Los distintos antidepresivos, a lo largo de su desarrollo, han presentado
efectos secundarios en el área sexual. En cuanto a los tricíclicos es sabido que producen dificultades erectivas, alteraciones en la
fase del orgasmo —en ambos sexos— y en la eyaculación: retardándolas
en algunos casos o produciendo una verdadera anorgasmia y aneyaculación;
además de sus efectos indirectos o colaterales sobre la vida sexual
(aumento de peso, boca seca, irregularidades menstruales). Los IMAO
también producen efectos en la vida sexual como disfunciones del deseo y erectivas, inhibición orgásmica y eyaculación
retardada.
Las disfunciones sexuales
debidas al empleo de los IRSS
son relativamente comunes
y han sido motivo de amplios debates en el 149th Annual Meeting
(1996, Nueva York) y en el 150th Annual Meeting (1997, San Diego)
de la Asociación Americana de Psiquiatría, en el X Congreso Mundial
de Psiquiatría (1996, Madrid) y en el XIII Congreso Mundial de Sexología
(1997, Valencia).
La aparición de disfunciones sexuales puede llevar a la no aceptación
(non compliance) del antidepresivo, a la deserción del tratamiento
y a recaídas posteriores. Pacientes
medicados con distintos fármacos de la serie consultan por retardo
orgásmico (en ambos sexos) y disminución de la libido, menor satisfacción
orgásmica, disfunciones erectivas y menor lubricación vaginal.Esto
puede verse agravado por historias previas de disfunciones sexuales
y los entrevistadores deberían tomar una pormenorizada historia
sexual de los mismos antes de iniciar el tratamiento.
Si un paciente refiere aneyaculación,
eyaculación retardada, anorgasmia o disfunciones erectivas,
habría que evaluar si
no sería conveniente usar otro fármaco (mianserina,
trazodone, fluvoxamina o mirtazapina) que no produjera esos
efectos. Es relevante evaluar cuidadosamente la función sexual previa
al tratamiento con un interrogatorio dirigido y preciso. Si el vínculo
con el profesional lo permite, habría que indagar sobre la libido,
lubricación (disminuida marcadamente en las mujeres menopáusicas),
la respuesta erectiva y orgásmica/eyaculatoria. También sabemos
que disfunciones sexuales
debidas a cuadros depresivos o fóbicos mejoran a veces con la medicación
correspondiente, de allí que sea necesaria una evaluación del estado
sexual previo al uso de los antidepresivos de cualquiera de las
series.
Balon propone tres interrogantes:
1) ¿Es la disfunción un síntoma de un desorden mental?
2) ¿Es secundario a la medicación psicotrópica, a otra sustancia
o fármaco, a la combinación de agentes, a otro problema (por ejemplo:
dispareunia)?
3) ¿Es primario el problema sexual?
En general en nuestra experiencia, coincidente con varios autores,
los IRSS producen retardo
en el orgasmo, menor calidad del mismo o aneyaculación, que
no se recupera luego de tres o más meses de tratamiento, pero
las dificultades de la lubricación vaginal y de la erección van
mejorando luego de una leve declinación. La paroxetina
y la sertralina producirían más
disfunciones que la fluoxetina, la fluvoxamina o el nefazodone.
Se detectan disfunciones en un 55% cuando el médico pregunta directamente,
contra el 2–7% de referencias espontáneas; un 25% no tolera la irrupción
de estos síntomas. Los pacientes no siempre le refieren al profesional
la aparición de la disfunción ni la suspensión de la medicación
debido a estos inconvenientes sexuales. Es
pertinente destacar que muchos pacientes se quejan de que sus psiquiatras
minimizan o consideran irrelevante la aparición de disfunciones
sexuales con el argumento de que "lo único que importa es resolver
el cuadro psiquiátrico", cuando la irrupción de las mismas
puede agravar el cuadro o llevarlos al abandono del fármaco.
En las mujeres podemos decir que algunos
investigadores, en un trabajo presentado en Nueva York, hallaron problemas en la etapa de excitación
en un 88% de las mujeres deprimidas, índice que disminuía a 54%
luego de seis semanas de tratamiento con un IRSS. Un 57% de
las mujeres reportaban disfunción orgásmica antes del tratamiento
comparado con un 64% después del mismo. De lo cual discernían que
las disfunciones en las etapas de excitación y orgásmica eran manifestaciones
del cuadro depresivo no tratado. Asimismo el aumento de la disfunción
orgásmica por uso de IRSS no era tan marcado como podía verse en
los varones. Otros vieron que bajo tratamiento con IRSS un 45% de
las mujeres experimentaron disfunciones sexuales, por lo que aconsejaban
a los profesionales tratantes prestarle especial atención a este
problema en la población femenina.
Las investigaciones hechas con animales nos indican que la serotonina tiene un efecto inhibitorio
en la función sexual, mientras que la dopamina es generalmente estimulante;
debido a su acción recíproca se supone que los efectos sexuales adversos ocurren por un desbalance serotonina-dopamina
más que por el descenso o ascenso de un solo neurotransmisor. Tanto
la serotonina como la regulación de la misma pueden tener que ver
con la aparición de estos síntomas y de otros como ansiedad, insomnio,
náuseas y diarreas; se deberían al aumento
de la acción serotonínica en el SNC y estarían mediados por los
receptores 5-HT2 y 5-HT3.
La mirtazapina es una nueva clase de
antidepresivo de la familia NaSSA (noradrenergic and serotonergic
selective antidepressant) que actúa a través de la estimulación
de los receptores 5-HT1A, aumentando la transmisión noradrenérgica
por bloqueo de los receptores alfa2 adrenérgicos, a la vez que bloquea
selectivamente los receptores 5-HT2, 5-HT3 y al 5-HT2c, lo que lo
libra de algunos de estos efectos.
Los típicos síntomas adversos
de los IRSS debidos a la activación
de los receptores 5HT3 como náuseas, diarrea o flatulencia, y los
consecuentes a la activación de los receptores 5HT2
como ansiedad, agitación, insomnio y síntomas de disfunción sexual
(aneyaculación, anorgasmia, disminución de la libido) fueron registrados
en menor proporción en pacientes tratados con mirtazapina que los
tratados con placebo, hecho que se explica por el bloqueo selectivo
de estos receptores.
En un estudio con 787 pacientes se observó que no había diferencias
estadísticamente significativas entre placebo y mirtazapina en relación
con los síntomas habituales que dan los IRSS; sólo dos síntomas
típicos de disfunción sexual fueron registrados durante el uso de
la mirtazapina: disminución de la libido en varones con menor incidencia
que el grupo placebo (4% vs. 7%) y libido disminuida en mujeres
con igual incidencia que el grupo placebo (4% vs. 4%).
Los IRSS, incluso la
clomipramina y los IMAO, traen aparejado un aumento de la prolactina
que, al igual que con los antipsicóticos, suelen producir disminución
de la libido y de la capacidad erectiva, en menor grado ginecomastia,
galactorrea y dispareunia. Creo que podría existir
un doble mecanismo de inhibición por el aumento de la serotonina
y de la prolactina. De allí que muchos han propugnado el agregado
de bromocriptina para el tratamiento de las amenorreas o de disfunciones
erectivas secundarias al uso de psicotrópicos, aunque debido al
riesgo de reacciones adversas o reagravamiento de síntomas psiquiátricos
habría que ser cauteloso en cuanto a su uso. En mi experiencia es
muy alta la aparición de trastornos gastrointestinales severos,
irritabilidad, mareos y excitación para que se prescriba bromocriptina
como coadyuvante en tratamientos con antidepresivos de forma regular
y frecuente.
Habría que consignar que los antidepresivos
tricíclicos producen cuadros
marcados de disfunciones erectivas (impotencia) y de retardo orgásmico
o aneyaculación. Debido a su efecto anticolinérgico pueden producir
problemas urinarios y prostáticos (retención urinaria). En este
sentido la clomipramina y en menor grado la imipramina,
tienen un efecto de franco retardo del reflejo eyaculatorio, por
lo cual a veces, al igual que la fluoxetina o la paroxetina.
| BASES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
PRODUCIDAS POR LOS ANTIDEPRESIVOS |
Debido al incremento de la aparición de distintos grados de disfunciones
sexuales con el uso de los IRSS que, según últimas estimaciones,
aquejarían de un 30 a 40% de los pacientes tratados con esos fármacos,
y dado que las remisiones espontáneas pueden ocurrir, aunque lo
más frecuente es que se agraven por el componente emocional y situacional
agregado (miedo al fracaso, ansiedad por el rendimiento, evitación
de los encuentros), es que se proponen distintos recursos y abordajes:
1) Esperar por la remisión
espontánea: si bien se han observado remisiones espontáneas, se corre el riesgo
de agravamiento de la disfunción por los factores situacionales
agregados (ansiedad, anticipación del fracaso, autoexigencias, conflictos
de pareja).
2) Reducción de la dosis:
uno de los primeros recursos es conseguir el efecto terapéutico
aconsejable con la mínima dosis posible, disminuyéndola hasta la
menor dosis con acción antidepresiva eficaz.
3) Dosificación discontinua
(drug holidays): algunos autores aconsejan discontinuar después
de la dosis del jueves a la mañana y reiniciar el domingo al mediodía.
Especialmente con sertralina, venlafaxina (IRSN) y paroxetina, debido
a su corta vida media.
Otros autores desaconsejan esta estrategia, dado que podrían exacerbar
los síntomas depresivos, como en el caso de la paroxetina, pues
puede haber reactivación sintomática luego de dos días de suspensión
del medicamento; por otro lado sostienen que incentivaría la no
aceptación del fármaco y la recaída.
Con fluvoxamina y fluoxetina
—con vida media más larga— en aquellos pacientes con disfunciones
inducidas por IRSS, la suspensión
temporaria mejoraría la función sexual sin un empeoramiento de los
síntomas depresivos.
4) Agregado de un antidepresivo
que actúe como "antídoto": algunos han propuesto
el agregado de 75 mg
de bupropion; otros de un antagonista 5HT2a/2c y alfa2, como
la mianserina, en dosis de 15 mg.
5) Medicación coadyuvante:
a) La yohimbina es un alcaloide indólico
hallado en la corteza de árboles de la familia Rubaceae (Pausinystalia
yohimbe) y en la Rauwolfia Serpentina. Es antagonista de los receptores
presinápticos alfa2 adrenérgicos; por el bloqueo de esos receptores
a nivel central aumenta la liberación de noradrenalina y el "disparo"
(firing rate) de las células en los núcleos noradrenérgicos del
cerebro. Otros suponen además una acción en los receptores alfa
adrenérgicos en los tejidos de los cuerpos cavernosos. La actividad
eréctil del varón se conecta con la actividad colinérgica y con
el bloqueo alfa2 adrenérgico, lo que teóricamente resulta en un
incremento del ingreso sanguíneo en el pene, en la disminución del
retorno venoso o en ambos mecanismos. En dosis de 10 a 15 mg
por día (aunque hay quien ha llegado a suministrar de 40 a 60 mg),
con una latencia para lograr una mejora en los síntomas entre dos
a tres semanas, puede mejorar las erecciones, más que la libido,
en algunos pacientes tratados con IRSS. También se aconseja, para
revertir los posibles trastornos orgásmicos, una dosis de 5 mg
de yohimbina 1 a 2 horas antes del coito en pacientes tratados con
fluoxetina. Es más pronunciada la mejora de la libido en varones
que en mujeres, y algunos la desaconsejan en éstas; pero ciertos
reportes (Jacobsen, 1991, 1992) hablan de efectos beneficiosos con
el agregado de yohimbina en mujeres tratadas con fluoxetina. No
modificó los ratings de depresión ni dio alteración del sueño, aunque
habría que conocer el aumento de la tensión arterial y la aparición
de temblores, inquietud o ataques de pánico —en quienes los padecen—
como efectos adversos.
b) La amantadina, buspirona,
bromocriptina (se dan 2,5 a 5 mg x día cuando los síntomas disfuncionales
coexisten con hiperprolactinemia), metilfenidato, dexedrina, pseudoefedrina.Es de aclarar que en nuestro
medio algunas de estas drogas no están disponibles o son poco usadas
en las disfunciones producidas por los antidepresivos.
c) La pemolina, en dosis de 50 mg,
puede aumentar la libido y la respuesta orgásmica.
d) Algunos productos de los llamados "venta libre" (OTC:
"over-the-counter") como la ginkgo
biloba, que mejoraría las disfunciones debido a sus componentes
activos (ginkgoloides). La ginkgo biloba, que se extrae de la corteza
de un árbol oriundo de China, aumentaría
el flujo vascular genital por inhibición del factor de agregación
plaquetaria, cambios en las actividad de los receptores centrales
de la serotonina y la norepinefrina, y aumento de los niveles de
prostaglandina; lo que podría plantear su uso en las disfunciones erectivas en general.
Se utilizan dosis entre 40–60 mg dos veces por día.
e) También se han preconizado la
cafeína y el ginseng, larga y popularmente usado como tónico
y estimulante de la respuesta sexual del varón, aunque pareciera
poseer un cierto poder estrogénico, lo que lo haría desaconsejable
para ciertos pacientes.
f) Se ha propuesto la ciproheptadina,
que es un antihistamínico, sobre todo en los tratamientos con la
fluoxetina. Pero debido a que
produce un aumento del apetito y del peso corporal, no es muy bien
tolerada. Incluso se han reportado recidivas de los síntomas depresivos
y obsesivo-compulsivos en algunos sujetos, lo que restringiría su
uso.
6) Suministro de información: suministrar material de lectura o discutir con el paciente sobre
la posibilidad de irrupción de dificultades sexuales y cómo manejarse
en el caso de que ocurran, o señalar específicamente las opciones
terapéuticas cuando aparecen las disfunciones.
7) Cambio de medicación
(switch): en este caso se contempla la conveniencia del reemplazo por otra
medicación antidepresiva sin los marcados efectos negativos en la
sexualidad. Una de las posibilidades es comenzar con mianserina
30 mg por día o con mirtazapina 15 mg por día y luego
ir aumentando progresivamente. Otras eventualidades de substitución
son el trazodone, comenzando con 25 mg,
y la fluvoxamina.
8) Breve Terapia Sexual:
hasta 10 sesiones. Nos referimos a una psicoterapia sexológica focalizada,
de objetivos limitados y planificados, de resolución sintomática.
9) Inyecciones intracavernosas
con alprostadil: esta
indicación sólo se puede utilizar en las disfunciones erectivas,
producidas por psicofármacos o no, refractarias a toda otra terapéutica.
En general se obtiene buena respuesta con dosis de 2,5 a 20 microgramos
de alprostadil por vía intracavernosa, titulando muy bien la cantidad
de droga a emplear debido al riesgo de priapismo, aunque con este
fármaco la incidencia de este efecto secundario es sensiblemente
menor que con papaverina y/o fentolamina.
10) Nueva medicación
oral (sildenafil) para disfunciones erectivas:se está ensayando una droga llamada "sildenafil",
que inhibe la fosfodiesterasa específica tipo V cicloguanosina monofosfato
(cGMP), isoenzima predominante en el cuerpo cavernoso; relajaría
el músculo cavernoso, mediado por el óxido nítrico, permitiendo
el aumento de la irrigación sanguínea. Los trabajos preliminares
afirman que la tumescencia peneana aparece unos 40 minutos luego
de una dosis oral única (de 10 mg, 25 mg y 50 mg)
de sildenafil, con resultados satisfactorios que van de un 65% al
88% de los varones estudiados. Otros investigadores han llegado
a usar hasta 100 mg y en un estudio con 205 pacientes concluyeron
que era un efectivo tratamiento para la disfunción eréctil, reportando
que en la mayoría de los pacientes desaparecía el efecto cuando
el sildenafil era discontinuado.
| USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN SEXOLOGIA |
El
uso de los IRSS y de otros antidepresivos, en el marco de las terapias
sexuales o de psicoterapias tradicionales, puede ser beneficioso
en los siguientes cuadros:
– Fobias sexuales y sociales,
– Vaginismo,
– Matrimonio no consumado,
– Eyaculación precoz,
– Ataques de pánico con repercusión en la esfera
sexual,
– Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y parafilias.
En las fobias, desórdenes de pánico y TOC que presenten alteraciones
en la función o en las conductas sexuales (en este caso también
se intenta su uso en las parafilias), se pueden indicar los IRSS
(o la clomipramina en algunos casos) y ahora los NaSSA (noradrenergic
and serotonergic selective antidepressant), dentro de los lineamientos
que correspondan para esos cuadros, combinando o no con benzodiazepinas.
En los casos puntuales del vaginismo y el matrimonio no consumado
pueden existir distintos abordajes según se planteen los plazos
del contrato terapéutico: puede ser un tratamiento medicamentoso
combinado con Terapia Sexual durante tres meses o medicar —cuando
en ambos casos sea indispensable— durante 15 a 30 días y luego realizar
todo el plan de tratamiento intensivo en uno o dos días. En disfunciones
erectivas se podrá intentar con un antidepresivo de otra serie diferente,
como el trazodone, que bloquea los receptores periféricos alfa1
adrenérgicos tanto como los 5HT2 y posee un cierto efecto dopaminérgico;
en dosis de 50–100 mg por día, a veces asociado con 15 mg
de yohimbina. El trazodone aumentaría el deseo (en ambos sexos)
y facilitaría la respuesta erectiva;(1, 16) si bien se describe
como efecto secundario severo la aparición de priapismo usualmente
en los primeros 28 días, incluso con dosis menores a 150 mg
por día,(1, 16) nosotros no hemos detectado la aparición de este
síntoma adverso. También se ha preconizado, para lograr la erección
en pacientes disfuncionales, el suministro de una dosis que varía
entre los 200 a 350 mg de trazodone ingerida de 1 a 4 horas
antes del encuentro sexual,(1, 16, 26) hecho del cual carecemos
de experiencia y tenemos nuestras reservas, sobre todo conociendo
los efectos sedantes de este fármaco.
En la eyaculación precoz se pueden usar los IRSS, especialmente en
aquellos donde es casi a porta y eso le impide la penetración, o
cuando es difícil o improbable llevar a cabo un tratamiento de Terapia
Sexual planificada por motivos diversos: distancia, negativa del
paciente a realizarla, bajo nivel de insight. Particularmente quiero
dejar sentado que en la eyaculación precoz las dosis que utilizamos
en nuestro Centro Médico Sexológico son menores a las indicadas
en los ataques de pánico o en las depresiones. En general no pasamos
de 10–20 mg de fluoxetina, 50–100 de sertralina o paroxetina,
o 25–50 mg de un tricíclico como la clormipramina, preferentemente
en el rango menor; sin olvidar, y éste es un hecho que siempre destaco,
que se están usando además por sus efectos secundarios. Y siempre
tratamos de suspenderlos en forma gradual cuando se dan por terminado
los tratamientos sexológicos que, como es conocido, suelen ser breves.
Los antidepresivos (tricíclicos, IMAO, IRSS) inhiben frecuentemente
la función sexual, hecho que no siempre se tenía en cuenta. A partir
de nuestra experiencia clínica y de las investigaciones emanadas
de la psiquiatría y de la sexología, hemos observado distintos grados
de disfunciones sexuales que ocurren, en ambos sexos, en las etapas
del deseo, excitación, orgasmo y resolución. Un mejor relevamiento
de los datos de la historia sexual del paciente nos permite evitar
o disminuir la aparición de estos efectos adversos.
Asimismo contamos con distintos recursos, como los citados en este
trabajo, para contrarrestar los efectos secundarios cuando aparecen
o usar nuevas medicaciones antidepresivas con mínima o nula acción
en la sexualidad. Un hecho positivo es el uso de algunos IRSS en
los tratamientos de la eyaculación precoz y de las fobias sexuales,
combinados con las Terapias Sexuales.
Los psiquiatras y sexólogos pueden jugar un rol importante tanto
en la labor asistencial directa como en el asesoramiento a otros
médicos, y educando a los pacientes y público en general sobre los
avances recientes relacionados con las disfunciones sexuales debidas
al uso de psicofármacos.
| Referencias Bibliograficas:
Adaptación del articulo: “Los nuevos antidepresivos y las
disfunciones sexuales”-Autor: Dr. Adrian Sapetti. Publicado
en la Revista de Psiquiatria Forense, Sexología y Praxis.
Órgano de difusión de la Asociación Argentina de Psiquiatras
(AAP). |
|