligna de la depresión involutiva. Las mismas, se han  tratado con TEC estas  y se ha observado su parcial remisión tanto de la rigidez como del ánimo depresivo angustioso, pero la tendencia a la recidiva es muy elevada. Sin duda el diagnóstico diferencial es con la enfermedad de Parkinson.

 

ESQUIZOFRENIAS TARDIAS

 


Las psicosis delirantes pueden ser agudas o crónicas. Tradicionalmente, siempre se presentaron clínicamente tres grandes sistemas delirantes crónicos: los delirios esquizofrénicos crónicos, las parafrenias y las paranoias.

 

Las parafrenias son sistemas delirantes crónicos polimorfos, inverosímiles, absurdos, con lapsus lógicos y lingüísticos. Esto implica que se presentan varios elementos psicopatológicos en la misma enfermedad y simultáneamente, por ejemplo: delirios múltiples, alucinaciones, falsos recuerdos, disgregación del pensamiento, etcétera. Es poco probable una psicosis parafrénica, en el sentido estricto, que se presente con un sólo fenómeno psicopatológico. El monomorfismo no pertenece a la parafrenia, sí el polimorfismo.

 

 La única excepción es la parafrenia fonémica de Leonhard, en donde el singular fenómeno son las alucinaciones acústico-verbales crónicas. Y respecto de la esquizofrenia paranoide, quizá la más conflictiva, la idea delirante, que puede ser una sola, surge en la constelación de síntomas negativos de la serie esquizofrénica, este grupo de síntomas, generalmente, se instala mucho antes y recién es diagnosticado en la tercera edad.

 

Originariamente las parafrenias eran un grupo independiente de las esquizofrenias. La escuela alemana de Leonhard incluye a todas las parafrenias en el grupo sistemático de las esquizofrenias paranoides. Por lo general están presentes siempre fenómenos alucinatorios.

 

Según Pelegrín Valero el diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y el trastorno delirante crónico es:

 

 

 

 

 

 

 


TRASTORNO DELIRANTE
  • Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia.
  • Personalidad paranoide previa.
  • Presencia de factores precipitantes.
  • Sin deterioro de la personalidad.
  • Delirio bien sistematizado.
  • Cierta comprensibilidad lógica.

 

  • Alucinaciones no dominantes.
  • Ausencia de síntomas primarios.
  • Ausencia de trastornos del pensamiento.
  • Funciones congnitivas conservadas.
  • Evolución crónica.
  • Escasa respuesta a los neurolépticos.
ESQUIZOFRENIA TARDIA
  • Presencia de antecedentes familiares.
  • Personalidad previa esquizoide.
  • Ausencia de factores precipitantes.
  • Deterioro ligero y ocasional.
  • Delirio poco sistematizado.
  • Escasa comprensibilidad lógica del delirio.
  • Alucinaciones frecuentes.
  • Síntomas primarios posibles.
  • Posible trastorno del pensamiento.
  • Déficit cognitivos posibles.

 

  • Evolución crónica.
  • Respuesta parcial a los neurolépticos.

 

 

 

 

 

 

FORMAS CLINICAS DE LAS PARAFRENIAS SEGÚN LEONHARD

 

 

 

Ø                   Parafrenia Hipocondríaca (Forma alucinatoria crónica).

Ø                   Parafrenia Fonémica (Psicosis Benigna Alucinatoria Crónica).

Ø                   Parafrenia Afectiva.

Ø                   Parafrenia Fantástica.

Ø                   Parafrenia Expansiva.

Ø                   Parafrenia Incoherente.

 

BIBLIOGRAFIA

Ø                   Monchablon Espinoza, Psicosis en la Tercera Edad, Alcméon, Año XIV, Vol. 11, Nº2, abril de 2004.

 

 

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