Todos los derechos reservados Ver página completa Se estima
que la patología psiquiátrica
estaría presente en el 12% de la población geriátrica. Aproximadamente
el 0,1% de los individuos de edad avanzada tendría una esquizofrenia
o trastorno esquizofreniforme. Estas cifras de prevalencia
varían según los criterios de clasificación nosológica (DSM-IV y CIE10)
que son de dudosa sensibilidad para la geronto-neuropsiquiatría.
En una investigación argentina de 1994 se estudió la prevalencia
de los trastornos neuropsiquiátricos
en una población de 100 personas internadas en residencias geriátricas,
elegidas al azar, de la ciudad de Buenos Aires. Se encontró un total de 81,2% de trastornos neuropsiquiátricos. El porcentaje para las psicosis
en general era del 4,7%, para el síndrome confusional
5,8% y para la depresión 9,4%. En la
última etapa de la vida, se presentan cinco tipos de psicosis: 1) psicosis involutivas:
grupo autóctono y propio de esta edad. 2) psicosis esquizofrénicas
tardías. 3) psicosis bipolares tardías 4) desarrollos delirantes
crónicos (paranoias tardías). 5) el grupo de psicosis sintomáticas de afecciones intracerebrales, extracerebrales- intracorporales
y extracorporales: las demencias, las psicosis confusionales,
psicosis en los pacientes medicados con agonistas
dopaminérgicos. Dentro
de este sencillo esquema, debemos tomar en cuenta que tanto el diagnostico
y tratamiento se complican por: la edad del paciente, por la medicación
(que debe ser más cuidadosamente administrada) y en el entorno socio-familiar,
a veces, con problemas mas marcados que en otros períodos de la vida.
Todos estos aspectos deben ser cuidadosamente manejados y la contemplación
clínica en todos sus aspectos deberá ser mayor mas minuciosa.
Clásicamente
hay dos
tipos de psicosis involutivas: la paranoia involutiva y la depresión psicótica
involutiva. Para que este diagnóstico sea firme deben cumplirse
dos postulados: 1) debe
descartarse con seguridad la existencia de alguna encefalopatía
atrofiante actual y, 2) no deben registrarse
antecedentes de enfermedad mental en este paciente. De haber
antecedentes en la familia deberá reformularse el diagnóstico para
descartar una esquizofrenia tardía y o una psicosis maníaco-depresiva
de inicio tardío.
Esta es
una psicosis
persecutoria, de instalación insidiosa, que tiene sus características
bien definidas. No es una paranoia en el sentido estricto,
pues aquí, como se verá, el discurso psicótico
es inverosímil y poco lógico. Estos
cuadros delirantes persecutorios tienen la característica de presentarse
únicamente en la edad involutiva de los pacientes. Esto
es, generalmente pasados
los 60 años. Es fundamental que no haya habido en toda
la historia de estas personas algún cuadro semejante. Son entonces cuadros delirantes persecutorios
instalados en sujetos libres de antecedentes y de alguna enfermedad
cerebral incipiente. Sólo sufren de la normal involución.
El
hecho es que estos estados persecutorios lo organizan con sus vecinos.
Se va gestando una persecución y perjuicio, por parte de
éstos, de una manera sostenida y tenaz. Pero, y aquí está lo
particular, es que además de poner en relación sin motivo auto-referencialmente,
creen
que sus vecinos los molestan tirándoles basura desde la
ventana de arriba, que todos los ruidos que se escuchan son hechos
a propósito para molestarlos; pero llegan más lejos, les envían polvos
envenenados por debajo de la puerta, a través de la cañería de agua,
de gas y eléctrica, le interfieren la luz, el teléfono, la radio y
la televisión, etcétera. Expresan estos acontecimientos tan inverosímiles
con notable convicción y hacen una defensa airada del mismo.
Fuera de esta situación son personas completamente
normales. Atormentan a sus familiares, pero no abandonan para nada sus obligaciones y
tareas habituales. Por lo general tienen buena respuesta
neuroléptica, presentando autocrítica
posterior. Este hecho es esencial. Además, estas psicosis
involutivas suelen ser recurrentes, por lo que, deberá plantearse
alguna terapéutica antirecurrencial eventual.
Esta es
una depresión psicótica de la tercera edad.
Es sin duda un diagnóstico difícil. Es un episodio depresivo mayor
tardío en el mismo concepto de las esquizofrenias tardías. Si bien
pueden presentarse factores desencadenantes, también puede suceder
que haya algún grado de encefalopatía previa o paralela. Hay que evaluar
cautelosamente. Por supuesto, no deben haber
antecedentes previos depresivos y, deben descartarse las otras formas
depresivas (reactivas, distimias,
sintomáticas, etcétera), que de hecho son mas frecuentes. La depresión
psicótica tardía surge inmotivadamente y sin antecedentes de episodio similar
en la historia del paciente. A veces el cuadro clínico
de comienzo es un intento cruento de suicidio. Por lo tanto, deben darse los criterios para la depresión
mayor con elementos psicóticos.
Acá también operan bien los antidepresivos y es excelente la respuesta,
cuando puede usarse, el tratamiento electroconvulsivante.
Las formas clínicas,
y esto es esencial, no son uniformes pues hay mucho polimorfismo,
con diferentes contenidos depresivos. El DSM-IV y el CIE
10 no dan cuenta de esta situación con claridad. Si bien los contenidos
depresivos de la tercera edad son clásicamente: la ruina económica,
la hipocondría y la culpa; el panorama
depresivo psicótico es más complejo y pueden
presentarse, entonces, varias formas depresivas involutivas (melancolías
involutivas). Dada la semejanza entre las depresiones psicóticas
del adulto sólo queda opinar que son, éstas
mismas psicosis, que se presentan en la tercera edad desencadenas
por el proceso involutivo. Son de hecho poco frecuentes. Lo
más común es, que ante la presencia de una psicosis depresiva en un
anciano se encuentren antecedentes de episodios semejantes entre sus
antecedentes, que a veces la familia desconoce. Cuando entrevistamos a estos pacientes puede suceder que
surjan las siguientes ideas y contenidos depresivos:
1.
DESREALIZACION Son trastornos
de la percepción, en los cuales los objetos externos provocan en el
paciente una sensación de extrañeza.
2.
ALIENACION DE LA PERCEPCION
CORPORAL INTERNA Los pacientes
se quejan de que su cuerpo esta cambiado
interiormente, no debido a nuevas sensaciones, sino debido
a la falta de sensaciones.
Sostienen principalmente que no sienten el cuerpo, sus
brazos o sus piernas, que no tienen sensaciones y que todo parece muerto.
3.
DELIRIO NIHILISTA Es el
grado más severo de alineación. La
conclusión a la que frecuentemente llegan los pacientes es que su cuerpo esta
muerto y que por lo tanto ya no pueden morir (Delirio de
Cotard).
4.
ALIENACION DE LOS ORGANOS DE
LOS SENTIDOS Se refieren
a experiencias sensoriales puntuales.
Se quejan de que ya no tienen gusto, olfato o sensibilidad táctil, que no perciben
realmente el frío, el calor o dolor (melancolía anestésica).
5.
ALIENACION DE LAS REPRESENTACIONES Los pacientes
se quejan de que no pueden representarse intimimamente
cosas; sus
vivencias pierden rápidamente vida, pero a pesar de ello
las describen minuciosamente, lo que demuestra que aun conservan su normal poder de representación
puramente gnosico.
6.
ALIENACION DEL CAMPO DE LA AFECTIVIDAD/ENFRIAMIENTO
DE LA VIDA EMOCIONAL Estos
fenómenos de alineación pertenecen por completo al campo de la afectividad,
originándose subjetivamente la impresión de enfriamiento o apagamiento
afectivo. Una ausencia de sentimientos componen el contenido de las repetidas quejas de los pacientes.
La felicidad y la tristeza ya no los conmueve.
La capacidad de compartir los sentimientos con otros (simpatía),
en la alegría y la tristeza esta severamente alterada.
Los pacientes
se quejan de que no tienen ningún sentimiento calido por otra gente
o por su familia.
En todas estas formas depresivas
siempre existe un riesgo de suicidio elevado y son de tratamiento
más complejo y más dificultoso. Además presentan cierta tendencia a la cronicidad.
Es en la melancolía en donde hay mayor inhibición psicomotriz
y en donde pueden presentarse todos los contenidos depresivos acá
presentados. Hay una
depresión psicótica que evoluciona hacia
una rigidez tipo parkinsoniana, y es la
depresión involutiva psicoanquilosante
rígida de Medow, que es muy rara,
pero suele verse. Es una depresión psicótica
de la tercera edad, mas frecuente en mujeres. Se inicia con una depresión ansiosa, quejosa y con temores monótonos.
Se agrega, luego, inhibición con rigidez
generalizada y amimia. Al ser predominante la inhibición cede
la agitación angustiosa pero surgen movimientos
digitales (pulgar e índice). Es una inhibición rígida con intranquilidad apremiante dígitomotora. Más adelante se agrega negativismo. Pueden estar así durante años, siendo
una depresión de
mal pronóstico. Pero, tratada tempranamente se evitan estos
cuadros de rigidez marcada que llevan a la postración y a la muerte.
Sería, entonces, esta depresión psicoanquilosante
una forma evolutiva maligna de la depresión
involutiva. Las mismas, se han tratado con TEC estas y se ha observado su parcial remisión tanto de
la rigidez como del ánimo depresivo angustioso, pero la tendencia
a la recidiva es muy elevada. Sin duda el diagnóstico diferencial es con la enfermedad de Parkinson.
Las psicosis delirantes pueden ser
agudas
o crónicas. Tradicionalmente, siempre se presentaron clínicamente
tres grandes sistemas delirantes crónicos: los delirios esquizofrénicos crónicos, las parafrenias y las paranoias. Las parafrenias son sistemas
delirantes crónicos polimorfos, inverosímiles, absurdos, con lapsus lógicos y lingüísticos. Esto implica que se presentan varios
elementos psicopatológicos en la misma enfermedad y simultáneamente,
por ejemplo: delirios múltiples, alucinaciones,
falsos recuerdos, disgregación del pensamiento, etcétera. Es
poco probable una psicosis parafrénica,
en el sentido estricto, que se presente con un sólo fenómeno psicopatológico.
El monomorfismo no pertenece a la parafrenia,
sí el polimorfismo. La única excepción es la parafrenia fonémica de Leonhard,
en donde el singular fenómeno son las alucinaciones acústico-verbales crónicas. Y
respecto de la esquizofrenia
paranoide, quizá la más conflictiva,
la idea delirante,
que puede ser una sola, surge en la constelación de síntomas negativos de la serie
esquizofrénica, este grupo de síntomas, generalmente, se
instala mucho antes y recién es diagnosticado en la tercera edad. Originariamente las parafrenias eran un grupo independiente de las esquizofrenias.
La escuela alemana de Leonhard incluye a todas las parafrenias
en el grupo sistemático de las esquizofrenias paranoides.
Por lo general están presentes siempre fenómenos alucinatorios. Según Pelegrín Valero el diagnóstico
diferencial entre la esquizofrenia y el trastorno delirante crónico
es:
Ø
Parafrenia Hipocondríaca (Forma
alucinatoria crónica).
Ø
Parafrenia Fonémica (Psicosis Benigna Alucinatoria
Crónica).
Ø
Parafrenia Afectiva.
Ø
Parafrenia Fantástica.
Ø
Parafrenia Expansiva.
Ø
Parafrenia Incoherente. BIBLIOGRAFIA
Ø
Monchablon Espinoza, Psicosis en la Tercera
Edad, Alcméon, Año XIV, Vol. 11, Nº2, abril de 2004.
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